patologia perianal nuno campeão emanuel carvalho helena gomes maria miguel carvalho
TRANSCRIPT
Patologia PerianalNuno Campeão
Emanuel Carvalho Helena Gomes
Maria Miguel Carvalho
FISIOANATOMIA
Histologia de transição anorrectal
Irrigação do canal anal
• Artéria rectal superior
ramo da mesentérica
inferior
• Artéria rectal média
ramo da ilíaca interna
• Artéria rectal inferior
artéria pudenda interna
• Veia rectal superior
sistema porta
• Veia média e inferior
circulação sistémica
Enervação do recto e ânus
Linfáticos do recto e ânus
Pavimento pélvico
Músculos Elevador do Ânus Puborrectal
Funções → Papel na continência Separa a cavidade pélvica do períneo Suporte das vísceras abdominais
Períneo Limites
Anterior – sínfise púbica Anterolateralmente – ramos inferiores do púbis
e ramos do ísquio Lateralmente – tuberosidades isquiáticas Posteriormente – porção inferior do osso e
cóccix
Períneo Anatomia de superfície
Triângulo Urogenital Triângulo Anal
Espaços da região anal
Limites Comunicações Importância
clínica
Fossa isquioanal
•Lateral – ísquio e parte inferior do músculo Obturador interno
•Medialmente – canal anal
•Posteriormente – ligamento sacrotuberoso; músculo glúteo máximo
•Anteriormente - musculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo
Espaço supra- elevador
Espaço interesfinctérico
DefecaçãoAcumular de fezes na ampola rectal
Rectilinização do recto
Relaxamento soalho pélvico
Contracção do puborrectal e esfíncteres
Sensibilidade canal anal
Retorno a ampola rectal
Evacuação
•Ondas peristálticas• Relaxamento dos esfíncteres• Contracção dos músculos do soalho pélvico• Posição• Manobra de Valsalva
Patologia Perianal
Patologia do Pavimento Pélvico
Patologia benigna
IncontinênciaProlapso rectal
Defecação obstrutiva
HemorróidesFissuras e úlceras anais
Abcesso anorrectalFístula in ano
Doença PilonidalHidradenite supurativa
Infecções
Patologia Neoplásica Maligna
Incontinência
Perda ou perturbação da anatomia ou da fisiologia anorrectais normais
• Constante ou intermitente• Completa ou parcial
IncontinênciaEtiologia
Defeitos neurogénicos
Defeitos mecânicos
Trauma obstétrico - Extensão da laceração até ao recto- Infecção de uma episiotomia ou laceração da sua reparação- Trabalho de parto prolongado- Episiotomia na linha média- Múltiplos partos vaginaisTrauma cirúrgico
Trauma obstétricoSíndrome períneo prolapsadoDoenças sistémicas
IncontinênciaSintomas e Sinais
Urgência Vazamento Perda da sensação anal
Sinais físicos ânus patuloso perda focal da corrugação da borda anal achatamento e maceração do períneo descida exagerada do períneo com o esforço tónus diminuído do esfíncter pressões de compressão voluntária diminuídas
IncontinênciaExames auxiliares de diagnóstico
Manometria anorrectal define os limites da lesão dos esfíncteres
Ecografia endoanal avalia os defeitos dos esfíncteres anais
Estudos de latência do nervo pudendo definem a natureza da lesão através da medição do
intervalo entre a estimulação do pudendo e a contracção do esfíncter externo
Defecografia informa acerca do processo de esvaziamento
rectal
Incontinência
Diagnóstico diferencial
Tumores Impactação fecal Prolapso rectal Doença intestinal inflamatória do recto Proctite por radiação e fibrose
Incontinência
Tratamento médico- Medicação para abrandar o trânsito intestinal ou aumentara consistência das fezes- Exercícios do esfíncter- Supositórios ou clisteres diários
Tratamento cirúrgico- Correcção cirúrgica com uma reconstrução do
esfíncter sobreposto
Restabelecimento de um anel muscular
completo
Restauração da continência
Defecação obstruída
Causas:
Estenose anal Disfunção do assoalho pélvico – síndrome
puborrectal não relaxante Fixação rectal anormal Fibrose depois de operação anal → Causa
mais frequente
Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo rectalTempo de trânsito colónico normal
Dificuldade crescente e esforço na defecação
Eliminações intestinais finas e por vezes dolorosas
Distensão abdominal Obstipação Evacuação incompleta Necessidade de evacuar digitalmente o
conteúdo rectal Secreção de muco Rectorragias Tenesmo Canal anal estenótico Diafragma muscular pélvico doloroso
Sintomas e sinais:
Defecação obstruída
Defecação obstruída
Exames auxiliares de diagnóstico:
Na estenose anal não são necessários
No Síndrome Puborrectal não relaxante:
- defecografia- exame do trânsito cólico- manometria anorrectal- enema baritado- colonoscopia
Fissura Hemorróides externas
trombosadas Abcesso perirrectal Corpo estranho
Impactação fecal Tumor rectal/anal Síndrome do prolapso
perineal Síndrome puborrectal não
relaxante
Diagnóstico diferencial:
Defecação obstruída
Causas de dor anal Queixas sugestivas
de defecação obstruída
Tratamento clínico
Estenose anal branda: dilatação suave e agentes formadores de massa
Síndrome pubo-rectal não relaxante: bio-retro-regulação
Tratamento cirúrgico
Estenose anal grave
Defecação obstruída
Fixação rectal anormal
Fundamentos de diagnóstico Mobilidade aumentada no recto Defecação alterada Manobras digitais para defecar
Considerações gerais Grupo de doenças nas quais a
inserção do recto no sacro foi alongada, possibilitando que o recto bloqueie o acto de defecação
Fixação rectal anormal
Sinais e sintomas: Plenitude rectal Urgência para defecar Sangramento rectal Secreção de muco Tenesmo
Exame digital revela massa
Fixação rectal anormal
Diagnóstico diferencial: Adenocarcinoma Doença Hemorroidária
Complicações: Progressão para prolapso
Tratamento: Clínico Cirúrgico
Prolapso Rectal Protusão circunferencial de toda
a espessura do recto através do ânus
Fisiopatologia início na região anterior do recto inferior ou na
junção rectossigmóide doentes apresentam história de:
- esforço à evacuação associado a obstipação refractária
- diarreia crónica disfunção da actividade esfincteriana voluntária e em
repouso dificuldades de continência ausência de relaxamento normal do esfíncter externo e
da musculatura pélvica durante a evacuação
Classificação
Incompleto prolapso apenas da mucosa rectal
Completo prolapso compreendendo todas as camadas do recto
Grau 1 prolapso oculto
Grau 2 prolapso até ao ânus mas que não o ultrapassa
Grau 3 protusão através do ânus ao longo de distância variável
Prolapso rectal
Tenesmo Tecido que protrude através do ânus Sensação de evacuação
incompleta Secreção de muco Vazamento Incontinência progressiva Diarreia Obstipação Dor Hemorragia Massa externa de tecido
prolapsado com anéis mucosos concêntricos
Tónus esfinctérico diminuído ao ausente
Prolapso rectalSintomas e sinais
Prolapso rectal
Exames auxiliares de diagnóstico manometria anorrectal exame de latência do nervo pudendo colonoscopia enema baritado defecografia
Diagnóstico diferencial doença hemorroidária
Tratamento Cirúrgico – via abdominal e peritoneal
Hemorróides
Considerações Gerais
Manifestação mais frequente daregião anal - 30% da população
“almofadas vasculares” fazem parte da anatomia normal da porção distal do recto e canal anal que protegem o canal contra o trauma da passagem das fezes
papel fisiológico importante na protecção da camada muscular do canal anal durante a defecação e na continência fina
HemorróidesHemorróides internas:Hemorróides internas:
Sangue vermelho vivo pelo rectoSecreção de mucoDesconforto ou plenitude rectal
Coxins de tecido vascular e conjuntivo que se originam acima da linha pectínea e são revestidos por mucosa rectal ou de transição
Hemorróides externas: Hemorróides externas: Dor perianal súbita e intensaMassa perianal
Complexos vasculares que ficam subjacentes à derme anal ricamente inervada
HemorróidesPeríodos de congestão pélvica
(sedentarismo, obesidade, gravidez)
Obstipação
Maior esforço à defecação
dilatação dos vasos, estiramento dos tecidos de sustentação
alargamento das almofadas
hemorragia-rectorragia
tromboseprolapso• sangue vermelho vivo que pinga na sanita após a defecação
• não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo
• 12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro, nestas situações
Formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular.
• Intermitente
• Permanente
Hemorróides internas
rectorragias (sangue vermelho vivo) secreção de muco pode haver desconforto anal
Sintomáticas quando plexo fica cronicamente ingurgitado ou tecido
faz prolapso para dentro do canal anal originando:
Diferenças das hemorróides em mulheres idosas e em homens jovens
Hemorróides internas Classificadas em 4 graus:
I- Sangram
II- Sangram, prolapsam e reduzem de forma espontânea.
III- Sangram, prolapsam e exigem redução manual.
IV- Sangram, encarceram e não podem ser reduzidas.
Hemorróides externas
Dor perianal intensa (máx em 48h) Massa perianal dolorosa, tensa, edemaciada e
púrpura
Sintomáticas quando há trombose
Hemorróides
Exames complementares
Anoscopia - exclusão de uma lesão sangramento a
montante (pólipo ou tumor) em caso de dor Enema de bário Colonoscopia Sigmoidoscopia Defecografia
Hemorróides
Hemorragia indolor Hemorragia dolorosa associado ao acto de
defecação - mais provável ser uma úlcera rectal ou fissura anal
Hemorragia e maceração
Diagnóstico diferencial
Hemorróides
Tratamento clínico
Higienodietética
Tratamento cirúrgico Escleroterapia Laqueação por faixa elástica Criocirurgia Fotocoagulaçao Hemorroidectomia
excisional
HemorróidesHemorróides
Tratamento clínicoHemorróides de grau I,II e III
Alterações nutricionais: maior ingestão de líquidos, fibras, frutas e
vegetais abstenção de bebidas alcoólicas, azeitonas
enchidos e especiarias
Redução do sedentarismo e da obesidade
HemorróidesHemorróides
Tratamento cirúrgico
Escleroterapia Hemorróides de I e II grau que sangram
continuamenteLaqueação por faixa elástica Hemorróides de I, II e III grau
Hemorroidectomia excisional
Hemorróides de III e IV grau maiores, hem. internas e externas mistas não adequadas à laqueação por faixa elástica e hem. internas encarceradas que exigem intervenção urgente.
Fotocoagulação
Hemorróides de pequenas dimensões
CriocirurgiaCongelamento com N2 ou CO2 - necrose
Hemorróides
Úlcera e Fissura analFundamentos diagnóstico
Dor lacerante durante a defecação Sangue no papel ou nas fezes Dor ou espasmo perianal persistente
após a defecação Espasmo do esfíncter Ruptura da derme anal
Úlcera e Fissura anal
Considerações gerais
Fenda da derme anal – Fissura anal Fissura crónica – Úlcera anal Causa mais frequente de dor anal Ocorre geralmente na comissura posterior Provocada por traumatismo ou por estenose
anal Maioria aguda – curam em 4 semanas
Úlcera e Fissura anal
Sinais e sintomas
Dor durante e após defecação Espasmo do esfíncter anal Perdas de sangue vermelho vivo Obstipação
Ciclo de dor - relaxamento deficiente - nova lesão
Traumatismo
exposição e espasmo do músculo do esfíncter interno
diminuição da irrigação sanguínea
isquemia e diminuição da cicatrização
maior fissura e dor
“medo de defecar” fezes mais duras e volumosas
fissura crónica
Fissura e Úlcera anal
Diagnóstico:
Visualização da fissura
Toque rectal – muito doloroso
Anoscopia e sigmoidoscopia – exclusão de patologia maligna anorrectal ou doença inflamatória intestinal
Tratamento clínico
Evitar obstipação (dieta, hidratação e laxantes) Fármacos analgésicos, anestésicos Relaxantes musculares
Tratamento experimental
Toxina butolínica Nitratos Bloqueadores dos canais de cálcio
Tratamento cirúrgico – fissuras crónicas Esfincterotomia interna lateral
Úlcera anal
Úlcera analFissura crónica
Tríade de cronicidade: pequeno pólipo no extremo superior da fissura, pequena hemorróide sentinela no extremo inferior, fibras do esfíncter interno no leito da fissura, há mais de 6 semanas.
pólipo
Hemorróidesentinela
Abcesso e Fístula AnorrectalFundamentos do diagnóstico:
Dor anal intensa
Massa palpável, geralmente presente no exame perineal, ou rectal digital
Sépsis sistémica
Abcesso AnorrectalCanal anal 6 a 14 glândulas no plano entre
os esfíncteres interno e externo
Glândulas tornam-se infectadas quando uma cripta está ocluída por: Impacção de material vegetal/fecólitos Edema Trauma Processo inflamatório adjacente
drenam para dentro das
criptas na linha pectínea
projecções atravessam o esfíncter Interno
Abcesso Anorrectal
Abcesso Interesfinctérico Abcesso Perianal (o +comum) Abcesso Isquiorrectal Abcesso Supraelevador
Tipos de abcesso
qualquer um pode progredir
circunferencialmente de um lado para o outro
originando:Abcesso em ferradura
Abcesso Anorrectal
Sinais e Sintomas
Dor anal pulsátil intensa e contínua agravada com a locomoção, tosse e esforço para a defecação
Febre e retenção urinária (ocasionalmente)
Sépsis
Abcesso Anorrectal
Exame Físico massa palpável,dolorosa, detectável
por inspecção da área perianal ou por exame rectal, na maior parte dos casos com necessidade de anestesia
Exames auxiliares de diagnósticoNormalmente não necessários TAC e RM (apresentações atípicas e
complexas)
Abcesso Anorrectal Tratamento cirúrgico
drenagem logo que diagnosticados, maioria sob anestesia localAbcessos ≠s tratamentos ≠s
Abcessos interesfinctéricos requerem uma esfincterectomia que
pode comprometer continência do paciente
50% cura50% desenvolvem fístula anal
Fístula in AnoComposta por:
Orifício interno a nível do canal anal (o orifício primário de drenagem na glândula anal)
Trajectoatravés dos esfíncteres
Orifício externo(ou secundário; de drenagem para o exterior)
Secundárias a:- Abcessos- Trauma- Fissuras- Tuberculose
- Dça Crohn- Carcinoma- Radiação
Fístula in Ano
Inter-esfinctérica Trans-esfinctérica Supra-esfinctérica Extra-esfinctérica
Tipos de Fístulas (Classificação de Parks)
Fístula in Ano
Sinais e Sintomas
Dor anal intensa
Secreção sanguinolenta e purulenta pelos orifícios da fístula
Sépsis
Fístula in Ano Exame Físico
Trajecto de conexão firme subcutâneo frequentemente palpável
Só se pode considerar uma fístula quando se consegue identificar as aberturas interna e externa
Mas o orifício interno nem sempre é facilmente detectável
Fístula in AnoRegra de Goodsall
Fístulas com um orifício externo anterior ligam-se geralmente ao orifício interno por um caminho curto, recto.
Fístulas com orifício externo posteriormente, deslocam-se em curva, para a linha média posterior.
Fístula in Ano
Exames auxiliares de diagnóstico Raramente usados Peróxido de hidrogénio (melhora a
sensibilidade da ecografia) RM e RM com espiral endorrectal
Tratamento
Principal objectivo: erradicação da sépsis sem sacrificar a continência
Fístula in Ano
Fístula não constitui uma emergência médica, ao contrário do abcesso!
Abcesso anorrectal e fístulaDiagnósticos diferenciais:
- Dça Crohn- Dça pilonidal- Tuberculose- Actinomicose- Neoplasias- Trauma- Cirurgias prévias
Fístula Recto-Vaginal
Diagnóstico
Sensação de gases e fezes através da vagina
Continência alterada Trajecto geralmente visível ou
palpável
Fístula Recto-Vaginal
Considerações gerais
Lesão obstrética, doença de Crohn, diverticulite, radiação, trauma por corpo estranho, neoplasias
Classificadas em baixas, médias ou altas
Fístula Recto-Vaginal
Sinais e sintomas Abertura na vagina no exame físico Eliminação de gases e fezes pela
vagina
Exames Vaginografia
Fístula Recto-Vaginal
Complicações Higiene comprometida Incontinência
Tratamento Causa e localização da fístula
importante
Prurido Anal
Diagnóstico Prurido perianal grave,
frequentemente à noite Crónico: pele torna-se
esbranquiçada, coriácea e espessada
Prurido Anal
Considerações gerais Idiopático Oxiúros
Sinais e sintomas Prurido perianal intenso, que se
agrava à noite
Prurido Anal
Exames Fita de celofane (oxiúros) Raspagens perianais Biópsia (exclusão de malignidade)
Diagnóstico diferencial Hemorróides, fístulas, fissuras, tumores,
cirurgia e radioterapia, doenças dermatológicas primárias, superinfecções fúngicas, parasitárias e bacterianas, dermatite de contacto, doenças sistémicas
Prurido Anal
Complicações Escoriação, ulceração e infecção
secundária do períneo
Tratamento Identificação da causa Cuidados de higiene
Doença Pilonidal
Fundamentos diagnóstico
Abcesso recorrente crónico agudo ou trajecto de drenagem crónico na região sacro-coccigea ou perianal
Dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta, pelo espesso, induração
Incidência maior em homens brancos, jovens (15-40 anos)
Etiologia desconhecida
Doença Pilonidal
Clínica semelhante à do abcesso
anorrectal com excepção de presença de pêlos grossos
dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta
Complicações quando não tratada pode
originar múltiplos seios de drenagem com abcesso recorrente crónico e raramente infecções necrotizantes da ferida ou degenerescência maligna
Doença Pilonidal
Diagnóstico diferencial Abcesso Fístula cripto-glandular do ânus Hidranite supurativa Furúnculo Actinomicose
Tratamento Cirúrgico – drenagem sob anestesia local Retirar tecido de granulação e pêlos Higiene perineal
Hidradenite Supurativa
Infecção das glândulas sudoríparas da pele
rompem e levam a fistulização
Na região perianal distingue-se porapresentar apenas orifícios externos, e nãointernos a nível do canal anal
Tratamento – cirúrgico por fistulotomia
Proctite e Anusite
Termos inespecíficos para graus variáveis de inflamação decorrentes de doenças inflamatórias
Agente ou evento etiológico determina os sintomas, sinais e controle apropriado
Proctite herpética
Causa infecção por Herpes simples do tipo 2
Sintomas e sinais Iniciais: dor anal e vesículas (3 a 7 dias
após contacto sexual) Tardios: ulcerações, corrimento,
hemorragia rectal e tenesmo
Diagnóstico Cultura viral da vesícula Biópsia da úlcera
Tratamento Antivírico
Proctite GonocócicaCausa
infecção por Neisseria gonorrhoeae
Sintomas Desde assintomática até defecação dolorosa Hemorragias Corrimento Escoriação perianal Fístulas
Diagnóstico Cultura microbiológica
Tratamento Antibioterapia
Sífilis anorrectal Causa
infecção por Treponema pallidum
Sintomas e sinais Úlcera perianal indurada e indolor (no local da inoculação) Proctite Pseudotumores Condilomas planos (sífilis secundária)
Diagnóstico Microscopia em campo escuro Testes serológicos
Tratamento Antibioterapia
Cancróide
Causa infecção por Haemophylus ducreyi
Sintomas e sinais Úlcera perianal mole e dolorosa, frequentemente
múltipla e hemorrágica Adenopatia inguinal
Diagnóstico Cultura de exsudado da lesão
Tratamento Antibioterapia
Condiloma acuminado
Causa infecção por Papilomavírus humano
Sintomas e sinais Verrugas anogenitais Prurido; Dor; Corrimento; Hemorragia; Odor fétido
Diagnóstico Anuscopia Proctossigmoidoscopia Culturas e exames serológicos
Tratamento Tópico com ácido dicloroacético nas lesões mínimas Excisão (para avaliação patológica) e
electrocoagulação Terapia com laser
Tumores da margem anal
Distalmente à linha pectínea Pavimentocelulares Geralmente queratinizantes Bem diferenciados
Tumores do canal anal
Não queratinizantes Mais agressivos
Carcinoma epidermóideCarcinoma de células basaisDoença de Bowen Doença de Paget
Carcinoma epidermóideMelanoma Adenocarcinoma
Tumores
Neoplasias malignas Representam 1-2% dos cancros do intestino grosso
Associado a irritação crónica causada por:
Fissuras/fístulas perianais Hemorróides crónicas Leucoplasia Traumatismo do coito anal Condiloma acuminado
Mulheres atingidas com mais frequência Homossexuais masculinos correm maior risco
Carcinoma Epidermóideda Margem AnalSintomas e sinais
Massas perianais grandes com bordos evertidos e ulceração central
Hemorragia Dor Corrimento Prurido Tenesmo
Diagnóstico Biópsia
Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal do recto Quimiorradioterapia
Carcinoma de Células BasaisSintomas e sinais
Hemorragias Prurido Dor Lesões superficiais e móveis com bordos
elevados e irregulares e ulceração central
Diagnóstico Biópsia
Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal
Doença de Bowen
Sintomas e sinais Ardência peri-anal Prurido Dor Lesões escamosas, eritematosas e pigmentadas
Diagnóstico Biópsias múltiplas Papanicolau
Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal
Doença de Paget
Sintomas e sinais Prurido anal intenso e intratável Rash eritematoso e eczematóide
Diagnóstico Biópsias múltiplas
Tratamento Excisão local ampla Ressecção abdomino-perineal
Sintomas e sinais Massa Hemorragia Prurido
Diagnóstico Toque rectal Proctosigmoidoscopia Biópsia
Tratamento Excisão local ampla Quimiorradioterapia
Carcinoma Epidermóidedo Canal Anal
Melanoma
Sintomas e sinais Hemorragia Dor Massa
Diagnóstico Biópsia
Tratamento Excisão local Ressecção abdomino-perineal Ressecção radical
Adenocarcinoma
Sintomas e sinais Dor perianal Corrimento Frequentemente
apresentam abcessoou fístula-in-ano
Diagnóstico Biópsia
Tratamento Radioterapia + ressecção abdomino-
perineal
Semiologia
História clínica
Exame físico
Sintomas frequentes:1. Rectorragia2. Dor ano-rectal3. Prurido anal4. Escorrências anais5. Tumefacção anal6. Alteração dos hábitos intestinais
Rectorragias Emissão de sangue vermelho pelo ânus
Tipo Duração Frequência Quantidade Relação com as fezes Queixas associadas
Causas mais frequentes
Hemorróides Pólipos Cancro Doença diverticular do cólon Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino Processos vasculares
Dor Anorrectal
Na EvacuaçãoContínua,
aumentando na evacuação
Sem relação com evacuação
Fissura analCriptite e papilite
Cancro anal
Trombose hemorroidária
AbcessoAnite
Prolapsos
Contínua Descontínua
Cancro anal avançado
Proctalgia fugazNevralgia analCoccigodinia
Semiologia – Dor Anorrectal
Prurido Anal
sensação e necessidade de coceira com intensidade variável
manifestação isolada ou associada a outras queixas
RectorragiaEscorrência anal Dor
Formas clínicas e etiológicas
Proctológicas Supurações perianais e anais Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites Ulcerações, fissuras Hemorróides, sobretudo prolapsadas Tumores benignos e malignos Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen Sequelas de pós-operatórios proctológicos
Alérgicas Alergias de contacto : tópicos, roupa interior
Infecciosas Microbiana Micótica
Prurido Anal
Formas clínicas e etiológicas
Locoregionais Ginecológicas: leucorreia por Candida,
Trichomonas Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia,
giardia); diarreia (fezes ácidas)
Sistémicas Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias
Sem causa Prurido essencial
Prurido Anal
Escorrências Anais
A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura infectada.
A escorrência pode ser independente do ânus e recto, como acontece no quisto pilonidal e na hidrosadenite supurativa.
Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada por uma sudorese abundante, ou está em relação com um pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é provocada por uma dermatite perianal com escorrência.
Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa orgânica, corresponde habitualmente a problemas funcionais de ligeira incontinência.
Semiologia
Dor ano-rectal essencial
Proctalgia fugaz Dor rectal profunda, tipo câimbra Surge na primeira metade da noite Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos; Intensidade variável Pode demorar desde alguns segundos até meia hora
Nevralgia anal Dor anal mal definida Variável na intensidade, localização e irradiação; Sem horário determinado Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com
alterações psiquiátricas
SemiologiaDor ano-rectal essencial
Coccigodinia Representa a maioria dos casos das
algias proctológicas essenciais Dor referida ao ânus, recto ou períneo Agravada pelo toque ou pela mobilização
do cóccix Agravada com os movimentos, a posição
de sentado e, por vezes, com a defecação Tratamento muito difícil Mais frequente nas mulheres com mais
de 50 anos
Abordagem do doente Proctológico
Exame Físico
Exame Proctológico
Avaliar necessidade de: Colonoscopia total Técnicas radiológicas especiais Estudos funcionais
Exame proctológico
Inspecção
Palpação e toque ano-rectal
Anuscopia
Rectosigmoidoscopia
Posicionamento do doente
Inspecção Inspecção directa
12 horas para a comissura posterior 6 horas para a comissura anterior
Afastamento das nádegas Observação com esforço defecatório
avaliar descida do períneo despistar a presença de prolapsos
Anomalias mais comuns:. Supurações. Fissuras anais. Trombose hemorroidária;. Lesões tumorais;. Cicatrizes: . Períneo descido;. Hipotonicidade anal;. Prolapsos
Palpação e toque ano-rectal
1. Palpação da região peri-anal delimitar extensão de abcessos orientação dos trajectos fistulosos infiltração associada a lesões tumorais ou
dos bordos de lesões ulcerosas
2. Exame neurológico da região peri-anal
indispensável em doentes com incontinência ou prolapso.
. Pesquisa do reflexo anal
. Avaliação da sensibilidade peri-anal
Palpação e toque anorrectal3. Toque ano-rectal
Canal anal: depressões (correspondendo a criptites) da linha pectínea papilas hipertróficas da linha pectínea lesões tumorais e infiltrativas fissuras tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo
Recto: conteúdo da ampola rectal superfície mucosa lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural
do recto)
Estruturas extra-rectais: cóccix e espaço pré-sagrado parede pélvica lateral recesso recto-vesical orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero)
Pavimento pélvico: angulação ano-rectal (cerca de 90º em repouso) resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório presença de rectocelos
4. Inspecção da luva
Exploração do doente proctológico
Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar:
Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular)
Pedículos hemorroidários: número de pedículos prolapsados quantificação do prolapso
Linha pectínea: lesões de criptopapilite papilas hipertróficas
Ulcerações do recto distal e do canal anal: doença de Crohn neoplasia maligna
Exame anuscópico
Exploração do doente proctológicoRectosigmoidoscopia rígida O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de
20-25 cm de comprimento
A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo, por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência indica que está no recto
O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia
A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto.
A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do aparelho.
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida
↓Precauções:
- Insuflar o mínimo de ar possível
- Nunca avançar contra resistência- Parar quando o doente refere dor intensa
Complicações:- São raras, mas pode haver perfuração ou
hemorragia (por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia)
Exploração do doente proctológicoRectosigmoidoscopia rígida
↓Anomalias que se podem encontrar:
Sangue ou pús no recto, com mucosa normal
Alterações difusas da mucosa
Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária do recto, áreas focais de doença de Crohn;
Dilatação do recto
Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).
Outros exames complementares de diagnóstico Radiológicos
Raio X TAC
Outros exames complementares de diagnóstico Microbiológicos
exame de fezes raspados de pele perianal esfregaço rectal para gonorreia
Histologia
Manometria, electromiografia esfinctérica, defecografia
Casos Clínicos
Caso Clínico 1
História Clínica Homem 44 anos vai ao S.U. Com
queixa de dor perianal, não se consegue sentar, tem cólicas intestinais, arrepios e febre
Exame Físico Massa quente, avermelhada, mole
e flutuante (não apresentava aderências) entre o ânus e tuberosidade isquiática
Caso Clínico 1
Diagnóstico Abcesso isquiorectal
Tratamento Exame sob anestesia com incisão e
drenagem para excluir a hipótese de cancro
Caso Clínico 2
História Clínica Homem de 62 anos, com queixa de
desconforto perianal, refere resíduos fecais na roupa interior. 4 meses antes tinha drenado cirurgicamente um abcesso perirrectal.
Exame Físico Abertura na pele perianal, sendo palpável
uma formação fibrosa em cordão desde a abertura até ao canal anal. Conteúdo purulento acastanhado é expelido pelo orifício
Caso Clínico 2
Diagnóstico Fístula in ano
Tratamento Importante excluir cancro por
proctosigmoidoscopia (porque tumores necróticos podem drenar)
Cirurgia: fistulotomia electiva
FIM