patologÍa respiratoria urgente en el niÑo. crisis asmática aguda tratamiento
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PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO
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Crisis asmática agudaTratamiento
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Medicación inhalada
Dosis mínimas< Efectos secundarios
Rapidez de acciónOrgano diana
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Depósito de fármacos en la vía aérea.
Flujo inspiratorioideal: 30-60 L/min
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Medicación inhalada. Sistemas
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Medicación inhalada. Sistemas
Flujos inspiratorios elevados
No útiles en crisis asmáticas graves
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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador
2-10%
Niños más pequeñosDisnea severa
LlantoNebulización incompleta
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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Desventajas
• Precisa flujos altos (6.5-8 L/min) (menor tamaño partículas).
• Util a flujos lentos (5-6 L/min) en laringitis
• Desnaturalización de fármacos por calor
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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Ventajas
• Coadministración con O2 (necesario en crisis asmática)
• Menor necesidad de supervisión
• Seguridad derivada de su uso durante años
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SISTEMAS DE INHALACIÓN. Inhalador presurizado (MDI)
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Flujo mínimo efectivo: 20 L/min
Tamaño partícula: 2-4 μ3
Inhalador presurizado (MDI)
10%
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Inhalador presurizado (MDI)
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Inhalador presurizado. Ayudas a la inhalación
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Cámaras de inhalación
18-28 cm
1-2 μ3
30%
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Cámaras de inhalación
• Enlentecen el aerosol• Evaporación propelente• Depósito partículas grandes• Menor depósito orofaringe• Aumento partículas respirables
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Cámaras de inhalación
• Facilitan coordinación• Múltiples pulsaciones
reducen eficacia• Eficiencia:
– 1 disparo: 21%. – Varios disparos: 15%.
• Retraso prolongado inhalación
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Cámaras de inhalación. Tipos
Camaras lactantes y niños pequeños:Volumen aproximado: 150-300 mL
Longitud variable: 10-25 cm
Cámaras de adultos y niños mayores:
Volumen aproximado: 750 mL
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Cámaras lactantes y niños pequeños
AerochamberNebuchamber
Babyhaler
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Cámaras adultos y niños mayores
Nebuhaler
Fisonair
Volumatic
Aeroscopic
Dynahaler
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350 cc
144 cc
250 cc
Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®, Serevent®, Ventolin®,, Atrovent®,
Seretide®, Plusvent®
Universal
Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®
Cámaras. Compatibilidad
Babyhaler
Aerochamber
Nebuchamber
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750 cc
750 cc
Atrovent®, Becotide®, Becloforte®, Beglán®, Betamicán®, Betsuril®,
Broncivent®, Decasona®, Inaspir®, Neblik®, Pulmictan®, Serevent®,
Ventolin®, Plusvent®
Universales
Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®
Cámaras. Compatibilidad
700 cc
750 ccFisonair
Aeroscopic
Nebuhaler
Volumatic
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Cámaras de inhalación. Limpieza
• Desmontar y limpiar con agua tibia jabonosa
• Aclarar con agua templada o• Secar cuidadosamente• Al menos una vez por semana• Montar la cámara después de
lavarla• Comprobar válvulas• Desechar si fisuras
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Inhalador presurizado (MDI)
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Asma.Nebulizador vs inhalador
Eficacia similar
Equivalencia: 1:3
Salbutamol:0.5 cc nebulizado
=10 puff
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¿Donde tratar la crisis de asma?
CRISIS LEVES-MODERADAS CRISIS GRAVESAP CRISIS GRAVESCOMPLICACIONESNO RESPUESTA TTO
ATENCION PRIMARIAHOSPITAL
HOSPITAL
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Valoración clínica de la crisisPulmonary Score (PS)
Puntuación
Frecuencia respiratoria
SibilanciasUso de músculos
accesorios:ECM
< 6 años 6 años
0 < 30 < 20 No No
1 31 – 45 21 – 35Final espiración(estetoscopio)
Incremento leve
2 46 – 60 36 – 50Toda la espiración
(estetoscopio)Aumentado
3 > 60 >50Inspiración y espiración, sin estetoscopio*
Actividad máxima*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3.
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Integración de PS y SpO2
PS SpO2
Leve 0 – 3 > 94 %
Moderada 4 – 6 91 – 94 %
Grave 7 – 9 < 91 %
En caso de discordancia, clasificar según el de mayor gravedad
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Tratamiento de la crisis leve
1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave
PS < 4SpO2 > 94%
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Tratamiento de la crisis leve
1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave
PS < 4SpO2 > 94%
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Tratamiento de la Crisis moderada
3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó
3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución
*Elección
PS < 4
SpO2 > 94%
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Tratamiento de la Crisis moderada
3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó
3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución
*Elección
PS < 4
SpO2 > 94%
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Tratamiento de la crisis grave
Oxígeno para SpO2 > 94 %
+3 tandas Nebulización *
Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó
3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)
+Prednisona 2mg/Kg po ó IV
*Elección
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Tratamiento de la crisis grave
Oxígeno para SpO2 > 94 %
+3 tandas Nebulización *
Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó
3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)
+Prednisona 2mg/Kg po ó IV
*Elección
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NEUMONIA
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ANTECEDENTES
Enfermedades respiratoriasEnfermedades crónicasEdad, estación del añoRiesgo aspiración CE. RGEExposición a enfermos (TBC…)GuarderíaAntibióticos previosContacto con animalesVacunaciones
ANAMNESIS
1)SÍNTOMAS RESPIRATORIOSCaracterísticas de la tosSibilancias, dolor torácicoDificultad respiratoria2)SÍNTOMAS EXTRARRESPIRATORIOSFiebreCefalea, odinofagia, anorexiaMialgias, Conjuntivitis, Letargo
FIEBRE, TOS
SOSPECHA NEUMONIA
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EXAMEN FÍSICOEstado General Taquipnea (>50 rpm (2-12m); >40 rpm (1-5 a); >20 rpm (>5 a)Tiraje SibilanciasAleteo nasalQuejidoCrepitantesRoncusHipoventilaciónMatidez a la percusión
TemperaturaFC, FRSat O2Rx Tórax ?
SOSPECHA NEUMONIA
NEUMONIA
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Mal EG, <6MDeshidrataciónDificultad respiratoriaHipoxemia (<92%)
Rx TóraxHemograma, PCR, ProcalcitoninaHemocultivoTest rápidos (Ag neumocócico orina/líquido pleural, influenza)
NEUMONIA
GRAVEDAD
NO SI
INGRESO
TRATAMIENTOAMBULATORIO
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SINDROME NEUMONICO
ATIPICA-LACTANTE ATIPICA-NIÑO MAYOR BACTERIANA VIRAL <3m >5 años Todas (<6 a) Todas (3m-5 a)Chlamydia trachomatis M. pneumoniae S. pneumoniae MúltiplesAfebril, hipoxemia leve Gradual, febrícula Abrupto, fiebre alta, toxicidad Síntomas IVRA, sibilancias, intersticial ACP difusa, infiltrado ACP focal, dolor torácico/abd ACP difusa,
difuso en Rx Infiltrado focal en Rx sibilancias, intersticial
AZITROMICINA AZITROMICINA AMOXICILINA NO ABDOXICICLINA (>8 a) CEFUROXIMA
CEFPODOXIMAAMOX-CLAVULANICOCEFOTAXIMACEFTRIAXONACLINDAMICINA,VANCOMICINA
AB Dosis (mg/kg/d)(f) Vía
Amoxicilina 80-100 (3) voAmox-Clav 80-100 (3) vo, ivAzitromicina 10 (1) día 1 vo, iv
5(1) días 2-5Cefuroxima 30 (2) vo, ivEritromicina 20-40 (4) vo, ivCefotaxima 200-300 (4) ivCeftriaxona 50-100 (1) ivVancomicina 40-60 (4) ivClindamicina 30-40 (4) iv
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ESTRIDOR. OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIA AGUDA
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ETIOLOGIA
• Infecciosa:– Virus (Parainfluenza)– Bacterias (Hib)– Absceso
• Mecánica:– Parálisis CV– Traumatismo– Térmica/cáustica
• Cuerpo Extraño • Compresión• Yatrogénica • Alérgica• Congénita
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TRATAMIENTO
• Permeabilidad VA• Oxigenación/Ventilac• Heliox (60-80%)
• Adrenalina 1/1000 nebulizada:0.5 mg/kg (máx. 5 mg)
• Budesonida nebulizada: 2 mg/12 horas
• Dexametasona vo/iv:0.15-0.30 mg/kg (1-2 dosis)
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Puntuación 0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Grave
Retracción No Leve Moderado Grave
Entrada aire Normal ↓ leve ↓ moderada ↓ grave
Color Normal - - Cianosis
Consciencia Normal Intranquilo Ansioso Letárgico
ESCALA GRAVEDAD CRUP (TAUSSIG)
Leve: <5; Leve-moderado: 5-6; Moderado: 7-8; Grave: >8
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ESTRIDOR
MonitorizaciónVía aéreaOxígenoAdrenalina/Heliox
CianosisAlteración conciencia
SI
Cuerpo ExtrañoAtragantamientoBifásico
NO
SI
NO
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EstenosisParálisis Cuerdasvocales
Manipulaciónvía aérea
SI
AngioedemaAnafilaxiaTraumatismoCáustico/Térmico
Antecedentes Personales
NO
SI
NO
ESTRIDOR
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ESTRIDOR
EpiglotitisTraqueítis
Fiebre altaAspecto tóxico
SI
Absceso periamigdalinoProceso expansivo
FiebreAfoníaTos perruna
NO
SI
NO
CRUP
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CRUP
Ingreso
Leve
Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg
Moderado Grave
Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg
Budesonida nebul2 mg
Dexametasona vo/iv0.15-0.30 mg/kg
Adrenalina nebulizada0.5 mg/kg (máx 5 mg)
Observación 2 h
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BRONQUIOLITIS
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Bronquiolitis. Definición
“Cuadro de rinorrea, fiebre, tos y dificultad respiratoriacon crepitantes inspiratorios o sibilantes espiratorios”
UK“Crepitantes”<12 meses
USA“Sibilantes”<24 meses
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Bronquiolitis. Etiología
0,7%6,5%6,8%7,8%
78,2%
VRS
Adenovirus
Parainfluenza
Gripe A
Gripe B
Carballal G y cols. J Med Virol 2001;64:167-174
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Bronquiolitis. Diagnóstico diferencial
• Asma• Neumonía• Malformaciones congénitas pulmonares• Fibrosis quística• Cardiopatía congénita• Lesiones vía aérea• Sepsis• Acidosis metabólica severa
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Bronquiolitis. Factores de riesgo
• Niños • Prematuridad• Enfermedad pulmonar crónica• Cardiopatía congénita• Fibrosis quística• Tabaquismo paterno• Bajo nivel socioeconómico
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BRONQUOLITISINGRESO
Historia de apneas
Dificultad alimentación
(<50%)
Distrés respiratorio
severoFR > 60 rpm
CianosisSatO2 <92%
Diagnóstico Incierto
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BRONQUOLITISTRATAMIENTO
Oxigenoterapia
BroncodilatadoresΒ2 agonistasAdrenalina
Adrenalina nebulizada+
Dexametasona voCorticoides vo/ih
Alimentación SNGSueroterapia iv
Suero salino hipertónico 3%
Antibióticos (macrólidos)
Montelukast
VM no invasivaHeliox
FisioterapiaAntivirales