patología orificial anal
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Patología orificial benigna
Temario
• Anatomía• Fisiología• Enfermedad hemorroidal• Absceso anorrectal• Fístula anal• Fisura anal• Prolapso rectal• Gangrena de Fournier
Anatomía• El canal anal es la porción terminal del tracto
digestivo, con forma de cilindro de 3-4 cm• Se extiende desde el margen anal hasta el anillo
anorrectal (nivel proximal del complejo elevador del ano – esfínter anal externo)
• Dividido en dos mitades por la línea dentada, que separa la zona cutánea distal (epitelio escamoso) de la mucosa verdadera del canal anal (epitelio columnar)
• La línea dentada está conformada por las criptas anales y se sitúa a 2-3 cm del margen anal
Anatomía
Anatomía
• Mecanismo esfinteriano– Esfínter anal interno
• Músculo liso circular proveniente de la pared rectal que provee un tono continuo al conducto anal
• Inervado por sistema nervioso autónomo, por ende no interviene en la continencia anal voluntaria
– Esfínter anal externo• Continuación de la musculatura puborrectal o elevadora del
ano• Bajo inervación somática y control voluntario, que mantiene
la continencia y se relaja durante la defecación
Anatomía
Anatomía• En la base de cada cripta
de la línea dentada se abre el conducto de una glándula mucosa anal (4-8)
• Las glándulas pueden desembocar en submucosa, esfínter interno, surco interesfintérico e incluso esfínter externo
Anatomía
• A partir de 1 cm sobre la línea dentada el canal anal es prácticamente insensible– La mucosa rectal es inervada por el sistema
autónomo, que la hace relativamente insensible al dolor
– La inervación en el canal anal y la piel externa adyacente está asegurada por nervios sensitivos somáticos, muy susceptibles a estímulos dolorosos
Anatomía
• Los plexos venosos hemorroidales están situados bajo la mucosa del canal anal
• Las hemorroides externas están localizadas bajo la línea dentada, inervadas por terminaciones sensitivas cutáneas
• Las hemorroides internas están sobre la línea dentada, y no se asocian con fibras sensitivas
Fisiología• Esfínter anal externo
– Inervado desde nervio pudendo– Contribuye 10-15% a presión de reposo– Se contrae en forma refleja con aumentos PIA, y en forma
voluntaria postergando la defecación– Importante en la continencia de sólidos
• Esfínter anal interno– Inervación simpática y parasimpática– Relajación refleja durante la defecación y en respuesta a la
distensión rectal– Contribuye 80% a presión de reposo– Continencia fina
Fisiología
• La contracción del músculo puborrectal conserva el ángulo entre el ano y el recto en 80-90°
Fisiología
• Mecanismo de continencia– Ángulo anorrectal 80-90°– La distensión del recto causa relajación del
esfínter interno y contracción de los músculos del esfínter externo
• Mecanismo de defecación– Relajación músculo puborrectal (rectificación
ángulo anorrectal) y esfínter externo
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Enfermedad hemorroidal
• Las hemorroides son estructuras anatómicas normales del canal anal
• Contribuyen a la continencia anal• Distribución en tres cojinetes vasculares: cuadrante
anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo
• El término enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatación varicosa anormal de los plexos hemorroidales
Enfermedad hemorroidal
Enfermedad hemorroidal• Patogénesis
– Edad avanzada (> 50 años)– Constipación– Diarrea– Embarazo– Esfuerzo físico– Factor genético– Mantenerse de pie o sentado por tiempo prolongado– Dieta pobre en fibra– Cirrosis hepática
• Teoría actual: pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular– Factores que deterioran el tejido conectivo: edad, factor hereditario,
estitiquez
Enfermedad hemorroidal
• Clasificación– Hemorroides internas
• Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada• Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo
defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo• Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y sólo se reducen con
maniobras de reducción digital• Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se
reproduce rápidamente tras la reducción
– Hemorroides externas
Enfermedad hemorroidal
Hemorroide externa
Hemorroide grado IV
Enfermedad hemorroidal
• Cuadro clínico– Hemorroides internos
• Sangramiento indoloro• Prolapso (dependiendo grado)• Prurito
– Hemorroides externos• Dolor• Prurito• Sangramiento (trombosis o ulceración)
Enfermedad hemorroidal
• Diagnóstico– Cuadro clínico– Inspección anal– Tacto rectal– Anoscopía– Rectosigmoidoscopía
Enfermedad hemorroidal
• Tratamiento– Médico
• Dieta rica en fibra• Baños de asiento• Reducir el tiempo de defecación• Aumento del ejercicio; evitar sedestación prolongada• Uso de laxantes suaves
– Quirúrgico• Inyección de agentes esclerosantes• Crioterapia• Ligadura con banda elástica• Hemorroidectomía
Enfermedad hemorroidal
• Hemorroides externas– Tratamiento médico (no complicadas)
• Hemorroides internas– Grado I: tratamiento médico– Grado II: tratamiento médico + esclerosis (hemorroides
pequeños) o ligadura con banda elástica (más grandes)– Grado III: tratamiento médico + ligadura con banda
elástica. Si fracasa, hemorroidectomía– Grado IV: hemorroidectomía
Enfermedad hemorroidal
Enfermedad hemorroidal
• Hemorroidectomía– Falla de tratamiento médico– Hemorroides sintomáticas de tercer o cuarto grado, o
mixtos (internos + externos)– Hemorroides sintomáticos en la presencia de condición
anorrectal que requiera cirugía– Preferencia del paciente
Enfermedad hemorroidal
• Trombosis hemorroidal– Propia del hemorroide externo– Se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen
venoso– Inicio brusco; aumento de volumen y dolor permanente
que se exacerba con Valsalva o al sentarse, sin relación con la defecación
– La inspección anal revela una tumefacción subcutánea azulada firme y dolorosa
– La tumefacción se sitúa en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal
Enfermedad hemorroidal
• Tratamiento– Médico
• Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado
• Pilares del tto: reposo, calor local húmedo (baños de asiento), analgésicos y ablandadores de las deposiciones
– Quirúrgico• Trombo doloroso y visible• Evacuación del coágulo a través de
incisión de la piel con anestesia local
Enfermedad hemorroidal
• Fluxión hemorroidal– Prolapso de hemorroides internos irreductible y doloroso– Trombosis múltiples dentro del prolapso acompañado de
edema severo de la piel– Comienzo brusco, generalmente luego de un esfuerzo
excesivo durante la defecación; dolor intenso. Puede haber sangrado.
– Existe un prolapso rojo, oscuro y muy doloroso a la palpación; los trombos son visibles.
Enfermedad hemorroidal
• Tratamiento– Urgencia; el paciente debe ser
hospitalizado– Reposo absoluto, calor local
húmedo, analgésicos y ablandadores intestinales. Uso de ATBs discutible
– Cirugía difícil, por edema y riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los necesarios
– Reducción del hemorroides bajo anestesia ha mostrado resultados satisfactorios
ABSCESO ANORRECTAL
Absceso anorrectal
• Proceso infeccioso localizado en los espacios y compartimientos adyacentes al conducto anorrectal
• Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al canal anal, pero > 90% se originan en la infección de una cripta anal (origen criptoglandular)
• De acuerdo a su localización se clasifican en: perianales o subcutáneos, submucosos, interesfintéricos, isquiorrectales y pelvirrectales o supraelevadores
Absceso anorrectal
Absceso anorrectal
• Más del 75% son perianales• Cualquier edad• > frecuencia en hombres jóvenes excedidos de
peso, y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos
• También: diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias, tratamientos esteroidales y con drogas oncológicas
Absceso anorrectal
• Cuadro clínico– Depende del tamaño y localización– En general:
• Dolor severo en la zona anal, constante y no asociado a evacuación intestinal
• Fiebre y malestar general• Drenaje purulento si ha drenado espontáneamente• Examen físico: zona de fluctuación, eritema, indurada,
próximo a la piel perianal
Absceso anorrectal• Perianal
– Masa fluctuante en la piel perianal
• Submucoso– Fiebre, dolor y tenesmo– Abombamiento y dolor durante el tacto rectal
• Interesfintérico– A menudo no causan cambios en la piel perianal– Masa fluctuante que protruye hacia la luz durante el tacto rectal
• Isquiorrectal– Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga
• Pelvirrectal– Grave dolor anorrectal, fiebre, retención urinaria– El examen físico generalmente no revela conclusiones
Absceso anorrectal
Absceso anorrectal
• Diagnóstico– Historia + examen físico– Examen físico bajo anestesia en busca de
tumefacciones en canal anal– TAC en cuadro clínico sugerente sin signos
externos al examen físico (principalmente en absceso interesfintérico y pelvirrectal)
Absceso anorrectal
• Tratamiento– Drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general– Debridamiento de todo el compartimiento afectado– Antibióticos en pacientes seleccionados (diabetes,
inmunosupresión, celulitis amplia, enfermedades cardíacas valvulares)
– Gérmenes más frecuentes: E. coli, E. fecalis, B. fragilis, P. aeruginosa y S. aureus
Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente de si el absceso drenó en forma espontánea o quirúrgicade si el absceso drenó en forma espontánea o quirúrgica
Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente de si el absceso drenó en forma espontánea o quirúrgicade si el absceso drenó en forma espontánea o quirúrgica
FÍSTULA ANAL
Fístula anal
• Trayecto anormal entre una glándula anal y el exterior de la piel perianal
• Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel) que puede ser único o múltiple
• En más del 90% de los casos son secuela de un absceso anorrectal– Otras causas: enfermedad de Crohn,
actinomicosis, cáncer rectal, tuberculosis
Fístula anal
• Clasificacióna. F. interesfinteriana 70%b. F. transesfinteriana 23%c. F. supraesfinteriana 5%d. F. extraesfinteriana 2%
Fístula anal
• Diagnóstico– Síntomas
• Antecedentes de absceso anorrectal drenado en forma espontánea o quirúrgica
• Secreción purulenta y de mal olor por el orificio externo, humedad local y prurito
• Generalmente indolora• En forma intermitente puede abscedarse y provocar dolor
– Examen físico• Observación de uno o más orificios fistulosos al entreabrir los glúteos• Cordón fibroso a la palpación que al comprimir puede dar salida a pus• Anoscopía: orificio interno
Fístula anal
Fístula anal
• Tratamiento
– Quirúrgico• Fistulotomía
– Apertura y curetaje del trayecto fistuloso
• Fistulectomía– Extirpación del trayecto fistuloso
– Complicaciones• Recidiva• Incontinencia anal (< en fistulotomía)
FISURA ANAL
Fisura anal
• Solución de continuidad en el canal anal que normalmente va desde el margen anal a la línea dentada
• Ocurre de preferencia en línea medio-posterior, menos frecuente en línea medio-anterior
• Se acompaña de espasmo esfinteriano y existe frecuente asociación con estreñimiento
Fisura anal
• Etiopatogenia– 3 mecanismos integran un círculo vicioso
• Inflamatorio/infeccioso– Se produce inflamación y fibrosis del tejido subepitelial
• Anomalía esfinteriana– Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia epitelial anal
responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula
• Isquémico– Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a la
infección
Fisura anal
Dolor
EstreñimientoDificultad cicatrización
Fisura anal
• Cuadro clínico– Dolor intenso durante la defecación, siendo aun
más intenso después de ella– Sangramiento escaso (gotas)– Ulceración visible, plicoma centinela (cronicidad)– Espasmo esfinteriano, tan intenso que impide
realizar tacto rectal
Fisura anal
Fisura anal
Fisura anal
• Tratamiento– Fisura anal aguda
• Tratamiento médico: antiinflamatorios, baños de asiento, laxantes suaves
– Fisura anal crónica• Objetivo: mejorar espasmo EAI• Nitroglicerina tópica al 0.2%, nifedipino al 0.2%, toxina
botulínica• Esfinterotomía lateral interna (complicación:
incontinencia)
Fisura anal
PROLAPSO RECTAL
Prolapso rectal
• Descenso circunferencial de toda la pared rectal, pudiendo o no protruir por el conducto anal
• Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno
• Si la procidencia es sólo de la mucosa se habla de prolapso mucoso o incompleto rectal
• Raro, de rigen desconocido; asociado a disfunción del piso pelviano
• Pacientes añosos, pujadores crónicos
Prolapso rectal
• Cuadro clínico– Salida de una masa rojiza desde el ano, inicialmente
después de la defecación, con reducción espontánea y síntomas de tenesmo, masa anal y sensación de evacuación incompleta
– Luego requiere reducción manual– Finalmente se hace permanente, con recto
edematoso, erosión, ulceración, sangramiento y dolor moderado
– La continencia está disminuida
Prolapso rectal
• Examen físico– Ano entreabierto– Salida del recto con
mucosa edematosa y rojiza
– Al TR, hipotonía esfinteriana con déficit de la contracción voluntaria
Prolapso rectal
• Tratamiento– Quirúrgico
• Proctopexia (pexia del recto al sacro)
GANGRENA DE FOURNIER
Gangrena de Fournier
• Forma de fascitis necrotizante rápida, progresiva y de origen multibacteriano
• Afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital o perianal e incluso de pared abdominal
• El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local con rápida progresión, llegando a un estado de septicemia con cambios gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguíneos subcutáneos
Gangrena de Fournier
• Edad: 20-50 años• Hombres 10 : 1 Mujeres• Usualmente se asocia a enfermedades sistémicas
subyacentes, principalmente diabetes y alcoholismo crónico
• También: inmunosupresión, tratamientos antineoplásicos, VIH
• Mortalidad:– 31.3% con gangrena extensa– 16% con gangrena localizada– 54% asociado a shock séptico (principal causa de muerte)
Gangrena de Fournier
• Etiología– Origen de la infección: área urogenital, anorrectal
o cutánea– Infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
• E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona
Gangrena de Fournier
• Cuadro clínico– Comienza con dolor o prurito en pene o escroto,
precedido o acompañado de fiebre y escalofríos– Edema genital– Inflamación o enfisema subcutáneo que puede extenderse
hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales
– Efectos sistémicos: postración, nauseas, vómitos, íleo intestinal y delirio en casos severos
– Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminución del dolor por destrucción de los nervios sensoriales
Gangrena de Fournier
Gangrena de Fournier
Gangrena de Fournier
• Pilares del tratamiento
– Estabilización metabólica– Terapia antibiótica– Desbridamiento quirúrgico
urgente
Gangrena de Fournier
• Tratamiento antibiótico– Asociación de una cefalosporina de 3era
generación o aminoglicósido + antianaerobio + penicilina
• Medidas de soporte– Manejo en UCI– Nutrición parenteral– Oxígeno hiperbárico– Etc…
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