patologija-skripta

www.perpetuum-lab.com.hr 1

PATOLOGIJA BUBREGA

KLINIČKE MANIFESTACIJE BUBREŽNIH BOLESTI 1. Nefrotički sindrom: - pokreće ga proteinurija (gubitak >3,5g bjel./24h)

- zbog oštećenja glom.baz.membrane (GMB) - hipoalbuminemija (anasarka, hiperlipidemija), hipogamaglobulinemija (infekcije), gubitak transferina (anemija) - lipidurija – tubularne stanice pune masti postaju ovalna masna tjelešca – stari naziv nefr.sindroma je lipidna nefroza

2. Nefritički sindrom a) akutni: - zbog brzog zatajenja bubrega, obično reverzibilan

- nefritički edemi rahlih tkiva zbog hipervolemije(orbitalno tkivo, lice, šake, stopala), hipertenzija, proteinurija, hematurija - brzoprogresivni oblik vodi do akutnog bubrežnog zatajenja

b) kronični: - zbog poremećaja filtracije (glomerulonefritisi) - uremija, poremećen AB i mineralni status

RAZVOJNI POREMEĆAJI BUBREGA - većinom klinički nevažni (duplikacija uretera, blaga distopija) 1. AGENESIA RENUM: - unilateralna spojiva sa životom

- komplikacije zbog oligohidramniona (pes equinovarus) 2. HIPOPLASIA RENUM: - smanjena masa jednog ili oba bubrega

- bilateralni oblik izaziva zatajenje u ranom djetinjstvu - oligomeganefronija = hipoplazija bubrega uz hipertrofiju nefrona

3. REN ARCUATUS: - bubrezi spojeni (češće na kaudalnom polu) - nema kliničkih posljedica

4. ECTOPIA RENIS: - bubreg na krivom mjestu, najčešće u zdjelici - moguće savijanje, opstrukcija i upala uretera

CISTIČNE BOLESTI BUBREGA - Urođene (primarne) i stečene (sekundarne) 1. CISTIČNA DISPLAZIJA: - nenasljedna, prirođena (zbog više mutacija)

- smanjena masa bubrega - nepravilna arhitektura i pojava fetalnih struktura u bubregu (mezonefritički kanalići); bubrezi asimetrični, cistični; u intersticiju nezreli mezenhim (može se naći i hrskavica i glatka mišićna vlakna) - unilateralna OK (izvadi se bolesni bubreg), bilateralna vodi u zatajenje

2. POLICISTIČNA BUBREŽNA BOLEST a) adultna: - autosomno dominantna - 1/1000, uzrokuje 10% dijaliza - često sa divertikulozom, bobičastim aneurizmama, jetrenim cistama - zbog mutacije gena za policistin (važan za razvoj bubrega) tubuli se pretvaraju u ciste - oba bubrega povećana, policistična, ciste pune gnoja ili krvi - ciste malobrojnije i veće


- ciste se gomilaju, do 40.g. izazivaju zatajenje - ciste imaju maligni potencijal b) infantilna: - autosomno recesivna - 1/40000 djece - neonatalna, infantilna i juvenilna s obzirom na dob pojavljivanja - ciste brojne i male (spužvasti izgled) - udružena sa jetrenim cistama - brzo izaziva cistične deformacije bubrega i zatajenje

3. MEDULARNA CIST. BOLEST: - 2 bolesti: nefronoftiza i medularni spužvasti bubreg - ciste u meduli → atrofija tubula i interst.fibroza - zatajenje bubrega

4. STEČENA CIST. BOLEST: - kod 75% bolesnika na dijalizi - moguća metaplizija epitela ciste i maligna pretvorba

5. JEDNOSTAVNE BUB.CISTE: - kod starijih ljudi, u vanjskom dijelu bubrega, mala klin.važnost

BOLESTI GLOMERULA - mala incidencija, ali veliko klin.značenje (uzrokuju većinu slučajeva kroničnih zatajenja bubrega) - raširenost glomerulopatija: difuzan (>80% svih glomerula) → fokalan (<80% svih glomerula) globalan (cijeli glomerul) → segmentalan (dio glomerula) - histološki pojmovi: NEKROZA = obično je segmentalna i fokalna HIJALINOZA → SKLEROZA = konsolidacija i kolaps kapilara glomerula (kod glomerula skleroza zamjenjuje fibrozu jer se nakuplja kolagen tipa IV, a ne tipa I) PROLIFERACIJA = umnažanje stanica, može biti: difuzna endokapilarna (endotelne i mezangijske), mezangijska, ektrakapilarna (epitel Bowmanove čahure, upalne st → celulularni polumjeseci) ZADEBLJANJA GMB EM DEPOZITI NA GMB = mogu biti subepitelni (multipli, slični grbama), mezangijski, suendotelni (slični trombima)

- etiološka podjela glomerulopatija: a) imunološki posredovane: - 70% svih 1. in situ imunokompleksi – s proteinima glomerula 2. odlaganje cirkulirajućih ik. – infekcije, tumorski antigeni, SLE 3. citotoksična protutijela – Wegenerova granulomatoza, Goodpasteurov sindrom 4. stanično posredovane imunološke reakcije 5. alternativna aktivacija komplementa – membranoproliferativni GN tipa 2 b) neimun. posredovane: - 30% svih 1. taloženje (amiloida, krioglobulina) 2. mutacija gena za kolagen.IV (Alportov sindrom) - patogeneza glomerulopatije: to je kronična bolest koja napreduje kao fokalna segmentalna glomeruloskleroza

i s vremenom zahvaća cijeli bubreg → oštećenje glomerula prati tubulointersticijsko oštećenje (proteinurija → proteini aktiviraju tub.stanice koje luče upalne molekule → upala završava tubulointersticijskom fibrozom (tzv. tiroidizacija bubrega)

- morfološki tipovi GN-a:

1. Minimalne glomerularne promjene 2. Fokalna segmentalna glomeruloskleroza 3. Fokalni segmentalni GN 4. Membranski GN 5. Difuzni endokapilarni proliferativni GN 6. Mezangioproliferativni GN 7. Membrano proliferativni GN

a. Tip 1 b. Tip 2 (GN s gustim intramembranskim depozitima,DDD)

8. Difuzni ekstrakapilarni GN 9. Difuzni sklerozirajuci GN


- najvažnije glomerularne bolesti: 1. MINIMALNE GLOMERULARNE PROMJENE - svj.mikroskopom (SM) ne vide se oštećena - EM pokazuje propadanje nožica podocita, prilijeganje podocita na GMB - propadanje nožica je općenito upalna promjena, ali samo je ovdje ona uzrok,a ne posljedica bolesti - imunofluorescencija (IF) negativna (nema imunokompleksa) - klinički najčešći uzrok idiopatskog nefrotičkog sindroma; reagira na kortikosteroide 2. IDIOPATSKA FOKALNA SEGMENTALNA GLOMERULOSKLEROZA - razaranje podocita, odljepljivanje od GMB → povećana propusnost → proteini izazivaju upalu i sklerozu koja

se polako širi na cijeli bubreg → razvija se i tubulointersticijska fibroza (TIF) - IF negativna (nema imunokompleksa, samo Ig u sklopu upale) - klinički: idiopatski nefrotički sindrom, ne odgovara na kortikosteroide - izaziva bubrežno zatajenje za 5 godina, recidivira u presađenom bubregu (ektrarenalni uzrok bolesti) 3. MEMBRANSKI GLOMERULONEFRITIS - nastaje zbog odlaganja imunokompleksa na epitelnoj strani GMB → upala (kapilare očuvane) i difuzno

zadebljanje GMB → ciklus se ponavlja i GMB još zadebljava; nema promjena u intersticiju - javlja se primarno (idiopatski) ili sekundarno (u sklopu SLE, infekcije – hepatitis B i C, malarija, sifilis, zbog

tumorskih antigena) - IF pozitivna - klinički – ponavljajući nefrotički sindrom, ne reagira na kortikosteroide 4. AKUTNI POSTINFEKCIJSKI (DIFUZNI ENDOKAPILARNI) GLOMERULONEFRITIS - odlaganje imunokompleksa (najčešće na streptokoke – βhem.strep.tipa A → reumatska vrućica) → depoziti na

epitelnoj strani GMB (slični grbama) → upala → hipercelulurnost glomerula (umnožavanje epitelnih i mezangijskih stanica, upalne stanice u lumenu kapilara → nefritički sindrom

- klinički: nefritički sindrom, edemi rahlih tkiva, hematurija i proteinurija - djeca ga lako prebole u sklopu reumatske vrućice, u odraslih može izazvati kronično zatajenje 5. MEMBRANOPROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS - rijedak oblik - 3 tipa: tip I: primarni oblik, imunompleksi

tip II: primarni oblik, alternativna akt.komplementa tip III sekundarni oblik (u sklopu sistemske bolesti, poput SLE), imunokompleksi

- hipercelularni lobulirani glomeruli - proliferacija mezangija, upalnih stanica i endotela (suženje lumena) - u tipu I i III depoziti imunokompleksa, a u tipu II depoziti unutar GMB (dense depozit disease) - tip II recidivira u presađenom bubregu, tip I rjeđe - podvostručenje GMB - klinički: nefrotičko – nefritički sindrom (proteinurija s primjesama hematurije) 6. EKSTRAKAPILARNI BRZOPROLIFERATIVNI GN S OPSEŽNIM POLUMJESECIMA - uzrokuje ga: Goodpasteurov sindrom imunokompleksi (komplikacija lakšeg oblika GN) Wegenerova granulomatoza - izrazita hipercelularnost → upalni polumjeseci → teško oštećenje glomerula → tubulointersticijska fibroza →

makroskopski točkasta krvarenje na bubregu → zatajenje za nekoliko mjeseci 7. IgA GLOMERULONEFRITIS (BERGEROVA BOLEST) - najčešće glomerulopatija, postoji genetska sklonost, pogađa stariju djecu i mlađe odrasle - zbog abnormalnog lučenja IgA - to je ustvari Henoch-Schonleinova purpura ograničena na bubreg - pozitivan IF (IgA) – dijagnostički važno - stvaraju se depoziti → proliferacija mezangija → segmentalna skleroza - klinički: rekurirajuća makroheamturija uz blagu proteinuriju → polagani tijek → vodi u kronično zatajenje 8. DIJABETIČKA GLOMERULOPATIJA - neenzimska glikozilacija proteina → poticanje mezangijske proliferacije → povećana propusnost filt.membrane

i MGF → nefrotički sindrom → kronično zatajenje - 2 oblika: a) difuzna glomeruloskleroza – u svim dijabetičkim glomerulopatijama

b) nodalna (Kimmelstiel-Wilsonova bolest) – patognomična za dijabetes - ostale patološke promjene na bubregu: hijalina arterioskleroza, zadebljana BM tubularnih st., glikogen u tub.st.,

nekrotizirajući papilitis → pridonose tubulointerst.fibrozi i zatajenju


GENSKI UVJETOVANE GLOMERULOPATIJE - zbog mutacije gena za proteine GBM 1. ALPORTOV SINDROM - glomerulopatija + neurosenzorna gluhoća + očne anomalije - defektan kolagen IV → lameliranje GMB → minimalne glom.promjene ili segmentalna GS → mikrohematurija

i proteinurija → polagani tijek → kronično zatajenje - za dijagnozu presudna EM analiza 2. BENIGNA FAMILIJARNA HEMATURIJA - bolest tankih GMB - mikrohematurija, ne progredira u zatajenje

AMILOIDOZA BUBREGA - bubreg zahvaćen i u primarnoj i u sekundarnoj amiloidozi - amiloid: PAS negativan, boji se Kongo crvenilom - nakupljanje počinje u mezangiju → GBM →krvne žile - klinički: nefrotički sindrom

HEMOLITIČKO – UREMIČNI SINDROM - infekcija ili lijekovi oštećuje endotel glomerula → tromboza → zadebljane kapilare suženog lumena,

mezangioliza, nekroza endotela, reaktivno zadebljanje GMB → otečeni bubreg sa žarišnim nekrozama kore - uzrokuje akutno bubrežno zatajenje – izliječiv u 80% slučajeva - 2 oblika: a) klasični: - 90% slučajeva

- infekcija E.colli ili Shigella dysenteriae → luče verotoksin → prodromalni proljev - pogađa malu djecu

b) atipični: - 10% slučajeva - uzrok: infekcija, lijekovi (kemoterapija), postpartalno - nema prodromalnog proljeva - djeca i odrasli

PROMJENE GOMERULA U PRESAĐENOM BUBREGU 1. RECIDIVIRANJE GLOMERULONEFRITISA - najveću sklomost pokazuje fokalna segm.glomeruloskleroza - recidivi manje agresivni od izvorne bolesti 2. NOVONASTALI GN - nejčešće membranski GN 3. GLOMERULOPATIJA ZBOG ODBACIVANJA ORGANA - histološki slično hemolitičko – uremičnom sindromu

TUBULOINTERSTICIJSKE BUBREŽNE BOLESTI 1. AKUTNA TUBULARNA NEKROZA

- akutno bubrežno zatajenje zbog nekroze epitelnih stanica tubula - bubreg je edematozan, čahura napeta, mikroskopski nekroza, upalni infiltrati u tubulu i intersticiju, proteinski

cilindri u distalnim i sabirnim kanalićima a) ishemijska: - infarkt, šok, hipotenzija, poslije operacija - nekroza kratkih odsječaka (najviše proks.kanalić i uzlazna petlja); razdor baz.membrane

(tubuloreksa) b) nefrotoksična: - zbog djelovanja ksenobiotika - očuvana GBM, naizraženije u proks.kanaliću - česta pojava, uglavnom reverzibilna - klinički tijek: 1) početni stadij – prvih 36h - smanjen protok kroz bubrege → oligurija, uremija 2) stadij održavanja – 2-6.dan → 3tj. - skoro anurija, anasarka


- bez dijalize smrt 3) stadij oporavka – nakon nekoliko dana - poliurija (ne može se konc.mokraća), sklonost infekcijama

2. TUBULOINTERSTICIJSKE UPALE BUBREGA - uzroci: infekcije, odlaganja (urati, Ca), imunološke reakcije

a. AKUTNI PIJELONEFRITIS - bakterijska gnojna upala nakapnice i intersticija (najčešće E.Colli) - uzročnici dospijevaju: ascendentno (mokraćnim putevima – češće kod žena zbog kraće uretre, kod

ljudi sa vezikouretralnim refluksom i dijabetičara sa nekrotizirajućim papilitisom) i descendentno (iz krvi – sepsa ili infektivni endokarditis)

- intersticijska upala → širi se u tubul → mikroapscesi - znakovi: vrućica, bol, bolno mokrenje; leukocitni cilindri u mokraći - komplikacije: kronični pijelonefritis, pionefros (gnoj koji izaziva opstrukciju), perinefritički apsces

(u masnom tkivu oko bubrega), nekrotizirajući papilitis b. KRONIČNI PIJELONEFRITIS - isti uzroci kao u akutnom, uz dijalizu - fibroza intersticija i gubitak kanalića (prošireni lumen ispunjen ružičastim koloidnim cilindrima obložen atrofičnim epitelom) → asimetrična nepravilna uvučenja bubrega - često udružen s hipertenzijom c. INTERSTICIJSKI NEFRITIS UZROKOVAN LIJEKOVIMA - zbog direktnog toksičnog učinka lijeka (akutna tub.nekroza), imunološke reakcije (akutni hipersenzitivni nefritis) ili kumulativnog djelovanja (analgetička nefropatija)

1. akutni intersticijski nefritis – antibiotici (rifampin – TBC, penicilin), antipiretici – lijek djeluje kao hapten – preosjetljivost tipa I ili tipa IV – oštećenje i gubitak tubula

2. analgetička nefropatija - kod uzimanja puno analgetika dulje vrijeme (aspirin, acetaminofen) - nekroza papila - zatajenje, hipertenzija, anemija (fenacetin truje eritrocite, inhibicija sinteze PGA))

3. BALKANSKA ENDEMSKA NEFROPATIJA

- idiopatska - javlja se u Posavini, Srbiji i BIH - multifokalni intersticijski nefritis, kasnije i glomerulonefritis, rizik od karcinoma prijelaznog epitela - dijagnosticira se tek kad bubreg već zataji

4. TUBERKULOZA BUBREGA - može se javiti tijekom sekundarne tuberkuloze - granulomi sa kazeoznom nekrozom - nekrotični materijal može se isprazniti u odvodni sustav i tu ostaje ''kaverna''

5. URATNA NEFROPATIJA - kod bolesnika sa hiperuricemijom (giht, Lesch-Nyhanov sindrom)

1. akutna uratna nefropatija – taloženje kristalića urata u lumenu uzrokuje akutno zatajenje bubrega 2. kronična ur.nefropatija – kod dugotrajne hiperuricemije (giht) – formiranje tofa u kanalićima i interst. 3. nefrolitijaza – uratni kamenci 6. NEFROKALCINOZA

- odlaganje kalcijevih fosfata u bubrezima - fiziološka pojava kod djece

a. distrofično – kod nekroze bubrega b. metastatsko – kod hiperkalcijemije

- taloženje u BM tub.stanica, Bowmanovoj čahuri i krvnim žilama → začepljenja kanalića → osjetljivost na infekcije


VASKULARNE BUBREŽNE BOLESTI 1. ARTERIOLONEFROSKLEROZA

- promjene krvnih žila u uzrokovane hipertenzijom 1) benigna: - hijalina arterioskleroza

- atrofija bubrega, difuzna interst.fibroza 2) maligna: - hiperplastična arterioskleroza – izrazito suženje lumena - bubrezi normalne veličine ili smanjeni, točkasta krvarenja na površini, hiperreninemija

2. STENOZA BUBREŽNE ARTERIJE

- uzrok: začepljenje ušća ateromatoznim plakom, fibromuskularna displazija arterije - smanjen protok kroz bubreg → hiperreninemija → hipertenzija - zahvaćen bubreg atrofičan s blagom arteriosklerozom, nezahvaćen makroskopski normalan ali prožet hijalinom

arteriosklerozom

3. INFARKT BUBREGA - glavni uzrok tromboembolija (endokarditis, ateroskleroza aorte, aneurizma aorte) - bijeli infark: oštro ograničen, klinasta oblika, okružen hiperemičnim područjem - uglavnom klinički neprimjetni, veći infarkti praćeni hipertenzijom

4. DIFUZNA NEKROZA BUBREŽNE KORE - nastaje u sklopu DIK-a → difuzna embolija i nekroza - preživljenje ovisi o zahvaćenosti kore

5. TROMBOTIČNE MIKROANGIOPATIJE - zbog tromboze mikrocirkulacije → hemilitička anemija, trombocitopenija i eventualno zatajenje bubrega - to su hemolitično-uremični sindrom, trombocitopenična purpura i DIK

UROLITIJAZA - stvaranje kamenaca u bubregu i mokraćnim putevima - rizični faktori: muški spol (20-30 g)

giht, cistinurija, oksalurija dehidracija, hipersaturacija minerala povišen pH mokraće oligurija prisutnost bakterija i stanica nedostatak inhibitora kristalizacije (pirofosfati, citrati)

- vrste kamenaca: 1. KALCIJEVI: - Ca-oksalat i Ca-fosfat

- zbog idiopatske hiperkalciurije (50%), hiperparatireoidizma (10%), hiperuricemije (20%)

2. STRUVITNI: - Mg-fosfat i NH4-fosfat - kod stalnih infekcija (alkalizacija urina) i hipovitaminoze A (deskvamirane stanice) - mogu izgledati kao odljev mjesta koje opstruiraju 3. URATNI: - zbog hiperuricemije - češće u kiseloj mokraći 4. CISTINSKI: - zbog uroženog poremećaja transporta aminokiselina (cisteina) - češće u kiseloj mokraći

- najčešći u pijelonu, vrčevima i mokraćnom mjehuru - simptomi: renalna ili uretralna kolika - komplikacije: hidronefroza ili hidroureter → atrofija bubrega

upale

TUMORI BUBREGA - benigni tumori: - rijetki a) jukstaglomerularni tumor (hiperreninemija) b) onkocitom (onkociti s puno mitohondrija) c) angiomiolipom


- maligni tumori: 1. KARCINOM BUBREGA

- 90% zloćudnih tumora bubrega - najčešći u starijih muškaraca - rizični čimbenici: stariji muškarci

pušenje, azbest, teški metali pretilost egzogeni estrogeni Hippel-Lindauov sindrom

hemangioblastomi CNS-a i mrežnice mutacija VHL gena multipli karcinomi bubrega

- tumor nastaje iz epitelnih stanica tubula - tum.stanice: multinuklearne st., anaplazija, brojne mitoze; tvore nakupine i oblažu cistične šupljine, svijetla

citoplazma (glikogen i lipidi) - tumorska masa: žućkastosiva, nekrotična, cistična, u početku dobro ograničena, kasnije počinje invazivno rasti - metastaziranje: hematogeno (v.renalis), kroz mokraćovode, kroz perit.šupljinu (nadb.žlijezde); najčešće

metastazira u pluća - simptomi: hematurija, vrućica, bol u slabinama, policitemija, paraneoplastički sindromi - kasno se otkriva

2. WILMSOV TUMOR (NEPHROBLASTOMA)

- najčešći tumor bubrega kod djece - rizik: gubitak tumor surpresorskog gena na 11p kromosomu - tumorska masa: solidna, oštro ograničena, sivkastobijela, nekrotična, cistična - tumorske stanice: trifazična slika:

blastemska – nediferencirane stanice hiperkromatskih jezgara epitelna stroma

- simptomi: tegobe zbog veličine tumora (palpabilan), hematurija, crijevna opstrukcija - odlična prognoza (5g preživljenje 90%)


PATOLOGIJA DOJKE - dojka = modificirana žlijezda lojnica - sastoji se od 15 – 25 lobula okruženih interlobularnom stromom (gusto vezivo i masno tkivo) - lobuli se sastoje od sustava kanalića koji počinju acinusom a završavaju izvodnim kanalom ductus lactiferus na bradavici i intralobularne strome izgrađene od rahlog, miksomatoznog veziva - epitel kanalića je dvoredan kubičan, građen je od sekretornih i mioepitelnih stanica

RAZVOJNI POREMEĆAJI DOJKE 1. HIPOPLAZIJA – premala jedna ili obje dojke 2. AMASTIJA – nedostatak jedne ili obje dojke 3. MAKROMASTIJA – prekomjerni rast dojki a) adolescentna b) garviditetna 4. EKTOPIČNO TKIVO DOJKE – pojava tkiva dojke (cijele dojke – polimastija ili samo dijela, npr. bradavice) ne području fetalne mliječne linije (pazuh, prsa, trbuh, prepone)

UPALE DOJKE - klinički značajne jer se mogu zamijeniti s neoplazijama dojke 1. AKUTNI MASTITIS - javlja se tijekom laktacije kad je dojka osjetljivija zbog pukotina na bradavici i zastoja mlijeka - bakterijski uzrokovana: Staphilococcus aureus – lokalizirana upala Staphilococcus pyogenes – difuzna upala cijele dojke - spajanjem žarišta upale može nastati apsces - upala može zacijeliti vezivnim ožiljkom koji može uvući kožu dojke (pa i bradavicu) 2. DUCTECTASIA (PROŠIRENJE IZVODNIH KANALIĆA) - zahvaća završne (subareolarne) kanaliće - opstrukcija zbog hipersekrecije → dilatacija kanalića → pucanje elestičnih vlakana oko kanalića → dodatno proširenje i pucanje kanalića → izlazak lipida u periduktalno tkivo → upala - u upalnom infiltratu nalaze se pjenušavi makrofazi ispunjeni lipidima, plazma stanice (promjena se naziva još mastitis plasmacellularis), neutrofili - često udružena s adenomom hipofize koji luči prolaktin i tako potiče hipersekreciju u dojci; no pošto je ima 30% žena u postmenopauzi smatra se da je to fiziološka promjena (spada u aberacije normalnog razvoja i involucije dojke); često nastaje kao posljedica ponavljajućih akutnih upala - klinički se očituje kao bol, gnojni iscjedak iz bradavice 3. NEKROZA MASNOG TKIVA - nastaje kod trauma masnog tkiva dojke kod ozljeda i kirurških zahvata - u upalnom infiltratu nalazimo vakuole masti, pjenušave makrofage, kalcifikacije (mamografska sličnost sa tumorom) i fibrozu

FIBROCISTIČNE PROMJENE I EPITELNA PROLIFERACIJA - klinički su značajne zbog dijagnostičke sličnosti s tumorima (stvaraju čvorove), a neke su i prekanceroze - od tumora se razlikuju po obostranosti pojavljivanja, cikličkim promjenama u skladu s menstrualnim ciklusom, multicentričnošću i dobnoj skupini (javljaju se uglavnom kod mlađih žena)


- prema riziku nastanka raka dojke dijelimo ih na: 1) SKUPINA BEZ RIZIKA – fibroza, fibrocistična promjena, sklerozirajuća adenoza, blaga epitelna proliferacija, apokrina metaplazija (metaplazija u visoki cilindrični epitel sa stanicama koje podsjećaju na stanice apokrinih žlijezda; karakteristika su im apikalno smješteni sekrecijski mjehurići) 2) MALO POVIŠENI RIZIK – kod floridne hiperplazije i duktalne papilomatoze 3) JAKO POVIŠEN RIZIK – atipična metaplazija FIBROCISTIČNA PROMJENA DOJKE - vrlo česte → 60-80% odraslih žena (najviše između 40. i 50 godine) - reaktivne promjene dojke na neusklađenu hormonalnu stimulaciju u menstrualnom ciklusu (aberacije normalnog razvoja i involucije dojke) - 3 promjene: a) FIBROZA – rahlo intraduktalno vezivo nadomjesti se čvrstim interduktalnim → dolazi do opstrukcije kanalića koji se proširuju u ciste b) CISTE – proširenja kanalića obložena normalnim epitelom; lumen ispunjen plavkastim sadržajem; mjestimične apokrine metaplazije; c) EPITELNA PROLIFERACIJA - promjene uglavnom multifokalne i bilateralne EPITELNA PROLIFERACIJA - nastaje iz istih razloga kao i fibrocistična promjena - dijeli se prema smještaju (duktalna lobularna) i histološkoj slici: 1) DUKTALNA EPITELNA HIPERPLAZIJA – povećan broj redova stanica, može biti blaga (do 5 redova stanica) i umjerena (više od 5 redova stanica, papilarne tvorbe koje strše u lumen) 2) FLORIDNA HIPERPLAZIJA – jaka proliferacija koja zatvara gotovo cijeli lumen; ostaju samo pukotine (fenestracije), može se javiti u kombinaciji s papilama (floridna papilomatoza) 3) ATIPIČNA DUKTALNA HIPERPLAZIJA (ADH) – neke proliferirajuće stanice pokazuju atipiju; to je prijelazni oblik prema intraduktalnom karcinomu 4) ATIPIČNA LOBULARNA HIPERPLAZIJA (ALH) – prijelaz preme intralobularnom karcinomu - klinička slika ista kao kod fibrocistične promjene, razlikovati ih se može samo histološki SKLEROZIRAJUĆA ADENOZA - proliferacija vezivne strome uz obliteraciju lumena velikih vodova (od kanalića ostaju samo mali tračci koji se dijagnostički mogu zamijeniti s tračcima stanica u invazivnom lobularnom karcinomu dojke) i proliferaciju malih vodova i acinusa - mjestimična apokrina metaplazija; nema povećanog rizika za nastanak karcinoma dojke - javlja se u sklopu fibrocističnih promjena od kojih se može razlikovati samo histološki FIBROZA I RADIJALNI OŽILJAK - dobro ograničen čvor zvjezdolika izgleda koji se sastoji od umnoženih kanalića (bez cista i hiperplazije) okruženih gustim vezivom - najčešće udružen s drugim fibrocističnim promjenama - dijagnostički se može zamijeniti s tubularnim karcinomom

DOBROĆUDNI TUMORI DOJKE - najčešći tumori dojke, nastaju uglavnom iz epitela duktusa ili lobulusa te vezivne strome FIBROADENOM - najčešći dobroćudni tumor dojke - najviše kod žena mlađih od 30 godina - ne pokazuje sklonost malignoj promjeni – nalazi se na granici neopalzija i hiperplazija - makroskopski: uglavnom solitaran, čvsti lobulirani sivkasti jasno ograničen čvor bez vezivne čahure velik je nekoliko cm - mikroskopski: žlijezdana i vezivna komponenta bez znakova atipije a) perikanalikularni fibroadenom – prevladava žlijezdana komponenta, široki kanalići b) intrakanalikularni fibroadenom – prevladava vezivna komponenta koja obliterira kanaliće - klinički se javlja kao palpabilni pomični čvor (tumorski čvorovi uglavnom su nepomični) najčešće u gornjem vanjskom kvadrantu dojke; osjetljiv je na hormonsku stimulaciju pa u menopauzi atrofira


- podvrste: TUBULARNI ADENOM – prevladava žlijezdana komponenta; javlja se u laktaciji (laktacijski adenom), klinički isti kao obični fibroadenom

JUVENILNI DIVOVSKI FIBROADENOM – može narasti do 20cm u kratkom vremenu FILODES TUMORI - 1% svih tumora dojke, javljaju se kasnije nego fibroadenomi (40 – 50.g) - uglavnom benigni, 15% maligno (slabo ograničeni, brojne mitoze, atipije, metastaze) - makroskopski: veliki poput fibroadenoma ili veći, oblik čvora, uglavnom dobro ograničen, na presjeku

izgled ribljeg mesa ili listova knjige - mikroskopski: vezivna i žlijezdana komponenta, slični perikanalikularnim fibroadenomima (cistično

prošireni kanalići koje okružuje vezivna stroma) - žlijezdana komponenta je rezultat hiperplazije, a vezuivna neoplazije (metastaze su građene samo od

vezivne komponente) - klinička slika: zbog veličine deformiraju dojku (uvlačenja kože ili bradavice) INTRADUKTALNI PAPILOM - 10% svih dobroćudnih tumora dojke, uglavnom kod starijih žena (40 – 50.g) - makroskopski: mali sivkasti nepalpabilni čvorići koji rastu u lumenu izvodnih kanala ispod bradavice - mikroskopski: resičaste tvorbe u lumenu kanalića, građene od dibrovaskularne strome obložene epitelom - mogu imati izraženu fibroznu komponentu – sklerozirajući papilom - razlikovanje benignog i malignog oblika: maligni papilomi su multipli, u epitelu nema mioepitelnih stanica,

a vidljive su atipije, pseudostratifikacija i brojne mitoze; kod malignog oblika stanice često zatvaraju lumen (kribriformni izgled)

MALIGNI TUMORI DOJKE - uglavnom karcinomi, mogu se javiti i planocelularni karcinomi kože dojke, fibrosarkomi, sarkomi - karcinom dojke je najčešći tumor žena, uzrokuje 20% smrti u ženskoj populaciji - nastaje iz epitela izvodnih kanalića ili duktulo – lobularnih jedinica - najčešći prije i u vrijeme meopauze - 5x učestaliji u SAD-u nago u Japanu - rizični faktori: - obiteljska sklonost - rana menarha i kasna menopauza - intenzivno liječenje estrogenima - debljina - nerotkinje, žene koje kasno rode - atipična duktalna i lobularna hiperplazija - karcinom suprotne dojke, endometrija ili jajnika - alkohol - genetske promjene (amplifikacija Her 2-/neu, inaktivacija Rb supresora tumora) - velika razina estrogena ima važnu ulogu u patogenezi karcinoma (estrogen povećava stvaranje PDGF i TGFα koje nalazimo u tumorskom tkivu) - češće se javlja u lijevoj dojci - 50% karcinoma se javlja u gornjem vanjskom kvadrantu dojke - karcinome možemo podijeliti na invazivne i neinvazivne - neinvazivni karcinomi su intraduktalni i intralobularni karcinom (karcinomi in situ - CIS) - invazivne karcinome dijelimo na a) duktalne – 75% b) lobularne – 15% c) ostali – posebni histološki oblici gore navedenih karcinoma (medularni karcinom, tubularni karcinom, mucinozni (koloidni) karcinom i invazivni papilarni karcinom) INTRADUKTALNI NEINVAZIVNI KARCINOM - javlja se u starijih žena (40 – 60.g.) - neinvazivni CIS nastao iz epitela izvodnih kanalića - makroskopski: mali čvrsti čvorić unutar ductusa lactiferusa; ne može se palpirati, najčešće se otkrije

biopsijom; ne presjeku sivkast uz moguća žućkasta žarišta nekroze – iz takvih se tumora može istisnuti nekrotično tkivo kroz bradavicu – komedonski karcinomi


- mikroskopski: tumorske stanice ispunjavaju lumen kanalića; bazalna lamina je očuvana, histološka podjela: a) solidni karcinom – kanalići potpuno ispunjeni stanicama

b) komedonski karcinom – područja nekroze u središtu vodova c) kribriformni karcinom – male pukotine među stanicama d) papilarni karcinom – papile se izbočuju u lumen - histološki se mogu stupnjevati po veličini i hiperkromaziji jezgara te vidljivosti nukleola (maligniji tipovi

imaju veće jezgre, izraženiju hiperkromaziju i vidljive nukleole) - WHO preporučuje klasifikaciju prema stupnju nekroze (više nekroze – maligniji tip) - klinički se tumor najčešće dijagnosticira mamografijom, neliječen u 1/3 pacijentiva prelazi u invazivni oblik INTRALOBULARNI NEINVAZIVNI KARCINOM - u starijih žena prije menopauze, incidencija izrazito pada nakon menopauze - makroskopski: neuočljiv mali čvorić (nalazi se duboko u dojci) - mikroskopski: lobuli potpuno ispunjeni stanicama, sličan atipičnoj intralobularnoj hiperplaziji (teško ih je

razlikovati), stanice velike, hiperkromatske jezgre, mitoze rijetke - često se javlja bilateralno (za patogenezu očito važna hormonalna stimulacija!), u ¼ pacijentica progredira

u invazivni karcinom (invazivni oblik se može javiti i u drugoj, nezahvaćenoj dojci) DUKTALNI INVAZIVNI KARCINOM DOJKE - nastaje iz epitelnih stanica ductusa dojke - makroskopski: čvrsti čvor koji se zrakasto širi u okolinu; pri rezanju krcka; česte nekroze, krvarenja i

kalcifikacije (mamografski značajno) → čvrst jer izaziva jaku dezmoplastičnu reakciju vezivnog tkiva - mikroskopski: atipične anaplastične stanice uklopljene u gustu vezivnu stromu - često se širi perineuralno - metastaze prvenstveno u lokalne limfne čvorove - naziva se i duktalni invazivni karcinom bez posebnih značajki – NOS (non otherwise specified) LOBULARNI INVAZIVNI KARCINOM DOJKE - nastaje iz epitela lobula ili acinusa - zahvaća žene nešto starije dobi od onih sa duktalnim karcinomom - makroskopski: slabo vidljiv, osim ako nema jaku dezmoplaziju - mikroskopski – tumorske stanice u nizovima (''indijanska kolona''), uniformne - često se javlja bilateralno (za patogenezu očito važna hormonalna stimulacija!), PAGETOVA BOLEST BRADAVICE - varijanta invazivnog duktalnog karcinoma koji se javlja blizu bradavice u glavnim izvodnim kanalićma - makroskopski: palpabilna masa ispod bradavice, egzem i ulceracije bradavice - mikroskopski: slika duktalnog karcinoma uz zahvaćanje epitela kože (Pagetove stanice velikih jezgara okruženih svijetlo pojasom mukopolisaharida) - zbog zahvaćanja kože prognoza je lošija nego kod ostalih karcinoma (40% pacijentica u vrijeme dijagnoze ima metastaze MEDULARNI KARCINOM - 3% svih karcinoma, u žena srednje dobi (40-50.g.) - tumor mekane konzistencije (nema dezmoplazije) pun krvarenje i nekroza - karakteristična limfocitna infiltracija u vezivnoj stromi - ne može se naći palpacijom (mekan) - bolja prognoza od intraduktalnog i intralobularnog karcinoma KOLOIDNI (MUCINOZNI) KARCINOM - 2% svih karcinoma dojke - u starih žena (60 g.) - tumorske stanice stvaraju sluz - oštro ograničen, mekan - građen od tumorskih stanica ukljopljenih u mucinoznu stromu - u njemu se često mogu naći žarišta intraduktalnog karcinoma → ako ih ima više od 10%, tumor se liječi kao intraduktalni - odlična prognoza (80 – 100% preživljenje)


TUBULARNI KARCINOM DOJKE - 2% svih karcinoma dojke - zvjezdolikog oblika (podsjeća na radijalnu fibrozu dojke) - građen od tubula (okruglih ili oblika plamena svijeće) obloženih uniformnim epitelom - rijetko se javlja sam, uglavnom u kombinaciji sa invazivnim lobularnim karcinomom - kad se javlja sam, ima odličnu prognozu INVAZIVNI PAPILARNI KARCINOM - 2% svih karcinoma dojke - najčešće u velikim izvodnim kanalima - dobro ograničen mekan čvor građen od papilarnih izdanaka građenih od fibrovaskularne strome obložene malignim stanicama; osim toga dio karcinoma nalazi se i u stromi (taj dio ima građu klasičnog duktalnog karcinoma) KLINIČKE ZNAČAJKE SVIH TUMORA DOJKE - rastom se fiksiraju ili za pektoralnu fasciju ili za kožu (uvlašenje kože ili bradavice) - tumor zatvara limfne žile djelomično (edem kože poput kore naranče) ili potpuno (inflamatorni karcinom → oteklina, crvenilo i bolnost) - kalcifikacije u 60% karcinoma - metastaziranje: limfogeno – regionalni LČ (najviše aksilarni, može u supraklavikularne, vratne, LČ

druge dojke, u duboke čvorove prsne stijenke uz mamarnu arteriju) hematogeno – svi organi (najviše pluća, kosti, jetra) *lobularni karcinom može se bizarno širiti (hipofiza, oko) - prognostički kriteriji: 1) klasični: veličina (veći gori), diferenciranost (određuje se prema Nottinghamskoj shemi –

gradira izgled jezgri, broj mitoza i udio tubularnih tvorbi), zahvaćenost regionalnih LČ, tumorska nekroza (što jače to gore), udio intraduktalne komponente (koristan u procjeni pojavljivanja recidiva)

2) prediktivni čimbenici odgovora na terapiju (hormonski receptori) - neki tumori imaju receptore za progesteron i/ili estrogen → oni se mogu liječiti

hormonskom terapijom 3) molekularni prognostički čimbenici - određivanje faktora rasta (TGFα, PDGF, Her-2/Neu), otkrivanje gena čije su promjene

udružene s karcinom dojke (BRCA 1 i 2, p53, Rb, ras, c-myc)

PATOLOGIJA MUŠKE DOJKE - muška dojka je rudimentaran organ rijetko zahvaćen bolestima GINEKOMASTIJA - povećanje muške dojke, najčešće iza bradavice - javlja se u 30-40% dječaka u pubertetu, ali i u Klinefelterovom sindromu, hormonski aktivnim tumorima testisa, cirozi jetre, dugotrajnom pušenju marihuane i terapiji estrogenima (npr. karcinoma prostate) - 3 histološke vrste ginekomastije: a) floridna – epitelna proliferacija koja gotovo zatvara lumen b) fibrozna – proliferacija veziva, nema epitelne proliferacije c) intermedijalna – elementi oba tipa - vjeruje se da nije povezana s karcinomom dojke KARCINOM MUŠKE DOJKE - nastaje iz epitela izvodnih kanalića muške dojke - 100x rjeđi nego u žena - najčešće iza bradavice (ulceracije i uvlačenje), histološki tip uglavnom duktalni invazivni - malo dezmoplastične strome → nisu čvrsti - metastazira kao i ženski

1www.perpetuum-lab.com.hr

PATOLOGIJA GUŠTERAČE 80% egzokrina žlijezda, 20% endokrina bolesti egzokrinog pankreasa rijetke su, ali iznimno opasne zbog kasnog otkrivanja

RAZVOJNI POREMEĆAJI1. AGENESIA PANCREATIS – nespojiva s životom2. PANCREAS ANULARE – zbog izostanka rotacije ventralnog pupoljka; gušterača okružuje duodenum

moguća stenoza duodenuma3. PANCREAS DUPLEX – zbog nespajanja ventralnog i dorzalnog pupoljka4. PANCREAS DIVISUM – nepotpuno spajanje pupoljaka, može izazivati rekurentne pankreatitise5. ECTOPIA PANCREATIS – tkivo gušterače na netipičnim mjestima (Meckelov divertikul, duodenum, jejunum)

AKUTNI PANKREATITIS bolest srednje dobi, česta u blagdansko vrijeme (prežderavanje i opijanje) uzroci: alkohol (muški), žučni kamenci (žene) - 80% slučajeva

ishemija (šok)mikroorganizmi (Coxackie virusi, virus mumpsa)idiopatski

oštećenje acinarnih stanica oslobađanje enzima nekroza krvnih žila (hemoragija) i masnog tkiva (kalcijevisapuni) ovisno o težini može završiti kao intersticijska upala s točkastim krvarenjima ili kao hemoragičninekrotični pankreatitis može nastatiti sistemski šok, gubitak krvi, DAO ARDS, DIK, hipokalcijemija

simptomi: bol u leđima koja se širi ventralnopovišene serumske vrijednosti prvo amilaze, a nakon 3 dana prvenstveno lipaze

većina se pacijenata oporavi, a ostali umru uglavnom zbog šokaKRONIČNI PANKREATITIS uglavnom muškarci srednjih godina manifestira se kao fibroza pankreasa zbog ponavljajućeg akutnog pankretitisa uzroci: alkohol (kisikovi radikali i lučenje abnormalnog litostatina)

žučni kamenci (opstrukcija izvodnih kanala)pancreas divisumhiperkalcijemija (Ca može aktivirati tripsinogen)hiperlipidemija (direktno oštećuje acinarne stanice)

nastaju opetovane nekroze koje cijele ožiljkivanjem gušterača je bijela, čvorasta, čvrsta, kalcificirana, nastajupseudociste (sluz oko koje se stvori vezivna ovojnica; unilokularna za razliku od tumorskih cisti koje sumultilokularne), moguća je duodenalna opstrukcija, s vremenom propadnu i Langerhansovi otočići

komplikacije: malapsorpcijakarcinomdijabetes

ŠEĆERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS) opći metabolički poremećaj uzrokovan manjkavim inzulinskim djelovanjem 3% svjetskog stanovništva etiološki: 1) primarna – najčešća

2) sekundarna – u sklopu drugih bolesti – hemokromatoza, pankretitis, pankretoktomija- klinička podjela:1.TIP I - 10% svih - juvenilni, o inzulinu ovisni dijabetes - smanjeno izlučivanje inzulina zbog redukcije β stanica; uzrokovano: a) genskim čimbenicima (HLA-DR3, HLA-DR4) b) autoimuna stanična reakcija protiv antigena β stanica c) okolišni čimbenici (u Finskoj 60X veći rizik nego u Koreji, infekcija ospicama ili

http://www.perpetuum-lab.com.hr/


CoxsackieB virusom, dojenje smanjuje rizik, utjecaj otrova – aloksan) - upalni infiltrat u Langerhansovim otočićima – inzulitis; nema amiloidoze; s vremenom fibroza

egzokrinog pankreasa - hiperglikemija i glukozurija - umjesto šećera metabolizira se mast (ketonska tijela metabolička acidoza)

2.TIP II - 80-90% svih - adultni, o inzulinu neovisni dijabetes - prevelik unos ugljikohidrata izaziva inzulinsku rezistenciju tkiva luči se više inzulina s vremenom se lučenje smanji zbog atrofije β stanica - amiloidoza Langerhansovih otočića (amiloid građen od amilina) – nije patognomična jer je nalazimo u

20% starijih osoba koje nemaju dijabetes -uzroci: a) poligensko naslijeđena sklonost b) način prehrane c) pretilost

3.MODY - 5% svih - = maturity onset diabetes of the young - zbog genskog poremećaja β stanica naslijeđenog autosomno dominatno

- patološko - kliničke manifestacije svih tipova dijabetesa su jednake: a) neenzimska glikozilacija proteina - mjeri se razinom HbA (glikozilirani hemoglobin) - >10% znači neregulirani dijabetes - početni produkti glikozilacije su topivi, ali s vremenom nastaju AGE (advanced glycosylation end products) vežu se za proteine i mijenjaju ih proteini se križno povezuju a) zadebljanje GBM (na kolagen se vežu albumini) b) otežan izlazak LDL-a iz stijenke krvne žile ateroskleroza c) otežano vezanje LDL-a za jetrene receptore ateroskleroza d) vezanje AGE za receptore upalnih stanica upala i fibroza b) unutarstanična hiperglikemija u tkivima neovisnim o inzulinu (živci, mozak, leća, krvne žile, bubrezi)

glukoza prelazi u sorbitol i fruktozu povećana osmolarnost bubrenje i oštećenje stanice pogođena tkiva:

1. KRVNE ŽILE - ateroskleroza – infarkt najčešći uzrok smrti dijabetičara- gangrena donjih udova- hipertenzija i hijalina arterioskleroza- kapilare propusnije za proteine unatoč zadebljanju bazalnih membrana- najpogođenije male krvne žile (dijabetička mikroangiopatija)

2. BUBREG - dijabetička nefropatija (najčešći uzrok presadbe bubrega u odraslih)- zadebljanje bazalne membrane kapilara- difuzna glomeruloskleroza i nefrotički sindrom- nodularna GS (Kimmelstiel – Wilsonova bolest) – patognomična za dijabetes- hijalina arterioskleroza – aferentne i eferentne arteriole- nakupljanje glikogena u tubularnim stanicama- nekrotizirajući papilitis

3. MREŽNICA - dijabetička retinopatijaa) neproliferacijska – zadebljanje BM retinalnih kapilara istjecanje proteinaaneurizme i rupture sljepoćab) proliferacijska – opasnija, kod tipa I.; hipoksija izaziva neovaskularizaciju ifibroplaziju u mrenici sljepoća

4. ŽIVČ.SUSTAV - periferna simetrična neuropatija – prvo motorička, pa osjetna funkcija

NOVOTVORINE EGZOKRINOG PANKREASA1. CISTIČNE NOVOTVORINE- 5% svih novotvorina pankreasa- dobro ograničen čvor 1-10cm u promjeru- brojni cistični prostori ispunjeni sluzi i oskudna stroma a) BENIGNI CISTADENOM – ciste pune sluzi obložene urednim cilindričnim epitelom b) MALIGNI CISTADENOM – atipični pseudostratificirani epitel c) SOLIDNI – CISTIČNI TUMOR – benigni, kod mlađih žena



2. KARCINOM GUŠTERAČE- učestalost u porastu, češći kod muškaraca- rizični čimbenici: pušenje kronični alkoholizam prekomjeran unos masti i crne kave kronični pankreatitis najčešće nastaje iz epitela vodova, rijetko izacinarnih stanica (poligonalne eozinofilne stanice) 60% karcinoma u glavi gušterače – rano izaziva opstrukcijski ikterus solidna žučkastosiva tumorska masa; loše ograničena; raste izrazito infiltrativno mikroskopski: različito diferenciran adenkarcinom, jaka anaplazija (stanice mogu nalikovati sarkomskim) rano metastaziranje (mogu i 1-2cm veliki tumori) – najčešće u limfne čvorove i jetru

direktno – retroperitonealno – duodenum, nadbubrežne žlijezde limfogeno – pankreatični, želučani i mezenterični LČ hematogeno – debelo crijevo, pluća, kosti, jetra

- simptomi: - jaka bol (perineuralno širenje) - ikterus (karcinomi glave) - mršavljenje, anoreksija - Trouseauov znak – 10% pacijenata - loša prognoza (kasno se otkriva) – 5g. Preživljenje 2%

NOVOTVORINE ENDOKRINOG PANKREASA poredane po učestalosti:

1. INZULINOM: - 75% endokrinih novotvorina - tumori β stanica - 90% benigno - smješteni u tijelu i repu gušterače - najčešće solitarni, multipli u sklopu sindroma MEN I - histološki se ne razlikuju benigni i maligni oblik (male jednolične stanice okruglih jezgara) - klinički simptomi zbog hiperinzulinizma2. GASTRINOM: - nastaju anaplazijom gušteračinih stanica - mali tumori s velikim metastazama (uglavnom u jetru) - hipergastrinemija Zollinger-Ellisonov sindrom

hipersekrecija HCl peptički ulkusi visoka serumska razina gastrina

- u vrijeme dijagnoze 50% je metastaziralo3. GLUKAGONOM: - 2/3 zloćudno - hiperglukagonemija hiperglikemija blagi dijabetes migrirajući nekrotizirajući osip venska tromboza anemija4. VIPom: - tumor D1 stanica pankreasa - Verner-Morrisonov sindrom

povećana koncentracija VIP-a proljevi hipokalijemija hipoklorhidrija

5. SOMATOSTATINOM: – tumor δ stanica gušterače - uglavnom zloćudni - pojačano inhibicijsko djelovanje SST na ostale stanice Lang.otočića

blagi dijabetes žučni kamenci povišena razina SST hipoklorhidrija



PATOLOGIJA MOKRAĆNOG SUSTAVA

RAZVOJNI POREMEĆAJI MOKRAĆOVODA- uglavnom ne uzrokuju kliničke simptome

1. DVOSTRUKI URETER zbog rascjepa mokraćovodnog pupoljka u emb.razvoju najčešće unilateralno uglavnom postoji samo jedno ipsilateralno ušće2. SKRAĆENJE INTRAVEZIKALNOG DIJELA URETERA klinički – rizik od vezikouretralnog refluksa i ascendentnog pijelonefritisa3. STENOZA URETERA zbog pritiska na ureter tijekom razvoja manifestira se kao opstruktivna uropatija, moguća hidronefroza4. ATREZIJA URETERA

OPSTRUKTIVNA UROPATIJA- uzroci: a) unutrašnji: urolitijaza, tumori mokraćnih putova, atrezije, stenoze b) vanjski: tumori okolnih tkiva, trudnoća, hiperplazija prostate- komplikacije: - hidroureter → hidronefroza → atrofija bubrega - infekcije

URETERITIS najčešće ascendentnog podrijetla (E.Colli, Proteus, Enterobacter) recidivima akutne upale nastaje kronični ureteritis 2 oblika kroničnog ureteritisa:

a) FOLIKULARNI: - subepitelni agregati upalnih stanica koji mjestimično uzdižu sluznicub) CISTIČNI: - ciste na površini sluznice

RAZVOJNI POREMEĆAJI MOKRAĆNOG MJEHURA1. EKSTROFIJA MM 1/10 000 djece, češće u muških zbog poremećaja urastanja mezenhima u kloakalnu membranu MM na prednjoj trbušnoj stijenci ili širokim otvorom komunicira s njom češće upale, metaplazija i tumori (400X)2. OSTATAK URAHUSA izostanak obliteracije voda koji u emb.doba spaja MM s žumanjčanom vrećom

a) otvoreni urahus – postoji komunikacije MM i prednje trbušne stijenkeb) urahalni sinus – gornji dio urahusa ostane otvorenc) urahalni divertikul - donji dio urahusa ostane otvoren, spojen s MMd) urahalna cista - srednji dio urahusa ostane otvoren, rizik od adenokarcinoma

3. DIVERTIKULI- mogu biti prirođeni, ali su stečeni češći

OPSTRUKCIJA MM najčešće zbog hiperplazije prostate, moguće i zbog prirođenih anomalija, tumora, kamenaca povećani otpor uzrokuje hipertrofiju MM, stijenka je zadebljana i trabekulirana, dilatacija mjehura, nastaju

divertkuli komplikacije: infekcije, urolitijaza, hidoureter



DIVERTIKULOZA MM divertikuli najčešće stečeni, nastali zbog opstrukcije u stijenci im nedostaje mišićni sloj pridonose razvoju infekcija i kamenaca

UPALA MOKRAĆNOG MJEHURA (CISTITIS) 20% žena je preboli (kratka uretra, trudnoća), muškarci tek u starijoj dobi (prostata) najčešći uzrok: infekcija (E.colli, Proteus, Enterobacter, gljivice kod imunosuprimiranih osoba, virusi –

adenovirus, lijekovi) kronični cistitis nastaje čestim recidiviranjem akutnog morfološki oblici: HEMORAGIJSKI (kravarenja u sluznici)

POLIPOIDNI (izbočenja sluznice zbog zračenja ili kateterizacije)SUPURATIVNI (gnoj u lumenu)PSEUDOMEMBRANOZNIFOLIKULARNI (limfni folikuli unutar sluznice)

- ograničen na sluznicu i podsluznicu znakovi: dizurija, bol pri mokrenju (ko da te netko pili), leukociti u mokraći komplikacije: ascendentna infekcijaINTERSTICIJSKI NEFRITIS kronični transmuralni cistitis starije dobi u žena autoimunog podrijetla (patognomičan nalaz mastocita u stijenci) debela stijenka, sužen lumen, hiperemična sluznica, Hunnerov ulkus (na trigonumu) hematurija, jaka bol, moguća sekundarne infekcije liječenje: cistektomijaMALAKOPLAKIJA kronični cistitis kod imunosuprimiranih osoba na sluznici plakovi od detritusa i upalnih stanica (neučinkoviti makrofazi s PAS pozitivnim

Michaelis-Gutmannovim tjelešcima = lizosomi s ostacima uzročnika) klinički kao i ostali kronični cistitisi, liječenje – cistektomija

TUMORI MOKRAĆNOG MJEHURABENIGNI – najčešći papilom prijelaznog epitela – solitaran, malen, gljivast, građen od fibrovaskularne stromeobložene normalnim epitelom

MALIGNI – najčešće karcinom prijelaznog epitela, rjeđe adenokarcinom i sarkom - u porastu, najugroženiji stariji muškarci - rizični čimbenici: pušenje, boje i kemikalije s naftilaminom, shistosomijaza (parazit raširen u Egiptu,

povećava vjerovatnost nastanka planocelularnog karcinoma), alkilirajući citostatici (ciklofosfamid),gubitak tumor supresorskih gena p16 i p53- histološki oblici:

karcinom in situ – bazalna membrana očuvana, moguća preteča invazivnogkarcinoma; mitoze u gornje 2/3 epitela, na površini ''kišobran'' sloj očuvanih stanica

papilarna neoplazma niskog malignog potencijala – papile obložene epitelom sblagim poremećajem stratifikacijem i slabo izraženom atipijom; mitoze u donjoj 1/3epitela

papilarna neoplazma niskog stupnja malignosti – još izraženiji poremećajstratifikacije i atipija, može se probiti u laminu propriju i recidivirati

papilarna neoplazma visokog stupnja malignosti – nema stratifikacije, mitoze iatipije posvuda

invazivni karcinom prijelaznog epitela– probio je bazalnu laminu, prodire u laminupropriju ili muskularis (invazija mišićnog sloja indicira cisterektomiju)

invazivni planocelularni karcinom – kao i svuda u tijelu (3 stupnja); vrlo maligni –1godišnje preživljenje 30%

adenokarcinom – iz urahalne ciste, ekstrofičnog mjehura, periuretralnih iliperiprostatičkih žlijezda; najčešće u krovu mjehura

maligni mezenhimalni tumori – lejomiosarkom, rabdomiosarkom



- klinički stadiji (staging):0. C in situA. karcinom prodire u laminu propriuB1. karcinom prodire u površni dio lamine muscularisB2. karcinom prodire u dublji dio lamine muscularisC. karcinom prodire u okolno tkivoD1. karcinom se proširio u regionalne limfne čvoroveD2.udaljene metastaze

- simptomi: hematurija, dizurija, bol pri mokrenju- prognoza ovisi o kliničkom stadiju (staging) i histološkom tipu (grading)

INFEKTIVNI URETRITIS najčešće kod mlađih spolno aktivnih muškaraca gonokokni (Neisseria gonorrhoeae) i negonokokni (Chlamidia trichomatis) neliječena upala dovodi do vezivnih strikura uretre rijetko se javlja samostalno REITEROV SINDOM: - vjerovatno autoiumuna bolest

- kod mlađih muškaraca (u toj je dobnoj skupini glavni uzrok artritisa)- uretritis + konjuktivitis (blagi, bez posljedica) + artritis (najčešće sakroilijačni idistalni interfalangealni zglobovi)

KARUNKULA polipoidna crvenkasta tvorba kod žena na vanjskom ušću uretre građena od mladog granulacijskog tkiva nastaje kao posljedica upala dizurija i jaka bol kod mokrenja

TUMORI MOKRAĆNE CIJEVI BENIGNI – rijetki, papilarni papilomi slični onima u mokraćnom mjehuru MALIGNI – karcinomi, najčešće na završnom dijelu planocelularni karcinomi; tumori starije dobi



PATOLOGIJA MUŠKOG SPOLNOG SUSTAVA

POREMEĆAJI RAZVOJA u 10-20% djece1. KRIPTORHIDIZAM izostanak spuštanja testisa iz stijenke trbušne šupljine uzroci: anatomski (obliterirani ingvinalni kanal, nerazvijene mošnje) i hormonalni (nedostatak testosterona;

najvažniji uzrok) prema lokaciji testisi mogu biti:

1) intraabdominalni – najrjeđi2) ingvinalni3) visoko položeni skrotalni – najčešći; treba razlikovati od retraktilnih testisa (fiziološka pojava u prvih

nekoliko mjeseci života, testisi se refleksno uvlače u ingvinalni kanal)4) ektopični testisi – na bedru ili u opturatornom kanalu

histološki: atrofija i hijalinizacija tubula, intersticijska fibroza u 80% bolesnika jednostrana komplikacije: neplodnost

novotvorine – 10X veća učestalost liječenje kirurško – orhidopeksija2. MASE UNUTAR MOŠNJIa) SKROTALNA HERNIJA – prolaps trbušnih organa kroz ingvinalni kanal (najčešće crijeva)b) HIDROKELA - nakupljanje serozne tekućine između par. i visc. lista tunice vaginalis testis

- urođena (postoji komunikacija peritonealne i skrotalne šupljine) i stečena (otežana drenažalimfe, npr.elefantijaza)

c) PARATESTIKULARNE CISTE - najčešće uz glavu epididimisa- mogu sadržavati spermu (spermatocoele)

3. HIPOSPADIJA- urođeni poremaćaj nepotpunog zatvaranja mokraćne cijevi- 1/350 djece- uretralni otvor na donjoj strani penisa- komplikacija: urinarne infekcije4. EPISPADIJA- urođeni poremaćaj nepotpunog zatvaranja mokraćne cijevi- 1/35000 djece- uretralni otvor na gornjoj strani penisa- težak poremećaj, uglavnom povezan s poremećajem prednje stijenke mokraćnog mjehura5. FIMOZA- preuzak otvor prepucija- komplikacije: infekcije i strangulacija glavića (može dovesti do nekroze)

UPALE1. UPALE TESTISA I EPIDIDIMISA uglavnom se javljaju zajedno (epididymoorchitis)

1) VIRUSNI ORHITIS: - komplikacija zaušnjaka ili AIDS-a- javlja se izolirano od epididimitisa- upalni edem mogući fibrozni ožiljci

2) AKUTNI BAKT.EPIDIDIMOORHITIS: - kod gonoreje, sifilisa, klamidije



- nastaju apscesi, može zahvatiti i ovojnice (periorchitispurulenta)

3) KRON. BAKT.EPIDIDIMOORHITIS: - tipično za sifilis i TBC- nastaju vezivni ožiljci

- simptomi: bolni povećani testisi, bol pri mokrenju, gnojni iscjedak (gonoreja, klamidija)2. UPALE PROSTATE- javlja se kod starijih ljudi sa hiperplazijom prostate i kao proširenje uroinfekcija- bol pri mokrenju, dizurija, bol koja se projicira na vrh penisa3. UPALE PENISA- obuhvaća upale glavića (balanitis) i upale glavića i prepucija (balanoposthitis)- nastaju kao komplikacije spolnih bolesti

1) GENITALNI HERPES: - uzrokuje HSV virus tipa 2- mjehurići vrijedovi zacijele bez ožiljka- virus se nastani u spinalnim ganlijima sklon recidiviranju

2) GONOREJA: - purulentni uretritis3) SIFILIS: - uzročnik Treponema pallidum

- primarni: balanitis sa stvaranjem vrijeda (sifilitični čankir)- sekundarni: makulopapulozna lezija na koži dlanova, tabana, penisa (condyloma latum)

CIRKULACIJSKI POREMEĆAJI1. EDEM SKROTUMA: - zbog zatajenja srca2. VARIKOKOKELA: - proširenje vena pampiniformnog spleta

- palpabilna masa na lat.strani skrotuma (''gliste'') - uzrokuje neplodnost

3. TORZIJA TESTISA: - rotacija testisa oko sjemenovoda - venski zastoj uzrokuje venski infarkt

NEPLODNOST nemogućnost začeća u heterosex.parova nakon godinu dana pokušavanja 15% bračnih parova je neplodno 20% zbog muškarca, 40% zbog žene, 20% zbog oboje, 20% idiopatski uzroci: 1) SUPRATESTIKULARNI – nepravilnosti horm. regulacije

- AIDS, TBC, lijekovi, droga, alkohol 2) TESTIKULARNI - patološke promjene u testisu - orhitis, kriptorhizam, varikokela 3) POSTTESTIKULARNI - začepljenje izvodnih vodova - vazektomija

- manifestacija: nezrelost sjemenih kanalića (hipogonadizam) hipospermatogeneza (teške infekcije – AIDS) zaustavljeno sazrijevanje (sjem.kanalići sadržavaju samo jedan stadij gonocita)

aplazija sp.stanica – genska bolest (samo Sertolijeve stanice) kronični orhitis – fibroza (TBC, sifilis) hijalinizacija kanalića (kriptorhizam, radio i kemoterapija) klinički: oligospermija (<20 mil./mL), azospermija (nema spermija), teratospermija (strukturalna nepravilnost),

smanjena mobilnost

NOVOTVORINE 1% novotvorina u muškaraca najčešće u prostati vršak incidencije u dobi 25-45 godina; češće u Skandinaviji i u bijeloj rasi rizični čimbenici: kriptorhidizam (10X učestalije)

disgeneza gonada (nenormalne gonade benigni gonadoblastom zloćudi tumor) nastaju iz mitotočki aktivnih stanica spermatogenetske loze većina počinje kao karcinom in situ (intratubularna novotvorina spolnih stanica – ITGCN); dalje se razvija u:a) seminom – stanice zadrže nediferencirani fenotipb) embrionalni karcinom – stanice se razvijaju kao embrionalne – dolazi do diferencijacije



- mogu ostati embrionalne ili se dalje difererenciraju u teratokarcinom- potomci emb.stanica mogu ih prerasti – nastaju koriokarcinom i karcinom žum.vreće

- NESEMINOMSKI TUMORI SPOLNIH STANICA: embrinalni karcinom, teratokarcinom, koriokarcinom ikarcinom žumanjčane vreće

- u 15% slučajeva emb.karcinom nastaje iz seminoma (takvim prijelazom nastaju MJEŠOVITI TUMORISPOLNIH STANICA)

- 90% testikularnih tumora sadrži izokromosom p12- većina testikularnih tumora prolazi kroz in situ stadij; iznimke:

teratom dječje dobi tumor žumanjčane vreće dječje dobi spermatocitički seminom- benigniji od tipičnih testik. tumora odrasle dobi

1. SEMINOM- 40% svih tumora, vršak incidencije 25-45g.- može nestati ekstragonadalno (retroperitonealno, oko epifize)- ženski ekvivalent: disgerminom- makroskopski: solidan, nodularan, dobro ograničen, krvarenja i nekroze rijetki- stanice slične speramtogonijama, glikogen u citoplazmi, brojni limfociti- metastaze: limfogeno – periaortalni LČ hematogeno – pluća, jetra, mozak izliječenje 92%2. NESEMINOMSKI TUMORI SPOLNIH STANICA (NSGCT)- obuhvaća: embrionalni karcinom, teratokarcinom, koriokarcinom i karcinom žumanjčane vreće; zbog kliničke

sličnosti tu se ubraja i mješoviti tumor spolnih st.- vršak incidencije 25-45g.- najčešći teratokarcinomi, pa mješoviti tumori spolnih st., itd.- makroskopski: mekan, nodularan, raširene nekroze i krvarenja (pjegast na presjeku)- histološka slika ovisi o vrsti tumora:

embrionalni karcinom: nediferencirane st. (velike jezgre, mala citoplazma), embrioidna tjelešca(nakupine stanica slične embrijima)

teratokarcinom: somatička tkiva iz svih zametnih listića koriokarcinom: trofoblastične st. (luče hCG) tumor žumanjčane vreće (stanice luče α fetoprotein)

rano se javljaju metastaze (lokacije kao u seminomu) koriokarcinom metastazira hematogeno, ostali tumori testisa prvenstveno limfogeno izliječenje 90%3. SPERMATOCITIČKI SEMINOM- u starijih muškaraca- stanice nalik na spermatocite- ne prolazi kroz stadij ITGCN- ne sadrži limfocite- benigne naravi, rijetko metastazira4. TERATOM- benigni tumor sastavljen od somatskih tkiva 3 zametna listića- zreli i nezreli oblik- predpubertetski su benigni, kod starih se liječe kao NSGCT5. TUMOR ŽUMANJČANE VREĆE DJEČJE DOBI- sastavljen od tkiva žum.vreće (epitel, tubuli, glomeruloidna Schiller-Duvalova tjelešca)6. TUMOR LEYDIGOVIH STANICA- 3% svih- makroskopski 1-3cm veliki čvorići- stanice dobro diferencirane, pune mitohondrija, lipida i Reinkeovih kristala- mogu biti hormonski neaktivne, lučiti androgene (prerani pubertet), ili estrogene (ginekomastija, smanjenje

libida)- 90% benigno7. TUMOR SERTOLIJEVIH STANICA- 2% svih, mlađi muškarci- cilindrično-kubične stanice koje oblikuju tubule



- luče inhibin koji nema patološko značenje- većinom benigni8. METASTASKI TUMORI- rijetki, 5% svih tumora9. ADENOMATOIDNI TUMOR- benigni mezoteliom tunike vaginalis10. HYPERPLASIA NODULARIS PROSTATAE- gotovi svi stariji muškarci- benigno čvorasto povećanje prostate zbog viška dehidrotestosterona (inhibicija 5α reduktaze popravlja stanje)- počinje oko uretre (dizurija), postepeno komprimira periferiju – nastaje vezivna čahura oko prostate (lako se

odvaja – kirurška čahura prostate)- histološki – fibromuskularno-žlijezdana hiperplazija- komplikacije: cistitis, hipertrofija MM, dilatacija uretera, hidronefroza, pijelonefritis- liječenje: transuretralna resekcija, inhibitori 5α reduktaze)11. KARCINOM PROSTATE- tumor starije dobi- nastaje iz žlijezdanog epitela (adenokarcinom)- maligna alteracija CIS invazivni karcinom (perineuralno širenje)- metastaze: limfogeno hematogeno (najčešće kosti)- prognoza ovisi o: histološkom tipu (stupnjevanje po Gleasonu) proširenosti: T1: klinički neuočljiv T2: ograničen na prostatu T3: proširen kroz čahuru T4: invadira okolne organe ili metastazira dijagnostika: biopsija, serumska razina PSA (prostatic specific antigen), DRP12. TUMORI PENISA- 0,5% svih tumora muškaraca- učestaliji u J.Americi i Africi- povezan s infekcijom HPV 16 i 18 (kao i karcinom cerviksa)- može nastati iz: epitela uretre, glavića, kože prepucija ili tijela penisa- makroskopski: vrijed, indurirani plak, krater ili polip- histološki: planocelularni karcinom (počinje kao CIS)- crvenkasti preinvazivni karcinom glavića: Queyratova eritroplazija- karcinom na koži penisa počinje kao preinvazivni plak ili makula – Bowenova bolest- metastaze: limfogeno: ingvinalni limfni čvorovi hematogeno: svi unutrašnji organi13. KARCINOM MOŠNJI- danas vrlo rijetki, nekad rizična skupina dimnjačari



PATOLOGIJA ŽENSKOG SPOLNOG SUSTAVA

STIDNICA (VULVA)UROĐENE I RAZVOJNE POGREŠKE STIDNICE1) AGENEZA – najčeće udružena s drugim poremećajima urogenitalnog sinusa (ekstrofija MM)2) EKTOPIČNO TKIVO DOJKE – može se naći duž cijele fetalne mliječne brazde, pa i na vulvi

UPALE STIDNICE- izazvane mikrorganizmima, mahaničkim oštećenjima (spolni odnos), kemijskim oštećenjima ialergijskim reakcijama SIFILIS – sifilitički čankir (vrijed na mjestu spolnog odnosa), histološki uzročnik (Treponema

pallidum + upalni infiltrat sa plazma stanicama i endarteritis GONOREJA (TRIPER) – uzročnik G- bakterija Neisseria gonorhoeae, upala zahvaća

Bartholinijeve žlijezde (nastaju ciste ispunjene gnojem) GLJIVIČNE UPALE – Candida albicans, makroskopski leukoplakija, mikroskopski hife i spore sa

upalnim infiltratom HPV – nastaji bradavice – kondilomi:

a) ravni (condyloma planum)b) šiljasti (condyloma acuminatum) mikroskopski – fibrovaskularna stroma prekrivena akantotičnim hiperkeratotičnim pločastim

epitelom, nalaz koilocita HSV tipa 2 (HERPES GENITALIS) – spojeni mjehurići koji pucanjem stvaraju vrijed, cijeli bez

ožiljka

NENEOPLASTIČNA PROMJENE STIDNICE (distrofije)- reaktivne promjene epitele i subepitelnog veziva- makroskopski: leukoplakija (ne može se razlikovati od tumora ili hipopigmentacije)- mikroskopski: 2 oblika:

a) atrofična neneoplastična promjena stidnice – stanjenje epitela, umnažanje veziva i smanjenjeelastičnosti u lamini propriji uz upalni infiltratb) hiperplastična neneoplastična promjena stidnice – zadebljanje, hiperkeratoza i akatnozaepitela uz upalni infiltrat u lamini propriji

NOVOTVORINE STIDNICE- dobroćudne novotvorine su rijetkost (npr. papilarni hidradenom)- zloćudne novotvorine mogu biti preinvazivne i invazivneINTRAEPITELNA NOVOTVORINA VULVE= CIS = Bowenova bolest vulve = vulvarna epitelna neoplazija (VIN)- javlja se kod postmenopauzalnih žena (često progredira u invazivni karcinom) i mlađih žena udružen sinfekcijom HPV 16 (rijetko progredira u invazivni oblik)- makroskopski: solitarna ili multipla makulo – papulozna tvorba- mikroskopski uočavamo poremećaj stratifikacije epitela, poremećaj odnosa jezgra/stanica,hiperkromaziju jezgara s vidljivim nukleolima, nalaz koilocita, brojne patološke mitoze- s obzorom na opseg promjena, razlikujemo 3 stupnja: VIN I – promjene zahvaćaju donju 1/3 epitela VIN II – donje 2 /3 epitela


VIN III – cijeli epitel

INVAZIVNI PLANOCELULARNI KARCINOM VULVE- najčešći između 70-80 g. (kao i svi karcinomi kože)- epidemiološki postoje 2 tipa: prvi obuhvaća mlade žene, prethodi mu VIN, a češće se javlja kodpromiskuitetnih osoba i kod infekcija sa HPV 16; drugi zahvaća starije žene, povećani rizik nosi pretilosti pušenje- najčešće se javlja na velikim usnama i klitorisu- makroskopski: egzofitički papilom ili invertirani vrijed, najčešće solitaran- mikroskopski: tipična slika planocelularnog karcinoma (3 stupnja diferenciranosti)- prognostički je najvažniji stupanj proširenosti bolesti; smrtnost je 50% jer se većina žena javi liječniku uuznapredovalom stadiju- liječenje je kirurško, po potrebi zračenje i kemoterapija

PAGETOVA BOLEST VULVE - karcinom vulve koji se proširi na okolnu kožu u kojoj možemo naći Pagetove stanice (velike okruglestanice sa velikom jezgrom okruženom svijetlim pojasom mukopolisaharida)

MELANOM VULVE- najčešći između 70-80 g.- nastaje zloćudnom preobrazbom melanocita u području kože vulve; klinički isti kao svi melanomi

RODNICA (VAGINA)UROĐENE I RAZVOJNE POGREŠKE RODNICE- nastaju zbog poremećaja spajanja Mullerovih cijevi1) AGENEZIJA2) VAGINA DUPLEX3) VAGINA SEPTA4) STENOZA I ATREZIJA – ako se nalazi u području himena treba ju razlikovati od neperforiranoghimena početkom menstruacije može doći do nakupljanja krvi u rodnici – hematokolpos

UPALE RODNICE- u fiziološkim uvjetima rodnica je zaštićena pločastim epitelom i niskim pH koji onemogućuje rastpatogenih bakterija- niski pH održavaju bakterije koje metabolizmom glikogena stvaraju laktat (Hemophilus vaginalis)- uzročnici se najčešće prenose spolnim činom

Trichomonas vaginalis – čest uzročnik, prenosi se spolnim putem ili preko ručnika i sl. Gardnerella vaginalis – ne invadira epitel, patognomičan nalaz su epitelne stanice okružene

G- štapićima bakterija Candida albicans – nalaz pseudomembrana koje se lako odljušte; ispod njih se nalazi vrijed

NOVOTVORINE RODNICE- dobroćudne novotvorine su rijetkost (polipi), kao i primarne zloćudne- 90% novotvorina su sekundarni tumori (najčešće iz tumora cerviksa, jajnika i trupa maternice)- mogu biti preinvazivne i invazivne

INTRAEPITELNI PLANOCELULARNI KARCINOM= CIS = vaginalna intraepitelna neoplazija (VaIN)- makroskopski: egzofitičke tvorbe u gornjem dijelu vagine- mikroskopski: 3 stupnja (kao kod vulve)- rijetko progredira u invazivni oblik

INVAZIVNI PLANOCELULARNI KARCINOM RODNICE- primarni je samo kad se javlja sam, puno češće je to sekundarni tumor endometrija i jajnika- histološki kao svi planocelularni karcinomi


KLAROCELULARNI ADENOKARCINOM RODNICE- javlja se u mlađih žena koje su bile prenatalno izložene dietilstilbestrolu ili nesteroidnim estrogenima(DDT)

BOTRIOIDNI RABDOMIOSARKOM- rijedak tumor, javlja se u prvim godinama života- makroskopski velik i mekan- mikroskopski vretenasti rabdomioblasti uklopljeni u rahlu stromu- loša prognoza (kao i svi rabdomiosarkomi)

MATERNIČNI VRAT (CERVIX UTERI)UPALE MATERNIČNOG VRATA- najčešći uzrok dolaska ginekologu (iscjedak)- akutne upale su rijetkost, nastaju kod trauma (porođaj ili abortus)- kronični, perzistentni cervicitis nastaje kod ascendentnih infekcija ili mehaničkih trauma (dugotrajnauporaba intrauterinog uloška, dijafragme, tampona)- najčešći uzročnici Chlamydia trachomatis – najčešći uzročnik, prenosi se najčešće spolnim činom; simptomi:

mukopurulentni iscjedak, dizurija, uretritis HSV tipa 2 – klinički neprimjetna, povećan rizik od karcinoma, kod trudnica povećan rizik od

malformacija ploda (konjunktivitis, smrt fetusa, pobačaj) HPV – ravni kondilom uz nalaz koilocita; povećan karcinogeni rizik

- u akutnom cervicitisu sluznica je edematozna i infiltrirana upalnim stanicama; u kroničnom obliku možedoći do reaktivnih metaplazija i začepljenja žlijezda fibrozom (nastaje Nabothova cista)- nakon dugotrajne upale može nastati endocervikalni polip (fibrovaskularna upalno prožeta stromapokrivena metaplastičnim epitelom); vrlo čest u starijoj dobi

prisutnost upalnih stanica i nedostatak atipija razlikuje ga od karcinoma

NOVOTVORINE VRATA MATERNICECERVIKALNA INTRAEPITELNA NEOPLAZIJA (CIN)= karcinom in situ vrata maternice- najčešće se javlja u mladih spolno aktivnih žena- rizični čimbenici: rana spolna aktivnost promiskuitet infekcije HPV (16 i 18) i HSV pušenje oralni kontraceptivi- rano se dijagnosticira eksfolijacijskim metodama (PAPA – testom)- makroskopski: vrijed ili bez promjena- mikroskopski uočavamo poremećaj stratifikacije epitela, poremećaj odnosa jezgra/stanica,hiperkromaziju jezgara s vidljivim nukleolima, nalaz koilocita, brojne patološke mitoze- s obzirom na opseg promjena, razlikujemo 3 stupnja: CIN I – promjene zahvaćaju donju 1/3 epitela CIN II – donje 2 /3 epitela CIN III – cijeli epitel- može progredirati u invazivni karcinom

INVAZIVNI PLANOCELULARNI KARCINOM VRATA MATERNICE- javlja se u spolno aktivnih žena- najčešće mu prethodi CIN promjena- makroskopski: egzofitičan polip koji strši u vaginu i endofitički (raste submukozno i uzrokuje povećanjevrata maternice), najčešće na skvamokolumnarnoj granici (prijelaz pločastog u cilindrični epitel)- mikroskopski: 3 stupnja diferenciranosti a) keratinizirajući


b) nekeratinizirajući karcinom velikih stanica - najčešći c) sitnostanični slabo diferencirani- metastazira prvenstveno direktno u okolne strukture, limfogeno i hematogeno- prognoza ovisi o dobi bolesnice i stupnju proširenosti – FIGO sustav: FIGO I – ograničen na maternicu FIGO II – širi se na okolno tvorbe, ne dotiče stijenku zdjelice, ne zahvaća donju trećinu vagine FIGO III – zahvaća stijenku zdjelice, zahvaća donji dio vagine i/ili začepljuje ureter FIGO IV – proširen izvan zdjelice – rektum, mokraćni mjehur- kod mlađih se žena liječi konizacijom vrata (očuvana reproduktivna funkcija), a kod starijihhisterektomijom

ADENOKARCINOM VRATA MATERNICE- najčešće u spolno aktivnih žena- nastaje iz žlijezdanih stanica endocerviksa- uglavnom mu prethodi CIN, rizični je faktor HPV 18- makroskopski: papilarna masa koja strši u lumen- mikroskopski: stroma obložena atipičnim dobro diferenciranim žlijezdanim epitelom koji luči sluz- posebni oblici: KLAROCELULARNI KARCINOM – kao kod vagine, zbog izloženosti

dietilstilbestrolu ADENOSKVAMOZNI KARC. – ima i pločastu komponentu

KARCINOM STAKLASTIH STANICA – slabo diferencirana inačicaadenoskvamoznog karcinoma, jako opasan

MATERNIČNI TRUP (CORPUS UTERI)UROĐENI POREMEĆAJI- nastaju zbog poremećaja spajanja Mullerovih cijeviUTERUS ARCUATUS UTERUS SEPTUSUTERUS BICORNIS UTERUS DIDELPHISUPALE ENDOMETRIJA- etiološki i patogenetski isto kao cervicitisi (samo se ne navode uzročnici)POLIPI ENDOMETRIJA- hiperplastični odgovor endometrija na kroničnu upalu a) hiperplastični – umnožene žlijezde, kao u difuznoj hiperplaziji endometrija a) atrofični – kod starijih žena, nastaju zbog smanjene hormonske stimulacije, epitel atrofičan c) funkcionalni – najrjeđi, kao okolno normalno tkivo, samo polipoidnog oblika

HIPERPLAZIJA ENDOMETRIJA- proliferacija endometrijalnih žlijezda zbog hormonskog disbalansa (produljena stimulacija estrogenom)- može se javiti žarišno (polipi – vidi gore, i difuzno)- može biti jednostavna (slabo umnažanje žlijezda) i složena- može i ne mora imati atipije- histološke vrste: a) jednostavna hiperplazija (hyperplasia glandularis cystica, hyperplasia simplex) b) složena hiperplazija (hyperplasia adenomatoides, hyperplasia complex) c) jednostavna hiperplazija s atipijama (hyperplasia simplex atypica) d) složena hiperplazija s atipijama (hyperplasia complex atypica)- hiperplazije s atipijama graniče sa karcinomom in situ, liječenje je histerektomija

ADENOMIOZA- zahvaća žene u perimenopauzi- hiperplazija endometrija u miometrij; histološki nalaz endometrija u mišićnom sloju- makroskopski: povećan uterus- nastaje zbog hormonskih poticaja; odgovara na proliferacijsku fazu menstrualnog ciklusa- simptomi: pojačano i produljeno menstrualno krvarenje s jakim bolovima- rijetko progredira u karcinom


NOVOTVORINE MATERNICE- mogu nastati iz endometrija ili miometrija

KARCINOM ENDOMETRIJA- pogađa starije žene (55-65 g.)- nastaje iz žlijezdanih stanica epitela endometrija (adenokarcinom)- rizični čimbenici: - hiperestrinizam (policistični jajnici, estrogenski lijekovi, debljina, tumori jajnika,

kasna menopauza) - obiteljska sklonost- makroskopski: solitarna polipozna tvorba ili difuzno; tumorsko tkivo prhko, meko- histološka klasifikacija: a) endometrioidni – sličan sa normalnim endometrijem; 80% svih

može imati i pločastu komponenetu (adenoakantom – dobroćudni pločasti epitel;adenoskvamozni - zloćudni pločasti epitel)

b) mucinozni – stanice luče sluz, sličan mucinoznom karcinomu cerviksa c) serozini i klarocelularni – loša prognoza- simptomi: krvarenje, bol, pritisak na okolne organe- 2 klinička tipa: a) ovisan o estrogenu – u predmenopauzi, povoljniji histološki tip i dobra prognoza

(endometrioidni) b) neovisan o estrogenu – kod još starijih žena; nepovoljni histološki tipovi (klarocelularni, serozni)- prognoza ovisi o histološkom tipu i stupnju proširenosti – FIGO klasifikacija: FIGO I – ograničen na tijelo maternice FIGO II – zahvaća tijelo i vrat maternice FIGO III – širi se izvan maternice, ali ne i izvan zdjelice FIGO IV – širi se izvan zdjelice (MM i rektum)- metastazira direktno u trbušnu šupljinu (peritoneum, jajovod), limfogeno i hematogeno (pluća, jetra,kost)

LEJOMIOM MATERNICE- ima ga trećina žena starijih od 30 g.- najčešći mezenhimalni tumor maternice- u većine žena atrofira nakon menopauze (za rast mu je važna hormonska stimulacija)- nastaje iz glatkomišićne stanice- makroskopski: okrugli, dobro ograničeni, solidni, često se nalaze multiplo- lokalizacija: najčešće submukozno (izbočuju se u šupljinu), rjeđe subserozno (pritišću abdominalnestrukture)- mikroskopski: snopovi vrtložno orjenitranih glatkomišićnih stanica, jezgre izdužene, izgledaju poputcigara, celularniji od okolnog miometrija)- posebni tipovi: ATIPIČNI LEJOMIOM – graniči sa lejomiosarkomom CELULARNI L. – hipercelularan MITOTIČKI AKTIVNI –povećan mitotički indeks- često asimptomatično, može se javiti bol i krvarenje

LEJOMIOSARKOM- zloćudni tumor glatkomišićnih stanica miometrija- javlja se kod starijih žena nego lejomiom, pojačano raste nakon menopauze- makroskopski: intramuralna, mesnata, slabo ograničena masa, raste invazivno- mikroskopski: atipične stanice, pleomorfizam, atipične mitoze- simptomi: bol, krvarenje- loša prognoza (15-25 % preživljenje)

STROMALNI TUMORI ENDOMETRIJA- tumori koji nastaju iz veziva lamine proprije epitela endometrija- kriterij za određivanje zloćudnosti je invazija miometrija: a) dobroćudni – endometrijski stromalni nodul b) zloćudni – endometrijski stromalni sarkom


MALIGNI MJEŠOVITI MEZODERMALNI MULLEROV TUMOR- kod žena oko 65 g. (nakon menopauze)- bifazičan tumor građen od epitelne i mezenhimalne komponente- obje su komponente zloćudne; postoje mezodermalni tumori gdje nisu obje zloćudne: ADENOFIBROM, ADENOSARKOM I KARCINOFIBROM- sastoji se od epitelnog dijela (adenokarcinom) i mezenhima (endometrijski sarkom)- za prognozu je važna samo diferenciranost epitelnog tipa- simptomi: krvarenje, ispadanje tumorskih masa iz rodnice- širi se invazivno i brzo metastazira- loša prognoza (5 g. preživljenje 40%)

JAJOVOD (TUBA UTERINA, SALPINX)UPALA JAJOVODA (SALPINGITIS)- najčešće u djevojaka i mladih žena, čest uzrok neplodnosti- 2 vrste: a) FIZIOLOŠKI – u menstruaciji i babinju, zbog refluksa maternične krvi ili detritusa b) INFEKCIJSKI – uzrokovan mikroorganizimima: 1. AKUTNI – nastaje ascendentnom infekcijom : a) klamidija, gonokok – upalna infiltracija sluznice b) stafilokoki, streptokoki – transmuralna upala 2. KRONIČNI - fibroza jajovoda - ako se začepi infundibulum sactosalpinx (pio-, hydro-, hematosalpinx)

3. GRANULOMATOZNI –kod diseminacije TBC-a, Crohnona bolest, sarkoidoza- upala se može proširiti na organe i peritonej zdjelice PID (klamidija, gonokoki)NOVOTVORINE JAJOVODA- vrlo rijetki- najčešće benigni je ADENOMATOIDNI TUMOR- najčešći zloćudni je ADENOKARCINOM- METASTATSKI KARCINOMI – sa jajnika ili endometrija

KARCINOM JAJOVODA- kod starijih žena, općenito najrjeđi karcinom ženskog spolnog sustava- nastaje iz žljezdanog epitela- makroskopski: papilarne tvorbe sa cilindričnim epitelom koje se izbočuju u lumen- mikropski: kao serozni adenokarcinom jajnika- prognoza ovisi o proširenosti i diferenciranosti tumora

JAJNICI ( OVARII)POREMEĆAJI RAZVOJA- za normalan razvoj potrebna su 2X kromosoma (bez Y) u kariotipu – inače testis determinating factor(TDF) inhibira razvoj jajnika: KLINEFELTEROV SINDROM (47XXY) TURNEROV SINROM (45,X) SWYEROV SINROM (46,XY)

UPALE I POREMEĆAJI CIRKULACIJEOOPHORITIS INFECTIOSA– najčešće se proširi s peritoneja i zahvati samo površinu jajnika (PERIOOPHORITIS) ili zahvati i jajnik(ABSCESSUS TUBOOVARIALIS)AUTOIMUNI OOPHORITISMASIVNI EDEM JAJNIKA- zbog torzije jajnika ili opstrukcije venske i lmfne drenaže- edem u srži i unutarnjem dijelu kore


NENOVOTVORINSKE CISTE1. FOLIKULARNE CISTE - najčešće, zbog poremećaja ovulacije, iznutra obložene s granuloza

stanicama2. LUTEINSKE CISTE - nastaju luteinizacijom folikujarnih cista ili izostankom involucije žutog tijela - ispunjene krvlju, rupturom nastaje hematoperitonej3. POLICISTIČNI JAJNICI = u sklopu Stein – Levendhalovog sindroma - puno cista; ako su hormoski aktivne dolazi do dismenoreje i povećanog karcinogenog rizikaNOVOTVORINE JAJNIKA- dobroćudne 80% (mlađe žene 20-45 g.), zloćudne 20% (postmenopauza)TUMORI POKROVNOG EPITELA- najčešći (60%)- celomski epitel jajnika invaginacijom stvara Mullerovu cijev iz koje nastaje gotovo cijeli spolni sustav,pa tumori epitela mogu biti građeni kao bilo koji dio ženskog spolnog sustava nastalog iz M. cijevi- 3 kliničke vrste: a) BENIGNI CISTADENOM – žlijezdani epitel + ciste, mala proliferacijska aktivnost b) ATIPIČNO PROLIFERIRAJUĆI – ni vrit ni mimo c) MALIGNI CISTADENOKARCINOMI- univerzalni način metastaziranja: 1) transperitonealna implantacija – moguć ascites 2) lokalna invazija – zdjelični organi 3) hematogeno – pluća, pleura 4) limfogeno – medijastinalni LČ- FIGO klasifikacija: FIGO I – ograničen na janik FIGO II – proširio se na malu zdjelicu FIGO III – zahvaća trbušnu šupljjinu FIGO IV – metastaze izvan trbušne šupljine- histološki tipovi: 1) SEROZNI TUMORI

- kod dobroćudnih oblika je obično solitaran cistični glatki tumor, ciste ispunjene žućkastimsadržajem, papile strše u lumen ciste, male su, pojedinačne, nema atipije- atipično proliferirajući ima veći broj papila, atipije epitela, epitelne invaginacije u stromu bezinfiltracije- maligni oblik sadrži brojne atipije, invaziju i dezmoplaziju strome

sekundarne promjene – PSAMOZNA TJELEŠCA (koncentrična ovapnjenja), nekroze,krvarenja- kod starijih žena se najčešće javlja maligni oblik2) MUCINOZNI TUMORI- javljaju se kod žena u reproduktivnoj dobi- obično jednostrani, veliki, cistični- stanice sadrže sluz- bolja prognoza nego serozni- moguća komplikacija – pseudomyxoma peritonei3) ENDOMETRIOIDNI TUMORI- građeni od žlijezdanog epitela nalik maternici- može se razviti osim iz celomskog epitele i iz žarišta endometrioze- najčešći je maligni oblik – endometrioidni karcinom- solidni, necistični- ako su zahvaćena oba jajnika, smatra se da je to metastaza kolorektalnog karcinoma4) KLAROCELULARNI (PARAMEZONEFROIDNI) KARCINOM- često povezan sa endometrioidnim karcinomom- solidan, vrlo agresivan, brzo metastazira- loša prognoza5) BRENNEROV TUMOR JAJNIKA- spada u skupinu tumora prijelaznih stanica- benigni tumor građen od obilne vezivne strome sa žarištima prijelaznog epitela- unilateralan, solidan, mali (<2 cm)


TUMORI SPOLNIH STANICA- čine 20% tumora jajnika- najčešći dobroćudni cistični teratomi u svim dobnim skupinama, a zloćudni pogađaju djecu i mlađežene1) TERATOMI- 97% tumora spolnih stanica- 3 tipa: a) zreli teratom – dobroćudni, cistični, iz sva 3 zametna listića; unutrašnjost ispunjena

lojem i dlakama, strukture kože (tumori se još zovu dermoidne ciste), hrskavice, glije,sluznica i štitnjače u lumen ciste izbočuje se protuberantia Rokitansky (polipoidna masa građena od svih

teratomskih tkiva) maligna transformacija rijetka (mogu se preobraziti sva tkiva, ali najčešće pločasti

epitel) u svim dobnim skupinama

b) nezreli teratom – zloćudni oblik, solidne građe, jednostrani, sekundarne promjene - čine ga nezrela tkiva iz sva tri zametna listića, prevladava neuralno - više nezrelog tkiva, lošija prognoza - javlja se u mladih žena c) monodermalni (diferencirani) – rijetki, nastaju iz jednog zametnog listića

struma jajnika – sličan tkivu štitnjače, može uzrokovati hipertireoidizam karcionoidi – mogu stvoriti karcinoidni sindrom

2) DISGERMINOM- zloćudni tumor nastao iz ženskih spolnih stanica- makroskopski: jednostran, lobuliran, solidan, sekundarne promjene- mikroskopski: skupine tumorskih stanica okružene oskudnim vezivom infilitriranim limfocitima- simptomi: povećanje jajnika i bol- prognoza dobra jer se rano otkriva- osjetljiv na zračenje i kemoterapiju3) TUMOR ŽUMANJČANE VREĆE- maligni, u djece i mlađih odraslih- nastaje djelomičnom diferencijacijom matičnih spolnih stanica- makroskopski: velik, necističan, unilateralan, razvijena krvarenja i nekroze djeluje razmekšano- mikroskopski: karakteristična glomeruloidna Schiller – Duvalova tjelešca- klinički: tumor luči α fetoprotein4) KORIOKARCINOM- maligni, u djece i mlađih odraslih- nastaje malignom transformacijom trofoblastičnih stanica- rijetko sam, najčešće u sklopu teratokarcinoma- makroskopski: prhki, slabo ograničen, raste invazivno u krvne žile jaka krvarenja- rano metastazira, loša prognoza- mikroskopski: sinciciotrofoblastične stanice (multinuklearne) i cititrofoblastične (mononuklearne)stanice- klinički: luči hCG (kao trudnoća !)

NOVOTVORINE STROME JAJNIKA- stroma jajnika građena je od hilusnih stanica koje se u ovarijskom ciklusu diferenciraju u granuloza iteka stanica tumori tih stanjica su hormonski aktivni- 10% tumora jajnika

1) GRANULOZA STANIČNI TUMORI- u žena nakon menopauze; rijetko prije puberteta (pubertas praecox)- maligni, ali sporo rastu, kasno se javljaju metastaze- makroskopski: unilateralni, solidni, sekundarne promjene- 2 klinička oblika: a) juvenilni – bolja prognoza - makrofolikularni i difuzni histološki oblik b) adultni - lošija prognoza


- stanice vretenastih jezgara nalik na zrno kave - histološki oblici: 1) inzularni – otočići stanica 2) trabekularni – spojene skupine stanica 3) folikularni - Call – Exnerova tjelešca (eozinofilna šupljina koju okružuju zrakasto raspoređene tumorske stanice 4) difuzni oblik 5) sarkomatoidni- hormonski aktivni, luče estrogene (hiperestrinizam) ili androgene (virilizacija)2) TEKOMI (TEKA STANIČNI TUMORI)- najčešće u postmenopauzi- oblici: 1) čisti tekomi – solidni, žućkasti (lipidi), unilateralni, građeni samo od teka - likestanica - mogu lučiti estrogene 2) fibrotekomi – žućkasto – bijeli zbog vezivne komponente - mogu izazvati Meigsov sindrom (ascites + hidrothorax) 3) teka – granuloza stanični tumori3) FIBROMI- kod starijih žena- nema lipida, nije hormonski aktivan- može uzrokovati Meigsov sindrom4) ANDROBLASTOM (TUMOR SERTOLI – LEYDIGOVIH)- najčešće u mlađih žena ili djece- uglavnom dobroćudni tumor- makroskopski: solidan, žućkasto – smeđi- mikroskopski: dobro diferencirani (histoloka slika testisa) ili slabo (nema Leydigovih stanica)- mogu lučiti androgene5) HILUSNI TUMOR JAJNIKA- najčešće dobroćudni, luče androgene- nastaju od stanica analognih Leydigovim u testisu- luče androgene- maleni, solidne građe- žućkasti zbog lipida, mogući Reinkeovi kristali

METASTATSKI TUMORI JAJNIKA- 10% svih tumora jajnika- najčešće iz maternice, jajnika, jajovoda, probavnog sustava (npr. Krukenbergov tumor iz želuca –stanice poput prstena pečatnjaka) i dojkeENDOMERTIOZA= nalaz endometrija (žlijezde + stroma) izvan endometrija i miometrija- najčešće 30 - 50.g.- najčešće u jajniku, peritoneju, ligamentum latum uteri, rodnica, koža, mokraćni mjehur, crvuljak- idiopatska- u jajniku stvara brojne crvene čvoriće spajaju se u cistu punu ustajale čokoladne krviENDOMETRIOM ili ENOMETRIOTIČNA CISTA- reagira na menstrulani ciklus krvarenje- atrofira nakon menopauze- rizik: maligna alteracija, anemije, neplodnost- simptomi: krvarenje, dismenoreja

patologija-skripta

Documents