patologia maligna de cervix
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PATOLOGIA MALIGNA DE CERVIX
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LESIONES PREMALIGNAS DE CERVIX
• La incidencia del Ca de cérvix a disminuido en un 50% en el mundo en los últimos 30 años.
• Incidencia en Colombia 32.9 por 100.000 mujeres y mortalidad en 13.7 por 100.000 mujeres.
• Prevalencia de NIC alto grado: 0.5-1%• Prevalencia de NIC de bajo grado:
3.5%.
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HISTOLOGIA
• Las LIE se caracterizan por alteraciones en la diferenciación, maduración y anomalías nucleares a diversos niveles del epitelio.
• NIC I: displasia confinada al tercio inferior.• NIC II: afecta dos tercios inferiores.• NIC III: afectan a mas de dos tercios de todo
el espesor del epitelio.
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LIE – NIC - DISPLASIA
• ATIPIA CITOLOGICA:– HIPERCROMATISMO– DISTRIBUCION IRREGULAR Y ANORMAL DE LA
CROMATINA– IRREGULARIDAD DE LOS CONTORNOS NUCLEARES– ALTERACION DE LA RELACION NUCLEO
CITOPLASMA– PLEOMORFISMO CELULAR
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LIE – NIC - DISPLASIA
• ALTERACION DE LA MADURACION Y PROLIFERACION CELULAR:– EXTENSION DE CELULAS INMADURAS DEL
EPITELIO BASAL Y PARABASAL A CAPAS INTERMEDIAS Y SUPERFICIALES
– ALTERACION EN LA POLARIDAD
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LIE de bajo grado
• La alteración de la maduración se limita al tercio basal del grosor epitelial.
• Células basaloides indiferenciadas.
• Núcleos hipercromaticos.
• Mitosis aumentada.
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LIE de alto grado
• A medida que progresa la alteración se hace mayor la tinción celular.
• Morfología celular variable.
• Displasias citoplasmáticas
• Displasia con discariosis o alteraciones nucleares.
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HISTORIA NATURAL
• VPH factor necesario para el desarrollo den neoplasia cervical escamosa.
• Serotipo de VPH y persistencia de la infección.
• El tiempo de neoplasia cervical puede extenderse entre 58 mese y 8.2 años
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FACTORES DE RIESGO
• Inicio precoz de la vida sexual.• Múltiples compañeros sexuales.• Multiparidad.• Promiscuidad en el cónyuge.• Estrato socioeconómico bajo.• Tabaquismo.• Factores inmunológicos.
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ETIOLOGIA
• VPH principal factor causal para el desarrollo del NIC.
• 1937: carcinomas en conejos.• 1965: causante de verrugas genitales y papel
oncogénico.
• Tipos de bajo riesgo: 6,11,42,43,44.• Tipos de alto riesgo: 16,18,31,33,45,56,58.
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• Infección por VPH necesaria para el Ca de cérvix.
• Este interactúa con otros factores como:Persistencia de infección.Susceptibilidad del huésped.Inmunosupresión asociado a VIH.
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DIAGNOSTICO
NEOPLASIA IE: asintomática, se evidencia entre 10 y 15 años antes de volverse invasiva.
• CCV.• SCREENING.• TEST DE VPH.• CERVICOGRAFIA.• BIOPSIA• LEGRADO ENDOCERVICAL.• CONIZACION DIAGNOSTICA.
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TRATAMIENTO
• De acuerdo a las condiciones:
Lesiones de bajo grado.Lesiones de alto gardo.Lesion invasiva.Deseo de paridad de la paciente.Embarazo.
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MANEJO EXPECTANTE
• LIE-BG, ASC-US Y ACG-NOS.• Pacientes de fácil seguimiento.• Control seriado semestral de CCV.• Se favorece por la ausencia de tipos de HPV
de bajo riesgo.
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TECNICAS DE DESTRUCCION LOCAL
• Pacientes con paridad no satisfecha que cumplan los siguientes criterios:
Lesiones bien delimitadas exocervicales, no infiltrantes.
Fácil control y seguimiento.Colposcopia satisfactoria.Correlación citológica- colposcopica-patologica.Legrado endocervical negativo.
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Acido tricloro-acetico.Imiquimod.Fluorouracilo.Crioterapia.Laser.Electrocauterizacion.
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TECNICAS QUIRURGICAS
CONSERVADORAS:
• Conizacion. * Bisturí frio: 90-94% * Laser: 93-96% * Radiofrecuencia.
Reconizacion.
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CONIZACION
• Diagnostico y terapéutico.• Definir infiltración.• Definir toda zona de transformación y del
conducto endocervical.
Complicaciones: hemorragia, perforación uterina, estenosis, incompetencia cervical e infertilidad.
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RECONIZACION
• Pacientes con márgenes positivos sin paridad satisfecha.
• Persistencia de la lesión en el seguimiento.
• Definir diagnostico en pacientes en quienes se sospecha invasión.
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DEFINITIVOS:
• Histerectomía abdominal ampliada. * cono con márgenes y /o vértice positivo. * NIC III recidivante. * LEI-AG en pacientes con paridad satisfecha. * LEI-AG en pacientes peri o postmenopáusicas. * Otras patologías ginecológicas concomitantes. * Carcinoma microinvasivo. * Ptes de difícil seguimiento y control.
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TRATAMIENTO POR ESTADIOS
LIE de bajo grado:
Infección por VPH: conducta expectante con control cada 6 meses.
NIC 1: Conducta expectante con control con CCV cada 6 meses.
* Crioterapia por: petición del pte, difícil seguimiento, persistencia de la lesion después de 2 años.
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LIE de alto grado:
Se considera según Dx definitivo, edad, deseos de paridad y condición clínica.
• Conizacion.• Reconizacion.• Histerectomía abdominal ampliada.
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NIC y embarazo:
Control colposcopico cada 6 semanas hasta el momento del parto
Se llevara a conizacion si hay sospecha de microinvasion. Se realizara entre la semana 18 Y 22..
Control colposcopico y citológico 6 semanas postparto.
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SEGUIMIENTO
LIE bajo grado: • Control postintervencion, a los 6 y 12 meses
con colposcopia y citología, control anual citocolposcopico.
LIE alto grado:• Control postintervencion, controles a los
3,6,12,18 y 24 meses con citología y colposcopia, luego control anual.
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Cáncer invasivo de cérvix
• Células escamosas 85%.• Unión escamo- columnar.
ETIOLOGIA:• VPH.• DNA presente en casi todos los canceres de
cérvix.
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EPIDEMIOLOGIA
• 2do en frecuencia en el mundo.• 80% en países en desarrollo. (2/3 se detectan
en estados avanzados.• COLOMBIA: * Incidencia:36.4 por 100.000. * Mortalidad de 18.2 por 100.000.
Representa el 26.8% de los canceres en la mujer.
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DISEMINACION
• Extensión directa: vagina, parametrios, pared pélvica, vejiga y recto.
• Linfático: ganglios pélvicos asociados con los vasos de la región (obturador, iliaco interno, comunes y para aórticos.
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PATOLOGIA
• Carcinoma de células grandes no queratinizantes.
• Carcinoma de células grandes queratinizantes.
• Carcinoma verrucoso.• Adenocarcinoma mucinoso.• Adenocarcinoma endometrioide.• Carcinoma adenoescamoso.
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SINTOMAS
• TEMPRANO: asintomático.
• AVANZADO: flujo, mal olor, sangrado genital irregular.
• Edema en extremidades, TVP, obstrucción ureteral.
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Clasificación clínica
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DIAGNOSTICO
• Se establece por biopsia.• Microinvasivos: conización. • Tumores no visibles: citología, seguido de
colposcopia.
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TRATAMIENTO
• Estadio I A 1: No compromiso vascular ni linfático: histerectomía abdominal ampliada.
• Ptes con facilidad de seguimiento y deseo de embarazo: conizacion.
• Ptes con compromiso linfovascular: histerectomía abdominal ampliada o radical modificada y linfadenectomia pélvica.
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TRATAMIENTO
• IA2 y IB1: histerectomía radical modificada y linfadenectomia pélvica y paraaortica, además biopsia.
• IB2: Quimioradioterapia.• IIA: Quimioradioterapia.• IIIA y IIIB: Quimioradioterapia.• IV A: Quimioradioterapia – exentenacion pélvica
primaria.• IVB: Quimioterapia.
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PRONOSTICO
• Estado clínico al inicio del tratamiento.• Tipo histológico (adenoescamoso).• Carcinomas indiferenciados.• Pacientes menores de 30 años.• Localización de nódulos metastasicos.
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RECURRENCIA
• 90% de recurrencias se presenta dentro de los primeros 3 años del Dx inicial y menos del 5% sobreviven a los 5 años.
• Metástasis pulmonar solitaria.
• Recurrencia pélvica: radioterapia < 3cm.
• Radioterapia paliativa.
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SEGUIMIENTO
• CONTROL CADA 3 MESES POR 2 AÑOS.
• SEMESTRAL HASTA EL 5TO AÑO.
• LUEGO ANUALMENTE.
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CANCER DE CERVIX Y EMBARAZO
• Carcinoma invasivo: igual manejo.
• No diferir el tratamiento mas de 4 semanas.
• Punto de corte: 20 semanas de gestación.
• Embarazo < 20 semanas: histerectomía radical con feto in situ y linfadenectomia pélvica y para aórtica.
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• Embarazo > 20 semanas: cesárea clásica e igual tratamiento.
• Carcinoma microinvasivo: conizacion en 2do trimestre.
• Invasión < 3mm sin compromiso linfovascular: manejo expectante.
• Reevaluar entre 3 a 4 semanas postparto.
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• Invasión > 3 mm con compromiso linfovascular : embarazo a termino y cesárea, histerectomía + linfadenectomia.
• Carcinoma avanzado: 1er trimestre, radioterapia con feto in situ.
• II trimestre: madurez pulmonar + cesárea + radioterapia postoperatoria.
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• GRACIAS…