SVITOV DAN 2018

Patologija v programu Svit

Snježana Frković Grazio

Laboratorij za patologijo, GK- UKC Ljubljana

Pomen patologije v presejanju

• pravilna interpretacija histoloških

sprememb je pomembna, saj na njej

temelji nadaljnja obravnava preiskovanca

Dejavniki, ki vplivajo na rezultate patologije

• endoskopisti

• strokovnost in izkušenost patologa

• organizirano zbiranje podatkov in njihova

analiza (notranja kontrola kakovosti)

• sodelovanje v zunanjem programu

zagotavljanja kakovosti (EQA)

• zagotovitev popolnosti histopatološkega izvida (smernice)

• zagotovitev ažurnosti / ustreznega časa do diagnoze (TAT)

• enotnost kriterijev

– uporaba enotnih smernic / priporočil

– izobraževanje

– koncentracija kazuistike

• preprečevanje napak

– dvojno odčitavanje pri diagnozi maligniziranega polipa

– ponovni pregled biopsij za potrebe MDK

Zagotavljanje kvalitete patologije

Kazalnik kakovosti :

Pisni izvid naj bo izgotovljen v 5 delovnih dneh po sprejemu

v > 95% primerov (sprejemljivo in zaželjeno)

Kazalnik kakovosti :

Izvid vpisan računalniški program v 10 delovnih dneh po sprejemu

v > 98% primerov (sprejemljivo in zaželjeno)

drugi polip

Diagnostične

kategorije - Svit

Diagnoza: Drugi polip(polip brez displazije)

• hiperplastični polip

• sesilna serirana lezija

• vnetni polip

• juvenilni polip

• Peutz-Jeghers

• drugo:.........

Drugi polipi

ostali

Diagnoza: Adenom

• tip adenoma

• velikost

• stopnja neoplazije / displazije (visoka / nizka)

• prizadetost robov

napredovali adenom (ena od treh karakteristik):

• >1cm velikost lezije>20% vilozne komponente

mukozna neoplazija visoke stopnje

Tipi adenoma:

• tubularni adenom

• tubulovilozni adenom

• vilozni adenom

• tradicionalni serirani adenom

•(mešani polip)

adenom - lezija, ki kaže nedvomno displazijo

(mukozno neoplazijo)

Določanje stopnje neoplazije

• blaga displazija

• zmerna displazija

• huda displazija

• karcinom in situ (intraepitelijski)

• intramukozni karcinom (invazija v lamino proprijo, ne v submukozo)

• displazija

• dunajska klasifikacija (2000, revizija 2002):

intramukozni karcinom

karcinom = invazija v submukozo

• displazija

• poenostavljena oblika revidirane dunajske klasifikacije– brez neoplazije

– mukozna neoplazija nizke stopnje

– mukozna neoplazija visoke stopnje

– invazivna neoplazija (karcinom)

2010

Mukozno neoplazijo visoke stopnje diagnosticiramo na osnovi

arhitekturnih sprememb, ki jih spremljajo ustrezne citološke spremembe.

Skoraj vedno nanjo posumimo že pri nizki povečavi, kjer opazimo

kompleksne arhitekturne abnormalnosti z epitelijem, ki je videti

zadebeljen, gost, disorganiziran, modrikast in “umazan”.

Arhitekturne lastnosti:

• kompleksno kopičenje in iregularnost žlez

• prominentno “brstenje”

• kribriformni vzorec

• prominentni intraluminalni papilarni poganjki

Citološke lastnosti:

• izguba polarnosti ali stratifikacija jeder, ki so razporejena v vseh treh

tretjinah višine epitela

• izrazito povečana jedra, pogosto z dispergiranim kromatinom in

prominentnimi nukleoli

• atipične mitoze

• prominentna apoptoza, ki daje epiteliju “umazan” videz

Kazalnik kakovosti :

Delež najdb z displazijo visoke stopnje

<10% primerov

Serirane (nazobčane) lezije (Svit)

• hiperplastični polip(brez displazije, brez arhitekturnih

značilnosti SSL)

• sesilna serirana lezija (z arhitekturnimi atipijami, brez

citoloških atipij)

• tradicionalni serirani adenom(z displazijo!)

• mešani polip

WHO 2010

EU / SLO guidelines

Sesilni seriran polip / adenomPRO

• beseda adenom

predvideva premaligni

potencial

• razlikuje HP od SSA

KONTRA

• “briše” razliko med SSA in

konvencionalnim adenomom

• adenom bi naj bil beseda, ki

sama po sebi pomeni

prisotnost displazije – večina

teh lezij pa ne kaže klasične

displazije

• HP je tudi sesilen in seriran

• SSP/A ni zmeraj polipoiden

Sesilna serirana lezija

PRO

• izognemo se

zamenjavi s

konvencionalnim

adenomom

• beseda izključuje

displazijo (ki v teh

lezijah ni prisotna)

KONTRA

• HP je tudi sesilen in seriran

• iz imena (lezija) ni jasno, da

lezija ima premaligni

potencijal

J Clin Pathol 2015;68:585-591

• hiperplastični polip (HP) – ni displazije

• sesilna serirana lezija (SSL) (WHO – SSP/A)

- arhitekturne značilnosti različne od HP, ni displazije

• tradicionalni serirani adenom (TSA) – arhitekturne in

citološke značilnosti, displazija

• SSL z displazijo (po WHO SSP/A s citološkimi atipijami)

• mešani polip (po WHO ga ni)

(npr. TSA+TA, TSA+SSL, TSA+HP..)

Hiperplastični polip

• običajno manjše (<5mm) in multiple lezije

• običajno distalni kolon in rektum

• tri tipa:- mikrovezikularni (najbolj pogost, BRAF)

- goblet-cell-rich (1/3 vseh HP, KRAS)

- mucin-poor (redka oblika, podoben kot mikrovezikularni samo manj mucina)

• ni arhitekturnih značilnosti SSL

• ni displazije

• zelo nizko rizične lezije

Sesilna serirana lezija (SSL)

• bolj pogoste v desnem kolonu

• ni displazije

• morfologija HP in SSL se prekriva

• HP in SSL povezani z BRAF mutacijo

• morfološke značilnosti:- iregularna distribucija kript- dilatacija baze kript- cepljenje kript / horizontalna ekstenzija baze kript (“T” / “L” oblika kript)

- dismaturacija kript (rahlo uvečana jedra, psevdostratifikacija, dezorganizirana mešanica celic brez mucina in zrelih čašastih celic v globini kript, proliferacijska aktivnost v povrhnji polovici kript)

Problemi diferencialne diagnoze

lezij HP-SSL spektra

• zanesljiva diferencialna diagnoza težavna

• kriteriji različni - koliko tipično spremenjnih kript

je dovolj za diagozo ?- WHO – vsaj 3 posamezne kripte ali 2 zaporedni

- American Gastroenterology Association – 1 kripta je dovolj

• reproducibilnost slaba (intra- in inter-observer)

• patologi najverjetneje premalokrat

diagnosticiramo SSL

SSL z displazijo (WHO SSP/A s citološkimi atipijami / mešani polip)

• lezija s karakteristično mofologijo za SSL, ki kaže področje običajne displazije (visoke ali nizke stopnje)

• predvideva se, da so te lezije povezane s hitrejšo progresijo v karcinom v primerjavi s “klasičnimi” adenomi

• displazija nastala znotraj SSL običajno kaže zgubo DNA MMR enzima, hMLH-1 (IHK zato lahko pomaga pri diagnozi displazije znotraj SSL)

Tradicionalni serirani adenom (TSA)

• najbolj pogosto v levem kolonu in rektumu

• viliformno ali filiformno strukturirani

• displazija (subtilna)

• eozinifilna citoplazma celic, penicilatna jedra

• tvorba ektopičnih krpt

• v TSA so skoraj zmeraj prisotna tudi področja z vzorcem rasti “klasičnega” adenoma z običajno morfologijo displazije

• kriteriji za minimalni delež lezije s karakteristično morfologijo, ki zadošča za diagnozo TSA niso dobro definirani

• za razliko od SSL bolj pogosto povezani s KRAS mutacijo (podobno kot TA ali TVA)

• najverjetneje hitreje progredirajo v karcinom (v primerjavi z običajnimi adenomi)

Mešani polip

• polip sestavljen iz dveh komponent, od katerih vsaj ena kaže displazijo (ali obe)

• v desnem kolonu morfološko “mešane” polipe, grajene iz SSL in področja “klasične” displazije najbolje imenovati SSL z displazijo

• v levem kolonu mešani polipi sestavljeni iz HP in adenoma najverjetneje dejansko kolizijske lezije

• TSA in “klasični” adenom (ni kriterijev koliko je komponente klasičnega adenoma potrebno za diagnozo mešanega polipa)

• TSA in SSL

• HP in TSA

• .......

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Delež seriranih lezij med vsemi najdbami na patologa (patolog 1 do 19)

2016-2017

Kancerizirani polip / karcinom v adenomu

• le v primerih, ko gre za nedvomno invazijo v

submukozo!

• WHO definicija kolorektalnega karcinoma:

invazija neoplastičnih celic preko muskularis

mukoze v submukozo

• histološki tip karcinoma

• stopnja diferenciacije (gradus)

• prisotnost / odsotnost limfovaskularne invazije

• prizadetost robov / oddaljenost of roba (“v zdravo” šteje 1 mm)

• globina invazije preko lamine muskularis mukoze v submukozo

• globina invazije po Haggittu za polipoidne in po Kikuchiju za sesilne lezije - v Svitu ni obvezno – namesto tega ocenimo globino invazije preko lamine muskularis mukoze v submukozo

• tumorsko brstenje – v Svitu (in v ES) še ni bilo obvezno, ker ni bilo splošno sprejetih kriterijev za diagnozo in kvantifikacijo

Pomembni podatki pri karcinomu v polipu:

• definicija brstenja (brstiča) – do 4 celice v skupku

• ocenjujemo v H&E preparatu, v področju z največ brstenja (“hotspot”), v področju invazivne fronte, definirana velikost VP

• 3 kategorije (mejne vrednosti Bd1 = 0-4, Bd2= 5-9, Bd3= 10)

• neodvisen napovedni dejavnik metastaz v bezgavkah pri pT1 tumorjih

• neodvisen napovedni dejavnik preživetja pri tumorjih TNM stadij II (pT3/4 N0M0)

• brstenje je potrebno vključiti v smernice / protokole

• brstenje in gradus nista sinonima

Bd 1

Bd 2

Bd 3

• gradus 3 ali

• prisotnost limfovaskularne invazije ali

• oddaljenost of roba <1 mm

• (brstenje tumorja Bd2 in Bd3)

• če gre za G1 ali G2 karcinom brez limfovaskularne

invazije in brez prizadetosti robov, (Bd1) resekcija ni

potrebna !

pT1 karcinom z visokim tveganjem za

rezidualno bolezen (EU / SLO smernice)

Izvid karcinoma v polipu

standardni nabor podatkov v prihodnje

• histološki tip adenoma in karcinoma

• histološki gradus karcinoma (mucinozni ne gradiramo)

• globina invazije v submukozo

• limfovaskularna invazija

• brstenje tumorja (Bd1 / Bd2 / Bd3)

• ocena ekscizijskih robov