1

PATOLOŠKA FIZIOLOGIJA

Bolest je odstupanje od normalnog stanja organizma pod uticajem različitih štetnih činilaca. Etioloski se razlikuju spoljašni - egzogeni i unutrašnji - enaogeni etiološki faktori. Egzogeni etioloski faktori deluju na organizam dolazeći iz spoljašnje sredine, a unutrašnji (endogeni etioloski faktzori) se nalaze u samom organizmu. Veoma često se egzogeni i endogeni etiološki faktori udružuju u svom etioloskom delovanju. Egzogeni etiološki faktori mogu da doprinesu da dođe do ispoljavanja endogenh etioloških faktora. Opekotine kao egzogeni etiološki faktor smanjuju odbrambene imunološke snage organizma i to stvara mogućnost za infekciju bakterijama. Monokauzelizam je glediste po kome bolest izaziva jedan etiološki faktor. Kondicionalizam je učenje po kome je najvažniji faktor - uslovi života. Konstitucionalizam je učenje po kome se smatra da oboljenje nastaje zbog urođene konstitucionalne podloge. Spoljašnji etiološki faktori su : 1. fizički 2. biološki 3. hemijski 4. socijalni Unutrašnji faktori : - dispozicija

- imunitet - rezistencija - alergija - kondicija - konstitucija - nasleđe - živ. doba

Fizički etiološki faktori su : - mehanički - termički - el. struja - potres, vibracije - zvuk - ultrazvuk - atmosferski pritisak - ubrzanje

Kod bolesti se razlikuju : 1. latentni period koji predstavlja vreme od početka dejstva etiološkog agensa na organizam do pojave prvih simptoma 2. prodromni stadijum je stadijum kod koga se počinju javljati simptomi bolesti ali su oni opšti tj. nisu specifični 3. manifestni stadijum je klinički izražen stadijum bolesti sa specifičnim simptomima za datu bolest 4. završni stadijum

2

PRIMARNI I SEKUNDARNI ETIOLOŠKI FAKTORI U BOLESTIMA

Efekat etioloških faktora zavisi od : 1. intenziteta delućeg agensa 2. osobine ćelije na koju deluje agens 3.dužine delovanja 4. nespecifične odbrambene sposobnosti organizma 5. prisustva specif. AT Etiologija bolesti je obično multifaktorna ali nisu svi faktori porjednako bitni. Nasleđe kao etiološki faktor Nasledni faktori su stvoreni tokom dugog perioda evolucije pod uticajem sredine i spoljnih faktora. U organizmu su koncentrovane nasledne osobine izrađene u neprekidnoj borbi za opstanak. Određeni genetski defekti se optužuju kao uzročnici mnogih bolesti. Genetski se faktori optužuju za malovrednost beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa, što može da dovede do predispozicije koja je genski uzrokovana za nastanak dijabetes malitusa. Pored nasleđa kao etiološkog faktora značaj imaju i paragenetski faktori - faktori spoljne sredine, jer spoljna sredina može da utiče na to da latentna tj. prikrivena mana postane manifestna. Ako se sprovedu određene mere u okolnoj sredini, poremećaj može da se spreči ili ublaži. Kod galaktozurije, koja predstavlja nasledno oboljenje u kome organizam zbog enzimskog defekta ne može da pretvori galaktozu u glukozu, dolazi do nagomilavanja galaktoznih metabolita u tkivima, što dovodi do oštećenja jetre i centralnog nervnog sistema, što se manifestuje mentalnom zaostalošću. Ako se bolest na vreme otkrije i ukoliko se iz ishrane isključi mleko kao izvor galaktoze, količina galaktoze koja dospeva u organizam biće minimalna i neće doći do oštećenja tkiva. Sličan je slučaj i sa hemofilijom koja predstavlja nasledno oboljenje koje se manifestuje hemoragijskom dijatezom, ta krvarenja su ranije bila i smrtna međutim danas ubrizgavanjem antihemofilnog globulina hemofilično krvarenje prestaje. Mutacije naslednog materijala su trajne promene u hromozomima ili u genima odnosno u delovima DNK jedra koje su osnova za nastanak bolesti. Mutacije nastaju zbog : 1. promene broja ili građe hromozoma 2. promene građe samo jednog gena - kvalitativne ili kvantitativne 3. promene na više gena Nasledne bolesti izazvane nenormalnostima hromozoma nastaju zbog nenormalnosti broja ili građe hromozoma. Njihovo dijagnostikovanje moguće je određivanjem kariotipa, kad je u pitanju određivanje broja hromozoma, ili kad je promena njihove građe izraženija. Ukoliko je majka starija, utoliko će ona češće stvarati gamete s nenormalnim hromozomima. Nenormalnosti broja hromozoma Diploidan broj 2n hromozoma u somatskim ćelijama nastaje spajanjem haploidnog n broja ćelija gemeta u zigotu. Svaki odgovarajući proizvod haploidnog broja hromozoma naziva se euploidan broj hromozoma.

3

Broj hromozoma koji ne odgovara nekom od proizvoda haploidnog broja hromozoma naziva se aneuploidija. Najčešća aneuploidija koja izaziva rani pobačaj je trizomija s 47 hromozoma. Kariotip 47XXY karakterističan je za Klineferterov sindrom, ovaj kariot i drugi izmenjeni kariotipovi u kojim postoji X hromozoma uvek daje muške osobe jer je u njih aktivan samo jedan X hromozom. Od trisomije autosomnih hromozoma najčešća je trizomija 21 para, koja se fenotipski ispoljava kao Downov sindrom poznat kao mongolizam. Za ovu trizomiju je karakteristično da više od 1/3 dece ređaju majke koje su starije od 35 godina. Nasledne bolesti mogu da budu izazvane i nenormalnostima građe hromozoma. Nenormalnost građe hromozoma predstavlja promenu kariotipa koja može da bude nasleđena ili urođena, nastala za vreme intrautarinog života. Poremećaj građe hromozoma je najčešće u vidu preloma, delecije, dela nekog hromozoma, ili prenošenje (translokacija) tog dela hromozoma na drugi hromozom. U Fankonijevom sindromu postoji velika učestalost tih preloma, često na određenim hromozomima. Nasleđivanje poremećaja vezanih za autosomne hromozome-recesivno Kod autosomno recesivnog nasleđivanja za ispoljavanje fenotipa bolesti neophodno je da obolela osoba nasledi izmanjani gen oba roditelja, da bude homozigotna u pogledu mutiranog gena. Roditelji deteta kao heterozigoti nemaju patološki fenotip. Osnovne karakteristike ovog nasleđivanja su :

1. roditelji bolesnika su u kliničkom pogledu normalni 2. muška i ženska deca obolevaju podjednako 3. u braku supružnika heterozigotnih u pogledu mutiranog gena 25 % dece može

bolovati, 50 % dece je zdravo, a 25 % dece je klinički zdravo, ali sadrži mutirani gen, pa može prenositi bolest na svoje potomke.

4. u braku između obolele osobe i prenosioca bolesti 50 % dece biće bolesno 5. u braku između dve obolele osobe sva će deca biti bolesna

Mutirani recesivni geni retki su u opštoj populaciji, pa su zbog toga i ove bolesti retke u odnosu na bolesti koje se nasleđuju autosomno dominantno. Najčešće bolesti nasleđene autosomnim recesivnim genom su : 1. beta talasemija 2. cistična firoza 3. fenilketonurija 4. galaktozemija

5. Wilsonova bolest 6. Friedreichova ataksija

Nasleđivanje poremećaja vezanih za polne hromozome Bolesti koje su uslovljene nasleđivanjem vezanim za X hromozom su mnogo češće nego nasledne bolesti vezane za Y hromozom. Jedna od najčešćih bolesti koja se prenosi genom vezanim za X hromozom je hemofilija, gde je majka prenosilac bolesti (konduktor), a otac zdrava osoba.

4

Majka može preneti hemofiliju na 50 % svojih sinova, dok 50 % njenih kćeri mogu biti konduktorke hemofilije. Zdravi sinovi ne prenose bolest na svoje potomke niti konduktorstvo na svoje kćerke. U braku između hemofiličara i žene konduktorke hemofilije može da se rodi 25 % ženske dece sa izraženom hemofilijom, zbog homozigotnosti u njih gena za hemofiliju. Najčešće bolesti koje se nasleđuju mutiranim genom vezanim za X hromozom su :

1. hemofilija A 2. hemofilija B 3. hipofosfatemijski ranitis 4. slepilo za boje 5. deficit enzima dehidrogeneze glukoza - 6 fosfata 6. Fabrijeva bolest 7. testikulska feminizacija

Nasleđivanje poremećaja vezanih za autosomne hromozome Autosomno dominantno nasleđivanje je takvo u kome se bolest ispoljava i u heterozigotnom stanju, tj kada je samo jedan od alela izmenjen. U tom slučaju patološki gen je nasleđen samo od jednog roditelja koji je takođe oboleo od iste bolesti, sem ako obolela osoba ne predstavlja novu mutaciju. Obolela osoba može da prenese bolest, odnosno mutirani gen, na polovinu svojih potomaka i muškog i ženskog pola. Deca koja imaju mutirani gen u homozihotnom stanju imaju mnogo teže znake bolesti, a vrlo često umiru kao fetusi. U ovom tipu nasleđivanja zdrava deca nikad ne prenose bolest na svoje potomke. Većina dominantno naslednih bolesti ima sledeće tri osobine :

1. znaci bolesti ne postoje odmah posle rođenja nego se razvijaju postepeno 2. različitost u stepenu kliničkog ispoljavanja, kad je mutirni gen u heterozigotnom

stanju 3. retka mogućnost da se otkrije primarno dejstvo mutiranog gena

Najčešće bolesti prenete autosomnim dominatnim genom su :

1. porodična hiperholesterolemija 2. nasledna sferocitoza 3. nasledna teleangiektazija 4. policistična bolest bubrega 5. osteogenesis imperfecta 6. akutna intermitantna porfirija 7. Huntingtonova horeja 8. Willebrandova bolest 9. neurofibromatoza

Vrste poremećaja izazvanih mutacijom gena U nastanku ovih bolesti igra ulogu mutacija samo jednog gena ili više gena. Mutacija naslednog materijala je trajna promena u hromosomima i genima odnosno u delovima DNK jedra koja je osnova za nastanak naslednih bolesti. Posledice mutacije gena zavise od prirode belančevine koju stvara izmenjeni gen i njene uloge u metabolizmu, kao i od toga da li je mutirani gen dominantan ili recesivan u odnosu na njegov normalni alel.

5

Bolesti koje se nasleđuju mutacijom samo jednog gena mogu da se podele u tri grupe : 1. autosomno dominantno nasleđivanje 2. autosomno recesivno nasleđivanje 3. nasleđivanje vezano za mutacije na hromozomima pola, odnosno na hromozomu X.

Sve ove bolesti se nasleđuju po Mendelovim pravilima. Do sada je opisano oko 1200 bolesti. U većem broju ovako nasleđenih bolesti, naročito u bolestima koje se nasleđuju autosomno dominantno, mutirani geni se ne izražavanu uvek promenama fenotipa, ali iako nemaju takve osobe fenotip te bolesti oni prenose bolest na svoje potomke u kojih bolest može da bude potpuno izražena. To je slučaj kod nasledne sferocitoze. Fenomen da se jedan mutirani gen može različito izraziti u osoba koje ga sadrže poznat je kao promenjiva izražajnost ili kao varijabilna ekspresivnost. Kada je neki gen različito izražen u neke osobe onda je on sa različitom prodornošću tj. penetrantnošću. Za gene koji su uvek izraženi kao što su geni za atigene krvnih grupa A, B i O kaže se da su 100 % penetrantni. Danas još nisu poznati činioci koji utiču na prodornost i izražajnost gena Bolesti zbog urođenog deficita imuniteta

1. Kongenitalna agamaglobulinemija (Brutonova bolest) - javlja se u dečaka (vezana za X hromozom) - bolesnici nemaju B limfocita, ni plazmocita, zbog toga nema sinteze

imunoglobulina pa u serumu nema IgM, IgA, IgD i IgE a nivo IgG je mnogo puta niži nego normalno

- nakon dodira sa antigenom ti bolesnici ne stvaraju antitela pa čestao imaju infekcije izazvane piogenim bakterijama

- timus i broj i funkcija T limfocita dakle funkcija celularnog imuniteta je normalna

2. Varijabilne hipogamaglobulinemije - nepoznatog su porekla, javljaju se u oba pola - karakteriše ih smanjenje serumskih imunoglobulina, smanjena sposobnost

stvaranja specifičnih antitela - češće se javljaju infekcije zbog deficita tj. slabog imuniteta - većina obolelih ima B limfocite, ali ti limfociti ne sazrevaju do zrelih oblika koji

stvaraju antitela

3. Kongenitalna aplazija timusa (Di Georgev sindrom) - bolesnik nema T limfocite ili ih ima vrlo malo pa zbog toga nema ni celularnog

imuniteta - uz nedostatak celularnog imuniteta jako često je i humoralni imunitet tj. imunitet

koji je vezan za funkciju antitela vrlo loš - uzrok bolesti je intrauterino oštećenje timusa često kao posledica infekcije

virusima

4. Teška kombinovana imunodeficijencija (Agamaglobulinemija švajcarskog tipa) - nema ni T ni B limfocita ni antitela tj. imunoglobulina - poremećaj nasledan i češći u muške dece - bolesnici su jako osetljivi na infekciju

6

5. Deficijencija fagocita : - nastaje zbog metabolitičkih poremećaja granulocita, gde granulociti ne mogu da razgrade

stafilokoke i gram negativne mikroorganizme kada ih fagocituju - Bolesti zbog stečenog deficita imuniteta Stečene imunodeficijencije su mnogo češće od kongenitalnih imunodeficijencija. Mogu da budu uzrokovane bolestima koje oštećuju T ili B limfocite, komplement ili ragocite. Do stečenog deficita imuniteta mogu da dovedu neke bolesti kao :

1. infekcije 2. maligne neoplazme 3. autoimune bolesti 4. malnutricija ali i gubitak imunoglobulina kao kod : crevnih bolesti, opekotina,

nefrotskog sindroma, multiplog mijaloma Rekurentne infekcije - infekcije koje se često ponavljaju, pogotovo infekcije inače slabo patogenim klicam glavni su simptomi imunodeficijencija. Kod imunodeficitarnih bolesti kod kojih postoji poremećaj u radu T limfocita skoro uvek postoji i poremećaj funkcije B limfocita, zbog saradnjeT i B limfocita pri stvaranju humoralnog imuniteta. U Hodgkinovoj bolesti postoji postepeno gubljenje uloge T limfocita dok je poremećaj humorskog imuniteta izražen samo u poodmaklim stadijumima bolesti. Uzrok smanjenja imuniteta vezanog za ćelije u Hodgkinovoj bolesti zasniva se na smanjenju T limfocita i na kvalitativnim promenama u tim ćelijama. U akutnim limfocitnim leukemijama i u nehodgkinskim limfomima postoji deficit oba imuniteta, ali najčešće zbog toga što je život ovih bolesnika zbog same prirode bolesti kratak deficit imuniteta obično se ne ispolji. Skoro sve osobe sa multiplim mijelomom imaju niske vrednosti normalnih Ig. Ćelijski imunitet ima glavnu ulogu u imunoj odbrani organizma od tumora. Citotoksični T limfociti imaju specifičan imunitet za antigene tumorske ćelije i reaguju sa njima dovodeći do lize. Zbog slobljenja imuniteta kod malignih i drugih bolesti postoji veća učestalost infekcija, koje su dosta ozbiljne a naočito postoji osetljivost pri tuberkoloznoj infekciji i određenim gljivičnim i virusnim infekcijama. Deficit imuniteta takođe postoji kod osoba kod kojih postoji pothranjenost belančevinama. Kod njih dolazi do manjeg stvaranja antitela na antigene podražaje. Imunosupresivni lekovi danas su vrlo često uzroci sekundarnog deficita imuniteta zbog njihove primene u lečenju autoimunih i malignih bolesti. Ti lekovi na više načina mogu da oštete imuni sistem naročito limfocite i neutrofilne granulacije. Mehanizam nastanka i oblici reakcija u ranom tipu preosetljivosti Ulazak stranog antigena u organizam pokreće reakciju imunološkog sistema koja može da dovede do stvaranja imniteta ili do oštećenja organizma u celini ili samo pojedinih delova. U drugom slučaju radi se o reakcijama preosetljivosti. U svim slučajevima preosetljivosti ponovni susret organizma sa stranim antigenom ne dovodi do zaštitne reakcije, imuniteta, već do većeg ili manjeg, lokalnog ili opšteg oštećenja tkiva ili organizma u celini.

7

Anafilaksni tip preosetljivosti - po ulasku antigena u organizam dolazi do stvaranja antitela a naročito iz klase IgE koje se vezuju za mastocite i bazofilne granulocite. Kada prođe 12-14 dana ako u organizam prodre odgovarajući antigen on se veže za Fab delove stvorenih antitela koji su vezani za mastocite ili bazofilne granulocite, što izaziva određene promene na opni mastocita, dolazi do ulaska jona kalcijuma u ove ćelije i dovodi do degranulacije u ćelijama i oslobađanja farmakološki aktivnih supstanci koje dovode do slike anafilaksne reakcije. U te supstance spadaju histamin, sporo reagujuća supstanca, heparin bradikinin i druge supstance. Spororeagujuća supstanca dovodi do dugotrajnog spazma glatkih misića. Serotocin dovodi do širenja kapilara uz bradikinin, i povećavaju propustljivost kapilara i izazivaju spazam glatke muskulature, respiretornog i digestivnog ili urogenitalnog trakta. Anafilaksne reakcije postoje samo u alergijskim bolestima, anafilakson šoku, polenskoj kijavici, bronhijalnoj astmi i urtikariji. Citotoksični ili citolizni tip reakcije preosetljivosti Ovaj tip ostvaruje se preko citotoksičnih antitela IgG i IgM klase imunoglobulina. Za razliku od anafilaksnog tipa reakcije ova antitela se ne vezuju za ćelije već ostaju slobodna u cirkulaciji a antigeni koji mogu da budu : lekovi, bakterije, toksini, virusi ... su vezani za ćelije krvi, endotel krvnih sudova, epitel alveola, bazalnu membranu glomerula... Reakcija antitela iz krvi sa antigenima koji su vezani na ćelijama dovodi do propadanja tih ćelija, u ovim reakcije mogu da učestvuju limfotoksini i komplement. U ovom tipu citotoksičnih reakcija nastaju : citopenije, gemolizne anemije, leukocitopenije, trombocitopenije, citotoksični glomerulone Good-Pastuerov sindrom i dr. Citotoksične reakcije se često nalaze i kod malignih bolesti i reakcije odbacivanja transplantata. Reakcija preosetljivosti koja nastaje zbog stvaranja imunih kompledsa Ovaj tip reakcije može da se javi u dva oblika i to kao Artusova reakcija ili kao serumska bolest. Kod Artusove reakcije antitela su u višku, a kod serumske bolesti antigeni su u višku. Bez obzira na način ispoljavanja u vom obliku uvek nastaju prvo talog rastvorenih kompleksa antigen-antitelo u zidovima malih krvnih sudova i aktivacija komplementa, a zatim lokalno nagomilavanje različitih humorskih ćelijskih činilaca što dovodi do oštećenja tkiva. U prvoj fazi preosetljivosti učestvuju IgG, i antigen i antitelo se nalaze slobodno u krvi, u drugoj fazi dolazi do stvaranja medijatora i efekta na opnu nastaje vaskulitis i promene u zidu krvnog suda što dovodi do povećanja adhezije neutrofilnih granulocita i trombocita i stvaranja mikrotromba zbog lučenja histamina i povećane propustljivosti zida krvnog suda tj. krvnih sudova dolazi uz pomoć nagomilanih segmentnih granulocita iz kojih se oslobađaju lizosomni enzimi do oštećenja krvnih sudova. Na mestu oštećenja krvnog suda dolazi do četvrte faze ove reakcije oslobođenih proteaza do aktivisanja XII ili Hagemanovog faktora koagulacije do započinjanja procesa koagulacije i stvaranja mikrotromba, i okluzije krvnog suda. Promene Artusovog tipa su lokalizovane ili generalizovane. U slučaju više obrazuje se nerastvoriv kompleks antigen-antitelo uz lokalizovanu reakciju. To se dešava kad alerijskog pneumonitisa i lokalizovane Artusove reakcije na mestu davanja injekcija proteinskih derivata. Kada je antigen u višku, stvara se rastvorljiv kompleks antigen-antitelo koji dovodi do diseminovane okluzije krvnih sudova što se dešava u serumskoj bolesti, sistemskom eritemskom lupusu, nefrotskom sindromu i dr.

8

Mehanizam nastanka i oblici reakcija u poznom tipu preosetljivosti Pozni tip preosetljivosti ne zavisi od antitela već od T limfocita . Reakcije pozne preosetljivosti nastaju zbog promene reaktivnosti T limfocita. Danas se smatra da su reakcije pozne preosetljivosti vezane za tj. posledica deficita imuniteta vezanog za ćelije. Oštećanja tkiva u ovom tipu preosetljivosti izazvana su limfocitima . Mehanizam oštećenja može da bude ili liza ciljnih ćelija posle njihovog direktnog dodira sa senzibilisanim limfocitima, ili oslobađanje i toksično delovanje limfotoksina. Limfotoksin vrši lizu antigena, a ostali limfokini uz pomoć makrofaga, izazivaju eliminaciju oštećenih čestica antigena i detritusa oštećenog tkiva. U slučaju manjeg lučenja limfotoksina ili njegove smanjene reaktrivnosti liza antigena neće biti kompletna. Antigen ostaje u tkivima a oko njega se nalazi ćelijska infiltracija, sastavljena od T limfocita i mikrofaga, što zajedno čini granulom, osnovni patološko-anatomski supstrat reakcije pozne preosetljivosti. Ovaj oblik preosetljivosti često je zastpljen u bolestima imuniteta, u autoimunim bolestima, malignim bolestima, kod kontaktnog dermatitisa i dr. Klinička slika preosetljivosti poznog tipa Reakcija tipa IV tj. reakcija kesne preosetljivosti manifestuju se na razne načine kao npr. kasna preosetljivost na : - bakterijske antigene

- virusne antigene - fungusne antigene - parazitske antigene - na ugriz insekata - tumorski imunitet - granulomatozne upale - transplantacijski imunitet - autoimunost

Pored svih ovih reakcija tuberkulinska reakcija na koži se smatra prototipom reakcije kasne preosetljivosti. Karakteristični spoljašnji znaci tuberkulinske reakcije su eritem i induracija. Kod čoveka se eritem javlja nekoliko sati nakon kontakta sa alergenom i obično doseže maksimum nakon 24-48 h. Reakcija potom polako slabi, a iščezava nokon jedne ili dve nedelje. U centru jakih tuberkulinskih reakcija mogu da nastanu petehijske hemoragije. Centar takvih reakcija najpre pobledi zbog vazokonstrikcije koja konačno može da dovede do nekroze i hemoragije Alergijske pojave izazvane lekovima Obzirom da se lekovi danas sve više uzimaju pojava alergije na lekove je češća a može da se odvija po sva četiri tipa alergijskih reakcija, kao reakcija ranog ili poznog tipa. Lekovi mogu da budu kompletni antigeni, kada sami izazivaju alergijske reakcije ili nekompletni kada se nazivaju hapteni, i kada mogu da deluju antigeno samo kada se u organizmu vežu za nekog prenosioca. Kompletni antigeni su najčešće lekovi koji imaju belančevinsku građu, serumi, vakcine, hormoni, antibiotici i dr. Kompletni antigeni su lekovi sa prostijom građom, koji postaju kompletni antigeni kada se u organizmu vežu za belančevine domaćina.

9

Stalno uzimanje leka obično daje reakciju u organima za varenje, koži (urtikarija, Quinkeov edem) i na krvnim sudovima (purpura). Parenteralno davanje izaziva brže i jače promene, anafilaksni šok i serumska bolest. Potrebno je da lek ima antigena svojstava dovede do senzibilizacije organizma, a zatim je potrebno da dođe do stvaranja tkiva šoka koje će reagovati ponovljenom susretu organizma sa istim lekom. Moguće je da organizam reaguje i pri prvom susretu sa nekim lekom, ako postoji senzibilizacija na neki drugi lek sa kojim on ima iste antigenske determinante tj. ima istu antigensku građu. Alergijske pojave izazvene lekovima javljaju se kod svih osoba, ali su pak češće kod atopičara ii osoba koje već imaju neku od alergijskih manifestacija. Alergijske pojave mogu da bude lokalne ili opšte. Najčešće se javlja samo lokalno crvenilo na mestu uboda tj. unošenja injekcijom leka što je praćeno sa svrabom. Mnogo su teže opšte reakcije kao anafilaksni šok koji se javlja vrlo brzo posle uzimanja leka : javlja se slabost, uznemirenost, bledilo kože, muka, gađenje, poremećaj srčanog ritma a u najtežim sučajevima dolazi do gubitka svesti i do smrti. Serumska bolest nastaje znatno kasnije nakon davanja leka, tek posle desetak dana, a ispoljava se pojavom groznice, crvenila kože, otocima zglobova, poremećajem funkcija bubrega i srca. Može vrlo često da se javi i leukopenija, trombocitopenija, hemolizna anemija i dr. Od kožnih reakcija najčešća se javljaju urtikarija, angioedem, egzantemne erupcije,eritema nodosum, eritema multiforme, i dr. Patogeneza autoimunih bolesti Imunološki sistem je sposoban da prepozna svaki antigen i da reaguje na njega, dok na svoje ne reaguje, međutim pokazalo se da u nekim slučajevima imunološki sistem reaguje i na sopstvene antigene, kada dolazi do pojave autoimunih bolesti. Autoimune bolesti mogu da nastanu :

1. zbog pojave novih antigenih osobina sopstvenih sastojaka, kada ih limfociti više ne prepoznaju kao sopstvene,

2. pri nepromenjenom sopstvenom sastavu, kada limfociti gube sposobnost da sopstveno prepoznaju kao svoje i počinju da reaguju sa njim kao sebi stranim.

Kada je antigen specifičan za jedan tip ćelija ili za jedan organ nastaje lokalna autoimuna bolest. Ukoliko je antigen sastavni deo svih ćelija nastaju sistemske autoimune bolesti. 1. Najčešće se kao uzročnik autoimunih bolesti uzimaju dotle skriveni antigeni i njihov dodir

sa imunokompetentnim ćelijama kada je neki antigen skriven organizmu tokom ontogenetskog razvoja, on neće doći u dodir sa imunokompetentnim ćelijama i neće se uspostaviti imuno podnošenje. Kada kasnije tokom života dođe do oštećenja organa ili tkiva, ovaj antigen doći će u kontakt sa imunokompetentnim ćelijama i izazvaće imuni odgovor. Tako nastaju autoantitela na spermatozoide, srčani mišić, očno sočivo i dr. Ovaj imuni odgovor je najčešće samo privremen i ubrzo nestaje.

2. Drugi uzrok autoimune reakcije može da bude pojava novih antigena, promena sopstvenih antigena koja može da nastane zbog nekih virusnih, bakterijskih i drugih infekcija ili izazvana jonizujućim zračenjem i hemikalijama.

3. Treći uzrok pojave autoimunih bolesti je pojava ''zabranjenih'' klona limfocita, što može da se desi zbog somatske mutacije, pa limfociti sopstveno ne pepoznaju kao svoje.

4. uzrok autoimunih bolesti može da bude i povećanje funkcijeTH, pomažućih limfocita koji doprinose stalnoj povećanoj proizvodnji antitela pa i autoantitela što dovodi do pojačane reakcije autoantitela na autoantigene i do razvoja autoimunosti.

10

Najčešći oblici autoimunih bolesti i njihovo dokazivanje Sve autoimune bolesti se dele u dve osnovne grupe prema tome da li su specifične za jedan organ ili ne. 1. U autoimune bolesti specifične za jedan organ (lokalne autoimune bolesti) spadaju :

• autoimuni tireoiditis • miastenija gravis • perniciozna anemija • autoimuna hemolizna anemija • primarna bilijarna ciroza • idiopatska trombocitopenijska purpura • idiopatska Adisonova bolest • idiopatski hipoparatireoidizam • difuzna toksička gušavost • simpatička oftalmija

Odlika ovih bolesti ja da patološke promene najčešće izazivaju senzibilisani linfociti a ne autoantitela i da postoji porodična učestalost autoimunih bolesti specifičnih za jedan organ. 2. U autoimune bolesti koje nisu specifične za jedan organ (sistemske autoimune bolesti)

spadaju : • sistemski eritemski lupus • stečena hemolizna anemija • reumatoidni artritis • dermatomiozitis • goodpasturov sindrom • sjorgenov sindrom

U ovim bolestima stvaraju se autoantitela usmerena protiv sastojaka ćelija koje se nalaze u skoro svim tkivima. Glavna karakteristika ove grupe autoimunih bolesti je da je pre izbijanja bolesti postojalo podnošenje antigena protiv kojeg se stvaraju autoantitela i da često u porodici obolele osobe postoje i druge bolesti vezivnog tkiva. Smatra se da u autoimunim bolestima specifičnim za određeni organ glavni patogenezni momenat predstavlja reagovanje T linfocita. Energetski deficit organizma - pothranjenost i posledice Pothranjenost u širem smislu obuhvata svako stanje koje nastaje zbog nedovoljnog unošenja bilo koje od bitnih hranljivih materija. Svako smanjenje telesne mase za 10 % i više od idealne telesne težine predstavlja mršavost tj. podhranjenost. Nastaje kao posledica nedovoljnog unosa energetskih hranljivih materija ili zbog nedovoljnog iskorišćavanja energetskih hranljivih materija, zbog poremećaja varenja i apsorbcije. Podhranjenost se takođe javlja i pri gubljenu iz organizma energetskih materija na primer kod šećerne bolesti. Gladovanje je u početku praćeno naglom potrošnjom masti i belančevina zbog čega dolazi do naglog pada telesne mase. Zbog povećanog oslobađanja slobodnih masnih kiselina stvaranje ketonskih tela je povećano. Sinteza belančevina se smanjuje jer se slobodne aminokiseline prvenstveno koriste za stvaranje enzima i za glikoneogenezu.

11

Organizam se prolagođava smanjenjem bazalnog metabolizma. Negativan bilans azota u akutnom gladovanju postaje sve izrazitiji u toku prve sedmice, dolazi do smanjenja koncentracije albumina i koncentracije celokupnih belančevina u plazmi. Pošto mozak za svoje energetske potrebe ne koristi masti i belančevine već isključivo ugljene hidrate, on ih u slučaju prestanka unošenja ugljenih hidrata stvara iz belančevina procesom glikoneogeneze i iz masti. Koncentracija glukoze u krvi zahvajujući glikoneogenezi ostaje normalna, iako se količina ukupnih hidrata u organizmu u toku gladovanja smanjuje, uglavnom na račun smanjenja glikogena u jetri. Kolicina glikogena u skeletnim mišićima a pogotovo u srcanom mišiću ne menjaju se za duži period. Kod dužeg gladovanja zbog hipoproteinemije dolazi do povećanja količine ekstracelularne tečnosti i to su edemi gladi. Izgled podhranjene osove se postepono menja, koža se istanjuje, turgor kože se smanjuje, dolazi do deformacije kostiju, naročito kičmenog stuba, razvijaju se edemi gladi zbog hipoproteinemije, posebno hipoalbuminemije i zbog smanjenja glomerulske filtracije i retencije narijuma. Dolazi do pada arterijskog krvnog pritiska, do anemije, hormonskih poremećaja, psihičkih poremećaja u vidu izražene razdražljivosti, poremećaja imuniteta što se manifestuje sklonošću ka infekcijama a u krajnjem stadijumu javljaju se prolivi zbog atrofije sluznice organa za varanje. Energetski suficit organizma - gojaznost i posledice Gojaznost ili obesitas je stanje pri kome je telesna masa najmanje 10 % iznad poželjne tj. idealne telesne težine. Po Brokinoj formuli idealna telesna težina se izračunava tako što se od telesne visine izražene u centimetrima oduzme 100 i dobije vrednost telesne mase koja je poželjna tj. idealna. ITM = TV - 100 Uzrok gojaznosti je :

1. višak energetskih materija tj. povećan unos hrane u 95 % slučajeva 2. hormonski i hipotalamički uzrokovana gojaznost su izuzetno retke

Piskwickov (Pikvikov) sindrom predstavlja mladog, jako gojaznog čoveka koji je pospan, a što je uzrokovano oštećenjem CNS-a, uz hiperkapniju tj. porast koncentracije ugljendioksida u krvi, sa smanjenom nadražljivošću centra za disanje i insuficijenciju srca i pluća. U nastanku gojaznosti

1. psihički faktori mogu da imaju veliki značaj. Zabeleženo je da se usamljenost navodi kao čest uzrok navike za pojačano uzimanje hrane.

2. smanjena telesna aktivnost - ako se unosi više energetskih materija nego što organizam potroši može da nastane gojaznost

3. navika jedenja - ova navika se javlja kod rizičnih radnika i sportista koji dok su aktivni u svom poslu nisu gojazni, a kada prekinu sa ovim aktivnostima, navika obilnih obroka ostaje a energija se ne troši kao ranije

4. metabolizam posebnog tipa - smatra se mada nije dokazano da postoje genetski faktori koji mogu da utiču na nastanak gojaznosti, jer je primećeno da je gojaznost češća u nekim porodicama, po drugoj teoriji nije reč o nasleđu već u tim porodicama deca primaju od roditelja određene navike u ishrani, jedu mnogo kao i njihovi roditelji i to dovodi do gojaznosti, a ne nasleđe.

12

Sekundarna gojaznost = obuhvata živčanu gojaznost i hormonsku gojaznost 1. Živčana gojaznost tj. gojaznost koja nastaje kao posledica poremećaja centra za sitost i

apetit u hipotalamusu. Ukoliko dođe do oštećenja centra za sitost, onemogućeno je regulisanje tj. kočenje funkcije centra za apetit, zato nastaje stanje stalne aktivnosti centra za apetit, osoba bi stalno nešto jela što se zove hiperfagija - najčešće se to dešava posle operacija na mozgu kada dođe do oštećenja centra za sitost, ili kao posledica tumora u tom predelu

2. Endokrina gojaznost je hormonski uslovljena gojaznost, a najčešće nastaje kao posledica insuficijencije polnih žlezda, kod kastracija tj. odstranjenja polnih žlezda javlja se izražena gojaznost u predelu butina i grudi.

Smatra se da sam nedostatak polnih hormona nije uzrok gojaznosti već tome doprinose smanjena telesna aktivnost i povećano unošenje hrane. Cushingova bolest nastaje zbog pojačanog lučenja glukokortikosteroida kore nadbubrežnih žlezda što dovodi do tipične gojaznosti u vidu bizona 'bufalo' gde je gornji deo tela tj. trupa jako gojazan, a noge su tanke. Kod Frolichovog obolenja ili adipozogenitalne distrofije testisi se ne razvijaju u pubertetu, ostaju mali, nema produkcije muških polnih hormona i jalja se gojaznost ženskog tipa tj. masno tkivo je izraženo na butinama i na mons veneris. Oboljenje nastaje kao posledica oštećenja ili oboljenja hipofize koja ne luči gonadotropine koji treba da stimulativno deluju na testise. Posledice gojaznosti su :

1. rana ateroskletoza 2. rano opterećenje kardiovaskularnog aparata 3. češći dijabetes

Poremećaji usled nedostatka esencijalnih materija u organizmu Belančevine, odnosno amino kiseline predstavljaju esencijalne materije koje su neophodne organizmu. Smanjeno unošenje belančevina hranom uz dovoljan unos energetskih materija (ugljenih hidrata i masti) naziva se kvašiorkor i najčešće se javlja u male dece u kojih kosa ima crvenu boju. Može da se javi i kod odraslih osoba ukoliki ne unose dovoljne količine belančevina životinjskog porekla (mleko, meso, jaja). Javlja se kod dece posle prestanka dojenja ako se hrane pretežno ugljenohidratnom hranom. Patofiziološki uzrok nastanka kvašiorkvora je nedovoljno unošenje esencijalnih aminokiselina usled čega je poremećena sinteza albumina u jetri, te bolesna deca zaostaju u rastu. Dolazi do nagomilavanja masti u jetri pa se javlja hepatomegalija, a zbog nedovoljnog unosa belančevina raste negativan bolans azota, razgradnja i atrofija skeletnih mišića, edemi, poremećaji varenja koji se ispoljavaju sa prolivom što još više povećava podhranjenost. Osnovni biohemijski poremećaj je smanjenje koncentracije celokupnih belančevina i albumina u krvnoj plazmi. Javljaju se depigmentacije i ulceracije na koži, kosa je suva i crvena, javljaju se poremećaji imuniteta sa učestalijim infekcijama a od nervnih poremećaja javlja se apatija. Sem podhranjivanja belančevinama postoje i esencijalne masne kiseline a to su linolna, linoleinska i aranidonska kiselina. One su esencijalne što znači da se moraju uneti hranom jer sam organizam ne može da ih sintetiše. Najveće količine ovih masnih kiselina nalaze se u kukuruznom i sojinom ulju a manje u jetri i u maslacu. Njihov deficit se u dece ispoljava poremećajem rasta i razvoja.

13

Poremećaji koncentracije celokupnih belančevina i albumina plazme Poremećaji koncentracije jedne ili više frakcija belančevina plazme nazivaju se disproteinemije. 1. hipoproteinemija predstavlja smanjenje koncentracije celokupnih peoteina

- najčešće nastaje zbog smanjenja koncentracije albumina ili IgG imunoglobulina npr. kod nefrotskog sindroma, javlja se i kod oboljenja jetre kada ona više nije sposobna da sintetiše potrebne količine proteina

2. hiperproteinemija je povećanje koncentracije celokupnih proteina plazme 1. najčešće kao posledica povećanja neke frakcije imunoglobulina 2. najčešće se sreće kod bolesnika koji boluju od plazmocitoma, kala-azara i dr.

Poremećaji koncentracije albumina :

1. Urođena albuminemija sastoji se u potpunom nedostatku albumina u plazmi Nastaje zbog poremećaja njihove sinteze u jetri

Nasleđuje se autosomno - recesivno i pored analbuminemije a samim tim hipoproteinemije ne javljaju se edemi uvek što je dokaz da samo analbumin nije uzrok edema već da je za njihov nastanak potrebno dejstvo drugih faktora

2. Dvostruka albuminemija je nasledni autosomno dominantni poremećaj sa postojanjem dve frakcije albumina A1 i A2 koje su iste po hemijskom sastavu ali su rezličite elektroforezne pokretljivosti. Koncentracija celokupnih albumina u ovoj bolesti je ista kao u zdravih osoba, jedina je razlika što postoje dve frakcije jer se sinteza albumina nakom rođenja kod tih osoba odvija na isti način kao u toku ratalnog razvoja.

3. Stečena hipoalbuminemija može da nastane zbog : 1. nedovoljne sinteze zbog oboljenja jetre 2. povećane razgradnje albumina kod bolesti npr. malignih neoplazmi 3. zbog povećanja gubitka iz organizma npr. proteinurija, krvarenja i dr. 4. zbog nedovoljnog unosa kvalitetnih belančevina putem hrane, poremećaja

njihovog varena i apsorpcije. Poremećaji sa povećanjem globulinskih frakcija belančevina seruma

1. Hiper alfa 2 globulinemija se javlja u akutnoj fazi zapaljenja ili u aseptičnoj nekrozi (infarkt miokarda), nakon operativnih zahvata, u reumatskoj groznici i kod malignih tumora. U svim ovim stanjima može biti praćena i hiperalfa 1 globulinemijom, dok je u hroničnim zapaljenjima udružena sa hipergama globulinemijom.

2. Hiperbetaglobulinemija prouzrokovana je obično hiperbetalipoproteinemijom, a javlja se i u toku selektivne proteinurije zajedno sa hiperalfaglobulinemijom. Hiperbetaglobulinemija se može javiti i u slučaju paraproteinemija npr. kod plazmocitoma.

3. Hipergamaglobulinemija - gama globulinsku frakciju sačinjavaju u stvari imunoglobulini IgG, IgA, IgD, IgE, IgM, koji se izrazito povećavaju u svim reakcijama imunološkog aparata i to : - u hroničnim zapaljenjima - kod gnojenja

- kod iminizacije organizma - kod infektivnih bolesti

- kod autoimunih bolesti - kod hepatitisa i kod ciroze

14

Tu se radi o hipergamaglobulinemiji poliklonskog tipa. Monoklonska hipergamaglobulinemija postoji u mnogim paraproteinemijama npr. kod plazmocitoma, makroglobulinemije i dr. Poremećaji koncentracije fibrinogena plazme Fibrinogen je globulin plazme čija se koncentracija u plazmi zdravih ljudi kreće od 1,5 - 4 g /l. Poremećaji koncentracije fibrinogena su :

1. hipofibrinogenemija 2. hiperfibrinogenemija

Hipofibrinogenemija je smanjenje koncentracije fibrinogena u plazmi. Nastaje zbog smanjene sinteze ili brže ptrošnje Može da bude urođena ili je stečena

1. Nasledna (urođena) afibrinogenemija je autonomno recesivno nasledna Ispoljava se znacima hemoragijskog sindroma Krvarenja počinju osmah nakon rođenja presecanjem pupčane vrpce i mogu da budu i smrtonosna.

2. Nasledna (urođena) hipofibrinogenemija je poremećaj sinteze fibrinogena. Iapoljava se znacima hemoralgijskog sindroma ali on nije tako težak kao kod afibrinogenemije

3. Stečena hipofibrinogenemija najčešće je smanjena sinteza fibrinogena zbog oštećenja jetre.

Kod diseminovane intravaskularne koagulacije zbog pojačane potrošnje fibrinogena, što dovodi do hipofibrinogenemije i hemoragijskog sindroma. Kod pojačane fibrinolitičke aktivnosti plazme, kada dolazi do pojačane rezgradnje fibrinogena, što može da se javi npr. kod ljudi koji imaju metastaze karcinoma prostate i dr.

Hiperfibrinogenemija je povećanje koncentracije fibrinogena Javlja se kod zapaljenja i nekrotičnih procesa npr. reumatska groznica, maligne neoplazme i dr. Poremećaji metabolizma aminokiselina, ureje i nukleinskih kiselina Belančevine hrane su glavni izvor aminokiselina. Poremećaji metabolizma aminokiselina mogu da budu : 1. urođeni

2. stečeni Poremećaji metabolizma aminokiselina ispoljavaju se kao :

1. Hiperaminoacidemija koja označava povećanje koncentracije aminokiselina u krvi, koja može da nastane zbog oštećenja jetre, koja nije sposobna da vrši procese razgradnje aminokiselina do ureje što dovodi do porasta koncentracije aminokiselina uz povećano izlučivanje mokraćom - hiperaminoacidurija.

1. Hipoaminoacidemija označava pad koncentracije aminokiselina u krvi, obično nastaje kod pojačane potrošnje kod organizama koji rastu i u rekonvalescenciji.

15

Poremećaj metabolizma fenil-alanina nastaje zbog nedostatka enzima fenil-alanin hidrolaze, zbog čega se fenil-alanin ne rezgrađuje, ne dolazi do povećanja njegove koncentracije, što dovodi do njegovog gomilanja u tkivima i povećanog izlučivanja putem mokreće. Nagomilavanje fenil-alanina deluje štetno na mozak. Fenilketonurija je oboljenje koje nastaje zbog nedostatka ovog enzima (fenil-alanin hidroksilaze). Normalno od fenil-alanina nastaje tirozin a od tirozina nastraju :

1. melanin (kožni pigment) 2. adrenalin 3. noradrenalin

Zbog nedostatka enzima fenil-alanin hidroksilaze, ovaj metabolički put se ne odvija normalno, ne dolazi do sinteze adrenalina, noradrenalina i melanina, što se manifestuje svetlijom kosom i kožom zbog nedostatka melanina i niskim krvnim pritiskom zbog nedostatka adrenalina i noradrenalina. Alkaptonurija je oboljenje koje nastaje zbog nedostatka enzima homogentizinaze, koji rezgrađuje homogentinzinsku aminokiselinu, što se manifestuje tamnom pigmentacijom hrskavica, vezivnog tkiva i beonjača. Albinizam nastaje zbog nedostatka enzima tirozinaze koji je važan da bi pigmentne ćelije kože-melanociti stvarali iz tirozina pigment melanin. Manifestuje se belom kosom i depigmentovanom kožom i crvenom bojom zenica zbog prosijavanja krvnih sudova iz oka. Poremećaji metabolizma ureje : U toku katabolizma (razgradnje) aminokiselina oslobađa se amonijak koji se vezuje za ugljendioksid i Krebsovim ciklusom dolazi do stvaranja ureje, kao krajnjeg razgradnog produkta aminokiselina. Poremećaji stvaranja ureje mogu da se ispolje nagomilavanjem amonijaka u organizmu - hiperamonijemija, a nastaje najčešće zbog nedostatka enzima koji učestvuju u reazgradnji aminokiselina do ureje. Hiperornitinemija nastaje zbog nedostatka enzima transkarbamilaze. Manifestuje se pospanošću i smanjenom fizičkom aktivnošću. Dolazi do nagomilavanja ornitina u plazmi. Hipercitrulinemija - citrulin je međuprodukt razgradnje aminokiselina. Nastaje zbog nedostatka enzima sintetaze. Nastaje zbog nedostatka enzima sinteze arginin sukcinilne kiseline, a manifestuje se poremećajem u psihičkom razvoju. Poremećaj metabolizma nukleinskih kiselina Nukleinske kiseline su izgrađene od ugljenih hidrata (pentoze), fosforne kiseline i purinskih ili pirimidinskih baza. Purinske baze su : adenin, guanin Pirimidinske baze su : citozin i timin Iz pirinskih baza kao krajnji razgradni produkt nastaje mokraćna kiselina (acidum uricum).

16

Hiper urikemija : 1. Primarna hiper urikemija je genetski defekt metabolizma purinskih

baza gde dolazi do hiper produkcije mokraćne kiseline. Nastaje zbog :

1. povećanja koncentracije PRPP u ćelijama 2. zbog genetskog defekta bubrežne eliminacije mokraćne kiseline.

Češće obolevaju muškarci, a zbog povećanja koncentracije mokraćne kiseline u plazmi i taloženja njenih soli u tkivima, posebno u zglobovima i pojavom napada bolova u zglobovima, a kasnije se javlja nefrolitijaza.

2. Sekundarna hiper urikemija nastaje zbog pojačanog raspadanja ćelija sa jedrima koja su bogata nukleniskim kiselinama.

To stanje može da nastane kod leukemija gde propada veliki broj leukocita i oslobađa se velika količina mokraćne kiseline što može da dovede do napada gihta - taloženje mokraćne kiseline u zglobovima praćeno bolovima. Ksantinurija - u katabolizmu purinskih baza nastaju hipoksantin i ksantin koji se pod dejstvom ksantin-oksidaze pretvaraju u mokraćnu kiselinu. Kod nedostatka enzima ksantin-oksidaze hipoksantin i ksantin se ne razgrađuju, dolazi do porasta njihove koncentracije u krvi i pojačanog izlučivanja putem mokraće uz smanjeno izlučivanje i smanjenu sintezu mokraćne kiseline. Orotska acidurija nastaje zbog nedostatka enzima pri razgradnji piramidinskih baza zbog čega dolazi do nagomilavanja međuproizvoda razgradnje pirimidinskih baza orotske kiseline, orotska kiselina se zbog toga što se nerazgrađuje zbog nedostatka enzima nagomilava u krvi i pojačano izlučuje putem urina. Bolest se manifestuje teškom anemijom u dece koja ne reaguje na terapiju gvožđem, B6 i B12 vitaminom. Poremećaji sinteze hemoglobina Poremećaj sinteze hemoglobina dovodi do usporenog sazrevanja citoplazme ćelije eritrocitne loze, smanjenje koncentracije hemoglobina u eritrocitima i nastajanja hipohromnih anemija. Najčešći uzrok poremećaja sinteze hemoglobina je nedovoljna sinteza hema usled poremećaja metabolizma gvožđa i zbog primarnog deficita gvožđa u organizmu. Tada nastaje hiposidermijska ili sideropenijska anemija sa smanjenjem gvožđa u tkivima i u serumu. U grupu anemija usled poremećaja metabolizma gvožđa spadaju i hipokromne anemije koje nisu prouzrokovane primarnim nedostatkom gvožđa u organizmu, nego sekundarnim nedostatkom gvožđa u eritroblastima i u kojih su mehanizmi koji dovode do nedovoljne sinteze hemoglobina različiti. Tu se ubrajaju anemije u hroničnim bolestima u kojima se gvožđe nagomilava u makrofagima zbog smanjenja i nedostatka transferina koji omogućava prenos gvožđa od mesta absorbcije do eritroblasta. Iako retko uzrok nedovoljne sinteze hema može biti poremećaj sinteze porfirina i poremećaj ugrađivanja gvožđa u protoporfirin zbog nedostatka odgovarajućih enzima. Gvožđe koje se normalno absorbuje ne može da se koristi za sintezu hema već se nagomilava u obliku hema siderina u eritroblastima. Poremećaj sinteze hemoglobina može da bude prouzrokovan i poremećajem sinteze globina - te nehipohromne anemije su nasledne korpuskularne hemolizne anemije, talasemije i hemoglobinopatije.

17

Patološki putevi metabolizma glukoze i ketogeneza Proces ketogeneze je ključni metabolički poremećaj za nastanak ketoacidoze. Metabolizam ugljenih hidrata u uslovima nedostatka insulina karakteriše se smanjenim iskorišćavanjem glukoze u skeletnim mišićima, masnom tkivu i jetri i povećanim stvaranjem glukoze u jetri. Jetra je jedno od ključnih mesta poremećenog metabolizma ugljenih hidrata.. U toku dijabetesa koji zahteva primanje insulina do ćelija dospeva velika količina slobodnih masnih kiselina i ketonskih tela. Ova jedinjenja ulaze u ćelije i metabolišući se do acetil-Co-A. Kapacitet Krepsovog ciklusa nije dovoljan da oksidiše povećanu količinu acetil koenzima A. Dolazi do inhibicije glikoliznog puta, u ćelijama se nagomilavaju glukoza 6-fosfat i slobodna glukoza. Usled toga kao i usled otežanog prenošenja glukoze kroz ćelijsku opnu usled nedostatka insulina sprečen je ulaz nove glukoze u ćeliju. To dovodi do smanjenog iskorišćavanja glukoze u tkivima. Povećane količine glukoze izlaze iz jetrinih ćelija, a da ne mogu biti iskorišćene u metaboličke svrhe. Hiperglikemija dovodi zbog povećane količine acetil-Co-A do pojačane sinteze ketonskih tela aceto-sirćetne kiseline, betahidroksibuterne kiseline i acetona, zbog toga što ne mogu da se iskoriste u jetri u metabolizmu do razvoja ketoacidoze, što se manifestuje ketonurijom ubrzanim trošenjem fosfatnih i bikarbonatnih pufera zbog povećane sinteze jona vodonike što dovodi do poremećaja acidobazne ravnoteže, pa nastaje teška metabolička acidoza. Ptiologija, patogeneza i stadijumi razvoja dijabetes mellitusa Dijabetes melitus je sindrom koji nastaje zbog nedostatka insulina, a manifestuje se poremećajem metabolizma ugljenih hidrata, masti i belančevina. Postoji stanje hronične hiperglikemije zbog nedostatka insulina. Dijabetes melitus se deli na :

1. tip I dijabetesa - insulin zavisni - koji zahteva primanje insulina (kod dece) 2. tip II dijabetesa - insulin nezavisni - koji ne zahteva primanje insulina

2. udružen sa gojaznošću 3. bez gojaznosti

Diabetes mellitus tip I ili insulin zavisni tip javlja se kod dece i mladih osoba, nastaje kao posledica autoimunog procesa koji je genski kontrolisan, dolazi do stvaranja antitela na ostrvca pankreasa koja sintetišu insulin. Diabetes mellitus tip II ili insulin nezavisni tip javlja se u odraslih osoba a nastaje kao posledica poremećaja receptora za insulin, tako periferna tkiva postaju otporna na dejstvo insulina. Izvestan broj dijabetičara iz ove grupe tip II posle određenog vremena može da zahteva primanje insulina. Stadijumi razvoja dijabetes melitusa

1. U prvom stadijumu ukupan broj beta ćelija je još u granicama normale 2. U drugom stadijumu deluju aktivirajući činioci iz spoljašnje sredine kao što su virusi

ili lekovi koji delujući na genski predodređenom terenu posle više godina mogu da dovedu do klinički ispoljenog dijabes malitusa, tip I.

3. U trećem stadijumu dolazi do javljanja znakova autoimunog procesa tj. do stvaranja antitela na autoantigene koji se nalaze u citoplazmi beta ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa koje sintetišu insulin. Dolazi do sporog smanjenja ukupnog broja beta ćelija, ali ukupno lečenje insulina je još uvek normalno.

18

4. U četvrtom stadijumu nastavlja se autoimuno oštećenje, dolazi do daljeg ukupnog smanjenja beta ćelija, postapeno se smanjuje lučenje insulina ali još uvek nema ispoljenih znakova dijabetesa.

5. U petom stadijumu dijabetes se klinički ispoljava. Oštećen je veliki broj beta ćelija, ostaje očuvano oko 10 % od ukupnog broja ćelija, zbog toga postoji i smanjeno lučenje insulina što dovodi do simptoma dijabetes melitusa. Iako je lečenje insulina prisutno, ono nije dovoljno pa se razvija hiperglikemijski sindrom.

6. U šestom stadijumu u kome zbog izrazitog nedostatka insulina tj. zbog napredovanja procesa i uništenja i onih 10 % beta ćelija postoji potreba za egzogenim davanjem insulina. Ovaj stadijum se razvija uglavnom posle nekoliko godina od početka bolesti. Uzrokovan je otpornošću tkiva na insulin zbog raceptorskih promena na membranama ćelija perifernog tkiva ili zbog postreceptorskih tj. intracelularnih enzimskih poremećaja.

U nastanku dijabetesa tip II ima ulogu naslednost. Otpornost prema insulinu perifernih tkiva, tu se kao kompenzatorni mehanizam javlja pojačano lučenje insulina - hiperinsulinizam. Najčešće se radi o otpornosti perifernih tkiva na insulin koja nastaje kao posledica poremećaja na receptorskom i postreceporskom nivou. Hiperinsulinizam se javlja zbog toga što su potrebne veće količine insulina da bi se zog periferne otpornosti prema insulinu dobio mormalan odgovor. Smanjena osetljivost tkiva na insulin nastaje zbog :

1. povećanog stvaranja glukoze u jetri i pored stalne hiperglikemije uz normalnu ili povećanu količinu insulina u plazmi,

2. smanjenog iskorišćavanja glukoze u perifernim tkivima, 3. smanjenja broja receptora za insulin, na membranama ćelija.

Opšti patofiziološki poremećaji u diabetes melitusu Normalna koncentracija glukoze u krvi je od 3,33 do 5,55 mmol/l. Povećanje koncentracije glukoze iznad normalnih vrednosti, tj. hiperglikemijski sindrom leži u osnovi biohemijskih poremećaja kod diabetes melitusa, zbog nedostatka insulina. Kod diabetes melitusa sem poremećaja metabolizma ugljenih hidrata zbog nedostatka insulina, dolazi i do poremećaja metabolizma masti i belančevina, vode i elektrolita. Kod dijabetesa melitsa za metabolizam ugljenih hidrata je karakteristično :

1. smanjeno iskorišćavanje glukoze u skeletnim mišićima, masnom tkivu i jetri. 2. povećano stvaranje glukoze u jetri

Insulin deluje tako što se veže za ćelijske receptore perifernih organa i olakšava ulaz glukoze u ćelije. Kod šećerne bolesti nema insulina pa je otežano prenošenje glukoze kroz ćelijsku membranu, što dovodi do smanjenog iskorištavanja glukoze u tkivima i do povećanja koncentracije glukoze u krvi. Da bi se zadovoljile energetske potrebe organizma jer je smanjeno iskorištavanje glukoze, dolazi do pojačane razgradnje masti i belančevina. Pojačanom razgradnjom masti stvara se povećana količina slobodnih masnih kiselina, koje dospevaju u jetru gde se oksidišu i gde nastaju velike količine acetil-CoA i ketonskih tela :

1. acetnosirćetna kiselina 2. aceton 3. betahidroksibuterna kiselina

19

Zbog toga što se acetosirćetna i betahidroksibuterna kiselina ne mogu dalje lako metabolisati bez insulina, one se nagomilavaju u krvi i dovode do metavoličke acidoze. Jedan deo slobodnih masnih kiselina ne oksidiše se u jetri do acetil-CoA i ketonskih tela već se ponovo od njih stvaraju trigliceridi, a iz triglicerida lipoproteini vrlo male gustine, VLDL, koji ulaze u cirkulaciju. Za dijabetes melitus je karakteristično da je lipoliza pojačana, dakle postoji pojačana razgradnja masti jer se troše kao izvor energije umasto glukoze, a da je lipogeneza tj, sinteza masti smanjena. Za metabolizam belančevina kod dijabetes melitusa je značajno da postoji pojačana razgradnja belančevina tj. proteoliza, jer se one pored masti koriste kao izvor energije zbog nemogućnosti iskorištavanja glukoze zbog nedostatka insulina koji bi omogućio da glukoza uđe u ćelije. Povećana koncentracija glukoze iznad 10 mmol/l dovodi do glukozurije tj. izlučivanja glukoze putem mokraće, što znači da je vrednost glikemije prešla prag za apsorpciju glukoze iz primarne mokraće. Usled glikozurije povećana je osmolarnost mokraće (urina) zbog prisustva velike količine glukoze, pa se sa glukozom gubi i velika količina vode što znači da postoji osmozna diureza, pa nastaje dehidratacija organizma i gubitak elektrolita Na, K, Mg, P. Zbog dehidracije dolazi do pojačanog lučenja aldosterona iz nadbubrežne žlezde što dovodi do retencije natrijuma i vode i gubitka kalijuma. U jetri tokom diabetes melitusa i pored hiperglikemije dolazi do povećanog stvaranja glukoze procesima :

1. glikogenolize - razgradnje glikogena 2. glikoneogeneze - sinteza glukoze iz neugljenohidratnih jedinjenja tj. masti i

belančavina Akutne komplikacije diabetes melitusa Pod dijabetesnom komom se podrazumeva progresivno pogoršanje stanja svesti od apatije preko somnolencije (pospanost, sopora, stanja gde se kontakt sa bolesnikom može uspostaviti na grube draži npr. glasnim govorom) i komom gde ne može da se uspostavi kontakt sa pacijentom, a gde su očuvani samo vitalni refleksni mehanizmi.

1. hipoglikemijska koma 2. hiperglikemijska (ketonska) koma ili ketoacidoza 3. hiperglikemijska (neketonska) ili hiperosmolarna koma 4. laktatna acidozna koma

Hipoglikemijska koma nastaje kod dijabetičara koji su na terapiji egzogenim insulinom, koji ako se da u većoj dozi nego što je potrebno dovodi do naglog pada nivoa glikemije što se manifestuje gubitkom svesti jer mozak ne dobija glukozu koja mu koristi kao jedini izvor energije, a nastanku kome prethode simptomi gladi, malaksalosti, preznojavanje, psihička uznemirenost, da bi nastala koma ukoliko bolesnik ne uzme neki sladak obrok, jer dolazi do naglog pada glikemije

20

Hiperglikemijska (ketonska) koma ili ketoacidoza Kod dijabetesa koji zahteva uzimanje insulina, ukoliko se ne uzima dovoljna količina insulina posebno u toku infekcija i drugih stresnih stanja dolazi do poremećaja metabolizma sa izraženim procesom ketogeneze zbog nedostatka insulina i nemogućnošću da se iskorišćava glukoza, pa dolazi do pojačane razgradnje masti sa stvaranjem ketonskih tela. Ova povećana količina ketonskih tela nastaje pojačanom razgradnjom masti pri čemu nastaju slobodne masne kiseline i acetil-Co-A koji ne može u potpunosti da se iskoristi u Krebsovom ciklusu limunske kiseline pa od jednog dela acetil Co-A nastaju ketonska tela. Povećana količina ketonskih tela (acetosirćetne i betahidroksibuterne kiselina) dovodi do metaboličke acidoze i njihovog pojačanog izlučivanja putem mokraće - ketonurija. Zbog metaboličke acidoze (ketoacidoze) troše se puferi organizma (fosfatni i bikarbonatni), javlja se :

1. Kussmaulovo disanje 2. miris na aceton iz usta zbog hipovolemije koja postoji zbog dehidratacije koja se

javlja zbog osmotske diureze, bubrezi nedovoljno učestvuju u regulisanju acidobazne ravnoteže pa nastaje ketoacidoza i azotemija.

3. povraćanje 4. dijareja 5. hipokalijemija zbog dijareje i povraćanja

Hiperosmolarna koma - javlja u starijih dijabetičara koji se leče insulinom sa oštećenom funkcijom bubrega i srca. - ovo stanje se javlja kada postoji neka infekcija npr. pneumonija, kod opekotina, i dr.

bolesti ili upotrebe nekih lekova. - ne dolazi do nastanka ketoacidoze jer je koičina insulina dovoljna da spreči lipolizu tj.

razgradnju masti, ali ipak nedovoljna da se ne povećava glikoneogeneza u jetri. - postoji smanjeno iskorišćavanje glukoze u masnom, mišićnom tkivu i u jetri. - izraženo je povećanje koncentracije glukoze u međućelijskom prostoru zbog nedovoljnog

iskorišćavanja u perifernim tkivima. - izražena hiperglikemija dovodi do osmozne diureze. - kada osmolarnost plazme pređe 330 miliosmola / litar javljaju se poremećaji svesti od

pospanosti do kome. - zbog osmotske diureze nastaje dehidratacija organizma, koja je praćena hipotenzijom i

tahikardijom a kod nekih krvni pritisak može da ostane normalan i pored dehidretacije putem osmotske diureze jer zbog hiperosmolarnosti ekstracelularnog prostora dolazi do izlaska tečnosti iz ćelije u ekstracelularni prostor.

Laktatna acidoza - Mlečna kiselina je završni proizvod anaerobne razgradnje glukoze. - Jedan deo mlečne kiseline se dalje razgrađuje Krebsovim ciklusom, drugi deo služi za ponovnu sintezu glukoze, a treći deo služi za sintezu masti, u uslovima normalnog metabolizma. - U stanjima nedovoljnog snabdevanja ćelija kiseonikom (hipoksemija i ishemija) povećava se anaerobna glikoliza pa dolazi do povećanog stvaranja mlećne kiseline tj. laktata, što se dešava kod stanja šoka gde postoji povećano stvaranje laktata i smanjeno iskorištavanje laktata.

21

- Kada koncentracija laktata pređe 6 mmol/l oni se pojavljuju u mokraći, pH krvi je normalan još uvek i to se stanje naziva Hiperlaktatemija, a kada dođe do poremećaja pH kada on bude manji od 7.35, kada se smanje bikarbonati jer se troše kao puferi javlja se laktatna acedoza.

Hipoglikemijsko stanje i njihove posledice Hipoglikemija je patološko stanje sa sniženim vrednostima glukoze u krvi ispod 2,7 mmol/l. CNS kao izvor energije koristi samo glukozu, a iskorištava je nezavisno od insulinskog aktivnog transporta, zbog toga što je glukoza jedini izvor energije za mozak, on je jako osetljiv na opadanje glikemije. Do nastanka može da nastane naglo ili postepeno. Pri naglo nastaloj hipoglikemiji dolazi do izlučivanja adrenalina što dovodi do simptoma hipoglikemije :

- obliveni hladnim znojem - drhte, mučnina - bledilo kože - smetnje koordinacije pokreta - može da nastane i koma

Prognoza kratkotrajne hipoglikemije je dobra ali ako traje duže od 30-60 minuta ili duže prognoza je ozbiljna. Hronična umerena hipoglikemija - koncentracija glukoze opada postepeno pa su po kliničkoj slici više izraženi psihički simptomi :

- najasan govor - nekontrolisane reakcije kao kod alkoholičara - dezorijentisanost

Pri nastanku gipoglikemije aktiviraju se kompenzatorni mehanizmi : - aktivacija simpatičkog nervnog sistema sa izlučivanjem adrenalina koji stimuliše

razgradnju glikogena - glikogenolizu, uz smanjenje lučenja insulina. Patofiziološki mehanizmi nastanka hipoglikemije : Reaktivna hipoglikemija je pad nivoa glukoze - hipoglikemija - uzrokovana pojačanim lučenjem insulina. Javlja se kod osoba sa Istentnim (skrivenim dijabetesom) kod kojih nakon slatkog obroka posle 3-4 h dolazi do naglog pojačanog lučenja insulina koji dovodi do naglog pada nivoa glukoze. Hronične komplikacije dijabetesa melitusa Vaskularna oštećenja su najvažnije hronične komplikacije šećerne bolesti. Mikroangiopatije označavaju oštećenja kapilara i prekapilarnih arteriola usled bubrenja bazalne membrane- retinopatija, nefropatija, neuropatija - (bubrenje adventicije nerava). Makroangiopatije su oštećenja velikih krvnih sudova donjih ekstremiteta, srca i drugih organa.

22

Etiopatogeneza mikroangiopatija Morfološke promene : - bubrenje bazalne membrane kapilara - mikroaneurizme na retinalnim kapilarima Biohemijske promene : - nakupljanje kalogena tipa IV u zidu kapilara glomerula - zbog povećane količine glukoza ulazi u ćeliju endotela gde se pretvara u sorbitol, od sorbitola može razgradnjom da nastane fruktoza, tako da povećana količina sorbitola i fruktoze dovodi do povećanog osmotskog pritiska u ćelijama, zbog toga povlače u ćeliju tečnost i ćelije bubre. Funkcijske promene : - predstavljaju hemodinamske poremećaje i poremećaje propustljivosti kapilara. - dolazi do dilatacije kapilara i venula zbog njihove smanjene osetljivosti na noradrenalin i na hipoksiju i zbog smanjene kontraktilnosti ćelija na stimulaciju angiotenzinom II. - javlja se i povećana popustljivost kapilara glomerula bubrega, uz gubitak malih količina albumina u mokraću a u kasnijim fazama i do gubitka belančevina velike molekulske mase, zbog otvaranja novih pora u zidu glomerula zbog degenerativnih promena na bazalnoj membrani. Imuni uzročnici : - imuni kompleksi insulinsko antitelo - insulin koji deluje kao Ag, imaju ulogu u nastanku mikroangiopatija. Makroangiopatije

- u dijabetesu je nađen kolagen tipa IV u ateromatoznim pločama zida aorte što ubrzava proces ateroskleroze.

- u dijabetesu se ateroskleroza javlja u mlađih osoba - rano se ispoljava i kod žena koje inače štite estrogeni hormoni od ateroskleroze - u nastanku rane ateroskleroze kod dijabetičara ima ulogu i hiperinsulinemija zbog

egzogeno unetog insulina jer dovodi do povećanja koncentracije lipoproteina Dijabetesna angiopatija (mikro i makroangiopatija) može da se spreči ili bar odloži za određeno vreme dobrim regulisanjem nivoa glikemije insulinom. Dijabetesna retinopatija se manifestuje u vidu mikroaneurizmi, tačkastih krvarenja i edema retine. Dijabetesna nefropatija se sastoji u bubrenju bazalne membrane kapilara glomerula, razvija se interkapilarna glomeruloskleroza ili Kimelstiel - Wilsonova bolest. Proteinurija je glavni klinički znak, a kasnije nefrotski sindrom. Dijabetesna neuropatija se ispoljava u vidu periferne senzorne i motorne neuropatije. Senzorna se ispoljava u vidu pečenja, svraba i bola donjih ekstremiteta naročito noću a motorna polineuropatija se manifestuje slbošću muskulature inervisane zahvaćenim nervom. Od makroangiopatskih oboljenja posebno se ističe makroangiopatija srčanog mišića, zbog toga je češći infarkt, a makroangiopatija perifernih arterija ekstremiteta se ispoljava u vidu ishemijske bolesti koja može da napreduje do gangrene koja je 30 puta češća u dijabetičara nego u nedijabetičara. Etiologija i patogeneza ateroskleroze Naziv arterioskleroza predstavlja zbirno ime za grupu oboljenja arterija u kojima se menja građa medije i intime, dolazi do kalcifikacije i gubitka elastičnih vlakana, što dovodi do oboljenja i tvrdoće arteja.

23

Školska hipoglikemija je u stvari reaktivna hipoglikemija jer mladi imaju hiper reaktivan insularni aparat, pa ako se obrok sastoji samo od ugljenih hidrata dete posle 3-4 h ogladni i zbog raktivne hipoglikemije postane nemirno i razdražljivo. Zbog nagle potrošnje velike količine glukoze funkcionalna hipoglikemija postoji i kod sportista. Sem reaktivne - funkcionalne hipoglikemije, hipoglikemija može da bude i organski uzrokovana. Hiperinsulinom je tumor pankreasa koji luči insulin nezavisno od potreba organizma, hipoglikemija nije nagla ali je uporna. Simptomi se najčešće javljaju ujutro kada se tokom noći istroše rezerve glikogena iz jetre pa ujutro dođe do pada nivoa glukoze. Hipoglikemija kod oštećenja jetre kod oboljenja jetre gde postoji smanjenje parenhima jetre smanjene su i rezerve glikogena, koje se uglavnom istroše tokom noći, pa ujutro bolesnik dobije simptome hipoglikemije, ređe se javljaju preko dana jer čovek preko dana unosi energiju putem hrane. U jetri oštećenoj alkoholom ne dolazi do dovoljne glikogeneze tj. dovoljne sinteze glikogena, ni do dovoljne glikogenolize tj. razgradnje glikogena na glukozu, pa nastaju simptomi hipoglikemije. Hipoglikemija kod dijabetičara uzrokovana prevelikom dozom egzogeno unetog insulina Kod dijabetičara koji unesu veću dozu insulina nego što je potrebno, uz mali, tj. nedovoljan obrok dolazi do naglog pada nivoa glukoze tj. do hipoglikemije. Hipoglikemija kod dece čije su majke dijabetičari Kod dece intrauterino ako su im majke dijabetičari, zbog stalno prisutnog povišenog nivoa glukoze intrauterino u dece dolazi do hipertrofije pankreasa Glikogenoze i renalna glikozurija Glikogenoze predstavljaju grupu bolesti koje nastaju zbog poremećaja glikogenolize, uz očuvanu glikogenezu, tj. uz očuvan proces sinteze glikogena, i oštećen proces razgradnje glikogena. Regulacija glikogenolize je hormonska. Zbog poremećaja razgradnje glikogena on se nagomilava u organizmu. Glikogenoze :

1. Prvi tip - Von Gierkeova bolest (Gierkova) ili hepatorenalna glikogenoza - najčešći je ovaj oblik glikogenoza - uzrok je smanjena aktivnost ili potpuni nedostatak enzima glukoza-6-fosfatoze

koji učestvuje u procesu glikogenolize. - u jetri, bubrezima i u trombocitima zbog nedostatka ovog enzima gikogen ne može

potpuno da se razgradi do glukoze, zbog čega u krvi postoji hipoglikemija - glikogen se samo može razgraditi do glukoza-6-fosfata na koji bi trebalo da deluje

enzim glukoza-6-fosfataza, ali pošto ga nema uopšte ili ga ima u jako maloj količini glukoza-6-fosfat se resintetiše na glikogen koji se nagomilava u jetri i brbrezima zbog čega i naziv bolesti hepatorenalna glikogenoza.

24

- zbog gomilanja glikogena u jetri i u bubrezima dolazi do njihovog uvećanja tj. do nepatomegalije i do povećanja bubrega uz poremećaj funkcije bubrega

- smanjena funkcija bubrega se manifestuje kod ove bolesti smanjenom reapsorpcijom aminokiselina, glikoze i belančevina zbog čega dolazi do glikozurije, proteinurije i aminoacidurije.

- osim jetre i bubrega ovaj enzim ne sadrži druga tkiva pa se poremećaj u drugim tkivima neće ni manifestovati

- zbog smanjenog iskorišćavanja glukoze u tkivima kao kompenzatorni mehanizam dolazi do pojačane lipolize.

2. Drugi tip - Pompeova bolest

- je generalizovana glikogenoza koja nastaje zog nedostatka enzima alfa-1,4-glikozidaze zbog čega dolazi do deponovanja glikogena u svim tkivima a naročito u srcu, što dovodi do uvećanja srca - kardiomegalija. Smrtni ishod nastaje zbog srčane insuficijencije.

3. Treći tip - Corijeva bolest

- Corijeva bolest je glikogenoza koja nastaje zbog nedostatka enzima amilo-1,6-glikozidaze zbog čega se glikogenoliza ne može odvijati normalno do svog krajnjeg produkta glukoze pa u krvi postoji hipoglikemija

- glikogen se nagomilava u jetri, eritrocitima, leukocitima i u mišićima.

4. Četvrti tip - Andersenova bolest - nastaje zbog nedostatka enzima amilo-1,4-1,6-transglikozidaze zbog čega dolazi

do nagomilavanja amilopektinskog glikogena koji podstiče bujanje vezivnog tkiva u jetri.

5. Peti tip - Mc Ardlerova bolest - nastaje zbog deficita mišićne fosforilaze, enzima koji je uzrok zbog njegovog

nedostatka nagomilavanja glikogena u poprečnoprugastoj muskulaturi, a kao posledica mišići se lako zamaraju.

6. Šesti tip - Hersova bolest - nastaje zbog nedostatka enzima fosforilaze u jetri zbog čega dolazi do

deponovanja glikogena u jetri, pa se javlja hipoglikemija, a zbog hipoglikemije se pojačava razgradnja masti kao izvora energije. Slična je prvom tipu bolesti.

Hiperlipoproteinemije Hiperlipoproteinemije su poremećaji metabolizma masti koji se manifestuju povećanjem koncentracije holesterola ili triglicerida ili oba istovremeno. Dele se na :

1. nasledne hiperlipoproteinemije 2. stečene hiperlipoproteinemije

25

Nasledna hiperlipoproteinemija

1. Egzogena hiperhilomikronemija - tip I - nasleđuje se autosomno-recesivno - povećane su vrednosti hilomikrona tj. triglicerida zbog nedostataka enzima

lipoproteinske lipaze - serum ovih bolesnika je mlečnog izgleda - povećane vrednosti hilomikrona se održavaju u serumu i 12 h posle poslednjeg

obroka - kada serum ovih bolesnika stoji na temperaturi od 4¨C tokom 24 h on se izbistri, a

iznad ovog bistrog seruma se stvara čep od triglicerida na vrhu epruvete. - elektroforezom može da se vidi široka traka hilomikrona dok su trake ostalih

frakcija normalne - vrednost holesterola kod egzogene hiperhilomikronemije tj. egzogene

hipertrigliceridemije su normalne pa ovaj tip hiperlipoproteinemije nema rizika za nastanak ateroskleroze

- bolest se javlja u mladosti - manifestuje se bolovima u predelu epigastrijuma abdomena posle masnih obroka,

bolovi su posledica pankreatitisa koji ne protiče burno ali zbog čestih recidiva prelazi u hronični tok

- na koži mogu da se jave ksantomi na laktovima, leđima - može da se javi i hepatosplenomegalija

2. Endogena hiperholesterolemija - tip II a (hiperbetalipoproteinemija

- nasleđuje se autosomno domonantno - nastaje kao posledica nedostatka specifičnih ćelijskih LDL receptora - zbog nemogućnosti ulaska u ćelije LDL čestica bogatih holesterolom dolazi do

njihovog nagomilavanja u plazmi - serum ovih bolesnika je bistar i ostaje takav i posle stajanja preko noći - vrednosti holesterola u plazmi su izrazito povišene - vrednosti triglicerida su normalne - pri elektroforezi izrazito dominira betalipoproteinska frakcija - bolest se manifestuje ksantomima na tetivama, laktovima, kolenima - najteže posledice ove bolesti su taloženje lipida u intimi krvnih sudova sa ranim

nastankom aterosklerotskih promena

3. Hiperbeta i hiperprebeta - lipoproteinemija tip II b

- kod ove hiperlipoproteinemije su receptori na ćelijama za LDL izmenjeni - ovaj tip hiperlipoproteinemije se naziva kombinovani ili mešoviti tipp jer postoji

istovremeno porast holesterola i umeren porast triglicerida - posle stajanja seruma preko noći kod ovih bolesnika on je lako zamućen - pri elektroforezi postoji proširena beta (LDL) i prebeta (VLDL) lipoproteinska frakcija - nivo HDL holesterola koji ima zaštitnu ulogu u nastanku ateroskleroze je smanjen - osobe sa ovim tipom hiperlipoproteinemije su često gojazni, a često istovremeno

postoji i šećerna bolest - dolazi do rane pojave ateroskleroze - retko nastaju ksantomi

26

4. Disbeta - lipoproteinemija tip III

- karakteriše se nagomilavanjem u plazmi jednog patološkog lipoproteina LDL koji je bogat u holesterolu i trigliceridima

- elektrolizom se ovaj LDL izdvaja u vidu jedne široke trake u predelu beta i prebeta-lipoproteina tzv. široka beta ili ''broad beta'' traka

- serum posle stajanja ostaje zamućen a nekad može da se pojavi i čep na vrhu epruvete

- bolest počinje da se manifestuje od tridesete godine sa pojavom ksantoma - postoji jako izražena sklonost za rani nastanak ateroskleroze

5. Endogena hipertrigliceridemija tip IV (hiperprebetalipoproteinemija)

- najčešći je tip hiperlipoproteinemija - nasleđuje se autosomno dominantno - postoji hipertrigliceridemija endogenog tipa tj. porast VLDL - tačan uzrok nastanka nije poznat - povećana sinteza triglicerida u jetri (VLDL) vrši se iz ugljenih hidrata - postoji porast triglicerida u serumu uz normalne vrednosti holesterola - serum posle stajanja preko noći ostaje zamućen, mlečan - ako postoji izrazit porast triglicerida može da dođe i do porasta holesterola zbog

toga što prebetalipoproteinska frakcija VLDL sadrži pored triglicerida i znatne količine holesterola.

- ovaj tip hiperholesterolemije je udružen sa gojaznošću 6. Egzogena hiperhilomikronemija i endogena hiperbeta - lipoproteinemija tip V

- Postoji hipertrigliceridemija istovremeno endogenog i egzogenog porekla etiopatogeneza je nepozanta

- postoje povišene vrednosti hilomikrona i prebeta-lipoproteinske frakcije (VLDL), dakle postoji visoka koncentracija triglicerida i umeren porast holesterola

- posle stajanja serum ostaje zamućen uz pojavu čepa na površini epruvete, nema ksantoma, često postoji gojaznost, postoji rana pojava ateroskleroze

Stečene hiperlipoproteinemije

- stečene hiperlipoproteinemije nastaju kao propratna pojava drugih oboljenja, ili delovanja egzogenih činilaca (alkohol, lekovi, hrana)

- otkrivanjem uzroka ovih hiperlipoproteinemija je jako značajno jer se one mogu uspešno lečiti lečenjem uzroka tj. osnovne bolest.

1. Hiperlipoproteinemija može da nastane kod šećerne bolesti jer kod dijabetes melitusa tip I

insulin zavisnog tipa zbog nedostatka insulina dolazi do pojačane rezgradnje masti što ima za posledicu povećano stvaranje triglicerida i VLDL prebeta- lipoproteina u jetri. Kod šećerne bolesti istovremeno je smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze koja učestuje u metabolizmu triglicerida jer je za njenu aktivaciju potreban insulin Kao posledica ovih poremećaja u diabetes melitusu dolazi do nastanka hiperlipoproteinemije tip IV ili V.

27

2. Kod bolesti bubrega npr. nefrotskog sindroma može da se javi hiperlipoproteinemija u blažim oblicima tipa II a, a u težim tipa II b. Povišenje triglicerida i holesterola je srazmerno veličini proteinurije i hipoproteinemije, jer zbog hipoproteinemije nema dovoljno belančevina koje služe kao transporteri lipida, u krvi.

3. Kod hipotireoidizma postoji tip II a hiperlipoproteinemije zog usporene razgradnje LDL 4. Hiperlipoproteinemije uzrokovane egzogenim uzrocima mogu da budu posledica

neadekvatne ishrane zbog preobilnog unosa ugljenih hidrata što dovodi do tipa IV ili V hiperliporoteinemije.

5. Alkohol čak i u umerenim količinama je čest uzrok porasta triglicerida usled povećane

sinteze u jetri i smanjene oksidacije masnih kiselina u jetri. Razvija se obično IV ili ređe V tip hiperliporoteinemije.

6. Smanjen fizički rad tj. neaktivnost - u fizičkoj aktivnosti traže se lipidi za stvaranje enerije

odnosno dolazi do smanjenja hiperlipidemije koji predstavlja faktor rizika za nastanak ateroskleroze.

7. Ponavljani stresovi - smatra se da se u toku stresa oslobađa veća količina adrenalina koji

oštećuje krvne sudove tj. andotel arterija i povećava adhezivnost trombocita Etiologija i patogeneza ateroskleroze Naziv ateroskleroza označava degenerativnu bolest arterija sa promenama samo na intimi arterija a koje se sastoje iz manjih ili većih ploča ateroma ispunjenih holesterolskim estrima i drugim lipidima i uhljenim hidratima, kao i proizvodima razgradnje krvnih ćelija. Aterosklerozne ploče (ateromi) u intimi arterija iako ograničeni izazivaju suženje lumena arterija dovodeći do otežane cirkulacije krvi u određenom tkivu stvarajući ishemijske promene. Iznad ovih ploča dolazi vrlo lako do adhezije i agregacije trombocita što može na mestu ateroma da dovede do stvaranja trombocitnog tromba, i začepljenja lumena arterije a pojavom nekroze tkiva u predelu začepljene arterije (infarkt). Na kraju i sam sadržaj ateromske ploče može zbog razmekšanja intime na tom mestu da prodre u krvotok i da izazove embolije u arterijskim kapilarima. Nastanak ateroskleroze većina autora tumači danas hipotezom da ona nastaje kao reakcija zida arterije na povredu njenog endotela. Pod dejstvom hroničnih oštećenja kao što su :

- hipertenzija - hiperholesterolemija

- kao hemijski vid oštećenja ćelije endotela krvnih sudova gube sposobnost da se vezuju međusobno pa se pod dejstvom krvne struje odlubljuju ostavljajući ogoljen kolagen intime što omogućuje adheziju i agregaciju trombocita, dolazi do oslobađanja XII faktora koagulacije na mestu oštećenja arterije što omogućuje brzo stvaranje fibrina na ovom mestu što ima značaja u stabilnosti nastalog trombocitnog tromba. Holesterol i trigliceridi filtruju se kroz oštećenje na intimi krvnog suda i ubrzavaju nastanak aterosklerotskih promena, gomilaju se u ćelijama glatkih mišića krvnih sudova i u makrofagima izazivajući njihovu nekrozu što dovodi do formiranja ateromske kaše.

28

Adenozin difosfat koji se oslobađa iz rombocitnog tromba izaziva drugi talas agregacije. Trombociti oslobađaju i trombocitni mitogeni činilac koji dovodi do prelaženja glatkih mišićnih ćelija iz medije u intimu krvnog suda i dovodi do umnožavanja glatkih mišićnih ćelija u predelu intime atrerija. Tri glavna aterogena činioca su :

1. Prelaz tj. povećana filtracija lipoproteina u zid arterije 2. agregacija trombocita 3. Bujanje ćelija glatkih mišića u intimi arterija

Faktori rizika za nastanak ateroskleoze su :

1. Nasledni : - muški pol - ateroskleroza je ćešća i ranije se javlja kod muškaraca zbog inhibitornog dejstva androgena na sintezu HDL koji ima zaštitnu ulogu od ateroskleroze. - nasledne hiperlipoproteinemije (tip II, III, IV i VI) - dijabetes - arterijska hipertenzija - zbog većeg pritiska postoji vrtložni tok krvi što stvara uslove za oštećenje endotela

2. Stečeni :

- gojaznost zato što ona uglavnom objedinjuje ćetiri činioca rizika : hipertrigliceridemiju, hiperholesterolemiju, hiperglikemiju i arterijsku hipertenziju - pušenje cigareta - zbog stvaranja karboksihemoglobina koji nastaje tako što se CO iz dima cigareta veže za hemoglobin izazivajući hipoksemiju i oštećenje endotelskih ćelija.

Patofiziološki poremećaji kao posledica arteroskleroze Patogenezu arteroskleroze većina autora danas tumači hipotezom reakcije zida arterije na povredu njenog endotela. Jedna od najčešćih bolesti savremenog čoveka koja nastaje kao posledica atreroskleroze je koronarna bolest. Arterosklerotske promene u koronarnom krvotoku dovode do koronarne isuficijencije a to je ustvari sindrom koji nastaje kada potrebe srčanog mišića za krvlju prevaziđu mogućnosti koronarnog krvotoka, odnosno kada vlada nesrazmera između energetskih potreba i krvi koja se u datom momentu nalazi u koronarnoj arteriji. Najčešći i najvažniji simptom koronarne isuficijencije je bol. Aterosklerotske promene na moždanim krvnim sudovima dovode do opadanja regionalnog krvnog protoka što dosta često može da daje simptomatologiju ''lažnih spazama'' krvnih sudova, najčešće izazivajući prolazne ishemičke napade : tranzitorni ishemički atak. Ovakvi napadi mogu da izazovu takozvane žarišne ili fokusne poremećaje u motornoj ili senzitivnoj sferi. To se manifestuje utrnulošću ili oduzetošću jedne polovine tela ili jednog ekstremiteta poremećajima u govoru, vidu, vrtoglavici, koji mogu da traju od nekoliko sekundi, minuta, do nekoliko sati. Poremećaji koji traju duže od 24 h usled ishemije mozga spadaju u takozvane PRIND poremećaje koji su mnogo ozbiljniji od tranzitornog ishemičnoh ataka i ukazuju na opasnost od trajnog oštećenja moždanog krvotoka - apopleksije. Arteroskleroza bubrežnih arterija može da bude uzročnik renovaskularne hipertenzije.

29

Hipolipoproteinemije, tkivne lipidoze i bolesti masnog tkiva Hipolipoproteinemije mogu da budu primarne (nasledne) i sekundarne Nasledne hipolipoproteinemije : 1. Deficit alfa-lipoproteina tj. deficit HDL - lipoproteina naziva se još i Tangierska bolest. - prenosi se autosomno recesivnim genom

- uzrok nastanka ove bolesti je u tome što postoji poremećaj sinteze apoproteina A I, a apoproteini su belančevinski delovi lipoprotenskih kompleksam pa zbog njihovog nedostatka nedolazi do sinteze HDL pa oni nedostaju u plazmi - za bolest je karakteristično da su ukupne vrednosti holesterola snižene, vrednosti triglicerida su normalne ili umereno povišene - Tangierska bolest se manifestuje taloženjem holesterola i u manjoj meri i triglicerida u retikuloendotelskom sistemu tonzila, one postanu narandžasto crvene boje, dolazi do povećanja limfnih žlezda i jetre i slezine - nije praćena ranom aterosklerozom

2. Abeta- lipoproteinemija - nasledno oboljenje autosomno recesivno

- karakteriše se nesposobnošću organizma da sintetiše apoprotein B, što je praćeno odsustvo hilomikrona, VLDL i LDL

- elektroforeza otkriva samo postojanje alfa lipoproteina (HDL) - ukupan holesterol i fosfolipidi u plazmi su jako smanjeni, a trigliceridi praktično

nemerljivi - počinje u prvim mesecima života sa steatorejom (pojava nesvarene masti u stolici) zastojem u rastu i akantocitozom (eritrociti imaju zupce u vidu trna) zbog promena u sastavu lipida opne eritrocita. - prognoza bolesti je loša

3. Hipobeta - lipoproteinemija - zbog sinteze apoproteina B koja je poremećena, postoji smanjenje nivoa LDL

(beta lipoproteina) - postoji smanjenje ukupnog holesterola i jedva vidljiva traka beta-lipoproteina elektroforezom

- VLDL i trigliceridi su najčešće normalni - ima dobru prognozu i uglavnom ne daje nikakve simptome - prenosi se autosomno dominantno

Skundarne hipolipoproteinemije Javljaju se u sklopu nekih oboljenja na pr. kod hipertireoidizma zbog ubrzanog katabolizma LDL često postoji hipoholesterolemija.

Nedovoljan unos masti putem hrane ili sindrom loše apsorpcije mogu da dovedu do smanjenja LDL i holesterola u plazmi.

30

Izotonijska dehidratacija Kod izotonijske dehidratacije postoji nedostatak tečnosti i soli u ekstracelularnom prostoru u izotonijskoj srazmeri. Uzroci :

1. povraćanje 2. proliv 3. krvarenje 4. opekotine 5. kod upotrebe diuretika 6. znojenje

Zbog spomenutih uzroka smanjuje se volumen krvi i volumen međućelijskog prostora. Krvarenjem se istovremeno i proporcionalno gube soli, voda i eritrociti, zato hematokrit neće u početku biti povećan, već će ostati normalan. Ako je izotonijska dehidracija posledica gubitka drugih tečnosti npr. pri povraćanju, prolivu, koncentracija kuhinjske soli u organizmu bića normalna ali će hematokrit, broj eritrocita i vrednosti hemoglobbina biti povećani. Klinička slika :

1. hipotenzija zbog smanjenog volumena plazme 2. kolabirane vene 3. tahikardija 4. sklonost prema kolapsu 5. opšta slabost 6. kožni nabor na podlaktici ili na trbuhu se duže održava nego normalno 7. upale oči jabučice 8. žedan i traži vode 9. suv jezik i usne 10. smanjeno izlučivanje mokraće

Hipertonijska dehidratacija U pitanju je nedostatak tečnosti u organizmu zbog slabog unošenja vode. Uzroci su :

1. nedovoljan unos vode najčešće kod starih bolesnika ili kod bolesnika u besvesnom stanju koji ne mogu da traže vode. 2. može da nastane i pri velikom gubitku tečnosti uz nedovoljnu nadoknadu vode u slučaju obilnig znojenja, proliva, kod poliurije npr. kod dijabetesne poliurije

Patofiziološki se radi o gubitku velike količine vode koju prati mali gubitak soli prvenstveno NaCl. Zbog malog gubitka soli osmotski se pritisak u ekstracelularnoj tečnosti povećava tj. javlja se hiperosmija, što povlači vodu iz intracelularnog prostora u ekstracelularni prostor, ćelije se smežuraju, ali se dehidratacija ćelija podnosi relativno dobro. Hematokrit, broj eritrocita i hemoglobin su zbog gubitka vode povećani. Vrednost natrijuma u plazmi je povećana. Kliničke pojave :

1. žedni su 2. traže vodu 3. postoji umerena oligurija

Samo u ekstremnim gubicima tečnosti može da dođe do hiperosmolarne kome sa psihomotornim hemitom i besvesnim stanjem.

31

Hipotonijska dehidracija Hipotonijska dehidracija je oblik dehidracije sa pretežnim gubitkom soli. Uzroci :

1. proliv 2. kod insuficijencije nadbubrežne žlezde ili posle suprarena 3. lektomije 4. pri hroničnim nefritisima sa gubitkom soli 5. pri dugotrajnim dijetama sa restrikcijom unosa soli 6. kod izrazitog znojenja u tropskim krajevima što može da dovede do tzv.

desalinacije. Patofiziološki zbog velikog gubitka soli iz ekstracelularnog prostora nastaje nipotonija tj.. hipoosmoza u tom prostoru. Pošto je u toj situaciji intracelularni prostor u odnosu na ekstracelularni prostor hiperosmotičan, privlači vodu i voda ulazi u ćelije i one bubre. Prelaženje vode u intracelularni prostor dovodi do bubranja ćelija a ta hiperhidracija u moždanim ćelijama manifestuje se :

1. grčevima 2. razdražljivošću 3. poremećajem funkcije CNS, bolesnik ne oseća žeđ već ima metalan ukus u

ustima i ne traži vodu Kliničke manifestacije :

1. mek i slabo punjen puls 2. snižen krvni pritisak 3. koža i usta su suvi 4. kolabirane vene 5. pospanost 6. ne traže vode, nisu žedni

Ukoliko se nadoknada tečnosti vrši samo vodom dolazi do pogoršanja stanja, jer je ovde glavni nedostatak NaCl. Zato tečnost treba nadoknaditi sa hipertoničnim rastvorom NaCl. Izotonijska hiperhidracija Kod izotonične hiperhidracije postoji prekomerno zadržavanje (retencija) vode izotoničnog tipa, dakle postoji jednaka retencija soli (NaCl) i vode. Izotonijska hiperhidracija dovodi do povećanja ekstracelularnog prostora a manifestuje se u vidu generalizovanih otoka (edema). U intercelularnom prostoru nema promena. Hidrostatski pritisak u arterijskom delu kapilara iznosi 5,3 kpa, a onkotski pritisak koji stvaraju belančevine plazme čini 3,3 kpa. Na osnovu ovoga pritisak iznosi 5,3 - 3,3 = 2 kpa U venskom delu kapilara hidrostatski pritisak pada na 2 kpa, onkotski pritisak je isti 3,3 kpa, iz čega sledi 2 - 3,3 = 1,3 kpa i zato u venskom delu kapilara dolazi do resorpcije intersticijalne tečnosti u kapilare. Poremećaj odnosa hidrostatskog i koloido-osmotskog (onkotskog) pritiska mogu da dovedu do pojave edema.

32

1. Otok zbog smanjenja krvnih belančevina : - kod nipoalbunimenije snižava se onkotski pritisak u krvnim sudovima pa pošto je

hidrostatski pritisak tada veći tečnost iz ekstracelularnog prostora se manje vraća u krvne sudove.

- smanjen onkotski pritisak (hipoonkija) izaziva hipovolemiju zbog čega preko hipotalamusa i simpatičkih vlakana dolazi do pojačanog lučenja renina u bubrezima i retencije soli i vode preko sistema renin angiotezin-aldosteron, što dovodi tj. pogoduje stvaranju otoka.

2. Otoci zbog porasta hidrostatskog pritiska u venskom delu kapilara Resorpcija tečnosti iz intersticijalnog (ekstracelularnog) prostora u kapilare se vrši privlačnom snagom onkotskog pritiska krvnih belančevina koji je normalno viši od hidrostatskog (filtracionog) pritiska u venskom delu kapilara. Kada se iz određenih razloga, npr. kod srčane dekompenzacije, hidrostatski pritisak postane viši od onkotskog, zbog venskog zastoja tj. povišenog venskog pritiska doći će do smanjene resorpcije vode u kapilare i do edama. Zastoj u portalnom krvotoku uz povećanje hidrostatskog pritiska u odnosu na onkotski dovodi do ascitesa. Zastoj u malom tj. plućnom krvotoku uz porast hidrostatskog pritiske u odnosu na onkotski dovodi do edema plića. 3. Zastoj limfe U mehanizmu filtracije i resorpcije vode u krvnim sudovima izlaženje vode je nešto veće nego ulaženje, a višak tečnosti u intersticijalnom prostoru se drenira putem limfe. Negativan pritisak u ductus thoracisusu pri udisanju olakšava limfotok. Začepljenje limfnih puteva može da spreči cirkulaciju limfe i dovede do stvaranja lokalnih otoka. 4. Tkivni faktori Nagomilavanje belančevina u intersticijalnom prostoru dovodi do otoka, zbog privlačenja snaga belančevina za vodu čime se otežava reapsorpcija u kapilare. To se dešava npr. kod alergija, jer se u alergijama povećava propustljivost kapilara za belančevine a i opšta propustljivost za tečnost. 5. Natrijum kao faktor privlačenja tečnosti : Kod sekundarnog hiperaldosteronizma dolazi do zadržavanja natrijuma i vode u organizmu štodovodi do stvaranja izotoničnih edema. Hipertonijska hiperhidracija - radi se o hidrataciji sa viškom Na. Kod unošenja velikih količina Na (natrijuma) ili kod njegovog zadržavanja u neuobičajenim količinama u ekstracelularnom prostoru, zbog veće osmolarnosti u ekstracelularnom prostoru u odnosu na intracelularno dolazi do izlaska vode iz ćelija u ekstracelularni prostor što dovodi do smežuravanja ćelija. Uzroci :

1. infuzija hipertonog rastvora NaCl 2. infuzija rastvora NaCl kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom kod

kojih je smanjena ekskrecija NaCl 3. kod Cushingove bolesti 4. kod pijenja morske vode (brodolomci) 5. kod oštećenja mozga se nekad javlja sindrom retencije soli

33

Da bi se stanje popravilo nastoji se da se višak NaCl odstrani restrikcijom (izbegavanjem soli u ishrani) uz infuziju glukoze, a u teškim stanjima radi se hemodijaliza. Hipotonijska hiperhidracija - trovanje vodom Javlja se kod unošenja velike količine vode koja nadmašuje mogućnosti izlučivanja brbrezima, jer maksimalna diureza iznosi 16 ml/nin, a veliki unos vode dovodi do smanjenja osmolarnosti ekstracelularnog prostora. Zbog smanjenja osmolarnosti u ekstracelularnom prostoru, u odnosu na ovaj prostor u intracelularnom prostoru postoji hiperosmolarnost što privlači vodu u ćelije i ćelije bubra. Bubrenje ćelija je naročito opasno za moždane ćelije jer dovodi do poremećaja funkcije CNS što može da dovede do kome i do smrti, pa odatle i potiče naziv trovanje vodom. Patofiziološki proces se ne razlikuje značajno od dehidracije pretežnim gubljenjem soli, jer se u oba slučaja javlja da je hipoosmolarnost izražena u ekstracelularnom prostoru zbog koje postoji tkivna tivna hiperosmolarnost u intracelularnom prostoru što omogućuje prelazak vode u prostor sa većom koncentracijom tj. u intracelularni prostor. Kod hipotonijske hiperhidracije hipoosmolarnost ekstracelularnog prostora je posledica ogromne količine hipotonične a kod hipotonijske dehidracije hipotonija ekstracelularnog prostora je posledica gubljenja soli. Uzroci hipotonijske hiperhidracije su :

1. pijenje velike količine vode u osoba sa bubrežnom isuficijencijom 2. postoperativno pojačano lučenje ADH pri istovremenom delovanju infuzije glukoze

može da dovede do hipotonijske hiperhidracije 3. hiperhidracije vodom kod osoba kod kojih je poremećeno izlučivanje vode npr. kod

srčane dekompenzacij 4. pothranjenost 5. teška anemija

Osnovna karakteristika hipotonijske hiperhidracije je smanjena količina Na u plazmi. Stanje može da se popravi ograničenim unosom tečnosti oko 200-300 ml dnevno. Davanje soli mora biti oprezno jer ako davanjem soli dođe do naglog porasta osmolarnosti ekstracelularnog prostora, sada ovaj prostor ima veću koncentraciju i povlači vodu iz intracelularnog prostora što može da dovede do edema pluća. Hipokalijemija Hipokalijemija predstavlja smanjenje koncentracije kalijuma ispod 2,5 mmol/l.

1. Deficit kalijuma može da nastane kao posledica neunošenja kalijuma u dovoljnoj količini hranom.

2. Obilna i dugotrajna povraćanja mogu da dovedu do izražene hipokalijemije, jer onemogućavaju apsorpciju kalijuma hranom, a zbog nastale alkaloze zbog gubitka kiselog želudačnog sadržaja dolazi do pojačanog ulaska kalijuma u ćelije što još pogoršava hipokalijemiju.

3. Prolivi mogu da dovedu do hipokalijemije jer tečne stolice sadrže velike količine kalijuma. Tokom povraćanja i proliva gubi se veća količina tečnosti što vodi do hipovolemije, a ona vodi do pojačanog lučenja aldosterona koji dovodi do retencije natrijuma i vode, a do pojačanog izlučivanja kalijuma.

4. Alkaloza bilo koje etiologije dovodi do pojačanog izlučivanja kalijuma mokraćom. 5. Gotovo sva diurezna sredstva sem aldaktona dovode do povećanog izlučivanja

kalijuma.

34

6. Tokom dijabetesne ketoacidoze hipokalijemija može da bude maskirana prelaženjem kalijuma iz ćelija u vanćelijski prostor, a kada se acidoza tj. stanje bolesnika popravi pod dejstvom insulina i alkalija, kalijum se vraća u ćelije i nastaje izražena hipokalijemija koja može da izazove poremećaje srčanog rada.

7. Kod primarnog i sekundarnog hiperadiosteronizma postoji ispoljena hipokalijemija. 8. U Cushingovom sindromu kod koga postoji pojačano lučenje glikokortikoida, ili pri

povećanom unosu glikiokortikoida u terapijske svrhe postoji pojačano izlučivanje jona K+ putem bubrega.

Hipokalijemija se ispoljava :

- mišićnom slabošću - opstipacijom - može da dovede do paraliptičkog ileusa

Hiperkalijemija Hiperkalijemija predstavlja povećanje koncentracije kalujuma iznad 6,5 mmol/l.

1. Najčešći uzročnik hiperkalijemije je smanjeno izlučivanje kalijuma bubrezima, naročito kod akutne bubržne insuficijencije, gde postoji anurija ili kada postoji oligurija.

2. Hiperkalijemija postoji u oligurijskoj, uznapredovaloj fazi hronične bubrežne insuficijencije.

3. Kod Addisonove bolesti usled toga što nema aldosterona, dolazi do gubitka natrijuma i vode a dolazi do retencije kalijuma, pa se javlja hiperkalijemija.

4. Pošto se u eritrocitima nalaze velike koncentracije jona kalijuma pri hemolitičkim anemijama, dolazi do naglog oslobađanja veće koncentracije kalijuma što dovodi do hiperkalijemije.

5. U acidozi bilo koje atiologije dolazi do prelaženja kalijuma iz ćelija u plazmu a razlozi nisu objašnjeni.

6. Kod trovanja digitalisom dolazi do povećanog prelaženja kalijuma iz ćelija u ekstracelularni prostor zbog inhibicije Na-K pumpe.

Hipokalijemija se ispoljava najčešće :

- na EKG-u visok talas i proširenje QRS kompleksa - može da dođe do treperenja komora i smrtnog ishoda - može da dođe do ascendentne mišićne paralize koja može da dovede i do paralize

disanja Respiratorna alkaloza Nastaje kao posledica hiper ventilacije pluća, izazvane strahom oboljenjima respiretornog centra i početnim stadijumom trovanja salicilatima. Hiper ventilacija vodi hipokapniji tj. smanjenju parcijalnog pritiska ugljen dioksida u atrerijskoj krvi. Hipokapnija izaziva kompenzatorne pojave u organizmu :

1. izlaženje jona vodonika iz ćelijske u vanćelijsku tečnost 2. povećanje glikoze u kojoj nastaju povećane količine pirogrožđane i mlečne kiseline

koje zajedno sa jonima vodonika koji su izašli iz ćelija u venćelijsku tečnost smanjuju koncentraciju bikarbonata u plazmi.

35

Kad respiraciska alkaloza traje duže dolazi do povećanog izlučivanja bikarbonata bubrezima uz povećanje reapsorbcije hlorida. Simptomi respiraciske alkaloze zavise od stepena i brzine njenog nastajanja. Bolesnici se najčešće žale na utrnulost u mišićima a kada je alkaloza izražena javlja se tetanija koja je izazvana direktnim delovanjem alkaloze na neuromišićnu razdražljivost. Respiratorna acidoza Nastaje u isuficijenciji ventilacije odnosno kada je uklanjanje ugljendioksida plućima smanjeno. Akutno nastala respiratorna acidoza u znatnoj meri se umanjuje delovanjem tkivnih pufera i povećanim izlučivanjem protona tj. jona vodonika putem bubrega uz pojačanu regeneraciju bikarbonata. Akutnu respiratornu acidozu može da izazove svaka nagla isuficijencija respiracije što je slučaj u oštećenju respiratornog centra bolestima ili lekovima u neuromišićnim poremećajima i u kardiopulmonalnom kolapsu. Hronična respiratorna acidoza nastaje kod hroničnih plućnih bolesti kao što su :

1. emfizem 2. hronični bronhitis 3. smanjena plućna respiracija u vrlo gojaznih ljudi

U kliničkoj slici respiratorne acidoze kada parcijalni pritisak ugljendioksida dostigne vrednosti od 9,3 kPa ili više bolesnik postaje zbunjen i neorijentisan, često postoji edem očnih papila zbog povećanog intrakranijumskog pritiska, izazvanog proširenjem moždanih krvnih sudova koje je karakteristično za hiperkapniju tj. povećanje parcijalnog pritiska ugljen dioksida u arterijskoj krvi. Povećanje parcijalnog pritiska ugljendioksida i povećanje bikarbonata uz sniženje vrednosti pH i hlorida u plazmi utvrđuju uz kliničku sliku postojanje respiratorne acidoze. Metabolička acidoza Normalan pH plazme je 7,35 - 7,45 Metabolička acidoza označava pad pH vrednosti ispod 7,35 a javlja se kod :

- povećanog unošenja jona vodonika (H+) ili - povećanog endogenog stvaranja jona vodonika tako da je njegovo neutralisanje u

organizmu nedovoljno i pored toga što respiracija nije oštećena U metaboličkoj acidozi uvek postoji smanjenje jona bikarbonata koji se troši na neutralisanje neisparljivih kiselina, a delom se bikarbonati gube i stolicom. U svakoj metaboličkoj acidozi povećana je koncentracija jona vodonika koja izaziva povećanje respiracije radi smanjenja PCO2 međutim ta kompenzacija nije nikada potpuno efikasna tj. nije dovoljan. Kada u metaboličkoj acidozi postoji normalna funkcija bubrega bubrezi povećavaju izlučivanje jona H+ i jona NH4, uz regeneraciju bikarbonata međutim najčešće u metaboličkoj acidozi postoji smanjena zapremina plazme, zbog čega postoji smanjena funkcija bubrega, pa zbog toga kompenzacija acidoze od strane bubrega nije jako izražena, tj. nema veliki značaj.

36

Najčešći uzrok metaboličke acidoze je : 1. kod dijabetesne ketoacidoze zbog stvaranja acetosirćetne i betaoksibuterne kiseline u

dijabetesnoj ketoacidozi u količini koju ćelije ne mogu da metabolišu 2. kod alkoholičara ketoacidoza može da bude izražena zbog neuzimanja hrane i zbog

povraćanja, jer se kod gladovanja povećava katabolizam masti i povećava količina ketonskih tela.

3. kod gladovanja 4. insuficijencija bubrega je jedan od načešćih uzroka metaboličke acidoze, postoji

smanjeno stvaranje amonijaka u ćelijama tubula bubrega a izlučivanje jona amonijaka predstavlja najefikasniji načina izlučivanja protona bubrezima.

5. kod hipoaldosteronizma koji postoji u Addisonovoj bolesti zbog nedostatka aldosterona koji izaziva izlučivaje jona H+, jona K+ postoji metabolička acidoza.

6. teški prolivi dovode do povećanog gubljenja bikarbonata stolicom što može da dovede do metaboličke acidoze

7. neki lekovi kao recimo salicilati (aspirin) mogu da dovedu do pojačanog stvaranja mlečne kiseline što može zbog nagomolavanja da dovede do metaboličke acidoze

Klinička sika :

1. duboko (Kusmaulovo) disanje 2. ubrzano disanje 3. zbunjenost, malaksalost, somnolentnost pa i koma 4. pad krvnog pritiska 5. labaratorijski : pad pH

smanjenje bikarbonata hiperkalijemija Lokalno dejstvo toplote na ljudski organizam Opekotine Temperatura od 45 C dovodi do narušavanja funkcije ćelije Temperatura viša od 50 C koaguliše ćelijske belančevine što dovodi do nekroze ćelija Topao vazduh i do 100 C stepeni ne deluje tako jako i tako brzo kao recimo voda temperature 50 C. Prodiranje opekotina u dubinu zavisi od trajanja delovanja toplote, od visine temperature i od medijuma koji prenosi toplotu. Stepeni opekotine :

1. I stepen ili Combustio erythematosa (hiperemija) - oštećeno tkivo oslobađa histaminske supstancije koje deluju vazodilatatorno što

dovodi do hiperemije - veća koncentracija histamina dovodi do paralize kapilara pa oni postaju pojačano propustljivi što vodi u drugi stepen opekotina 2. II stepen ili Combustio bullosa - kada kapilari postanu pojačano propustljivi zbog pojačanog oslobađanja histamina dolazi do eksudacije i epidermis se odlubljuje od podloge, stvaraju se mehuri (bule), pri čemu se smanjuje volumen plazme, što dovodi do manje filtracije u bubrezima i do oligurije - ova faza traje nekoliko dana a zatim se tečnost izresorbuje 3. III stepen - javlja se koagulaciona nekroza 4. IV stepen - Carbonificatio - koža i podkožno tkivo su ugljenisani

37

Kod opekotina prognoza je ozbiljna ako je zahvaćeno više od 1/4 površine tela. U prvih 6 - 12 h može da nastane hipovolemijski šok zbog gubitka plazme tj. plazmoreje i zbog nadražaja slobodnih nervnih završetaka u opečenoj zoni. Posle 48 h mogu da nastanu simptomi intoksikacije zbog oslobađanja raspadnih produkata. Kod opekotina može da se razvije bubrežna insuficijencija, zbog smanjenja bubrežne filtracije zbog plazmoreje, dolazi do raspadanja eritrocita i raspadanja mioglobina sa mioglobinurijom, što može da remeti funkciju bubrega. Može da nastane i albuminurija jer se pri odstranjenju stvorenih toksina u opekotinama preko bubrega oštećuje funkcija tubula bubrega. Smrtni ishod kod opekotina nastaje zbog :

- šoka - toksemije - bubrežne insuficijencije

Zbog plazmoreje i gubitka albumina smanjuje se onkotski pritisak i volumen krvne plazme zato hematokrit raste i javlja se hipovolemija sa hemokoncentracijom. Promet vode je negativan jer se gubi plazmorejom. Postoji izražen deficit NaCl zbog plazmoreje. Opšte i lokalno dejstvo hladnoće na ljudski organizam Pod opštom hipotermijom podrazumeva se ohlađenje organizma sa unutrašnjom temperaturom ispod 36 C stepeni. Hipotermija se može izazvati :

1. imerzijom tj. uranjanjem u ledenu vodu 2. oblaganjem tela kesama leda 3. duvanjem hladnog vazduha preko tela 4. ekstrakorporalnom cirkulacijom krvi 5. narkoza ubrzava ohlađivanje zbog perifernoe vazokonstrikcije

Promene pri hipotermiji :

1. faza - disanje - hiperventilacija, tahipneja i pojačana potrošnja O2 - krvni pritisak može malo da se poveća - naježena koža - reakcija vegetativnog nervnog sistema - simpatikusa

2. faza - pad unutrašnje temperature - to je faza dekompenzacije jer kompenzatorni mehanizmi nisu više u stanju da održe stanje homeotermije

- bradikardija, pad krvnog pritiska - razdražljivost srca je u početku hipotermije povećana a kasnije se smanjuje - bradikardija postoji kod hipotermije zbog poremećene funkcije sprovodnog

sistema i zbog usporenog stvaranja nadražaja - oradipneja tj. usporeno disanje, perfuzija pluća krvlju je smanjena i

povećava se fiziološki mrtvi prostor - hipotermija od 30 - 32 C ima diuretički efekat, iako je perfuzija kroz

bubrege smanjena a time i smanjena filtracija jer postoji smanjena reapsorpcija u tubulima

- pad temperature ispod 32 C deprimira funkciju CNS, javlja se hiporefleksija, a ispod 25 C nastaje somnolencija, arefleksija, stupor i koma

38

- zbog smanjenja metaboličkih procesa dolazi do akumulacije kiselih produkata mlečne i pirogrožđane kiseline i do nedovoljnog odstranjivanja CO2 pa nastaje acidoza

- pri dubokoj hipotermiji telesna voda prelazi iz sudova u intersticijelni prostor, a oštećenje kapilara uzrokuje migraciju belančevina, posebno albumina iz krvi u tkivu.

- dolazi do porasta hematokrita i do hemokoncentracije - lučenje egzokrinih i endoktinih žlezda se smanjuje

3. faza ili paralitička faza - dolazi do stanja prividne smrti, još uvek je reverzibilna jer se merama reanimacije može uspostaviti funkcija u svim oganima

- smrtni ishod nastaje ako nastanu ireverzibilna oštećanja u vitalnim centrima produžene moždine

- pri dejstvu hladnoće može da dođe do urtikarije na koži ako se telo zaroni u hladnu vodu, praćano svrabom i papuloznim mehurićima, pa čak i do Quinkeovog edema

Lokalno delovaje hladnoće Smrzotine - Congelatio I stepen - Congelatio erythematosa - kapilari su dilatirani od oslobođenog histamina II stepen - Congelatio bullosa - zbog oslobađanja većih količina histamina, paralizovani kapilari postaju pojačano propustljivi, dolazi do plazmoreje i nastanka plikova III stepen - Congelatio gangrenosa - nekroza tkiva, najčešće na prstima ruku, nogu, na nosu Dekompresiona bolest (kesonska i akutna visinska bolest) Dekompresiona bolest je stanje koje nastaje nakon :

1. izlaganja povišenom pritisku, a zatim brzom prelasku na normalan atmosferski pritisak

2. prilikom prelaska sa normalnog na veoma nizak atmosferski pritisak Najčešće se javlja posle ronjenja ili rada u kesonu gde postoji povišen atmosferski pritisak, prelaskom u normalan atmosferski pritisak, ali je taj prelazak brz tako da nema dovoljno vremena da se izeliminiše višak azota koji se u uslovima povišenog atmosferskog pritiska nalazi rastvoren u većoj količini u krvi nego pri normalnom atmosferskom pritisku. U normalnim uslovima u organizmu odrasle osobe nalazi se rastvoreno oko 1 l inertnog azota. Na dubini od 10 m vrednost rastvorenog azota će biti 2 l . Na dubini od 20 m vodenog stuba rastvorenog azota u organizmu će biti oko 3 l, a na 30 m 4 l Nakon rada u kesonima radnici se pre izlaska u uslove sa normalnim atmosferskim pritiskom iz radne prostorije kesona odlaze u drugu prostoriju gde se pritisak koji postoji u kesonu (povećani atmosferski pritisak) postepeno smanjuje, pa se višak azota koji je rastvoren pri povišenom pritisku postepeno oslobađa iz organizma. Naglim prelaskom iz povišenog atmosferskog pritiska u uslove sniženog atmosferskog pritiska zbog velike razlike parcijalnih pritisaka azota između organizma i sredine, azot ne može dovoljno brzo da se izeliminiše preko pluća iz organizma. Azot povećano dospeva u desno srce što dovodi do porasta aretrijskog plućnog pritiska, do usporavanja plućne cirkulacije, konfluiranja azotnih mehurića, što može da dovede do poremećaja koagulacije i tromboembolijskih komplikacija.

39

Dekompresiona bolest se manifestuje : 6. svrabom kože, bolovima u zglobovima, mišićima, kostima 7. vrtoglavica, mučnina, povraćanje 8. gluvoća, dispnea, cijanoza i šok

Akutne visinske bolesti Pri visinama od oko 4000 m u većine ljudi se javljaju prvi simptomi nedostatka kiseonika - hipoksija. Kod pilota pri brzom penjanju aviona može da dođe do gubitka svesti zbog naglog smanjivanja količine kiseonika i smanjenog snabdevanja mozga kiseonikom. Simptomi akutne visinske bolesti su : 1. CNS - simptomi uzbuđenja, nedostatka samokontrole, euforija

- povećana samouverenost - gubi se sposobnost pamćenja - nekoordirani pokreti

2. Probavni sistem :

- slabljenje apetita - muka, povraćanje, žeđ - jer suv i hladan vazduh na visinama pri prolasku kroz disajne

puteve zagreva se i vlaži oduzimajući vodu organizmu dovodeći do dehidratacije 3. Cirkulacija - zbog hipoksije tj. smanjene koncentracije kiseonika na visinama javlja se kao

kompenzatorni mehanizam tahikarija, javlja se vazokonstrikcija koja jedino ne zahvata srčane atrterije i moždane arterije jer su oni vitalni organi koji moraju da dobiju odgovarajuću količinu krvi.

4. Disanje - hipoksija koja postoji na visinama stimuliše ventilaciju pa se javlja tahipneja tj. ubrzano i površno disanje. Zbog ovog ubrzanog i površnog disanja pojačano se odstranjuje ugljen dioksid tj. nastaje hipokapnija pa se menja i pH krvi koja se pomera prema nikalozi - respiratorna alkaloza.

Hronična visinska bolest, dejstvo akceleracije i deceleracije Ukoliko je hipoksija na velikim visinama bila dugotrajna može da dođe do teških promena koje su naročito izražene na CNS-u, a manifestuju se u vidu oštećenja motorne funkcije, psihičke i senzorne. Ukoliko neka osoba dugo boravi na visinama razvijaju se kompenzatorni mehanizmi a to su : 1. respiratorni centar se stimuliše u normalnim uslovima tako što povećana koncentracija

ugljen dioksida stimuliše ovaj centar 2. porast broja eritrocita što se naziva poliglobulija ili policitemija uz porast hemoglobina

zato što veći broj eritrocita tj. veća količina hemoglobina mogu da prenesu više kiseonika koji je neophodan tkivima tj. organizmu u uslovima hipoksije koji vladaju na visinama.

3. zbog povećanja mase eritrocita dolazi i do povećanja volumena krvi 4. pokazalo se da hipoksija ako duže traje dovodi do razvoja novih kapilara naročito u

mozgu da bi se obezbedilo što više kiseonika mozgu kao vitalnom organu.

40

Ako duže traje boravak na velikim visinama, respiratorni centar se zbog toga što postoji tahipneja i pojačano izlučivanje CO2 mora adaptirati da funkcioniše tako da reaguje stimulativno na njega i smanjena koncetracija CO2

Hronična visinska bolest (Morbus Monge) javlja se posle nekoliko godina posle svih gore navedenih mehanizama adaptacije na visine. U krvi se javlja izražena policitemija tj. jako izražen porast broja eritrocita, povećava se volumen krvi, a stepen zasićenja arterijske krvi kiseonikom opada. Razvija se respiretorna acidoza jer prestaje mehanizam visinske hiperventilacije, u plućnom krvotoku se razvija plućna hipertenzija. Smanjena je osetljivost respiratornog centra prema ugljen dioksidu. Uzroci nastanka Morbus Monge nisu poznati. Akceleracija je ubrzanje u kranio-kaudalnom smeru, a izaziva promene prvenstveno na kardiovaskularnom sistemu. Krv se spušta u donje delove tela. Pri ubrzanju od :

1. gravitacije - oseća se neprijatnost u nogama 2. gravitacije - pilot jadva može da ustane sa sedišta 3. gravitacije - noge su teške i jedva može da ih digne, nejasno vide 6. gravitacija - ruke ne može da podigne iznad glave

Kod akceleracije se zadržava krv u nogama, dolazi do staze, smanjeno je vraćanje venske krvi u deso srce, zbog toga pada minutni volumen srca, a kao kompenzacija se javlja tahikardija i vazokonstrikcija. Deceleracija je ubrzanje u kaudokranijalnom smeru tako da se krv pomera prema glavi. Obeležava se sa negativnim predznakom, - G.

- 3 G gravitacije - dobro se podnosi ako je deceleracija kratkotrajna - 4 do - 5 G - može da doved do edema mozga i psihičkih poremećaja - 8 G - i veća gravitacija mogu da dovedu do kidanja krvnih sudova u glavi sa

moždanim krvarenjem Najizraženije promene kod deceleracije koja se još naziva i negativna akceleracija je jaka hiperemija krvnih sudova oka pa pilot vidi ''crveno pred očima''. Za sada ne postoji zaštita od negativnog ubrzanja, tj. deceleracije. Kod akceleracije piloti mogu da se zaštite položajem tela tako što : 1. stegnu trbušne mišiće i nagnu se napred čime se smanji priliv krvi u donje delove tela uz podizanje kolena prema trupu i pritiskom na trbuh 2. anti G odela koja se prave za vojne pilote gde se pomoću posebne pumpe u odelu u predelu ekstremiteta i trbuha stvara pozitivan pritisak pa se u momentu kada postoji pozitivno ubrzanje sprečava dislokacija krvi u donje ekstremitete. Kinetoze predstavljaju istovremeno delovanje kratkotrajnog ubrzanja u nekoliko pravaca kombinovano sa tresenjem dovodi do promene koje se nazivaju kinetoze, a što se još naziva morska bolest. Javlja se kod ljudi koji ne podnose vožnju brodom, avionom, automobilom.

41

Manifestuje se : - vrtoglavicom - mučninom, povraćanjem - bledom bojom kože - znojanjem - padom krvnog pritiska - tahikardijom - slabošću mišića

Kod kinetoza dolazi do nadražaja kanalića unutrašnjeg uva i n. statoacusticusa, preko koga nadražaji dospevaju do jezgara n. vagusa što dovodo do gađenja, povraćanja i dr. Zbog nadražaja jezgara vegetativnog nervnog sistema postoji bledilo i znojanje. Preko mrežnjače oka nadražaji se prenose do centara malog mozga što dovodi do vrtoglavice (overtigo). Dejstvo električne struje na ljudski organizam Elektrotrauma najčešće nastaje kao posledica nedovoljne higijenskotehničke zaštite pri kontaktu sa električnom mrežom, a električno oštećenje zavisi od : - jačine struje - napona - vrste struje (naizmenična, jednosmerna) - kontaktnog vremena - gustine struje koja prolazi kroz srce i mozak - otpora tkiva (vlažna koža lakše propušta struju jer je otpor 1000 puta manji nego kod suve

kože) Dodirivanje električnog voda kolenom obrazuje se kolo između kolena i zemlje, pa na putu struje mozak i srce najverovatnije neće biti oštećeni. Dodir izvora struje rukom sprovodi struju prema zemlji, ona prolazi kroz srce pa može da dođe do treperenja komora ili zastoja srca (cardiac arest). To je najčešći način nastanka smrti delovanjem el.struje. Kontakt između izvora struje i glave deluje na mozak i inhibiše respiratorni centar pa paralizom respiratornog centra nastaje smrt tj. prestaje disanje. Poremećaj fizioloških funkcija mišića kroz koje prolazi električna struja izaziva jaku i naglu kontrakciju pa se može javiti i ruptura mišića, a ponekad je grč mišića toliko jak da lomi kosti ili istrgne tetive od mesta njihovog pripoja. Porast krvnog pritiska je posledica grčevite kontrakcije većih grupa skeletnih mišića. Nespecifični učinci su opekotine, na mestu gde je struja najgušća, a to je na ulaznom mestu, dok se u unutrašnjosti tela struja širi velikim poprečnim presekom pa se zato toplotni učinak znatno smanjuje. Jaka kontrakcija mišića može d odbaci unesrećenoga daleko i da izazove kontuzije, prelome kostiju i dr. i to su sekundarni traumatski efekti. Struja od 1 mA - se uopšte ne oseća Struja od 3,5 - 4 mA - izaziva bol Struja od 5 - 10 mA - izaziva bol i grč mišića Struja od 15 - 20 mA -čovek ne može da se otkači od struje tj. el. voda. Struja od 20 - 30 mA - hipertenzija trenutna, zato što dolazi do kontrakcije mišića i porasta perifernog otpora.

42

Čak i smrtonosna struja ako deluje u vremenu kraćem od 0,1 s je bezopasna ukoliko ne prođe kroz srce. Naizmenična struja od 50 Hz je veoma opasna. Jednosmerna struja u određenim područjima napona smatra se čak opasnijom od naizmenične struje. Visokofrekventne Tesline struje sa frekvencom iznad 2000 Hz mogu biti bezopasne i pri visokom naponu. Dejstvo vibracija, zvuka, ultrazvuka i ultraljubičastog zračenja Do vibracija celog organizma dolazi kada treperi platforma tj . podloga na kojoj čovek stoji, npr. pri vožnji lošim putem u kamionu, traktoru, tenku, letu avionom Jaka i dugotrajna vibracija dovodi do :

1. povećanja tonusa skeletnih mišića, sa bolovima u mišićima 2. nakon 5 minuta ovaj povišen tonus mišića popušta i javlja se osećaj ''paralize'' 3. posle 15 minuta nastaje glavobolja 4. nakon prestanka dejstva vibracije javlja se zamor, zujanje u ušima i glavobolja tj.

prevenstveno simptomi od strane CNS-a 5. psihičke reakcije se manifestuju smanjenjem sposobnosti koncentracije pažnje

Pri radu sa pneumatskim čekićem kod radnika mogu zbog frekvencije treperenja 1000-2000 / min. i težine oruđa 8 - 50 kg da dođe do vibracionih oštećenja kostiju lakta i oštećenja mišića u vidu fibroze i atrifije. Zvuk Čovekovo čulo sluha prima zbuk fredvencije od 16 - 20000 Hz Mera - jedinica za zvučni pritisak se izražava decibelima Zvuk koji je van opsega koji je gore naveden ma koliko bio jak ne izaziva zvučnu traumu.

1. Slušni zamor - posle pucanja iz pištolja, posle vožnje traktorom, privremeno se gubi moć primanja slušnih oseta, u ušima bruji, glasovi se ne čuju jasno.

2. Oslabljena diskriminacija - posle akutne akustičke traume, organ sluha gubi sposobnost razlikovanja slabijeg zvuka. Nakon određenog vremena sluh se popravla.

3. Akutna akustička trauma - duži boravak u blizini mlaznog motora ili nakon eksplozije nekog oružja u Cortijevom organu unutrašnjeg uha dolazi do oštećenja što može da dovede do trajnih oštećenja čula sluha, od smanjenja sluha u malom stepenu do potpune gluvoće. Utvrđeno je da su oštećenja Cortijevog organa manja ukoliko dođe do oštećenja bubne opne (membrana tympani), nego ukoliko ne dođe do njenog oštećenja.

4. Hronična akustička trauma - javlja se kod ljudi koji su profesionalno izloženi akustičkoj traumi kroz duži vremenski period. Stepen oštećenja sluha zavisi od dužine trajanja zvučne agresije, jačine (decibela) i od frekvencije

Najopasnija frekvencija se nalazi u blizini 4000 Hz, i jačine od 130 ---- Kao posledica hronične akustičke traume nastaje trajno smanjenje sluha u određenom delu skale ili dolazi do potpunog oštećenja sluha. Trajne promene nastaju zbog degenerativnih promena i atrofije Cortijevog organa unutrašnjeg uha.

43

Pored oštećenja unutrašnjeg uha akustička trauma izaziva opšte poremećaje : - psihičke reakcije - razdraženjem simpatikusa tj. dela vegetativnog nervnog sistema, sa povišenjem mišićnog

tonusa, smanjenjem pa---- zujanjem u ušima. Ultrazvuk - je zvuk frekvencije iznad 20000 Hz. Koristi se u medicinske svrhe dovodeći svojim mehaničkim dejstvom do zagrevanja tkiva, mikromasaže tkiva i formiranja šupljina - kavitacija u tkivu zbog svoje periosične kompresije (zgušnjavanja) čestica i dilatacije (razređivanja) čestice u sredini kroz koju se ultrazvuk prostire, ovaj proces dovodi do oslobađanja gasova i stvaranja šupljina - kavitacija. Male energije deluju stimulativno ubrzavajući metaboličke procese, hipe-----jom preko vazodilatacije a velike doze dovode do ireverzibilnih oštećenja i smrću ćelije. Kod ljudi koji profesionalno budu dugo izloženi dejstvu ultrazvuka mogu da nastanu srčane tegobe i poremećaji od strane CNS-a. Ultraljubičasti zraci su zraci talasne dužine od 30 - 400 nm.

1. pojačavaju odbrambene sposobnosti organizma 2. pod njihovim uticajem se u koži svara vitamin D1 3. deluju baktericidno 4. mogu pri dugotrajnom izlaganju kože da dovedu do opekotina, a zbog oslobađanja

histamina zbog opekotina mogu da izazovu zapaljensku reakciju 5. dovode do pigmentacije kože zbog toga što ubrzavaju stvaranje kožnog pigmenta

melanina 6. utvrđeno je da mogu da imaju i kancerogeni efekat jer mogu da dovedu do mutacije

gena. Dejstvo jonizujućeg zračenja na ljudski organizam Jonizujući zraci izazivaju jonizaciju u materiji koja apsorbuje njihovu energiju. Jačina biološkog dejstva zračenja zavisi od doze i od vrste zraka. Ozračivanje može da bude :

1. spoljašnje - kada je izvor radijacije van organizma 2. unutrašnje - najčešće preko digestivnog trakta putem vode,

hrane, voća ili ubrizgavanjem radioaktivnog materijala Alfa zraci su dvostruko pozitivno naelektrisana jezgra helijuma sastavljeni od dva protona i dva neutrona. Prodorna moć im je mala, ali npr. kod unutrašnjeg ozračivanja imaju jaku jonizacionu moć. Beta zraci su elektroni, imaju osobinu da im je veća prodornost tkiva u odnosu na alfa čestice, ali im je jonizaciona moć slabija. Gama zraci su elektromagnetni talasi koji su jako prodorni ali nešto su slabije jonizantni. X zraci su nešto manje prodorni od gama zraka ali su nešto jače jonizantni od gama zraka. Akutni radijacioni sindrom - nastaje u organizmu kada je doza ozračivanja dovoljna da izazove pojave oboljenja ali ipak ne tolika da dovede do smrtnog ishoda.

44

Akutni radijacioni sindrom ima 4 faze :

1. inicijalna faza - u kojoj se javljaju glavobolja, mučnina, povraćanje, uznemirenost, a svi ovi simptomi nastaju zbog poremećaja funkcije CNS zbog poremećaja propustljivosti ćelijskih membrana neurona zbog dejstva zračenja, i traje 1 - 3 dana, i zatim se javlja prividno ozdravljenje.

2. latentna faza - traje 2 - 3 dana, u krvi se javlja pad broja limfocita zbog razaranja limfopoeznog tkiva, bolesnik nema i izražene tegobe

3. Manifestna faza - počinje krajem prve nedelje od ozračivanja, ponovo se javljaju mučnina, glavobolja, malaksalost, leukopenija tj. pad broja leukocita i limfocita sve do agranulocitoze, što dovodi do slabljenja odbrambenih mehanizama i infekcije. U ovoj fazi može da dođe i do smrti zbog dehidratacione leukopenije i trombocitopenije, jer je koštana srž jako osetljiva na ozračivanje

4. Završna faza može da se završi : - - smrtnim ishodom

- potpunim ozdravljenjem - - hroničnim promenama Genetski efekat jonizujućih zraka je dokazan povećanim brojem mutacija kod mikroorganizama a i kod čoveka. Osetljivost ćelija na jonizujuće zrake zavisi od njihove reproduktivne aktivnosti, i od njihove diferentovanosti. Visokodiferentovane ćelije kao što su npr. nervne ćelije su manje osetljive na jonizujuće zračenje u odnosu na manje diferentovane ćelije npr. epitel creva, hematopoezno tkivo i dr. Ćelije koje se učestalije dele npr. ćelije hematopoetskog tkiva i ćelije crevnog epitela osetljivije su na ozračivanje u odnosu na one koje se retko dele deobom kao što su hepatociti, mišićne ćelije i ganglijske ćelije. Mehanizam štetnog dejstva jonizujućeg zračenja objašnjava se : 1. dejstvom jonizujućeg zračenja na molekule vode, pri čemu dolazi do izbijanja jednog elektrona iz molekula vode i do stvaranja vodonik peroksida koji oštećuje enzime u ćelijama i dovodi do propadanja ozračenih ćelija. 2. jonizujući zraci dovode do denaturacije belančevina 3. jonizujući zraci dovode do promena DNK i RNK 4. jonizujući zraci oštećuju sulfohidrilne Ho grupe enzima, dolazi do oštećenja tj. stvaranja vakuole u citoplazmi ćelija, dolazi do oštećenja ćelijske membrane ćelija, ćelija gubi K, a u nju prodire Na, remeti se funkcija Na - K pumpe. Zbog oštećenja ćelijske membrane enzimi iz ćelije izlivaju se u tkivnu tečnost. Dolazi do promene u strukturi hromozoma. Promene koje se ispoljavaju u narednoj generaciji su genetski učinci zračenja. Etiologija i patogeneza malignih tumora Etiologija tumora nije poznata ali se smatra da postoje neki endogeni i egzogeni činioci koji mogu da predstavljaju inicijalni faktor za nastanak ireverzibilnih promena praćenih nenormalnim rastom ćelija

45

Endogeni činioci su : 1. nasleđe - utvrđeno je da se neki tumori češće javljaju u određenim porodicama u kojima je već bilo tumora 2. rasa - verovatno zbog načina ishrane, uticaja sredine i geografskih faktora 3.starost - češće se javljaju u starijih osoba 4.pol - na izvesne hormone je moguće uticati čak vršiti terapiju dejstvom hormona npr. kod karcinoma dojke povoljni efekti se postižu delovanjem testosterona Egzogeni etiološki činioci su :

1. fizički - kao npr. jonizujuća zračenja jer je utvrđena mutacija i češće obolevanje kod osoba koje su izložene zračenju u terapijske svrhe ili profesionalno.

2. hemijski etiološki faktori kao npr. azbest, policiklični ugljovodonici, anilinske boje i aromatski amini, ova dva posledanja se tek u organizmu metabolizmom pretvaraju u toksična jedinjenja, zatim nitrozamini koji su prisutni u konzervama hrane, herbicidi i insekticidi

3. biološki etiološki faktori kao npr. virusi koji nakon što prodru u ćeliju ugrađuju svoje hromozome u hromozome ćelije domaćina i dovode do maligne alteracije, uzročnici mogu da budu i DNK i RNK virusi. Jedna od danas najprihvaćenijih teorija nastanka malignih tumora je teorija mutacije ćelije. Mutacija predstavlja naglu, ireverzibilnu naslednu promenu. Mutacija obuhvata translokaciju ili transverzaciju. Translokacija je zamena jedne piramidinske baze drugom piramidinskom bazom, ili zamena jedne purinski baze drugom purinskom bazom u genskoj šifri u DNK. Transverzacija predstavlja zamenu jedne pirimidinske baze purinskom i obrnuto. Do mutacije može da dođe : - gubitkom pojedinih segmenata hromozoma - spajanjem pojedinih segmenata u hromozomu - biohemijskim promenama u nukleinskim kiselinama - ugrađivanjem hromozoma virusa u hromozome domaćina Po savremenim teorijama kancerogeni izazivaju malignu alteraciju jer menjaju strukturu, a time i funkcije DNK i RNK. Po virusnoj teoriji mnoga maligna tkiva sadrže viruse koji aktiviraju nastanak malignog procesa Virusi mogu da postoje kao prolaznici u ćelijama, da postoje kao provirusi nasleđeni od roditelja Za nastanak tumora pored virusa veliki značaj ima i odbrambena sposobnost organizma specifična i nespecifična kao i interferon koji inhibira razmnožavanje virusa, čak se smatra da infekcija sa onkogenim virusom ne mora da dovede do maligne transformacije ako se procesu transformacije dovoljno rano suprotstave ćelijski odbrambeni mehanizmi. Opšte osobine malignih tumora Osnovna razlika između malignog i normalnog tkiva je u tome što je rastenje zdravog tkiva striktno regulisan i kontrolisan proces, dok je rast malignog tkiva takav da ne podleže strogoj kontroli.

46

Osobine malignog tkiva tj. tumora : 1. ne podleže kontrolnim mehanizmima normalnog tkiva 2. ima sposobnost da se širi izvan granica osnovnog tkiva u kome se tumor pojavio 3. pogrešno je uverenje da se maligne ćelije brže umnožavaju nego zdrave, one tj.

maligne ćelije se sporije umnožavaju nego zdrave ali znatno sporije umiru nego zdrave pa zbog toga postoji stalno uvećanje mase tumora

4. u malignom tkivu uzrok povećanja mase tumora je i u tome što se deli veći broj, tj. veći procenat ćelija

5. maligno tkivo nema kočnica koje bi mogle da zaustave njegovo rastenje kao što to ima zdravo tkivo, što znači da tumorima nedostaju efikasni mehanizmi regulacije rastenja, normalno tkivo luči supstance halone koji inhibišu tj. kontrolišu mitoze ćelija, dok ove kontrafe kod malignih ćelija kao ni kontrole kontaktom membrana malignih ćelija nema jer kod normalnog tkiva međusobni dodir ćelija koči dalju deobu, ali pošto je membrana malignih ćelija izmenjena tumorsko tkivo izbegava kontrolu rasta.

6. maligni tumori metastaziraju : hematogeno, limfogeno, per continuitatem, likvorogeno, implantacijom.

7. od biohemijskih osobina malige ćelije sadrže veći procenat vode nego zdrave ćelije, sadrže manju količinu belančevina nego normalna tkiva, sadrže vežu količinu DNK i fosfolipida i glikogena, nego normalno tkivo.

Postoji smanjena koncentracija kalcijuma u malignom tkivu i povećana količina kalijuma. Što se tiče metaboličkih procesa u malignom tkivu je pojačana glikoliza i aerobna i anaerobna glikoliza, a vršenje sintetičkih procesa je jako smanjeno. Promene u domaćinu kod malignog tumora U organizmu sa malignim tumorom dolazi do opštih metaboličkih poremećaja.

1. kancerska kaheksija tj. izrazita mršavost, čiji uzrok nije potpuno razjašnjen, osim nedovoljnog unosa hrane, smatra se da maligni tumori luče izvesne toksične materije koje imaju značaja za nastanak kaheksije uz veliko trošenje hranljivih materija za rast tumora i metastaza. Nastanku kaheksije doprinose i hronična manja ili veća krvarenja.

2. teška anemija : - koja obično jako slabo odreaguje na bilo koju antianemičnu terapiju - anemija nastaje kao posledica hroničnih krvaranja i nedostatka nutritivnih faktora.

3. bolovi - javljaju se kasno najčešće zbog kompresije i infiltracije nerava, ali kad se jave velikog su intenziteta i smiruju se samo narkoticima. Bol nastaje i pri procesima destrukcije u tumoru, i upravo nekroza dovodi do oštećanja senzitivnih živaca

4. akutno krvarenje može da nastane ako tumor rastom ošteti neki veći krvni sud 5. smrtni ishod može da nastane i zbog lokalizacije tumora, tumori lokalizovani u

mozgu, traheji, kao posledica pritiska i opstrukcije mogu da dovedu do smrtnog ishoda 6. ubrzani katabolički a usporeni anabolički procesi 7. slabljenje imunološkog kontrolnog mehanizma u organizmu obolelih, slabljenje

funkcije T i B limfocita i makrofaga 8. povećanje aerobne i anaerobne glikolize 9. poremećen je mehanizam sinteze proteina

47

Dejstvo hemijskih činilaca na ljudski organizam Intoksinacija može da bude posledica :

1. endogeno stvorenih otrova 2. egzogeno unetih otrova

Mladi organizam, trudnice i deca su posebno osetljivi na dejstvo hemikalija Putevi ulaska hemikalija u organizam su :

1. respiratorni trakt 2. koža i vidljive sluznice 3. gastrointestinalni takt 4. paranteralni put (npr. injekcije - ubrizgavanjem)

1. Apsorpcija preko respiratornog trakta - najbrži od svih prirodnih puteva zbog velike respiratorne površine oko 100 m2 - hemikalija iz plućnih krvnih sudova dospeva u levu pretkomoru pa u komoru i sistemsku

cirkulaciju pa se zaobilazi jetra kao mesto detoksikacije - resorpcija toksičnih gasova i para zavisi od cirkulacije u plućima i od ventilacije pluća jer

se hemikalije brzo apsorbuju ako postoji dobra cirkulacija i vantilacije pluća 2. Apsorpcija preko kože i vidljivih sluznica - liposolubilne materije lako prolaze kroz kožu a to su one materije koje su rastvorljive u

mastima - hidrosolubilne materije tj. materije rastvorljive u vodi rožnati sloj kože ili stratum

corneum slabije propušta - veći deo hemikalija prolazi kroz folikule dlaka, pore lojnih i znojnih žlezda - sluznice lako propuštaju hemikalije, a resorpcija hemikalija zavisi od površine i minutnog

volumena krvi u submukoznom tkivu 3. Apsorpcija preko gastrointestinalnog trakta - želudac veoma malo resorbuje hemikalije osim alkohola - crevna resorpcija je laka i vrlo intenzivna - dobra cirkulacija i velika površina za apsorpciju imaju veliki značaj za resorpciju

hemikalija u crevima 4. Parenteralni put apsorpcije hemikalija - pri ubodu otrovnih insekata - ubrizgavanjem injekcija i dr. - ubrizgavanjem direktno u krvni sud efekat nastaje gotovo trenutno Hemikalije mogu da deluju na organizam :

1. na ulaznom mestu npr. na koži i na sluznicama ili na plućima uz ovo lokalno dejstvo hemikalije gotovo uvek nastaju i opšti efekti ne samo zbog resorpcije hemikalije u opštu cirkulaciju npr. pod dejstvom NaOH (natrijum hidroksida) nastaje lokalno oštećenje sluznica jednjaka, želuca, usta, ali i opšti efekti u vidu hemolize eritrocita, krvarenja, insuficijencije bubrega.

2. drugi način delovanja hemikalija je delovanje na metabolizam, na enzimske mehanizme, na funkciju ćelija nakon što se hemikalija resorbovala. Nakon resorpcije hemikalije na mestu kontakta hemikalije i ćelije dolazi do oštećanja membrane ćelije, hemikalija prelazi u citoplazmu delujući na organele (mitohondrije, ribozome i dr.) a na kraju dovodi i do oštećenja jedra ćelije.

48

3. delovanje hemikalije na mestu izlučivanja - ovaj efekat najčešće nastaje kao posledica koncentracije hemikalije na izlaznom mestu u štetnoj koncentraciji tj. količini, npr. štetno dejstvo sulfonamida na bubrge taloženjem u tubulima.

Pre nego što se javi specifično dejstvo svake hemikalije prvo se javlja nespecifično dejstvo, a misli se da ovo dejstvo nastaje kao posledica zahvatanja hipotalamičkih centara i vegetativnog nervnog sistema. Opšti efekti su : glavobolja, vrtoglavica, lupanje srca, mučnina, povraćanje, bolovi u epigastrijumu, malaksalost, uzbuđenje i dr. Srčanja insuficijencija Srčana insuficijencija je stanje u kome srce i pored odgovarajućeg venskog priliva i korišćenja kompenzatornih mehanizama nije sposobno da pumpa onu količinu krvi koja bi u određenom momentu mogla da zadovoli metaboličke potrebe tkiva. Za bolesnike kojima primarno nedovoljno radi leva komora kaže se da imaju insuficijenciju levog srca, a kada nedovoljno radi desna komora kaže se da postoji insuficijencija desnog srca. Kako su obe polovine srca funkcionalno povezane vremenom se razvija obostrana tj globalna srčana insuficijencija. Kompenzatorni mehanizmi srca su :

1. u akutno nastalim srčanim insuficijencijama dolazi do stimulacije adrenergičkog sistema srca tj. do stimulacije beta receptora sa povećanjem frekvence i pojačanjem kontraktilnosti srca.

2. u hroničnim stanjima npr. kod srčanih mana dolazi do hipertrofije miokarda, a zatim do dilatacije. Po Starlingovom zakonu rastezanjem miokarda raste snaga kontrakcije i srce izbaci veću količinu krvi, međutim ako dilatacija pređe optimalni stepen mehanička snaga srčanog mišića počinje da opada i to je tzv. patološka dilatacija srca.

Hipertrofija i dilatacija srca u početku predstavljaju kompenzatorne mehanizme koji vremenom vode do srčane insuficijencije, kod hipertrofije zbog toga što krvni sudovi ostaju isti tj. ne uvećavaju se, a kod hipertrofije zadebljavaju mišićna vlakna srca koja zahtevaju veću količinu kiseonika koju ovi krvni sudovo ne mogu da obezbede u dovoljnoj količini, rad srca postaje neekonomičan povećava se potrošnja kiseonika uz smanjenje kontraktilnosti miokarda i razvija se srčana insuficijencija. U kompenzacijskim mehanizmima ima ulogu i preraspodela krvi koja ističe iz leve komore održavajući dobar protok kroz srce, mozak i bubrege, a smanjenjem u manje kritičnim mestima kao npr. u koži, vazokonstrikcija. Bubreg učestvuje u kompenzaciji retencijom natrijuma i vode. Insuficijencija levog srca Uzroci insuficijencije levog srca su najčešće :

1. aortne mane npr. stenoza aorte 2. kod arterijske hipertenzije 3. kod bolesti miokarda 4. kod bolesti koronarnih arterija

49

1. Kod insuficijencije levog srca postoji njegova nesposobnost da izbaci svu primljanu krv u sistemski krvotok što dovodi do povišenja pritiska pa se plućana kapilarna mreža prepuni krvlju što daje i najraniji simptom insuficijencije levog srca dispnea, tj. otežano disanje.

2. Ortopnea - je takođe simptom insuficijencije levog srca, a nastaje pri ležećem položaju bolesnika jer se tako veća količina krvi vraća u desno srce a samim tm je povećan i priliv u plućnu cirkulaciju što dovodi do prepunjenosti plućnih krvnih sudova što se takođe manifestuje dispnejom u ležaćem položaju bolesnika.

3. Kardijalna astma - je oblik dispneje koji nastaje ako je zastoj krvi u plućnim krvnim sudovima veći što dovodi do intersticijalnog plućnog edema zbog eksudacije i otoka sluznice

4. Paroksizmalna noćna dispneja - ortopneja i kardijalna astma mogu da se jave u vidu kratkih napada poznatih kao paroksizmalna noćna dispneja.

5. Akutni plućni edem - kada se pritisak u plućnim kapilarima poveća toliko da hidrostatski pritisak nadvlada onkotski pritisak dolazi do transudacije tečnosti u intersticijalne prostore i u alveole pluća, što dovodi do gušenja, pacijent postaje cijanotičan, obliven hladnim znojem, iskašljava veću količinu tečnog ružičastog ispljuvka što predstavlja akutni plućni edem.

6. Cheyne-Stokesovo disanje može da bude ponekad uzrokovano insuficijencijom levog srca zbog usporenog toka krvi od srca ka mozgu, remeti se normalno snabdevanje respiratornog centra kiseonikom što dovodi do ovog tipa disanja.

Insuficijencija desnog srca Uzroci insuficijencije desnog srca najčešće su posledica :

1. hroničnih plućnih bolesti (chr. bronhitis, astma, amfizem i dr.) 2. insuficijencije levog srca

Hronične plućne bolesti dovode vremenom do promena i redukcije plućne vaskularne mreže što dovodi do težeg protoka kroz ovakve krvne sudove do plućne hipertenzije što dovodi do insuficijencije desnog srca. Insuficijencija desnog srca zbog plućne hipertenzije dovodi do nagomilavanja krvi u sistemskom venskom krvotoku što dovodi do simptoma insuficijencije desnog srca :

1. kardiomegalija - uvećanje srca 2. nabreklost vena na vratu 3. uvećanje jetre - hepatomegalija zbog zastoja venske krvi u jetri, jetra se uvećava 4. želudačno crevni poremećaji - kao mučnina, povraćanje, gubitak apetita zbog

kongestije tj. prepunjenosti krvnih sudova želuca 5. testasti edemi na donjim ekstremitetima zbog većeg zadržavanja soli i vode u

organizmu, ne zna se kojim mehanizmom, a delom i zbog povećanog lučenja aldosterona i antidiuretskog hormona

6. oligurija - mokrenje manjih količina mokraće nego obično što je naročito izraženo preko dana, a noću postoji češće mokrenje većih količina mokraće - nikturija.

7. ascites - transudacija tečnosti u trbušnu šupljinu kod odmakle insuficijencije desnog srca

8. cijanoza centralnog tipa - javlja se zbog smanjenog protoka kroz pluća i opšte hipoksije što dovodi do povećanja redukovanog hemoglobina i cijanoze centralnog tipa, što može da dovede i do somnolentnosti i zbunjenosti naročito u starijih ljudi.

50

Etiologija i patogeneza sinkope Insuficijencija perifernog krvotoka predstavlja sva ona stanja u kojima je smanjen protok krvi u organizmu ili samo u pojedinim organima. sinkopa - je jedan od vidova insuficijencije perifernog krvotoka, a manifestuje se iznenadnim i prolaznim gubitkom svesti kao posledica nedovoljnog protoka krvi u mozgu.

1. kardijalna sinkopa - nastaje kada srce ili krvni sudovi uzrokuju nagli pad udarnog volumena što dovodi do poremećaja krvotoka kroz mozak

Ti uzroci od strane srca najčešće su : asistolija, ekstremna tahikardija i aortna atenoza. Kardijalna sinkopa :

- nastaje naglo - nastaje i u sedećem i u ležećem položaju - bolesnik je bled, bez pulsa - ako traje duže od 15 sekundi nastaju konvulzije - povratak svesti je nagao - ako se krvotok ne uspostavi, za 2-3 minuta nastaje smrt

2. vazomotorna sinkopa - je iznenadni nagli pad krvnog pritiska zbog smanjenja perifernog otpora tj. zbog vazodilatacije krvnih sudova, uz gubitak svesti Uzroci su najčešće : nagli pad pritiska zbog krvarenja, gubitak plazme u opekotinama, neki lekovi koji šire krvne sudove npr. nitrati i antihipertenzivni lekovi Vazomotorna sinkopa :

- češća je od kardijalne - nikad ne nastaje naglo - uvek pre gubitka svesti postoji osećaj slabosti, znojenje,

muka - obično se javlja u uspravnom položaju - gubitak svesti je sporiji - puls je opipljiv a krvni pritisak niži nego normalno - oporavak protiče postepeno

3. cerebralna sinkopa - je iznenadni i prolazni gubitak svesti koji nastaje zbog spazma arterija kod pada koncentracije CO2 u krvi zbog hiperventilacije što remeti cirkulaciju u mozgu i dovodi do gubitka svesti

4. anoksična sinkopa - najčešće nastaje kod urođenih srčanih mana sa desno levim šantom zbog nedovoljnog zasićenja arterijske krvi kiseonikom, što takođe postoji i kod chr. respiratornih insuficijencija, gde je hipoksemija i hipoksija mozga glavni uzrok gubitka svesti i uz normalan protok krvi kroz mozak. Etiologija i kardiovaskularni poremećaji kod akutne reumatske groznice Akutna reumatska groznica (ARG) je akutna sistemska bolest infektivne prirode koju odlikuju : - poliarteritis - promene na zglobovima - karditis - chorea minor - neurološki poremećaj - noduli subcutanei - supkutani čvorići - erythema marginatum - promena na koži

51

Bolest se javlja posle 2 - 3 nedelje nakon preležane akutne infekcije gornjih disajnih puteva uzrokovano beta hemolitičkim streptokokom grupe A, stvarajući pre svega promene na zaliscima srca. Ima karakter hroničnog oboljenja sa recidivima i stalnim pogoršanjima. Sam streptokok ne uzrokuje promene na srcu već su ove promene posledica senzibilizacije organizma na antigen beta hemolitičkog streptokoka grupe A koji je izazvao infekciju gornjih respiratornih puteva, na ovaj Ag (antigen) se stvaraju antitela koja zbog sličnosti antigenske strukture beta hemolitičkog streptokoka i ćelija srčanih mišićnih vlakana reaguju sa ćelijama srca stvarajući komplekse antigen-antitela dovodeći do slike reumatske groznice. Reumatski karditis označava zapaljenski proces endokarda, miokarda ili perikarda ili kombinaciju ovih promena. - Endokarditis dovodi pre svega do promena na mitralnim i aortnim zaliscima odnosno dovode do insuficijencije zalisaka ili do stenoze ušća. - Akutni reumatski miokarditis može da bude praćen uvećajem srca. Promene na valvulama nastaju zbog valvulitisa - zapaljenskih promena endotela valvula koje dovode do neravnina, zadebljanja a vremenom mogu da dovedu i do deformacija valvula zog skvrčavanja i srastanja po ivicama zaliska. Reumatski miokarditis može da bude fokalni tj.lokalizovan na jednom mestu ili difuzni da zahvata sav miokard što može da dovede do znakova srčane insuficijencije, najčešće levog srca sa simptomima zastoja u plućima. - Perikarditis u toku ARG ukazuje na postojanje teškog pankarditisa, ponekad dolazi do stvaranja perikardnog izliva, promene na perikardu obično ne dovode do većih poremećaja srčane funkcije. Hronična reumatska srčana bolest - srčane mane Jedan napad reumatske groznice ili manji broj njenih navrata najčešće neostavljaju trajna oštećenja na srcu. Blaga zadebljanja valvularnog tkiva ili tetivnih hordi i manji perivaskulni ožiljci u srčanom mišiću obično nisu praćeni značajnijim diskfunkcijama srca, sem što su podložni bakterijskoj infekciji. Često ponavljani reumatski karditisi dovode do promena naročito na valvulnom aparatu što dovodi do izmene dimanike srca i što se u prirodnom toku bolesti završavaju srčanom isuficijencijom. To su srčane valvulne mane. Prema hemodinamskom efektu ove mane se dele u dve grupe. Prvu grupu čine one mane u kojima zbog skrčavanja i uvijanja ivica zalisaka, ili njihove destrukcije dolazi do nemogućnosti potpunog zaklapaja u trenutku kada treba da su zatvoreni. One se nazivaju isuficijencije a njihov hemodinamski efekt je regurgitacija tj. vraćanje krvi. U drugu grupu ubrajaju se one mane u kojima postoji međusobno srastanje zalisaka po komisurama što dovodi do sužavanja otvora. Ovo su stenoze a kao posledica toga postoji nedovoljno pražnjenje krvi zbog mehaničke prepreke. Pomenute mane mogu da postoje izolovano ili se mogu kombinovati jedna sa drugom na jadnom ili na više otvora. Najčešće mane koje nastaju kao posledica reumatske srčane bolesti su :

5. mitralna stenoza 6. aortna stenoza 7. mitralna i aortna isuficijencija

52

Mitralna stenoza Mitralna stenoza je srčana valvularna mana koja najčešće nastaje kao posledica reumatske groznice koja dovodi do skvčavanja i srastanja zalisaka po komisurama (ivicama). Hemodinamski poremećaji zavise od stepena stenoze tj. suženja. Normalno je površina ovog otvora 4 - 6 cm2. Ako je suženje otvora manje od 2,5 cm2 javljaju se simptomi bolesti, u početku samo u naporu. Kada bude 1,5 cm2 minutni volumen može da ostane normalan samo u mirovanju, a kada površina bude manja od 1cm2 stenoza je kritična jer tada srednji pritisak u levoj pretkomori dovodi do povišenja pritiska i u plućnim venama i kapilarima što može da dovede do edema pluća. Prepreka zbog mitralne stenoze onemogućava pražnjenje leve pretkomore u levu komoru, zbog toga dolazi do porasta pritiska u levoj pretkomori što do izvesnog stepena poboljšava punjenje leve komore ali se ovaj povećan pritisak prenosi i na plućne krvne sudove pa se zbog kongestije javljaju znaci insuficijencije levog srca dispneja, ortopneja, kardijalna astma, akutni pčućni edem. Vremenom dolazi do zadebljanja endotela krvnih sudova pluća što štiti pluća od edema ali ovo povećava otpor u arteriolama i dovodi do daljeg povišenja pritiska u plućnoj arteriji, što dovodi do opterećenja desnog srca. Ovakva evolucija traje dugo, 20 - 30 godina. Osnovni hemodinamski nalaz kod mitralne insuficijencije je nalaz razlike u pritiscima između leve pretkomore i leve komore tokom dijastole. Auskultatorno u sistoli komora dolazi do naglog zatvaranja mitralniih zalisaka što se čuje kao naglašen prvi ton, a hučan prolaz krvi iz leve pretkomore u levu komoru u dijastoli zbog stenoze daje dijastoni šum koji podseća na dobovanje. Hemodinamski poremećaji u mitralnoj insuficijenciji Mitralna insuficijencija je poremećaj krvotoka u kome se krv u sistoli komora vraća iz leve komore u levu pretkomoru, zbog nedovoljnog zatvaranja mitralnih zalisaka. Mitralna insuficijencija nastaje zbog :

1. promena na mitralnim zaliscima najčešće kao posledica reumatske groznice, dolazi do destrukcije zalisaka tj. njihovog skvrčavanja, kalcifikacije i srastanja po komisurama tako da su u sistoli komora insuficijentni tj. ne zatvaraju se.

2. skraćenja ili rupture tendinoznih hordi 3. nedovoljne funkcije papilarnih mišića 4. proširenja anulus fibrosusa mitralne valvule kod dilatacije srca - što se zove relativna

insuficijencija Hemodinamski : zbog nabrojanih uzroka ne dolazi do potpunog zatvatanja mitrealnih zalisaka pa za vreme sistole krv iz leve komore odlazi u aortu i vraća se kroz nezatvoreno ušće mitralne valvule u levu pretkomoru. Kao posledica ovih hemodinamskih promena dolazi do opterećenja povećanom zapreminom krvi i leve pretkomore i leve komore. Leva pretkomora je opterećena jer u nju dospeva sem krvi iz plućnog krvotoka i vraćena (regurgitovana) krv iz leve komore za vreme sistole zbog insuficijencije valvule mitralis, a u dijastoli leva komora je takođe opterećena volumenski zbog one količine krvi koja se u sistoli komore vratila u levu pretkomoru. Kao posledica obe se šupljine prošire i hipertrofišu. Sve promene zavise od stepena insuficijencije tj. od zapremine regurgitovane krvi. Ako je ova zapremina krvi manja od 50 % udarnog volumena promene u hemodinamici su neznatne, dok u teškim insuficijencijama volumen regurgitovane krvi može da bude veliki pa se minutni volumen izrazito smanji.

53

Najvažniji hemodinamski poremećaj je porast pritiska u levoj pretkomori za vreme sistole komora zbog regurgitovane krvi, ali on u dijastoli brzo opadne a to je razlog što se u mitralnoj insuficijenciji ne nalazi onaj stepen plućne hipertenzije koji se nalazi u mitralnoj stenozi, tako da je edem pluća redak. Jedino u akutno nastaloj rupturi horde tendinee ili rupturi papilarnog mišića, naglo nastaje hemodinamski poremećaj pa nema kompenzatornih mehanizama - proširenja i hipertrofije leve pretkomore i komore pa se u ovim slučajevima naglo poveća pritisak u levoj pretkomori što se prenosi na plućne krvne sudove i brzo se razvije akutni plućni edem. Hemodinamski poremećaji u stenozi aortnog ušća Stenoza aortnog ušća podrazumeva suženje aortnog otvora koji sprečava prolazak krvi iz leve komore u aortu.

1. Urođena aortna stenoza 2. Stečena aortna stenoza - kao posledica reumatske groznice ili ateroskleroze

Hemodinamski poremećaji zavise od stepena stenoze tj. suženja aortnog otvora. Najvažniji hemodinamski poremećaj u stenozi aortnog ušća je povišenje sistolnog pritiska u levoj komori zbog toga što je zbog stenoze tj. prepreke koju ova stenoza svtara potrebno da komora radi pod povećanim pritiskom da bi održala normalan minutni volumen tj. zadovoljila potrebe perifernih organa. Kod stenoza umerenog i blagog stepena zbog povišenja pritiska u levoj komori dugo se održava normalan minutni volumen, bez značajnije hipertrofije leve komore. Tek kada otvor aortnog ušća bude manji od 1/4 normalnog dolazi do snažne hipertrofije miokarda leve komore zbog povećanog rada. Drugi kompenzatorni mehanizam uz hipertrofiju miokarda je povećanje otpora u perifernim krvnim sudovima koji duže vremena uspeva da održi dovoljan srednji pritisak u aorti, tj. uspeva da održi normalan krvni pritisak i pored niskog sistolnog pritiska u aorti. Hipertrofisani mišić zbog aortne stenoze, ima zbog zadebljalih vlakana povećanu potrebu za kiseonikom, uz to je sistola leve komore produžena, a dijastola zbog produžene sistole skraćena, (u dijastoli je najveće proticanje krvi kroz koronarne arterije), smanjen je minutni volumen zbog stenoze, manja količina krvi dospeva u koronarne aretrije što može da dovede do hipoksije miokarda i simptoma angine pektoris a u težim stepenima stenoza u aortu dospeva manji volumen krvi, pa manja količina krvi dospeva i do mozga što može da izazove sinkopu. Hemodinamski poremećaji u insuficijenciji semilunarnih zalisaka aorte Insuficijencija aortnih zalisaka je hemodinamski poremećaj nastao zbog nedovoljnog zatvaranja ovih zalisaka pri čemu dolazi i do vraćanja tj. regurgitacije krvi iz aorte u levu komoru u toku dijastole leve komore. Najčešći uzrok je :

- posledica reumatske groznice - posledica sifilisnog aortitisa - posledica bakterijskog endokarditisa Nedovoljno zatvaranje zalisaka aorte izaziva regurgitaciju krvi iz aorte u levu komoru za vreme dijastole. Zapremina regurgitovane tj. vraćene krvi iz aorte u levu komoru zavisi od stepena insuficijencije, veći otvor će propustiti veću količinu krvi.

54

U aortnoj insuficijenciji leva komora prima normalnu količinu krvi iz leve pretkomore, ali istovremeno prima i krv koja se regurgitovala iz aorte. Da bi se prilagodila ovom povećanom volumenu krvi u dijastoli, leva komora se proširi zbog količine krvi koja se iz aorte vrati u levu komoru u sistoli, leva komora izbaci znatno veću količinu krvi u aortu, dok se u dijastoli manji ili veći deo krvi vrati u levu komoru iz aorte. Znači da je totalni udarni volumen povećan, dok efektivni udarni volumen (količina krvi koja ostaje u perifernom krvotoku) zavisi od količine regurgitovane krvi. Posle dužeg vremena razvija se hipertrofija leve komore, dijastolni pritisak u njoj postaje sve viši, nastaje relativna mitralna insuficijencija zbog proširenja anulus fibrozusa valvule mitralis zbog proširenja leve komore i na kraju nastaje insuficijencija levog srca. Hemodinamski poremećaji u manama trikuspidalnog ušća

1. Trikuspidna stenoza najčešće nastaje kao posledica reumatske groznice a ređe kao kongenitalna anomalija. Suženje trikuspidnog otvora otežava prolaz krvi u desnu komoru, krv zastaje u desnoj komori i u velikim venama a pritisak u njima poraste. Najvažniji hemodinamski nalaz je razlika u dijastolnom pritisku između desne predkomore i desne komore. Ta razlika je veća ukoliko je stenoza veća.

2. Trikuspidna insuficijencija se češće sreće kao funkciska trikuspidna isuficijencija u svim oboljenjima koja dovode do znatnog proširenja desne komore, to se javlja kod odmakle faze isuficijencije levog srca, plućne hipertenzije i slično. Može da bude i organskog porekla, najčešće je reumatskog porekla a retko urođena mana. Uz opterećenje desne komore i pretkomore zapreminom regurgitovane krvi za vreme dijastole desna komora najčešće trpi i opterećenje pritiskom uzrokovano osnovnim poremećajem npr. plućnom hipertenzijom. Pulsni talas u sistoli nastao regurgitacijom krvi prenosi se u velike vene i izaziva karakteristične pulsacije vena tako da liče na arterijske pulsacije, što se naziva pozitivan venski puls. On se može razlikovati od arterijskog pulsa jer se mnogo sporije diže i spušta, te se istovremenom palpacijom leve karotidne arterije i posmatranjem pulsnog talasa desne jugularne vene ove dve pulsacije mogu jednostavno raspoznati.

Nomotropni poremećaji srčanog ritma Poremećaji srčanog ritma mogu da nastanu na dva načina pa rezlikujemo dva tipa aritmije :

1. aritmije nastale zbog poremećaja u stvaranju nadražaja 2. aritmije zbog nenormalnog sprovođenja nadražaja

Nomotropni poremećani srčanog ritma nastaju zbog poremećaja stvaranja nadražaja u sinusnom čvoru. Nomotropni poremećaji ritma su :

1. sinusna tahikardija 2. sinusna bradikardija 3. sinusna aritmija

Sinusna tahikardija - o njoj se govori kada frekvenca srčanog rada bude preko 100/min. u odraslih - najčešći uzroci su emocije, fizički napor, febrilnost, hipoksija, hipotenzija i hipertireoza

- stimulacija simpatikusa ili blokada parasimpatikusa mogu da izazovu ovu vrstu poremećaja

55

Kod pada krvnog pritiska zbog smanjenog minutnog volumena smanjuje se tonus vagusa što dovodi do predominacije simpatikusa i tahikardije. Povišena temperatura i hipertireoza deluju direktno na sinusni čvor izazivajući tahikardiju. Na EKG-u se sinusna tahikardija lako raspoznaje pravilnim QRS kompleksima veće frekvence od 100/min. i normalnim P talasima koji prethode QRS kompleksima. Sinusna bradikardija - postoji kada je frekvenca srčanog rada u odraslih manja od 60/min. - javlja se kod hipotireoze, naglog povišenja krvnog pritiska, - povišenog intrakranijumskog pritiska npr. kod meningitsa, tumora - mozga i dr. Normalni EKG nalaz samo sa sporijom frekvencom od 60/min. je dokaz sinusne bradikardije. Sinusna (respiratorna) aritmija - periodično povećanje frekvencije srca u inspirijumu i opadanje u ekspirijumu - - viđa se kod dece zdrave i kod mlađih osoba - na EKG-u se može prepoznati po naizmeničnom - povećanju i smanjenju srčane frekvencije Heterotropne prevremene kontrakcije - patogeneza i hemodinamski poremećaji Među heterotropnim poremećajima stvaranja nadražaja najčešće se radi o prevremenim sistolama ili ekstrasistolama. Supraventrikulske prevremene sistole nastaju ili u vlaknima predkomora ili u atrioventrikulskom čvoru. Prvi, atrijalni tip ima nenormalne P talase, proširene i negativne a QRS kompleksi su normalni. Ventrikulske prevremene sistole mogu imati fokus iznad ili ispod mesta račvanja Hisovog snopa. U prvom slučaju prevremena sistola ne menja mnogo izgled QRS kompleksa već jedino nedostaje talas P, međutim većina prevremenih komorskih sistola potiče iz mesta ispod račvišta Hisovog snopa, gde aktivacija druge komore kasni jer se obavlja obilazinim putem pa se javljeju promene QRS kompleksa. Uzroci prevremenih sistola mogu biti izvesne bolesti srca kao što su infarkt, miokarditis, angina pektoris, ali se mogu javiti i kod zamora, traume mozga i zloupotrebom nikotina. Prevremene sisotle mogu postojati pojedinačno ili u grupama. Ako uvek polaze iz istog fokusa nazivaju se monotone a ako su iz više fokusa nazivaju se politopne. Hemodinamski efekt prevremene sistole ogleda se u nepotpunom punjenju komora što dovodi do smanjenja udarnog volumena. Heterotopne tahikardije - patogeneza i hemodinamski poremećaji Heterotopne tahikardije nastaju kada prevremene sistole brzo i pravilno slede jadna za drugom i nazivaju se paroksizmne tahikardije. Frekvencija srčanog rada je pravilna i veoma brza, od 160 - 240 i više u minutu a napad može da traje od nekoliko sekundi do više nedelja. Ove tahikardije mogu da budu supraventrikulske i ventrikulske. U prvima i predkomore i komore rade isto veoma brzom frekvencijom dok u drugima brzom frekvencijom rade samo komore a predkomore su i dalje u sinusnom ritmu. Supraventrikulska paroksizmna tahikardija objašnjava se mehanizmom ''ponovnog ulaska'', veoma je stabilna, međutim snažna stimulacija vagusa može da prekine napad.

56

Komorska paroksizmalna tahikardija je mnogo ređa i prognozno nepovoljnija jer je obično udružena sa težim oboljenjima srca kao što su infarkt, hipertenzije ili aortne mane. Nezavisno od komorske tahikardije aktivacija pretkomora se i dalje nastavlja iz ---------------- dok su QRS kompleksi prošireni i izmenjenog oblika. Hemodinamski poremećaji u heterotopnim tahikardijama zavise od frekvencije i stanja srčanog mišića. Ako je već ranije srčani mišić bio oštećen heterotropne tahikardije mogu brzo dovesti do srčane isuficijencije. Veoma brzim tahikardijama zbog znatnog smanjenja udarnog i minutnog volumena smanjuje se koronarni protok i javljaju simptomi angine pektoris. Etiologija i patogeneza koronarne insuficijencije Koronarna insuficijencija je pojam koji podrazumeva smetnje u koronarnom krvotoku. Koronarna insuficijencija nastaje kada potrebe srčanog mišića za krvlju prevaziđu mogućnosti koronarnih arterija tj. kada vlada nesrazmera između ponude hranljivih materija i kiseonika u srcu i povećane potražnje srca za njima. Takva situacija nastaje najčešće kod :

1. oboljenja samih krvnih sudova (ateroskleroza) 2. vankoronarni uzroci :

• šoka • teške anemije • srčane insuficijencije • poremećaja srčanog ritma • srčane mane

Mehanizam nastanka koronarne insuficijencije kod vankoronarnih uzroka su kod šoka smanjenje zapremine krvi i smanjen protok krvi kroz koronarne krvne sudove, a kod teških anemija snabdevanje krvlju koronarnih arterija je dobro ali je nedovoljna količina kiseonika zbog smanjene saturacije hemoglobina. Kod poremećaja srčanog ritma naročito kod tahikardija, skraćena je faza dijastole kada koronarnim krvnim sudovima jedino protiče krv pa je zbog toga nedovoljno snabdevanje miokarda kiseonikom, dajući simptome koronarne insuficijencije. Najvažniji uzrok koronarne insuficijencije je ateroskleroza koronarnih arterija, koja se javlja u starijem dobu a ubrzavaju njen nastanak šećerna bolest, hipertenzija, gojaznost i pušenje. Bol je najčešći i najvažniji simptom koronarne insuficijencije koji nastaje zbog ishemije tj. zbog anemije miokarda. Po jednima je uzrok bola nedostatak kiseonika, a po drugima je uzrok visoka koncentracija kiselih produkata (mlečna kiselina) koji nastaju pri radu miokarda. Uz navedene činioce i vazokonstrikcija krvnih sudova srca ima određeni značaj. Ishemija miokarda može da dovede do smanjenja kontraktilnosti miokarda, što dovodi do smanjenja minutnog i udarnog volumena, smatra se da nastaje zbog smanjanja pH u miocitima. Angina pektoris i intermedijarni koronarni sindrom - patogeneza i posledice Koronarna insuficijencija podrazumeva smetnje u koronarnom krvotoku a manifestuje se kao:

1. Angina pektoris 2. Akutni infarkt miokarda

57

Angina pektoris - je oblik koronarne insuficijencije koji se manifestuje bolovima u grudnom košu, a izazvani su prolaznim ishemijama srčanog mišića ali bez znakova nekroze. Angina pektoris može da se ispolji kao :

1. stabilna hronična angina 2. nestabilna angina pektoris 3. Princmetalova angina pektoris

Stabilna angina pektoris - predstavlja bolove iza grudne kosti koji mogu da se šire duž leve ruke sve do malog prsta a nešto ređe se može širiti i u desnu ruku, donju vilicu i epigastrijum. Bol kod angine pektoris traje 2 - 5 minuta ređe duže od 15 minuta. Po kvalitetu bol je u nekih bolesnika blag, a u drugih je nepodnošljiv. Obično je duži i jači bol odraz težeg oštećenja. Bol kod stabilne angine pektoris nastaje kod povećanih metaboličkih potreba miokarda npr. nastaje u fizičkom naporu, nakon uzbuđenja, nakon izlaganja hladnoći ili posle obilnijeg obroka. Zbog kratkog trajanja ne dolazi do značajnijih hemodinamskih poremećaja. Kada su napadi angine pektoris učestaliji i kada počnu duže da traju znak su da koronarna bolest napreduje i da može da pređe u teže kliničke oblike, nestabilnu anginu pektoris ili infarkt miokarda. Nestabilna angina pektoris - ranije je nazivana preinfarktno stanje Koronarni krvotok nije u stanju da zadovolji metaboličke potrebe miokarda ni u mirovanju ali je još dovoljan da spreči nekrozu miokarda. Nestabilna angina može da nastane naglo kao novonastala pektoralna angina, može da nastane zbog pogoršanja ranije postojeće stabilne angine pektoris kada napadi bolova postaju učestaliji, duži i javljaju se i u mirovanju. Ponekad nema paralelizma između kliničke slike i evolucije anatomskih promena. Princmetalova angina pektoris - bol kod ovog oblika angine pektoris se razlikuje od prethodnih po tome što nije posledica povećanog rada miokarda već se obično javlja u mirovanju pa i u toku sna. Nastaje zbog spazma koronarnih arterija sa transmuralnom ishemijom što se manifestuje elevacijom tj. podizanjem S-T segmenta na EKG-u, dok kod drugih oblika angine pektoris dolazi do depresije S-T segmenta. Infarkt miokarda - hemodinamski poremećaji, opšte i biohemijske promene Koronarna insuficijencija podrazumeva smetnje u koronarnom krvotoku a manifestuje se kao:

1. Angina pektoris 2. Infarkt miokarda

Infarkt miokarda predstvlja ograničenu ishemijsku nekrozu miokarda koja je uzrokovana naglim prekidom koronarne cirkulacije u ograničenom delu srca. Najčešće je prekid u delu koronarne cirkulacije uzrokovan trombom i to na onim mestima koja su od ranije patološki izmenjena. Sem stvaranja tromba u koronarnim arterijama infarkt miokarda može da nastane i kao posledica embolije koronarnih arterija, a do infarkta može da dođe i u potpuno zdravim koronarnim arterijama iako retko npr. kod aortne stenoze ili stenoze mitralne valvule zbog malog udarnog i minutnog volumena tj. zbog nesrazmere između koronarnog protoka i povećane potrebe miokarda za kiseonikom kod hipertrofičnog miokarda.

58

Metabolički poremećaji u zoni nekroze remete normalno sprovođenje nadražaja zbog toga može da dođe do aritmija. Zbog ishemije oštećenog dela miokarda snaga kontrakcije slabi što može da dovede do kardiogenog šoka, a pošto je infarkt češći u levoj komori obično se zastoj ispoljava u plućima pa može iznenada da nastane edem pluća. Simptomi infarkta su : iznenadni, jak bol iza grudne kosti, može da traje satima pa i danima uz vrlo često znake šoka, malaksalosti, bledilo, znojanje i uznemirenost. Krvni pritisak može u početku da bude povišen a zatim postepeno pada. Nekroza miokarda dovodi i do opštih reakcija organizma, povišenja telesne temperature i laboratorijskih promena - dolazi do :

• povećanja broja leukocita • ubrzanja sedimentacije • postoji umerena hiperglikemija • povećanje koncentracije fibrinogena • povećanje koncentracija enzima : kreatin - fosfokinaze

AST i ALT (transaminaza) laktat dehidrogenaze Hemodinamski kod infarkta miokarda zbog insuficijencije najčešće leve komore (najčešće je ona zahvaćena infarktom) smanjuje se udarni i minutni volumen, može da dođe do pada krvnog pritiska i rezvoja šoka. Komplikacije infarkta miokarda mogu da budu :

1. ruptura srčanog mišića 2. ruptura papilarnog mišića što stvara akutnu mitralnu insuficijenciju 3. stvaranje tromba na zidu leve komore koji može da otkidanjem njegovih delova bude

uzrok embolijama u perifernim organima 4. aneurizma srca i dr.

Hemodinamski poremećaji u bolestima perikarda Perikard ima svoju visceralnu seroznu opnu i svoju parijatalnu fibroznu opnu koje su međusobno razdvojene malom količinom tečnosti. Perikard smanjuje trenje srca sa okolinom i sprečava prenošenje infekcije sa pluća ili pleuralne šupljine. Nedostatak perikarda urođen ili posle hirurške intervencije obično ne dovodi do poremećaja. Hemodinamski poremećaji u akutnom eksudativnom i hroničnom konstriktivnom perikarditisu su posledica otežanog dijastolnog punjenja, zbog otežanog utoka krvi u srce i zbog nemogućnosti dovojnog širenja srca u dijastoli. Tamponadu srca može da izazove i mala količina perikardnog izliva ako nastane naglo, a ako nastane postepeno srce se prilagođava tako da je potrebno i preko 1000 ml tečnosti da bi došlo do tamponade. Smrt kod tamponade nastaje kada intraperikardni pritisak pređe 1,7 kPa. Tamponada srca je stanje kod koga je zbog perikardnog izliva onemogućena dijastola komora, a prisutna krv u perikardu uz to vrši kompresiju na pretkomore koje su tanjeg zida i na v. cavu superior inferior onemogućujući punjenje srca što dovodi do pada krvnog pritiska, šoka pa i smrti, uz istovremeno postojanje venske hipertenzije zbog tamponade. Kod konstriktivnog perikarditisa najtipičniji nalaz je perikardno trenje a nastaje pokretanjem srca i trenjem parijetalnog i visceralnog perikarda čije su površine neravne zbog fibrinskih naslaga. Perikardno trenje može da se izgubi pojavom perikardnog izliva, a kada počne resorpcija izliva trenje može ponovo da se pojavi.

59

Tamponada perikarda se može razviti i kod rupture aneruizme aorte ili aneurizme srca, povrede grudnog koša i dr. Svi uzroci tamponade perikarda tj. srca dovode do povišenja intraperikardnog pritiska na visinu koja ometa dijastolno punjenje komora krvlju. Kod konstriktivnog perikarditisa zbog konstrikcije srca otežana je dijastolna relaksacije i manja je sistolna kontrakcija komora što se manifestuje porastom intraperikardnog pritiska. Konstriktivni perikarditis najčešće nastaje kao posledica iradijacije, tuberkuloze ili je neoplastičke prirode ili je nepoznatog uzroka. Opšta patofiziologija krvnog pritiska Arterijska hipertenzija je stanje trajno povišenog sistolnog pritiska iznad 160 mm Hg (21 kPa) ili i dijastolnog iznad 95 mm Hg (12,6 kPa). Kolebanje arterijskog pritiska između ove vrednosti i normalnog krvnog pritiska naziva se graničnom ili labilnom hipertenzijom. Niske vrednosti krvnog pritiska su naročito zabeležene za vreme sna i to je tzv. bazni pritisak. Tokom dana postoje i normalne varijacije krvnog pritiska a vezane su za stanje fizičke i psihičke aktivnosti, uzimanje kafe, lekova, duvana. Pri promeni položaja tela iz ležećeg u stojeći kod nekih ljudi dolazi do blagog pada krvnog pritiska 1,3 - 2,0 kPa, za sistolni pritisak, a dijastolni se neznatno povisi. Sistemski arterijski pritisak se održava na odgovarajućim vrednostima sadejstvom mnogih mehanizama, čiju suštinu predstavlja održavanje proporcionalnog odnosa između minutnog volumena srca i ukupnog perifernog otpora. Arterijski pritisak = minutni volumen x ukupni periferni otpor Ova vrednost predstavlja silu kojom krv deluje na jedinicu površine krvnog suda. Efektivni pritisak koji potiskuje krv kroz cirkulaciju i osigurava zadovoljavajući protok kroz tkiva je srednji arterijski pritisak. Mehanizami za brzu regulaciju krvnog pritiska su :

1. nervna kontrola 2. humorska kontrola

Mehanizmi za dugotrajnu regulaciju krvnog pritiska su :

1. mehanizam za kontrolu pritiska bubrezima 2. mehanizam za kontrolu pritiska promenom volumena tečnosti

Regulisanje krvnog pritiska nervnim mahanizmom - Baroreceptori su nervni završeci na račvama karotidnih arterija, u luku aorte, i još nekim krvnim sudovima gornjeg dela tela koji reaguju na rastezanje zida pri povišenju krvnog pritiska, ovi impulsi dolaze do moždanog stabla koji vrši inhibitornu aktivnost na simpatički vazomotorni centar, povećavajući aktivnost vagusa, dolazi do vazodilatacije, pada krvnog pritiska, draženje Baroreceprora se smanjuje. Kod pada krvnog pritiska mehanizam je obrnut. Humorska kontrola - se odvija preko mehanizma renin-angiotenzin-aldoster. Mehanizam za dugotrajnu kontrolu krvnog pritiska : Kod povišenog krvnog pritiska bubrezi zbog povišenog perfuzijskog pritiska, izlučuju veću količinu tečnosti i elektrolita što smanjuje volumen plazme. Usled toga se smanje venski priliv srcu, minutni volumen i indirektno ukupni periferni otpor. I obrnuto, zadržavanje tečnosti povećava venski priliv u srce, povećava protok kroz sva tkiva i povišava ukupni periferni otpor.

60

U složenom sistemu koji održava normalne vrednosti arterijskog krvnog pritiska, oštećenja mnogih organa u tom sistemu predstavlja pokretač za nastanak hipertenzije. Uzroke hipertenzije treba tražiti u :

1. oboljenjima bubrega 2. metabolički poremećaji 3. hormonski poremećaji 4. oboljenja nervnog sistema 5. oboljenja kardiovaskularnog sistema 6. jatrogena oštećenja i dr.

Esencijalna arterijska hipertenzija - etiopatogeneza i posledice O suštini esencijalne hipertenzije u kojoj učestvuju brojni faktori malo se zna. Značajna uloga se pridaje genskim činiocima, na šta ukazuju podaci o porodicama sa učestalom arterijskom hipertenzijom. Veliki značaj se pridaje primarnoj retenciji soli i vode nastaloj zbog povišene bubrežne vaskularne rezistencije u početku reverzibilne a kasnije praćene strukturnim promenama. Hipertenzivni bubreg ima karakteristiku da se ubrzanom natriurezom oslobađa povećanog volumena plazme znatno pre nego normalan bubreg, a pri sniženju pritiska odgovara retencijom natrijuma i vode što dovodi do povećanja pritiska. Prekomerno unošenje natrijuma je odlučujuće za hipertenziju, mada sam mehanizam njenog nastanka nije poznat. Izostavljanje soli i upotreba salidiuretika dovodi do sniženja krvnog pritiska. Glatke mišićne ćelije krvnih sudova koje su bogatije natrijumom sadrže i više kalcijuma koji pojačava kontrakciju i tenziju krvnog suda. Uz napred navedene činioce smatra se da i postojanje natriureznog hormona ima uligu u nastanku hipertenzije, koji se pojačano luči kod pojačane retencije natrijuma, a deluje tako što inhibiše funkciju natrijum-kalijumove pumpe, čime se remete normalni gradijenti elektrolita u i izvan ćelije zbog čega se povećava koncentracija natrijuma intracelularno, što je praćeno istovremenim povećanjem i koncentracije kalcijuma u ćeliji, a što povećava tonus i reaktivnost glatkih mišića krvnih sudova, dovodeći do vazokonstrikcije, povećanja perifernog vaskularnog otpora i nastanka arterijske hipertenzije. Povećanje aktivnosti renina je odgovorno za nastanak renovaskularne hipertenzije. Povećano lučenje renina sem kod smanjenog bubrežnog perfuzijskog pritiska postoji i kod stresa, u naporu kod oštećenja jukstaglomerularnog aparata kod glomerulonefritisa smatre se da sistem renin-angiotenzin-aldosteron ima značaj za nastanak arterijske hipertenzije. Gojaznost, povećano uzimanje alkohola i duvana doprinose nastanku hipertenzije. Nikotin iz duvana deluje hipertenzivno jer dovodi do oslobađanja noradrenalina iz adrenergijskih nerava, a noradrenalin deluje vazokonstriktorno čime povećava periferni vaskularni otpor i vodi ka hipertenziji. Sekundarne arterijske hipertenzije - etiopatogeneza i posledice Arterijska hipertenzija je stanje trajno povišenog sistolnog i/ili dijastolnog pritiska. Prema kriterijumima SZO vrednosti krvnog pritiska iznad 160 mm Hg za sistolni (21 kPa) i 95 mm Hg (12,6 kPa) za dijastolni smatraju se arterijskom hipertenzijom. Hipertenzije poznatog uzroka nazivaju se sekundarne arterijske hipertenzije, ređe su od primarnih, i čine od 6-10 %.

61

Oboljenja bubrega - parenhimska i vaskularna mogu da dovedu do hipertenzije po dva mehanizma:

• zbog poremećaja ekskretorne funkcije bubrega i povećanja volumena plazme • pokretanjem mehanizma renin-angiotenzin-aldosteron i time povećanja

periferne rezistencije Povećanje volumena plazme je glavni činilac za nastanak hipertenzije u slučaju bubrežne insuficijencije, ali povišenih vrednosti renina. U slučajevima kada postoji hipertenzija kod normalnog volumena plazme i kod normalnih vrednosti renina, uzročnik može da bude enzim tonin, koji se stvara u bubregu i u submaksilarnim žlezdama koji aktiviše angiotenzin II koji dovodi do vazokonstrikcije krvnih sudova, povišenja vaskularnog otpora i hipertenzije. Kod dijabetesne nefropatije hipertenziju uzrokuje interkapilarna glomeruloskleroza praćena bubrežnom insuficijencijom i hipervolemijom, uz strukturne promene u perifernim krvnim sudovima (aterosklerotske) što je tipično za dijabetes. Renovaskularni oblik hipertenzije može da nastane zbog :

• urođene anomalije bubrežne arterije • zbog stečenog aterosklerotskog suženja

Oba oblika dovode do ishemije bubrega koja dovodi do povećane sekrecije renina što predstavlja osnovni mehanizam hipertenzije. Mehanizam delovanja renina : U slučaju pada perfuzije bubrega, ćelije jukstaglomerularnog aparata bubrega oslobađaju enzim renin koji deluje na protein plazme angiotenzinogen koji prelazi u aktivni oblik angiotenzin I, a od njega pod dejstvom konvertaze angiotenzina nastaje angiotenzin II koji je jedan od najsnažnijih vazokonstriktora dovodeći do vazokonstrikcije. Sem izazivanja vazokonstrikcije angiotenzin II stimuliše koru nadbubrežne žlezde na lučenje aldosterona, koji dovodi do retencije natrijuma i vode i tako dolazi do povećanja volumena plazme. Ceo ovaj sistem dovodi do povišenja sistemskog arterijskog pritiska čime se povećava perfuzija bubrega, zbog čega dolazi do smanjenog lučenja renina. Oboljenja nadbubrežne žlezde Kod hiperplazije ili tumora kore nadbubrga dolazi do pojačanog lučenja aldosterona, što dovodi do retencije soli i vode i simptoma arterijske hipertenzije (Primarni aldosteronizam, Connova bolest), kao posledica hipervolemije. Kod Syndroma Cusning pored povećane sekrecije kortizola, često se takođe luči i veća količina aldosterona što dovodo do hipertenzije. Tumori povrede ili zapaljenja mozga mogu da dovedu do aretrijske hipertenzije, zbog poremećene funkcije centra za regulaciju krvnog pritiska u produženoj moždini. Hipertenzija kod feohromocitoma - tj. tumora srži nadbubrežne žlezde koja produkuje povećane količine adrenalina i noradrenalina. Noradrenalin dovodi do vazokonstrikcije prvenstveno, dok adrenalin više povećava frekvenciju i minutni volumen srca. Arterijska hipertenzija kao posledica aterosklerotskih promena na aorti i ostalim velikim arterijama koje dovode do smanjenja elastičnosti krvnih sudova.

62

Hipertenzija u trudnoći - povećano stvaranje aldosterona, estrogena i kortizola dovodi do povećanja volumena, pa je hipervolemija začajna hemodinamska odlika. Plućna hipertenzija : etiopatogeneza, podela i hemodinamski poremećaji Pritisak u a.pulmonalis je znatno niži od pritiska u velikom arterijskom krvotoku i iznosi 3,3/1,3 iako kroz plućnu vaskularnu mrežu čija je zapremina 6-7 puta manja od zapremine vaskularne mreže velikog krvotoka protiče ista količina krvi u minutu kao kroz vaskularnu mrežu velikog krvotoka, zahvaljujući velikoj rastegljivosti i specifičnoj građi plućne vaskularne mreže. Plućnom hipertenzijom se smatra pritisak u a.pulmonalis preko 4/2 kPa. Vrste plućne hipertenzija :

1. Pasivna plućna hipertenzija - nastaje kada postoje smetnje u oticanju krvi iz pluća npr. kod :

• mehaničkih prepreka koje otežavaju normalno proticanje krvi kroz levo srce npr. mitralna stenoza, konstriktivni perikarditis i dr.

• oboljenja koja izazivaju slabost miokarda npr. kardiomiopatija, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija i dr. 2. Hiperkinetska plućna hipertenzija - nastaje kada se znatno poveća količina krvi koja

stalno protiče kroz pluća, što se javlja recimo kod srčanih mana sa levo desnim šantom gde jedan deo volumena krvi kruži samo kroz pluća izbegavši zbog šanta cirkulaciju kroz veliki krvotok.

3. Opstruktivna plućna hipertenzija - nastaje kada se otpor protoka krvi poveća u arterijskom delu pluća vaskularne mreže. Uzroci povećanja otpora u plućnoj vaskularnoj mreži su :

• kada su arterije sužene zbog vazokonstrikcije • kada su sužene zbog patohistoloških promena na arterijskom delu plućne

vaskularne mreže u vidu zadebljanja intime i hipertrofije medije krvnih sudova što je uzrok da krvni sudovo postanu rigidni i da im se suzi lumen.

Nađeno je da je hipoksija glavni uzrok plućne vazokonstrikcije kao uzročnika povećanog otpora toku krvi kroz grane a.pulmonalis. Male plućne arterije i arteriole su glavno mesto vazokonstrikcije kao posledica hipoksije koja nastaje zbog hipoventilacije alveola bilo kog uzroka. Opstruktivna plućna hipertenzija može da nastane i kao posledica raznih oboljenja pluća, npr. chr.bronhitis, emfizem pluća i dr. Patofiziologija plućne hipertenzije : Povećana količina krvi u plućima čini da se povećava rigidnost (čvrstoća) pluća i da opada njihova rastegljivost pa je zbog toga potreban veći rad disajne muskulature za normalno disanje što izaziva dispneju. Poremećaj cirkulacije naročito dolazi do izražaja u naporu kada nastaje potreba za povećanim minutnim volumenom a kada se zbog povećanog otpora u plućnoj vaskularnoj mreži smanji mogućnost povećavanja minutnog volumena. Zbog savladavanja povećanog otpora koji postoji u plućnoj vaskularnoj mreži, desna komora srca hipertrofiše, dilatira i na kraju dolazi do njene insuficijencije.

63

Lokalni poremećaji perifernog krvotoka

Pored srčane insuficijencije najčešći uzrok nedovoljnog snabdevanja tkiva krvlju su oboljenja perifernih arterija i vena. Protok krvi kroz organ zavisi od njegovih trenutnih potreba, a regulacija toga protoka je pod kontrolom vazomotornog centra i lokalnih mehanizama. U normalnom stanju vazomotorni centar održava arteriole u stanju delimične vazokonstrikcije, ako je aktivnost vazomotornog centra povaćana dolazi do vazokonstrikcije a ako je njegova aktivnost smanjena dolazi do vazodilatacije. Lokalni mehanizmi regulacije protoka krvi rezultat su stvaranja metabolita koji deluju direktno na arteriole pa se one šire. Poremećaji arterijskog krvotoka :

1. funkcijski poremećaji 2. organski poremećaji

Funkcijski poremećaji :

1. Raynaud (Rejov) fenomen koji može da bude : a. primaran (idiopatski) b. sekundarni (kod kolagenoza)

Rejnov fenomen se manifestuje u početku zbog vazokonstrikcije bledilom prstiju ruku i nogu, koje zbog sporijeg proticanja krvi zameni cijanoza. Vazospazam krvnih sudova javlja se u napadima a prestaje spontano ili zagrevanjem. U odmaklom stadijumu bolesti ostavlja trofičke promene na koži prstiju. Organske bolesti arterija - 95 % su aterosklerotskog porekla Postoji suženje lumena arterija sve do njihove potpune okluzije što uzrokuje ishemiju odgovarajućeg tkiva a stepen ishemije zavisi od razvijenosti kolateralnog krvotoka. Ako ishemija duže traje uz nedovoljnu kolateralnu cirkulaciju doći će do nekroze (gangrene). To je tok hroničnog okluzivnog oboljenja arterija ekstremiteta. Akutna okluzija arterija koju može da uzrokuje embolija ili tromboza prekid krvotoka nastaje naglo pa nema vremena da se razvija kolateralna cirkulacija, čak i ono malo kolaterala koje postoje kod refleksnog spazma proksimalno i distalno od mesta okluzije ne obavljaju svoju funkciju pa se nekroza razvija brzo. Najkarakterističniji simptom bolesnika sa hroničnim okluzivnim oboljenjem je bol koji nastaje zbog nakupljanja metabolita distalno od okluzije jer insuficijentan krvotok nije u stanju da ukloni metabolite koji se lokalno stvaraju naročito pri aktivnosti jer draže nervne završetke. Pri radu bol je izraženiji jer se stvara više produkata metabolizma, što se na donjim ekstremitetima manifestuje npr. posle hodanja što se zove claudicatio intermitens (povremeno šepanje), a bol nestaje u mirovanju. Ako se bol javlja i u mirovanju npr. u snu znači da bolest napreduje i da je zbog ishemije nerava došlo do ishemičke neuropatije. Uz bol simptomi poremećaja cirkulacije u arterijama su bledilo i cijanoza kože i odsustvo pulsa na perifernim arterijama. Poremećaji u perifernom venskom krvotoku najčešće su uzrokovani trombozom vena, a kako su kolaterale u venskom krvotoku dobro razvijene ovo će da se manifestuje samo ako su zahvaćeni veliki venski sudovi npr. v.femoralis. U početku postoji samo otok (edem) ekstremiteta sa cijanozom i proširenim kolateralama na površini, a kada se intravaskularna zapremina znatnije povisi nastaju bledi testasti edemi jače izraženi.

64

Kvantitativni poremećaji disanja Tahipneja - ubrzano disanje, može da se javi kod zdravih osoba kao kompenzatorni mehanizam u naporu ili uzbuđenju. Javlja se kod povećane telesne temperature. Može da se javi kod oboljenja disajnih puteva i pluća. Bradipneja - usporeno disanje, najčešće se javlja kod poremećene funkcije respiratornog centra Cheyn - Stokesovo disanje se odlikuje smenjivanjem faze apneje sa fazom postepenog ali sve jačeg i dubljeg disanja koje se zatim postepeno smanjuje i prelazi u apneju, da bi se ciklus dalje ponavljao. Sreće se kod bolesnika sa aterosklerozom, kod arterijske hipertenzije, kod nekih intoksikacija i kod tumora mozga. Biotovo disanje - odlikuje se pojavom dve, tri ili četiri respiracije različite dubine koje se ponavljaju posle određenog intervala vremena. Javlja se kod povišenog intrakranijalnog pritiska i kod tumora mozga i oštećenja mozga druge prirode. Kusmaulovo disanje - karakteriše se dubokim intenzivnim respirecijama, disanje je zbog toga jako čujno. Javlja se kod dijabetične ketoacidoze. Javlja se kod uremijskih stanja usled nagomilavanja organskih i neorganskih kiselina koje se ne eliminišu putem bubrega. Kusmaulovim disanjem organizam pokušava da hiperventilacijom izluči ugljendioksid i time bar malo kompenzuje pH krvi. Kvalitativni poremećaji disanja - dispnea i ortopnea Dispneja je osećaj nedostatka vazduha ili otežanog disanja tj. gušenja. Dispneja može da bude :

1. primarno plućnog porekla 2. primarno srčanog porekla

Dispneja plućnog porekla - najčešće se sreće, i to kod bolesnika sa obstruktivnom bolešću pluća kao što je chr. obstruktivni bronhitis, astma prenijalna i emfizem pluća. Usled edema sluznice bronha, hipersekrecije bronha i spazma bronha povećan je otpor strujanju vazduha kroz disajne puteve što zahteva za njegovo savladavanje više energije tj. veći disajni rad, što se manifestuje kao dispneja. Kod difuznih fibroza pluća, pluća postaju tvrda i nerastegljiva te je za širenje pluća tj. inspirijum potreban veći disajni rad. Dispneja srčanog porekla - nastaje kod insuficijencije levog srca pri čemu nastaje zastoj u plućnom krvotoku, manje je rastegljivo i za ventilaciju je potreban veći disajni rad.

65

Ortopneja - predstavlja oblik dispneje koji nastaje zbog insuficijencije levog srca. Klinički se manifestuje polusedećim ili sedećim položajem da bi ublažio dispneju koja se javlja u ležećem položaju, zbog toga što kod insuficijencije levog srca u horizontalnom položaju bolesnika postoji povećan venski priliv u desno srce iz trbušne duplje i donjih ekstremiteta, pa se u pluća ulivaju veće količine krvi, a levo srce zbog insuficijencije ne može da ispumpa svu ovu količinu, postoji zastoj u plućima, manja je rastegljivost plućnog tkiva prepunjenog krvlju što zateva veći disajni rad nego normalno pa se javlja dispneja. U polusedećem ili sedećem položaju priliv venske krvi u desno srce je manji pa je plućna kongestija tj. plućna staza manja što se manifestuje time da bolesnik lakše diše. Kašalj, iskašljavanje, respiratorni bol i respiratorno krvarenje Kašalj (tussis) - je refleksna radnja u mehanizmu čišćenja disajnog stabla. Sastoji se iz dubokog inspirijuma, potpunog zatvaranja glotisa adukcijom glasnica sa snažnom kontrakcijom svih ekspiratornih mišića posebno trbušne prese te se naglo podiže pritisak u disajnim putevima. Naglo razmicanje glasnica omogućuje da vazdušni stub eksplozivno krene kroz velike disajne puteve noseći pred sobom nagomilanu sluz, brzinom većom od 200 km/h. Refleksnu draž za kašalj sa sluznice bronha, traheje i larinksa čine sluz, čestice prašine ili zapaljeneske promene. Ređe impulsi dolaze sa pleure. Iskašljavanje - ekspektoracija - je izbacivanje sluzi ili gnoja kroz usta u spoljašnju sredinu ili se taj sadržaj proguta i za takava kašalj sa iskašljavanjem se kaže da je produktivan tj. vlažan. Kašalj bez iskašljavanja je naproduktivan tj. suv kašalj i može da bude uzrokovan zapaljenskim ili nezapaljenskim promenama na disajnim putevima (zapaljenje sluznice, u početnoj fazi, strano telo, tumor). Promene u larinksu, trahei, bronhima ili glasnicama čine da kašalj dobije poseban tonalitet. Normalna sluz iz disajnog stabla je bezbojna, prozračna, a bakterijska infekcija u disajnom stablu daje gnojni ispljuvak žute ili zelene boje, neprijatnog mirisa. Hemoptizije mogu da se jave kao posledica kašlja zbog povišenog intrabronhijalnog pritiska, a predstavljaju iskašljavanje manje količine krvi, najčešće u vidu končića krvi u ispljuvku, a hemoptoja je iskašljavanje krvi. Hemoptizije mogu da se jave kod hroničnog bronhitisa npr. a hemoptoja se javlja kao posledica patološkog procesa destrukcije. Kod karcinoma pluća, apergiloze, tuberkuloze i dr. bolesti, a kod edema pluća ispljuvak je penušav i može da bude sukrvičav (malinast). Respiratorni bol je vezan za zahvatanje parijetalne pleure koja inervisana interkostalnim živcima, u bočnom delu, a u donjem delu tj. dijafragmelnom delu postoji inervacija u perifernom delu od interkostalnih živaca, a u centralnom delu postoji inervacija od n.phrenicusa. Visceralna pleura nije izvor bola jer ne sadrži senzitivne već samo vegetativne nervne završetke. Bol je najjači na kraju inspirijuma ili pri kašlju. Restriktivni poremećaj ventilacije Kod restriktivnog sindroma najvažniji činilac je smanjenje vitalnog kapaciteta. Pod vitalnim kapacitetom se podrazumeva zbir disajnog volumena, inspiratornog rezevnog volumena i ekspiratornog rezervnog volumena : VC = DV + IRV + ERV Kod restriktivnog sindroma nastaje smanjenje aktivne respiratorne površine pluća preko koje se obavlja razmena gasova, dok je otpor proticanja vazduha kroz preostale disajne puteve normalan.

66

Nastaje kod sledećih oboljenja : 1. fibroze pluća 2. tromboembolije pluća 3. tumora pluća 4. pneumotoraksa 5. velikih pleuralnih izliva 6. deformacije skeleta grudnog koša (kifoza,skolioza i dr.) 7. nakon operativnog odstranjenja dela pluća i dr. 8. tuberkuloze

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze restriktivnog poremećaja ventilacije su :

1. smanjen vitalni kapacitet 2. odsustvo znakova difuzne opstrukcije u disajnom stablu

Kod odmaklih promena disajni rad je povećan bilo zbog deformacija grudnog koša (kifoza, skolioza), bilo zbog smanjene rastegljivosti pluća (difuzne fibroze pluća, granulomatoze pluća kao sarkoidoza i tuberkuloza), bilo zbog smanjene rastegljivosti pleure (fibrotoraks ili pleuralni izlivi). Posledica uvećanog disajnog rada je dispnea. Kod restriktivnog poremećaja ventilacije brzina strujanja vazduha je smanjena ali ne zbog povećanog otpora što je tipično za opstruktivan poremećaj ventilacije već zbog smanjenog vitalnog kapaciteta. Tifnoov indeks koji predstavlja odnos FEV1 / VC x 100 je normalan, a kod opstruktivnog poremećaja ventilacije on je smanjen. Opstruktivni poremećaj ventilacije Radi se o nizu patoloških pojava koje nastaju kao posledica opstrukcije strujanju vazduha kroz disajne puteve, a javlja se kod bolesnika sa :

1. hroničnim obstruktivnim bronhitisom 2. bronhijalnom astmom 3. emfizemom pluća

Po mestu nastanka razlikuju se dve vrste opstrukcije :

1. opstrukcija uzrokovana promenama u velikim i srednjim disajnim putevima 2. opstrukcija uzrokovana promenama u malim disajnim ptevima dnosno u plućnom

tkivu Dijagnozni kriterijumi opstrukcije su :

1. povišen otpor strujanju vazduha u disajnim putevima pri mirnom disanju 2. smanjen volumen forsiranog ekspiratornog volumena (FEV1) u prvom sekundu

Pod forsiranim ekspiratornim volumenom u prvom sekundu se podrazumeva onaj volumen koji se izdahne u prvom sekundu nakon maksimalnog inspirijuma. Kod opstruktivnih plućnih bolesti, zbog povećanog otpora strujanju vazduha ova vrednost je smanjena. Kod opstruktivnih oboljenja najčešće postoji opstrukcija i malih i velikih disajnih puteva samo je jedna od njih dominantnija.

67

Opstrukcija uzrokovana promenama u središnjim disajnim putevima U traheji i u prvih 5-6 generacija disajnih puteva normalno, brzina strujanja vazduha je vrlo valika, vrtložnog tipa. Svaka promena promera disajnih puteva izazvana spazmom glatkih mišića, edemom ili nagomilanim sekretom dovodi do povećanja otpora strujanju vazduha, što znači da se otežava istiskivanje vazduha iz pluća posebno na početku ekspirijuma kada je brzina strujanja vazduha najveća. Dinamička opstrukcija i kolaps disajnih puteva usled promena u malim disajnim putevima tj.u plućnom tkivu Kod emfizema pluća potisna sila ekspirijuma nije više u stanju da u toku normalnog trajanja ekspirijuma istisne prethodno udahnutu zapreminu vazduha. Dijagnoza ove vrste opstrukcije se postavlja na osnovu toga što su smanjene vrednosti FEV1. Ukoliko je opstrukcija teža utoliko je FEV1 niži. Kao dobar parametar za razlikovanje opstruktivnog od restriktivnog dasanja može da posluži Tiffeneauov indeks (Tifno) koji predstavlja FEV1 / VC x 100, koji je kod opstruktivnih bolesti smanjen, a kod restriktivnih bolesti je normalan. Zbog emfizema pluća smanjena je retraktilna sposobnost pluća tj. sposobnost skupljanja pluća u ekspirijumu, što ima za posledicu da grudni koš ima veću zapreminu nego normalno, ima zbog toga bačvast oblik (oblik bureta), plućno tkivo sadrži veću količinu vezduha (hiperinflacija) pa su rezidualni i totalni plućni kapacitet uvećani. Poremećaji alveolne ventilacije i distribucije gasova Značaj alveolne ventilacije je u tome što svaki poremećaj alveolne ventilacije dovodi do promene sastava respiratornih gasova u krvi. Alveolna ventilacija obuhvata onaj deo ukupne ventilacije pluća koji ventiliše vazduh alveolnih prostora. Ventilacija alveolnih prostora u normalnim uslovima nije podjednaka u svim delovima pluća. Patološke promene naročito opstrukcije malih disajnih puteva dovode do poremećaja ventilacije pojedinih delova pluća takvog stepena da se to odražava na celokupnu alveolnu ventilaciju. U takvim slučajevima u respiracijsku zonu prodire manja količina vazduha a kao posledica toga javlja se manji obim ventilacije odgovarajućih alveolnih prostora. Ukoliko je rasprostranjenost ovih promena veća tj. ukoliko je zahvatila veći broj disajnih puteva utoliko je poremećaj ventilacije teži. Osnovni cilj alveolne ventilacije je omogućavanje adekvatne razmene gasova između alveolnih prostora i krvi u plućnim kapilarima. Alveolna ventilacija je smanjena i zbog toga se ne eliminiše potrebna količina ugljendioksida. Nakon što se vazduh udahne stoji faza protoka ili strujanja vazdušnih masa i faza difuzije. U fazi protoka vazduh se nejednako raspoređuje u pojedine delove pluća zbog asimetričnosti grananja disajnih puteva i nejednakosti njihovog promera i dužine. Faza molekulske difuzije odvija se od mesta gde prestaje strujanje vazduha do alveolnih zidova. Pri tome se gasni molekuli kreću iz sredine sa višom koncentracijom ka sredini sa nižom koncentracijom gasa. Kod poremećaja distribucije gasova kiseonik ne doseže normalni parcijalni pritisak u alveolama, to se odražava na glavnu respiratornu funkciju.

68

Poremećaji plućne cirkulacije Plućna hipertenzija nastaje u plućnoj emboliji zbog naglog povećanog otpora protoku krvi kroz pluća. Otpor toku krvi kroz pluća se povećava delom zbog iskjučenja iz cirkulacije plućne mreže u koju dovodi krv embolizovana arterija a delom zbog refleksne vazokonstrikcije koja nastaje kao reakcija na naglo izmenjene uslove cirkulacije. Ukoliko je plućna embolija mala može da ne remeti znatnije plućni krvotok, da se ubrzo uspostavi normalna cirkulacija. Obimne su plućne embolije koje dovedu do opstrukcije oko 60 % plućne cirkulacije, naglo opterećuju desno srce i time daju sliku akutnog plućnog srca. Poremećaji cirkulacije u plućima javljaju se i kod emfizema gde zbog propadanja periferne kapilarne plućne mreže dolazi do povećanja pritiska u preostalim kapilarima. Slične promene javljaju se i kod bronhitisa i bronhijalne astme, gde smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika u alveolnom vazduhu ispod polovine normalne vrednosti izaziva vazokonstrikciju u arterijskom delu plućnog krvotoka. Ako je hipoksija lokalozovana na jedan segment pluća vazokonstrikcija će biti ograničena samo na grane plućne arterije koje vaskularizuju hipoksični segment. Pri opštoj hipoksiji svih alveola vazokonstriktivni poremećaj je generalizovan na celu arterijsku mrežu u plućima pa se razvija hipoksična plućna hipertenzija. Respiratorna insuficijencija - etiopatogeneza i podela Respiratorna insuficijencija je obolenje za koje je karakteristično pogoršanje razmene respiratornih gasova. Može da bude akutno i hronično. Akutni oblik respiratorne insuficijencije nastaje zbog hipoventilacije praćeno hiperkapnijom. Glavni uzroci hiperkapnije su smanjenje ukupne minutne ventilacije i povećanje ventilacija mrtvog prostora. Najčešće nastaje kao posledica intoksikacije, traume glave i neuromuskularnih bolesti. Hipoksemična akutna respiratorna insuficijencija nastaje zbog poremećenog odnosa plućne ventilacije i perfuzije. Osim simptoma osnovne bolesti koji je izazvao akutnu respiratornu isuficijenciju postoje simptomi hiperkapnije respiratorne acidoze i hipoksemija. Dolazi do vazokonstrikcije u plućnom krvotoku i vazodilatacije cerebralnih krvnih sudova. Zbog povećanog intrakranijalnog pritiska i dodatnog delovanja hiperkapnije i hipoksemije bolesnici su dezorijentisani, somnolentni, soporozni. Postoji cijanoza, porast krvnog pritiska u početku ali se kasnije razvojem respiratorne acidoze smanjuje minutni volumen srca i sistemski pritisak pada. Hronična respiratorna insuficijencija nastaje kao posledica obolenja plućnog parenhima, redukcije vaskularne mreže i gubitka kompenzatornih mehanizama, što takođe dovodi do respiratorne acidoze, hiperkapnije i hipoksemije. Posledice respiratorne insuficijencije - hipksija, hiperkapnija Respiratorna insuficijencija u svom akutnom ili hroničnom obliku dovodi do poremećaja razmene respiratornih gasova, ugljendioksida i kiseonika. Akutna respiratorna insuficijencija se može podeliti u hiperkapnički oblik gde je povišen parcijalni pritisak ugljendioksida a snižen parcijalni pritisak kiseonika i hipoksemički oblik sa sniženim parcijalnim pritiskom kiseonika i normalnim ugljendioksidom. Hiperkapnija i hipoksemija prećene su metaboličkom acidozim i dovode do vazokonstrikcije u plućnom krvotoku i vazodilatacije cerebralnih krvnih sudova.

69

Zbog povećanog intrakranijalnog pritiska hiperkapnija i hipoksemija, bolesnici su nemirni i dezorijantisani. Postoji cijanoza i početni porast krvnog pritiska ali kasnije se progresijom hiperkapnije i respiratorne acidoze smanjuje udarni volumen srca i krvni pritisak pada. Tkivna perfuzija na taj način pada a hipoksija tkiva oštećuje parenhimne organe, naročito su česte promene u vidu srčanih aritmija i krvarenja iz gastrointestinalnog sistema kao posledica stres ulkusa zbog hipoksije i smanjenog minutnog volumena srca. Hronična opstruktivna bolest pluća U hronične opstruktivne bolesti pluća spadaju hronični bronhitis, astma i empfizem pluća. Ove bolesti predstavljaju niz pojava koje nastaju usled rasprostranjene opstukcije strujanju vazduha u disajnom stablu. Radi se o povećanju otpora strujanju vazduha u disajnim putevima pri mirnom disanju ili smanjenom forsiranom respiratornom volumenu u prvom sekundu. Opstrukcija može da bude na nivou malih, srednjih ili velikih disajnih puteva. Kod opstrukcije u srednjim disajnim putevima i vrlo male promene disajnog puta zbog edema sluznice ili zbog spazma znatno se odražavaju na visinu ukupnog otpora strujanju vazduha u disajnom stablu. Kod takvih bolesnika povišen otpor strujanja vazduha otežava istiskivanje vazduha iz pluća naročito u početku ekspirijuma kada je brzina strujanja vazduha najveća. U bolesnika se javlja dispnea. Opstrukcija na nivou malih disajnih puteva tj. smanjena retraktilna sila plućnog tkiva koja se javlja kod emfizema pluća je smanjena pa je potisna sila ekspirijuma takođe smanjena tako da nije više u stanju da u toku normalnog trajanja ekspirijuma istisne prethodno udahnutu zapreminu vazduha. Dijagnoza opstrukcije može da se postavi lako posmatranjem vrednosti forsiranog respiratornog volumena jer koliko je on manji utoliko je opstrukcija teža. Patofiziološki poremećaji u najčešćim oboljenjima respiratornih organa Kod hroničnog bronhitisa kao posledica bronhoopstrukcije dolazi do povećanog otpora strujanja vazduha u plućima naročito u fazi ekspirijuma, kao posledica javlja se povećan disajni rad da bi se savladale prepreke strujanju vazduha. Kako je opstrukcija strujanju vazduha više izražena u ekspirijumu vazduh se otežano i nedovoljno vraća za vreme ekspirijuma pa nastaje hiperinflacija pluća. Poremećaji ventilacije i perfuzije uzrokuju ranu pojavu hipoksemije a kada u plućima preovlada globalna alveolna hipoventilacija ispoljava se hiperkapnija sa respiratornom acidozom. Kasnije se pridružuje i anatomska oštećenost plućne vaskulne mreže što dovodi do nastanka fiksirane plućne hipertenzije. Hipoksemija podstiče stvaranje hemoglobina preko eritropoteina delovanjem na kostnu srž pa nastaje poliglobulija koja povećava viskoznost krvi i doprinosi porastu otpora u plućnom krvotoku. Slične se promene dešavaju i kod bronhijalne astme i emfizema koje predstavljaju uz bronhitis najčešće oboljenje respiratornih organa. Poremećaji difuzije gasova Alveolorespiracijska funkcija obuhvata razmenu gasova između alveolarnih prostora i krvi u plućnim kapilarima. U suštini radi se o difuziji gasova. Udahnuti vazduh s disajnim volumenom oko jednog litra dospeva strujanjem vazdušne mase u srednje i male disajne puteve sve sporije, a u respiratornim bronhiolama, strujanje vazduha prestaje i zamenjuje ga proces difuzije gasova.

70

Najpre postoji difuzija gasova kroz : 1. gasnu sredinu tj. kroz alveolarne duktuse, sakuluse i alveolarni prostor, a zatim

difuzija kroz 2. slveolokapilarnu membranu

Kod difuzije kroz alveolokapilarnu membranu od alveolarnih prostora do eritrocita, molekuli kiseonika prolaze kroz sledeće anatomske strukture :

1. molekulski sloj surfaktanta - supstance koja smanjuje površinsku napetost u alveolama, da one ne kolabiraju

2. plazma alveolarnog epitela 3. kapilarni epitel 4. plazma u kapilaru 5. membrana eritrocita

U patološkim uslovima alveolokapilarna membrana može da bude uzrok poremećaju plućne funkcije. Najčešće se radi o bujanju fibroznog tkiva, zadebljanju zida krvnih kapilara, izlivu u alveole što sve može da učini alveolokapilarnu membranu znatno debljom nego normalno. Normalno je debljina ove membrane od 0,36 do 2,5 mikrometra. Poremećaj koji dovodi do zadebljanja alveolokapilarne membrane se naziva alveolokapilarni blok. Za proces difuzije od značaja je takođe i veličina dodirne površine kroz koju se obavlja difuzija. U zdravim plućima ova površina iznosi od 50 - 110 m2. Kod plućne embolije ili kod emfizema pluća postoji smanjen ukupni broj aktivnih plućnih kapilara što ograničava proces difuzije gasova. Patofiziologija tkivne hipoksije i rezervni adaptivni mehanizam Kao posledica najčešćih hroničnih plućnih bolesti dolazi do hipoksemije i hiperkapnije praćenih metaboličkom acidozom a hipoksemija dovodi kompenzatorno do vazokonstrikcije u plućnom krvotoku i vazodilatacije cerebralnih krvnih sudova. U početku hipoksemija je praćena cijanozom i povećanjem krvnog pritiska a kasnije se progresijom bolesti smanjuje udarni volumen srca, dolazi do pada krvnog pritiska što dovodi do smanjene perfuzije tkiva. Smanjena tkivna perfuzija a samim tim i hipoksija oštećuju parenhimne organe. Vrlo su česte promene u vidu srčanih aritmija. Jedan od komenzatornih mehanizama je veće korišćenje pomoćne respiratorne muskulature a drugi je pojačano stvaranje hemoglobina preko eritropoetina koji deluje na kostnu srž, stimulišući stvaranje većeg broja eritrocita što dovodi do poliglobulije koja povećava viskoznost krvi što može u određenoj fazi da ima i negativno dejstvo jer dolaz do porasta otpora plućnom krvotoku. Patofiziološki poremećaji sprovodnog respiratornog sistema Sprovodni respiratorni sistem čine vazdušni putevi do respiratornih bronhiola gde prestaje da dominira provodna funkcija već dominira funkcija razmene gasova. Najčešći poremećaji sprovodnog respiratornog sistema nastaju kao posledica suženja disajnih puteva kao posledica konstrikcije edema ili pojačane sekrecije u vazdušnim putevima ili sva tri istovremeno.

71

Ove promene dovode do otežanog strujanja vezduha naročito u ekspirijumu pa se on zadržava u plućima jednim delom i nastaje hiperinflacija pluća. Poremećaji ventilacije dovode vremenom i do poremećaja perfuzije jer se javlja vazokonstrikcija, što uzrokuje pojavu hipoksemije a kada u plućima zbog jače izraženih promena na sprovodnom sistemu preovlada globalna alveolna hipoventilacija ispoljava se i hiperkapnija sa respiratornom acidozom. Promene u funkciji sprovodnog sistema naročito su izražene u hroničnim opstruktivnim bolestima pluća u koje spadaju hronični bronhitis, bronhijalna astma i emfizem pluća. Funkcioni poremećaji respiracije u bolestima pleure Pleuritis predstavlja zapaljenje pleure koje je obično praćeno pojavom manje ili veće količine eksudata u pleuralnom prostoru. Pleurits može da bude :

1. fibrinozni ili suvi pleuritis 2. eksudativni pleuritis 3. gnojni pleuritis ili empijem pleure

Poremećaji plućne funkcije :

1. Kod suvog ili fibrinoznog pleuritisa bol ograničava disajne pokrete pa postoji smanjenje vitalnog kapaciteta, a gasne analize u arterijskoj krvi su uglavnom normalne.

2. Eksudativni pleuritis - zbog postojanja izliva u pleuralnom prostoru, dolazi do kompresije plućnog tkiva. Veća količina izliva izaziva kolaps većeg dela pluća pa je restriktivni poremećaj ventilacije jače izražen.

- zbog kolapsa određenog dela plućnog tkiva deo pluća je isključen iz funkcije zog čega je smanjena oksigenacija krvi, pa se u težim slučajevima može javiti hipoksemija i cijanoza.

3. Kod empijema pleure tj. gnojnog pleuritisa u akutnoj fazi bolesti poremećaj ventilacije je sličan kao kod eksudativnog pleuritisa, postoji restriktivni poremećaj ventilacije zbog kompresije plućnog tkiva zbog gnojnog izliva u pleuri i zbog bola. - ako je izliv veliki dolazi i do potiskivanja medijastinuma u suprotnu stranu što smanjuje tj. remeti ventilaciju i drugog plućnog krila.

- oksigenacija krvi je i ovde nedovoljna pa postoji hipoksemija - u kasnijoj fazi bolesti dolazi do poremećaja ventilacije zbog fibroznih promena, što

sve čini da krajnji ishod empijema pleure bude trajno restriktivno oštećenje plućne ventilacije sa pojavom hronične plućne insuficijencije i hroničnog plućnog srca, ako se lečenje ne počne na vreme i ako se ne sprovodi dobro.

Etipatogeneza muke i povraćanja Muka - nausea je neprijatan osećaj u epigastrijumu koji obično prethodi povraćanju. Mehanizam nastanka nije potpuno jasan. Postoje mišljenja da se radi o rastezanju duodenuma i njegovim kontrakcijama uz inhibiciju pokretljivosti želuca. Povraćanje - vomitus - emesis je refleksni čin u kome se želudačni crevni sadržaj kroz jednjak i usta izbacuje u spoljašnju sredinu. Povraćanje kao složen refleksni čin je koordinisano iz centra za povraćanje koji se nalazi u produženoj moždini.

72

Uzroci povraćanja : Nadražaj mehanoreceptora ili hemoreceptora u želudcu, duodenumu i drugim organima trbušne duplje, prenosi se aferentnim nervnim vlaknima vagusa i simpatikusa do centra za povraćanje u produženoj moždini što dovodi do refleksnog čina : dubokog inspirijuma, zatvaranja glotisa larinksa, podizanja mekog nepca koje sprečava da vazduh i povraćeni sadržaj uđu u nazofarinks. Grč dijafragme i trbušnih mišića povećava pritisak u trbušnoj i grudnoj duplji te se kontrakcijom želuca i relaksacijom kardije želudca zatečeni sadržaj izbacuje u spoljnu sredinu. Najčešće je povraćanje koristan refleksni mehanizam kojim se iz želudca i početnih delova tankog creva izbacuju štetne supstance. U obolelih bez svesti zbog toga što ne dolazi do zatvaranja glotisa može kao komplikacija da dođe do aspiracije povraćenog sadržaja i ugušenja.

1. Vomitus matutinus je jutarnje povraćanje na prazan želudac kod obolelih od hroničnog gastritisa, zbog nadraženog dejstva sluzi na receptore u želudcu.

2. Centralno povraćanje je povraćanje koje se javlja kod obolelih sa krvarenjem, zapaljenjem ili tumorom mozga. Karakteristika centralnog povraćanja je da mu ne prethodi muka.

3. Voljno povraćanje je povraćanje nadražajem receptora u ždrelu. 4. Povraćanje kao posledica nadražaja unutrašnjeg uva se viđa kod upale uva. 5. Povraćanje koje nastaje zbog kompresije i rastezanja organa trbušne duplje

Kompresija ili rastezanje organa trbušne duplje može da dovede do povraćanja što se viđa recimo kod stenoze pilorusa, ileusa gde nastaje rastezanje creva zbog prepunjenosti gasom i tečnošću i dr. Kod stenoze pilorusa otežano je pražnjenje želudca u dvanaestopalačno crevo pa se u povraćenim masama zbog dužeg zadržavanja hrane u želudcu može naći hrana koju je bolesnik jeo prethodnog dana.

Etiopatogeneza abdomenalnog bola Bol je subjektivni osećaj koji nastaje nadražajem slobodnih nervnih završetaka organa trbušne duplje, obično je tup, dubok i nejasno ograničen. Impulsi se iz slobodnih nervnih završetaka prenose preko aferentnih vlakana preko tractus spinotalamicusa do talamusa, a iz talamusa u koru zadnje centralne vijuge. Slobodni nervni završeci šupljih organa smešteni su u sluznici, mišićnom sloju i oko krvnih sudova, a ovi receptori se s obzirom na tip draži dele na mehanoreceptore i hemoreceptore. Broj ovih receptora je mali u odnosu na jedinicu površine kada se uporedi sa brojem receptora u koži i potkožnom tkivu što je uzrok da nismo u stanju da jasno lokalizujemo bol koji se javlja u organima za varenje. Bol kod šupljih organa može da izazove :

- naglo rastezanje šupljih organa - kontrakcije šupljih oragana - ishemija šupljih organa

73

Draži u vidu uboda, sečenja i pečenja šupljih organa trbušne duplje ne dovode do senzacije bola. Smatra se da u zapaljenju i nastanku bola zbog toga glavnu ulogu ima pad pH i lokalno povećanje jona kalijuma i povećanje histamina. Kod ulkusa duodenuma bol nastaje zbog direktnog dejstva HCl iz želudca na slobodne nervne završetke u predelu ulkusa i zbog spazma glatkih mišića u tom predelu. Bol nastaje kod ove grizlice na prazan želudac, obično ujutro, a neutralizacijom kiselog želudačnog sadržaja hranom, bol prestaje. Za razliku od duodenalnog bol kod ulkusa želudca nastaje posle obroka zbog rastezanja i spazma mišića želudca. Sva oboljenja koja dovode do naglog uvećanja jetre npr. akutni hepatitis, i koja su praćena rastezanjem Glisonove kapsule jetre izazivaju bol pod desnim rebarnim lukom. Dok se kod hroničnih oboljenja jetre kapsula širi postepeno tako da se ona adaptira i bol se ne javlja. Kod apendicitisa u početku je bol uslovljen rastezanjem apendiksa, tup je i nejasno ograničen u predelu umbilikusa. Kako se povećava lučenje sluzi u apendiksu zbog zapaljenja apendicitisa dolazi istovremeno i do većeg rastezanja visceralne peritoneuma apendiksa pa veći broj impulsa odlazi do kore mozga, a kada zapaljenski proces pređe i na parijetalni peritoneum trbušne duplje bol postaje jak, oštar i lokalizovan tj. jasno ograničeni predeo slepog creva jer taj predeo parijetalnog peritoneuma inervišu interkostalni živci slični onima koji inervišu kožu, pa zbog vežeg broja receptora, a samim tm i većeg broja impulsa koji dospevaju u koru mozga bol postaje lokalizovan tj jasno graničen. Etiopatogeneza gastrointestinalnog krvarenja Krvarenje iz gornjih delova digestivnog trakta ukoliko je izlivena veća količina krvi ispoljava se povraćanjem sveže crvene krvi ili pod dejstvom HCl želudca promenjene krvi što se naziva hematemeza. Prolazak izlivene krvi iz jednjaka ili želudca kroz creva dovodi do pojave crne stolice kao katran ili kao talog od crne kafe što se naziva melena. Da bi se svetlo crvena krv pretvorila u tamnu (melena) potrebno je da bude u kantaktu sa HCl želudca najmanje 8 h, jer se pod dejstvom HCl eritrociti hemoliziraju i hem pretvara u hematin koji je crne boje. Hematemeza i melena javljaju se posle krvarenja iz jednjaka, želuca i duodenuma dok se krvarenja nastala u delovima ispod duodenojejunumske fleksure ispoljavaju samo melenom. Manje količine krvi (do 50 ml) ne menjaju izgled i boju stolice, a takvo krvarenje se naziva okultno. Okultno krvarenje se dokazuje hemijskim pregledom stolica. Najčešći uzroci krvarenja iz gornjih delova digestivnog trakta su :

1. ulkus želuca ili duodenuma 2. akutni erozivni gastritis 3. karcinom želuca 4. proširene vene jednjaka zbog portne hipertenzije 5. uzimanje lekova koji dovode do krvarenja kod obolelih od ulkusa

Krvarenje iz tankog i debelog creva :

- manifestno - okultno

Krvarenje manifestno iz tankog i debelog creva se vidi kao krv svetlo crvene boje. Krv koja potiče iz tankog creva i početnog dela debelog creva je izmešana sa stolicom, a krv iz descendentnog dela kolona i rektuma se obično nalazi u vidu trake sveže krvi na već formiranoj stolici.

74

Najčešći uzroci krvarenja iz donjih delova organa za varenja su : - hemoroidi - karcinomi - polipi - divertikulumi - ulcerozni kolitis

Krv koja se nađe u stolici ili u povraćenom sadržaju ne mora da bude uvek samo iz organa za varenje već može da bude i posledica gutanja krvi kod krvarenja iz nosa ili kod tuberkuloze pluća gde se krv iskašlje a zatim proguta što može da se manifestuje hematemezom ili melenom iako su digestivni organi zdravi. Poremećaji osećaja gladi i apetita Glad je neprijatan osećaj nelagodnosti i praznine u epigastrijumu koji je praćen jakom željom za uzimanjem hrane. Apetit je prijatan osećaj koji se ispoljava prohtevom za uzimanjem određene vrste hrane. Glad je kvantitativni, a apetit kvalitativni osećaj. Uzimanje hrane je regulisano aktivnošću centra koji se nalazi u hipotalamusu. U ventromedijalnom delu hipotalamusa nalazi se centar za osećaj gladi. Glavni stimulator centra za osećaj gladi je niska koncentracija glukoze u krvi, što istovremeno dovodi do lučenja HCl želudca i ritmičkih kontrakcija želudca što izaziva osećaj gladi. Porast koncentracije glukoze u krvi u ventromedijalnim jezgrima hipotalamusa i rastegnut želudac deluju stimulativno na centar za sitost koji vrši inhibiciju centra za glad. Anoreksija - predstavlja potpuni gubitak osećaja apetita i gladi - javlja se npr. kod Ca želudca Hiporeksija je smanjen osećaj gladi i apetita Anoreksija se javlja kod karcinom želudca često zbog toga što tumorsko tkivo rasteže zid želudca pa unos i male količine hrane usled nadražaja vagusa i centra za sitos u hipotalamusu brzo dovodi do osećaja sitosti. Anorexi nervosa je vrsta anoreksije koja nastaje uglavnom kod devojaka sa psihičkim poremećajima što se ispoljava potpunim gubitkom osećaja gladi, gubitkom u težini, i gubitkom menstruacije. Hiperoreksija je poremećaj u kome postoji povećan osećaj apetita i gladi sa polifagijom tj. čestim unosom veće količine hrane, viđa se kod ljudi koji imaju crevne parazite i kod šećerne bolesti. Bulimija - ili kako se još zove ''vučja glad'' je oboljenje tj. poremećaj osećaja gladi i sitosti koji nastaje u psihoneurotičnih osoba kod kojih vrlo brzo po unosu hrane ponovo se javlja jak osećaj gladi. Po nekima uzrok ovog poremećaja je brzo pražnjenje želudca. Akorija je potpuno odsustvo osećaja sitosti nakon uzimanja hrane. Viđa se kod tumora mozga. Paroreksija je poremećaj u kvalitativnom pogledu jer se ispoljava patološkim prohtevima prema supstancama tj. jelima koja nisu svarljiva : pesak, malter, kosa. Javlja se kod duševnih bolesnika.

75

Poremećaji regulacije motiliteta jednjaka i želudca Primarni peristaltički talas jednjaka počinje ulaskom hrane u farinks a dalje se prenosi automatski kroz jednjak. Nailaskom peristaltičkog talasa iz jednjaka u predelu donjeg sfinktera jednjaka koji je tonički kontrahovan, pritisak u predelu sfinktera pada, i zalogaj nesmetano prolazi iz jednjaka u želudac, da bi se odmah potom donji sfinker jednjaka opet tonički kontrahovao.

1. Bulbarna paraliza - predstavlja oštećanje kranijalnih nerava koji inervišu mišiće jezika, mekog nepca i farinksa što se ispoljava otežanim ili onemogućenim gutanjem.

2. Ahalazija ili kardiospazam je bolest koja se manifestuje otežanim gutanjem čvrste i tečne hrane kao posledica nedostatka parasimpatičke inervacije jednjaka tj. nedostatka ganglijskih ćelija u Plexus mientericus Auerbachi čija je uloga da omoguće nastanak peristaltičkih talasa jednjaka i relaksaciju donjeg sfinktera jednjaka. Kao posledica ove bolesti nastaju nekoordinisani segmentni peristaltički pokreti jednjaka što je nedovoljno da progura hranu kroz nedovoljno relaksiran donji sfinkter jednjaka. Usled nedovoljne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka donji deo jednjaka je sužen, a gornji i srednji deo su zbog zadržavanja hrane prošireni.

3. Difuzni spazam jednjaka - je bolest nepoznate etiologije koja se manifestuje neperistaltičkim pokretima jednjaka i bolom pri gutanju tečnosti.

4. Hipotonija donjeg sfinktera jednjaka - može da nastane kao posledica oboljenja - progresivne sistemske skleroze jednjaka, a može da bude i nepoznate etiologije dovodeći do refleksa (vraćanja) želudačnog sadržaja u jednjak. Glavni simptom je gorušica (pirosis) što može da dovede do ulkusa jednjaka.

Peristaltički talas u želudcu počinje u predelu antruma i širi se ka pilorusu.

1. Hipomotilitet želudca - se karakteriše sporim i plitkim peristaltičkim talasima. Javlja se kod obolelih od hroničnog atrofičnog gastritisa i kod kahektičnih bolesnika.

2. Hipermotilitet želudca - se karakteriše ubrzanim i dubokim peristaltičkim talasima. Javlja se u stanjima straha, žalosti, kod ulkusa i dr.

3. Povraćanje - je refleksni čin u kome želudačni sadržaj zbog nadražaja mehano ili hemoreceptora u želudcu biva izbačen kroz jednjak u spoljašnju sredinu, a što je koordinisano iz centra za povraćanje koji se nalazi u produženoj moždini.

4. Poremećaji pražnjenja želudca - se ispoljavaju kao brzo ili usporeno pražnjenje želudca. Usporeno pražnjenje najčešće postoji kod stenoze ili opstrukcije u predelu pilorusa ili duodenuma kod novorođenčadi najčešće u vidu urođene stenoze pilorusa koja otežava pražnjenje želudca u dvanaestopalačno crevo što se manifestuje povraćanjem u mlazu kod dece, a kod odraslih može da nastane i zbog metaboličkih poremećaja npr. kod hipokalijemije i hiperkalcemije kao i kod stenoze koja može da nastane kao posledica ulkusa duodenuma.

Patofiziologija dijareje Dijareja je učestalo izbacivanje tečnih stolica, polutečnih ili kašastih usled :

- poremećaja u resorpciji - poremećaja motiliteta tj. ubrzane peristaltike creva

76

1. Akutne dijareje - dovode do naglog gubitka tečnosti i elektrolita, naročito do gubitka bikarbonata što može da dovede do acidoze.

2. Hronična dijareja - dovodi do teških poremećaja ishrane organizma, zbog hroničnog gubitka hranljivih materija dijarejom.

Hronična dijareja može da bude : - gastrogena - pankreatogena - bilijarnog porekla - usled lezije tankog ili debelog creva - usled hronične bakterijske ili parazitarne infekcije - usled alergijskih oštećenja digestivnog trakta - usled endokrinih poremećaja npr. kod hipertireoze - kod oštećenja creva izazvanih lekovima

Da bi patološki proces koji je uzrok dijareje mogao da se lokalizuje makroskopski izgled stolice ima veliki značaj. Stolica iz tankog creva je u obliku tečne, nelepljive, žućkasto-zelenkaste tečnosti alkalne reakcije, a pri pregledu mogu da se nađu nesvarena vlakna, nesvarena mast, masne kiseline i dr. Bolovi su periumbilikalno. Stolica iz debelog creva je u vidu kašaste mase, braonkaste boje, kisele reakcije, a analizom se nalaze sterkobilin ili sterkobilinogen. Dijareja može da bude i emocionalne prirode zbog ubrzane peristaltike. Dijareja uz prisustvo sluzi, krvi i gnoja je tipična za amebnu i bacilarnu dizenteriju, Kronovu bolest i ulcerozni kolitis, tuberkulozu i karcinom kolona. U crevima postoji određena crevna flora koja je u želudcu i tankim crevima vrlo oskudna zbog dejstva HCl iz želudca koji ih uništava, a u završnom delu ileuma i u debelom crevu crevna flora je bogata koliformnim bakterijama, gram pozitivnim, gram negativnim i anaerobima. Primena nekih lekova npr. antibiotika, može da poremeti normalnu crevnu floru, dovodeći do umnožavanja patogenih sojeva, dovodeći do dijareje npr. kod preteranog razmnožavanja stafilokokus aureusa. Patofiziologija opstipacije Opstipacija predstavlja dugu retenciju fekalnih masa u crevima uz usporeno i otežano izbacivanje manje količine suve stolice. Uzroci opstipacije su :

o funkcioni o usled ozlede creva o zbog bolesti udaljenih organa

Funkciona opstipacija može da bude :

- atonička - spastička - proktogena

77

Atonička opstipacija - javlja se u starijih osoba. Peristaltički talasi su retki i slabi. Spastička opstipacija - javlja se u mladih nervoznih osoba. Praćena je crevnim grčevima. Palpacijom trbuha može se sa leve strane zbog ispunjenosti fekalnim masama ispalpirati čvrst zategnut descendentni deo kolona. Peristaltika je usporena. Proktogena opstipacija - ili tzv. dishezija rektuma nastaje zbog gubitka defekacionog refleksa. Rektum se ne prazni iako je ispunjen fekalnim masama a nastaje kao posledica odlaganja defekacije ili kao posledica dugotrajne upotrebe laksantnih sredstava i kod fisura u predelu anusa pa pacijenti odlažu pražnjenje zbog bolova za vreme pražnjenja creva. U funkcionoj opstipaciji obično je ugušen gastrokolički refleks. Normalno, unošenjem hrane u želudac dolazi do gastrokoličkog refleksa koji dovodi zbog peristaltičkih pokreta do punjenja rektuma, a čim se ispuni ampula rektuma nastaje defekacioni fefleks koji omogućuje izbacivanje stolice. Opstipacija može da nastane zbog gubitka gastrokoličnog refleksa, spazma sigme ili gubitka refleksa za defekaciju. Gubitak gastrokoličnog refleksa nastaje u :

- gladovanju - psihičkoj napetosti

Izvesni lekovi kao npr. opijati dovode do spazma u predelu sigmoidnog dela kolona, dovode i do opstipacije. Opstipacija organskog porekla : - postoji lezija creva - ređa je od funkcione - promena u zidu creva je zapaljenske ili neoplastičke etiologije (karcinom kolona,

tuberkuloza creva) - urođene anomalije kolona mogu da dovedu do opstipacije npr. dolihokolon, megakolon - opstipacija može da bude i endokrinog porekla npr. kod hipotireoze i kod hiperparatireoidizma. Patofiziologija ileusa Ileusi se dela na mehaničke i na dinamičke ileuse. Uzroci opstruktivnog ileusa mogu da budu, opstrukcija izazvana polipoidnim tumorima creva, invaginacijom, velikim žučnim kamencima, mekonijumom i dr. Uzrok mogu da budu urođene stenoze creva a treći najčešći uzrok su spoljne adhezije od ranije hirurške intervencije, hernije, tumori i promene koje spolja vrše kompresiju na zid creva. Patofiziološki u prostoj crevnoj opstrukciji zbog otežanog prolaska crevnog sadržaja dolazi do povećanja želudačnog pankreasnog i bilijarnog lučenja, koje donekle potiskuje prepreku ali i širi crevni lumen. Najpre nastaje rastezanje creva zbog progutanog vazduha i stvaranja crevnih gasova, ali se kasnije rastezanje creva uvećava zbog naglog povećanog crevnog lučenja. Širenje creva iznad prepreke otežava venski krvotok i usporava apsorptivne procese tako da crevni zid postaje otečen i umasto da apsorbuje vodu i elektrolite počinje da ih luči u crevni lumen.

78

Gornji deo digestivnog trakta može da izluči oko 8 l tečnosti, tako da ovaj veliki gubitak vode i plazme preko crevnog lumena može da dovede do šoka. Kliničkoj slici akutne crevne opstrukcije dominantni su jak bol u trbuhu, povraćanje i meteorizam ali defans ne postoji. Među strangulacionim ileusima nalaze se :

1. invaginacija creva 2. inkarceracija creva 3. volvulus creva

Invaginacija predstavlja proširanje jednog segmenta creva sa delom mezenterijuma u lumen distalnog dela creva. Manifestuje se bolovima u trbuhu, šokom, pojavom krvi i sluzi iz creva, povraćanjem i meteorizmom. Inkarceracija creva nastaje kada se jadan deo creva sa mezenterijumom nađe komprimovan na primer između priraslica što dovodi do prekida krvi u venama a potom u arterijama a zatim i do gangrene creva. Počinje naglo sa bolom, teškim šokom, povraćanjem, toksikozom, štucanjem uz prekid stolice i vetrova i uz meteorizam. Volvulus je uvrtanje jednog segmenta tankog creva koje ima za posledicu opstrukciju a zatim infarkt odgovarajućeg dela creva. Dinamički ileusi se dele na paralitički i spastički. Paralitički ileus se karakteriše prestankom peristaltike što može da bude uzrokovano: bakterijskim toksinima, embolijom i trombozom crevnih arterija refleksno traumom, ozledama mozga i kičme i hipokalijemijom. Spastički ileus odlikuje se spastičkim kontrakcijama jednog segmenta creva, nenormalnim peristaltičkim talasima koji blokiraju lumen creva. Uzrok može da bude trovanje olovom, ulkus, crevni paraziti i dr. Poremećaji sekrecije u usnoj duplji i želucu U ustima poremećaj sekrecije pljuvačke manifestuje se kao xerostomija tj. izraženo suva usta javljaju se zbog smanjenog lučenja pljuvačke što se javlja kod : dijabetesa, uremije, hronične dehidracije, kod starih ljudi, Sjogrenove bolesti što izaziva smetnje prilikom hranjenja. Uzrok može da bude i psihoneurotski. Ptijalizam ili sijaloreja (Sialorea) označavaju preterano lučenje pljuvačke a najčešće se javlja kod zapaljenja i oboljenja usta i zuba, kao i kod apopleksije i kod Parkinsonove bolest. Želudačna sekrecija je bezbojna tečnost koja je mešavina dve primarne sekrecije, jedne kisele koju stvaraju parijatalne ćelije i jedne alkalne koju sintetišu neparijatalne ćelije. Lučenje hlorovodonične kiseline snižavanjem pH u lumenu želuca vrši aktivaciju pepsinogena u pepsin što pmogućava povoljne uslove za enzimsko delovanje. Alimentarni proteini u želucu se pod dejstvom pepsina nekompletno denaturišu i spremaju za dejstvo proteolitičkih enzima pankreasa koji ih razgrađuju do aminokiselina. Želudačna sluznica luči HCl koja je neophodna za apsorbciju gvožđa vezanog za proteine pa u nedostatku HCl dolazi do hipohromne anemije. Želudačna sluznica luči i unutrašnji činilac koji je neophodan za apsorbciju vitamina B12, pa zato poremećaj sekrecije ovog činioca dovodi do megaloblasne anemije.

79

Želudačna sekrecija bogata je u jonu vodonika i hlorom pa zbog toga ima veliki uticaj na održavanje acidobazne ravnoteže organizma. Poremećaj želudačne sekrecije može da dovede do poremećaja normalne flore želuca zbog toga što u normalnim uslovima nizak pH ima baktericidnu podlogu. Nedostatak normalne kiselosti želudačnog soka favorizuje proliferaciju saprofitne i patogene flore koja dolaskom u tanko crevo može izazvati hronične dijareje zbog bakterijske kontaminacije tankog creva. Etiologija i patogeneza ulkusne bolesti Pod ulkusnom bolešću podrazumevamo digestiju sluznice želuca ili duodenuma, želudačnom kiselinom. Razlozi nastanka duodenalnog i želudačnog ulkusa nisu identični. Za duodenalni je karakteristično da se radi o povećanoj aktivnosti agresora iz lumena uz normalne odbrambene vrednosti sluznice dok se kod ventrikularnog ulkusa radi o normalnoj količini agresora u lumenu uz smanjenu odbrambenu sposobnost sluznice. Peptički ulkus predstavlja nespecifičnu benignu ulceraciju u digestivnom traktu. Zaštitni antiulcerogeni činioci želudačne mukoze su : - prirodna otpornost sluznice - sekrecija mukusa - očuvana normalna cirkulacija u sluznici Agresivni tj. ulcerogeni činilac je acidopepsinsko delovanje želudačnog soka. Peptički ulkus nastaje kada se u dovoljnoj meri poremeti postojeća fiziološka ravnoteža želuca bilo kojom noksom koja može da oslabi odbrambene, antiulcerogene činioce ili pojača agresivne ulcerogene činioce. Ulcerogeni činilac (noksa) je nespecifična i može biti izazvana stresom, gastritisom, refluksom žuči, unosom nekih lekova kao što su aspirin i steroidi. Alkohol, jaki začini i navedeni lekovi smanjuju sekreciju sluzi u želucu što stvara predispoziciju za nastanak ulkusa zbog dejstva želudačnog soka na tom mestu. Zaštitnu ulogu na sluznicu ima i sekrecija bikarbonata. Parijatalne ćelije želuca imaju ulogu u sekreciji HCl želuca a smatra se da je to esecijalni faktor za nastanak peptičkog ulkusa. Sekreciju želudačne kiseline stimuliše histamin, acetilholin i gastrin. Po novim teorijama za nastanak ulkusne bolesti ima značaja smanjena brzina gastričkog pražnjenja, zbog toga što ova staza dovodi do hipersekrecije gastrina, želudačne kiseline i pepsina. Psihički faktori imaju udela u patogenezi peptičkog ulkusa naročito duodenalog, ali je utvrđeno da postoje i genetski faktori, jer se bolest češće javlja u nekim narodima. Pepsin stimulira sekreciju HCl, povećava permebilnost gastričke mukoze, te nastaje povećana difuzija jona vodonika, što dovodi do intracelurarnog povećanja koncentracije vodonikovih jona čime se stvaraju uslovi za proteolitičko dejstvo pepsina unutar mukoze. Poremećaji sekrecije pankreasa, akutni i hronični pankreatitis Akutni pankreatitis je zapaljenski proces pankreasa koji nastaje zbog različitih uzroka, ali se uvek isticao značaj prelaženja žuči u pankreasne kanale, oboljenja žučnih puteva i alkoholizma. Patofiziološki radi se o autodigestiji u pankreasu a taj proces kod alkoholičara uslovljen je time što se menja sastav pankreasnog soka tj. nastaje hipersekrecija proteinskog dela a smanjenje bikarbonata i vode. Ovo je uzrok stvaranja proteinskih ugrušaka i kamenaca u pankreasnim kanalićima a ove duktulske lezije dovode do hroničnog pankreatitisa.

80

U bilijarnom pankreatitisu u procesu pankreasne autodigestije od najvećeg je značaja refluks žuči i duodenumskog sadržaja u pankreasne kanaliće a predstavlja mešavinu protoliznih enzima koji izazivaju oštećenja parenhima pankreasa direktno ili aktivacijom pankreasnih enzima. Žuč koja prodire u pankreasni kanal oštećuje pankreasne kanaliće ispoljava jak citotoksični efekat a žučne soli aktivišu tripsin i himotripsin koji su pokretači autodigestije u pankreasu. Oblik pankreatitisa zavisi od koncentracije aktivisanog tripsina. Velike količine tripsina pretvaraju edemski i serohemorargijski oblik a još veće količine tripsina mogu da izazovu hemorargiju u pankreasu. Tripsin i himotripsin izazivaju edem nekrozu i krvarenje, enzim elastaza dovodi do razaranja zida krvnog suda, fosfolipaza A napada fosfolipidne komponente ćelije izazivajući razaranje ćelije. Lipaza dovodi do masne nekroze. Za akutni pankreatitis tipični su : - hipokalcemija, jer se kalcijum taloži u zonama masne nekroze - hiperglikemija, zbog nedostatka insulina Akutni pankreatitis deli se na :

1. edemsko-intersticijumski oblik 2. heoralgisko nekrotički oblik 3. akutni spurativni oblik

Alkohol unet par os dovodi do edema duodenumske sluznice pa sluznica duodenuma postaje propustljivija nego normalno, tako da se preko linfotopa apsorbuje više žuči i duodenumskih sokova koji potom difunduju do pankreasa i aktivišu pankreasne enzime. Bolest se manifestuje jakim bolovima u trbuhu, povraćanjem, povišenom temperaturom. Hronični pankreatitis predstavlja trajno zapaljensko oštećenje pankreasa sa lokalizovanim ili difuznim oštećenjem i pojavom fibroznih promena. Manifestuje se bolovima, nepodnošljivošću hrane, podhranjenošću i učestalim masnim stolicama. Etiološki se ne razlikuje od akutnog. U ognjištima masne nekroze taloži se kalcijum pa se javljaju kalcifikacije pankreasa koji postaje tvrđi i manji. Dijagnoza hroničnog pankreatitisa postavlja se na osnovu tri kriterijuma :

1. pankreasni bol 2. steatoreja zbog nedostatka enzima 3. dijabetes melitus, zbog fibroze Langerhansovih ostrva

Sindrom loše apsorpcije Sindrom loše absorpcije podrazumeva poremećaj apsorpcije u crevu samo nekih ili svih sastojaka hrane. Može da nastane kao posledica :

1. lošeg varenja 2. poremećaja apsorpcije u crevima zbog promena na sluznici ceva

Bez obzira na uzrok lošu apsorpciju karakteriše gubitak putem stolice : - hranljivih materija : belančevina, masti, ugljenih hidrata - gubitak vode i elektrolita - pothranjenost

81

Sindrom loše apsorpcije može da se javi kod : 1. resekcije tj. operativnog odstranjenja dela ili celog želudca naročito kod anastomoze

sa duodenumom kada se zbog kraćeg zadržavanja himesa (sažvakanog zalogaja hrane) u duodenumu manje luči sekretin pa je slabija sekrecija pankreasnih enzima koji su važni u varenju hrane pa može da se javi steatoreja (masna stolica).

2. loša apsorpcija zbog smanjene apsorptivne površine creva naziva se još i sindrom kratkog creva, a nastaje nakon odstranjenja operativnog većeg dela creva zbog neke bolesti pa se time smanjuje apsorptivna površina creva, a stepen loše apsorpcije zavisi i od odstranjenog dela creva jer sko je odstranjen npr. jejunum, njegovu ulogu može da zameni ileum i neće doći do sindroma loše apsorpcije ali ako je zahvaćen ileum uvek se javlja ovaj sindrom.

3. opstrukcija limfotoka u tankom crevu npr. kod limfoma može da bude uzrok loše apsorpcije masti što dovodi do steatoreje tj. prisustva nesvarene masti u stolici.

4. netropski spru ili glutenska enteropatija - javla se loša apsorpcija kao posledica autoimunog a delom i toksičnog procesa na crevima kao posledica dejstva glutena belančevine pšenice koju organizam tih osoba ne podnosi, smatra se da je nasledna bolest. Javlja se autoimuna reakcija zbog stvaranja antitela na antigen koji predstavlja ova belančevina - gluten, što dovodi do oštećenja sluznice creva i loše apsorpcije.

5. loša apsorpcija zbog nedostatka enzima laktaze jer je laktaza enzim koji učestvuje u razgradnji mlečnog šećera laktoze, pa se u nedostatku ovog enzma javljaju grčevi u crevima - bolovi sa dijarejom i lošom apsorpcijom posle unošenja mleka u ishrani.

6. sindrom loše apsorpcije može da nastane kod mnogih bolesti kao npr. kod šećerne bolesti, hipertireoidizma i dr.

Dijagnoza sindroma loše apsorpcije zasniva se na ispitivanju stolice na neapsorbovane masti i belančevine, test apsorpcije D-ksiloze i dr. Patofiziologija tumora organa za varenje Tumori želuca benigni se retko javljaju a najčešće se radi o adenomima koji rastu u obliku polipa, dok se mijelomi rezvijaju u mišićnom delu želuca, uglavnom su asimptomatski, ređe se javljaju epigatrični bolovi, povraćanje i krvavljenje, što zavisi od veličine i lokalizacije tumora. Maligni tumori želuca - čine ga karcinom i sarkom, nepoznate su etiologije ali se zna da nasledni činioci imaju značajnu ulogu u njegovom nastanku a najčešće se javljaju u predelu antruma. Ahlorhidrija u hroničnom atrofičnom gastritisu izaziva pojačano lučenje gastrina, koji samom stimulacijom sluznice može dovesti do nastanka karcinoma. Karcinomi želuca se manifestuju u tri oblika :

1. vegetativni gde tumor raste u lumen želuca stvarajući opstrukciju i otežan prelazak hrane iz jednjaka u želudac

2. infiltrativni tip u predelu pilorusa koji izaziva malignu stenozu 3. ulcerozni tip

Tumori tankog creva su dosta retki za razliku od tumora debelog creva, koji takođe mogu da budu benigni i maligni. Kod benignih je najčešći adenom odnosno polip a simptome daju u zavisnosti od broja, veličine i lokalizacije polipa. Imaju veliku sklonost ka malignoj alteraciji.

82

Maligni tumor kolona najčešći je karcinom kolona. Po lokalizaciji najčešće se javlja na rektumu a potom u sigmi. Njegovom nastanku značaj se pridaje polipima koji dobiju vilusnu strukturu jer oni imaju veliku sklonost ka malignoj alteraciji a naročito multipla polikoza kolona koja u polovini slučajeva prelazi u karcinom. Smatra se da u nastanku ima ulogu i ishrana koja nije bogata celuloznim materijama. Najčešće se javlja u adenokarcinomu koji proliferiše u lumen ili raste infiltrativno. Manifestuje se bolovima u trbuhu, gađenjem, povraćanjem, gubitkom u telesnoj težini i znacima opstrukcije naročito ako je tumor lokalizovan u levoj polovini kolona. Etiopatogeneza alergijskih i autoimunih bolesti organa za varenje Alergijski enteritis i kolitis obično su udruženi i najčešće se javljaju kod osoba u čijim porodicama već postoje neke alergijske bolesti kao astma i urtikarija, može da nastane zbog dejstva nekih supstanci iz hrane, a manifestuje se crevnim kolikama i prisustvom sluzi u stolici uz eozinofiliju u krvnoj slici i povećan broj eozinofilnih granulocita u stolici. Colitis chronica ulcerosa ili ulcerozni kolitis je oboljenje čija etiologija nije potpuno utvrđena ali se misli da je oboljenje autoimune prirode. Manifestuje se kao difuzno zapaljenje sluznice tj. mukoze i submukoze debelog creva i rektuma. Kod bolesnika obolelih od ulceroznog kolitisa postoji česta pojava alergije na mleko i mlečne proizvode. U serumu obolelih od ulceroznog kolitisa nađena su autoantitela protiv kolona, ali njihov nivo u krvi nije srazmeran težini bolesti, što znači ako je njihov nivo u krvi visok ne znači da će i bolest da se ispoljava u teškom obliku. Smatra se da autoimuni proces nastaje zbog toga što jedna vrsta E.Coli 014, koja se vrlo često nalazi u stolici obolelih od ulceroznog kolitisa ima slične antigene osobine s antigenima epitela kolona. Zbog toga antitela koja su stvorena protiv ove bakterije (E.Coli) deluju i na epitel creva tj. kolona, dovodeći do oštećenja epitela i simptoma ulceroznog kolitisa :

- crevni grčevi - krvavo sluzave stolice - povišena temperatura - dijareja

Netropski soru ili glutenska enteropatija je oboljenje u čijem nastanku imaju značaja toksični produkti jedne belančevine pšenice koja se naziva glijadin a uz to značaj ima i alergijsko imuni mehanizam. Etiopatogeneza insuficijencije jetre Zbog anatomskog položaja i svoje metaboličke funkcije jetra je izložena dejstvu mnogih egzogenih i endogenih činilaca. Zbog toga nema bolesti nekog drugog organa u telu a da pri tome istovremeno nije oštećena i jetra. To su takozvana sekundarna oštećenja jetre koja obično ne protiču klinički primetnom insuficijencijom. Za razliku od ovih primarne bolesti jetre najčešće protiču sa manje ili više izraženim znacima insuficijencije a ti su :

- opšte propadanje zdravstvenog stanja - žutica - povišena temperatura - endokrini poremećaji - hematološki poremećaji - poremećaji krvotoka - neurološke promene (hepatilka koma)

83

Primarne bolesti jetre su akutni virusni hepatitis, ciroza jetre, hronični hepatitis, tumori jetre. Pojam insuficijencije jetre podrazumeva u stvari insuficijenciju jetrine ćelije koja nastaje onda kada primarno ili sekundarno oboljenje jetre ošteti veliki broj jetrinih ćelija u isto vreme. Ipak i u tim uslovima funkcija jetre je manje zavisna od smanjenja mase hepatocita a više od oštećene i neefikasne funkcije preživelih ćelija. Opšti hematološki i endokrinološki poremećaji u insuficijenciji jetre Endokrini poremećaji - znatan broj kliničkih znakova koji se obično pripisuju poremećajima endokrinih žlezda pojavljuje se i u bolestima jetre akutnim i hroničnim mada su ti simptomi izraženiji u obliku blesti sa izraženijom kliničkom simptomatologijom. Ti znaci su :

- paukoliki angiomi (spider nevi) - palmarni eritem - smanjena pubična i aksilarna maljavost - gubitak lipida - impotencija i sterilitet - pojava ljubičastih strija na koži - povećano izlučivanje estrogenskih metabolita - smanjeno izlučivanje 17-ketosteroida i 17-hidroksisteroida u mokraći

Pored već opisanih promena u osoba muškog pola javljaju se ginekomastija i atrofija testisa. U osoba ženskog pola javljaju se promene u menstrualnom ciklusu amenoreja i dismenoreja i promene u mlečnim žlezdama. Uglavnom postoje tri grupe endokrinih poremećaja vezanih za poremećaj metabolizma estrogenih, androgenih i kortikosteroidnih hormona u insuficijenciji jetre. Pojava palmarnog eritema i paukolikih nevusa vezana je za porast estrogena a delovanju estrogena se pripisuje i ginekomastija u muškaraca a promene u menstrualnom ciklusu u žena. Suprotno tome gubitak mnogih androgenih osobina u muškaraca sa cirozom jetre delimično i u akutnom hepatitisu kao što su impotencija, atrofija testisa, smanjenje pubične i aksilarne maljavosti posledica su nedovoljnog lučenja androgenih hormona. Pojava strija povezana je sa pojačanim lučenjem kortizola. Hematološki poremećaji - nastaju kao posledica insuficijencije sinteze odgovarajućih materija u hepatocitima, zbog proliferacije retikuloendotelskog sistema u jetri i slezini ili kao posledica portne hipertenzije. Klinički se ove hematološke promene manifestuju pojavom anemije i hemorargijskog sindroma. Anemija najčešće nastaje kao posledica poremećene sinteze proteina, skraćenog života eritrocita, zbog hipersplenizma ili teških gastrointestinalnih krvarenja, zbog portne hipertenzije. Uz anemiju najčešće postoje i promene u broju leukocita i trombocita. Hemorargijski sindrom manifestuje se kod osoba sa insuficijencijom jetre, najčešće krvarenjima iz sluznica naročito iz nosa, desni i iz genitalnih organa. Smanjenje broja trombocita izaziva krvarenja na koži i sluznicama u obliku purpure. Hemorargijski sindrom nastaje i zbog nasposobnosti jetrene ćelije da stvara belančevine protrombinskog kompleksa kao što su fibrinogen, protrombin, V, VII, IX i X faktor koagulacije, uz patološku fibrinolizu.

84

Metabolizam bilirubina u insuficijenciji jetre Žutica je jedan od kliničkih i laboratorijskih znakova insuficijencije jetre tj. insuficijencije jetrine ćelije a nastaje kao posledica nesposobnosti hepatocita da vežu bilirubin za glukuronsku kiselinu i da ga u ovako vezanom stanju izluče putem žuči. U stvari pri pojavi žutice radi se o insuficijenciji glukurokonjugacije bilirubina i insuficijenciji njegove ekskrecije u žučne kanalikuluse. U svim akutnim oboljenjima jetre zbog istovremenog oštećenja velikog broja jetrinih ćelija tj. smanjenja mase hepatocita a i nedovoljne funkcije preživelih ćelija intenzitet žutice je mnogo veći nego u hroničnim oboljenjima tako da se može zaključiti da i poremećaj metabolizma bilirubiana u insuficijenciji jetre zavisi od stepena degenerativnih i nekroznih promena u hepatocitima. Najsigurniji način za dokazivanje hepatocelularne žutice je nalaz hiperbilirubinemije oba tipa sa predominacijom konjugovanog bilirubina. Žutica se manifestuje naročito na beonjačama, tvrdom i mekom nepcu, na unutrašnjim stranama podlaktice i prednjim stranama grudnog koša i trbuha. Zbog oštećenja hepatocita patološkim procesom smanjena je aktivnost enzima glukoronil transferaze što dovodi do insuficijencije glukoro konjugacije a usled koje se u plazmi povećava koncentracija nevezanog bilirubina. Poremećaji krvotoka u insuficijenciji jetre - portna hipertenzija Portna hipertenzija predstavlja skup kliničkih manifestacija vezanih za povišenje pritiska u sistemu vene porte iznad 15 mmHg. Vrste portne hipertenzije :

1. suprahepatični blok - Budd Chiarijev (Bad Čiarijev) sindrom 2. intrahepatični blok - kod ciroze jetre 3. infrahepatični blok - kod promena na portnoj veni

Suprahepatični blok može da dovede do portne hipertenzije, a nastaje zbog tromboze hepatičnih vena i zove se Bad Čiarijev sindrom. Intrahepatični blok postoji u portnoj hipertenziji porekla ciroze jetre. Infrahepatični blok nastaje zbog tromboze u veni pore i njenim pritokama ili usled kompresije tumorskih masa na venu porta. Najčešće se javlja intrahepatična portna hipertenzija u toku ciroze jetre. Portna hipertenzija se manifestuje kod ciroze jetre sa :

1. uvećanjem slezine - splenomegalija, koja nastaje zbog pasivne venske kongestije, a njenim dužim trajanjem dolazi do hiperplazije retikuloendotelnog sistema i tzv. sekundarnog hipersplenizma. 2. proširenjem vena na zidu abdomena što predstavlja vidljivu kolateralnu cirkulaciju kao posledica portne hipertenzije i napora da se krvotok od jetre usmeri ka veni cavi preko vene porte - proširene vene oko kardije želudca - hemoroidi - caput meduse

85

3. ascites - nakupljanje tečnosti u peritoneumskoj šupljini, a nastaje zbog : - portne hipertenzije - hipoalbuminemije jer jetra ne može da ih stvara zbog cirotičnog procesa - zbog poremećaja cirkulacije limfe

Komplikacije portne hipertenzije :

1. krvarenje zbog varikoziteta u predelu jednjaka i želudca 2. sekundarni hipersplenizam tj. bujanje retikuloenaotelskog sistema slezine zbog venske

kongestije, što može da bude praćeno krvarenjem zbog trombocitopenije, a postoje i anemija i leukopenija

3. pojava ascitesa 4. neuropsihički poremećaji i hepatična koma

Neuropsihički poremećaji u insuficijenciji jetre - hepatička koma Hepatička koma predstavlja sindrom teških nervnih i psihičkih poremećaja izazvan teškom insuficijencijom jetrinih ćelija. Hepatičkom komom može da se završi svaka bolest kao što su :

1. akutni virusni hepatitis 2. ciroza jetre 3. akutna toksična nekroza jetre

Hepatična koma nastaje zbog toksičnog dejstva povećane koncentracije amonijaka i drugih azotnih materija na koru velikog mozga zbog insuficijencije jetre ili mimoilaženja jetre. Povećana količina amonijaka se stvara nakon krvarenja iz verikoziteta jednjaka ili želudca u crevni trakt gde se iz izlivene krvi pod dejstvom crevnih bakterija stvara veća količina amonijaka. Pošto je jetra oštećana nema u njoj detoksikacije ovog amonijaka, a on putem stvorenih kolaterala u predelu jednjaka, želudca i hemoroidalnog pleksusa odlazi do mozga jer je protok kroz jetru otežan. Kliničke manifestacije : - bolesnik je stalno pospan - dolazi do promene ličnosti - postaju agresivni, neobičnog ponašanja u odnosu na raniji

period - dolazi do intelektualnih poremećaja npr. pacijent nema sposobnost da se potpiše - od nervnih poremećaja postoje promene u govoru koji postaje spor, isprekidan, monoton,

postoji grubi tremor (drhtanje) ruku i zove se flapping - tremor. - postoji pojačan mišićni tonus ekstremiteta U krajnjoj fazi nastaje koma kada bolesnik ne odgovara ni na kakve stimulanse. Smatra se da sve navedene tegobe nastaju zbog povećane koncentracije amonijaka i njegovog toksičnog dejstva na mozak, jer amonijak zaobilazi jetru zbog portne hipertenzije i putem stvorenih kolaterala dospeva do moždane kore.

86

Biološko - biohemijski sindrom zapaljenja u bolestima jetre U ovu grupu kliničko laboratorijskih promena ubrajaju se oni poremećaji koje izaziva neka infekcija, virusna ili bakterijska, bez obzira na to da li je izazvala oboljenje jetre, pluća ili nekog drugog organa. U prvoj grupi poremećaja javlja se leukopenija i monocitoza u početnom stadijumu akutnog infektivnog hepatitisa, leukocitoza sa polimorfonukleozom u toku bakterijskih oboljenja jetre i žučnih puteva i citopenijski sindrom tj. anemija, leukopenija i trombocitopenija usled hipersplenizma u toku odmaklih ciroza jetre. Sedimentacija eritrocita je u toku akutnog hepatitisa ili normalna ili usporena, što je veoma karakteristično za akutni hepatitis, dok je ona u bakterijskim ili neoplazmatskim procesima ubrzana. U drugu grupu reakcija treba svrstati povećanje količine globulina u plazmi. Sem hepatocita funkciono aktivno tkivo jetre predstavlja i njen mezenhim tj. retikuloendotelski sistem. Funkcione promene mogu da budu posledica agrasije neke bolesti na retikuloendotelski sistem celog organizma, pa i jetre. Danas se zna da je u nekim hroničnim bolestima jetre aktivnost retikuloendotelskog sistema jetre najveća, a smatra se da je uloga ovog sistema u stvaranju globulinskih frakcija krvne plazme, pri čemu se u zdravom organizmu svi gama globulini, svi imunoglobulini i 20 % alfa i beta globulina stvaraju u RES-u jetre. Na osnovu ovoga se može zaključiti da dominantnije oštećenje jednog tkiva u jetri izaziva karakteristične promene u grupi belančevinskih frakcija. Zapaljenski proces u jetri izaziva i oštećenje parenhima i reakcije mezenhima jetre dok čisto nekrobiozni procesi oštećuju uglavnom samo hepatocite. Zbog kvantitativnih promena u pojedinim globulinskim frakcijama i istovremeno njihove poremećene stabilnosti u krvnom serumu pod uticajem pojedinih soli dolazi do taloženja, flokulacije promenjenih belančevinskih materija u serumu i zato se nazivaju flokulacione probe. Flokulacione probe treba smatrati korisnim za procenjivanje udela mezenhimske reakcije u toku akutnog hepatitisa, a naročito u toku rekonvalescencije ovog oboljenja. Elektroforeza predstavlja metodu razdvajanja belančevina krvnog seruma ili plazme na pojedine frakcije pomoću električne struje zahvaljujući različitom električnom naboju. Laboratorijski sindrom insuficijencije hepatocita Glavna karakteristika ovog sindroma je smanjenje koncentracije u plazmi onih materija koje se jadino stvaraju u jetri.

1. Smanjenje količine albumina u plazmi bolesnika posledica je funkcionog oštećenja hepatocita npr. kod hronične insuficijencije jetre. Zbog smanjenja koncentracije albumina a povećanja koncentracije globulina remeti se stabilnost globulinskih reakcija, što može i da se dokaže reakcijom flokulacije ako se ovakvoj plazmi dodaju neke supstance dolazi do taloženja tj. flokulacije globulina.

2. Smanjenje koncentracije u plazmi ukupnog i esterifikovanog holesterola u hroničnim oboljenjima jetre nastaje zbog smanjene sintetske funkcije hepatocita.

3. Smanjenje količine protrombina, V, VII, činioca koagulacije tj. postoji smanjenje faktora protrombinskog kompleksa.

87

4. Usporen metabolizam glukoze, galaktoze i drugih monosaharida i usporeno stvaranje glikogena u jetri.

5. Snižen klirens BSP (brom-sulftalein) kod hroničnih oboljenja jetre, jer je za normalan

klirens tj. eliminisanje BSP iz jetre u jedinici vremena potrebna normalna detoksikaciona i ekskretorna funkcija jetre koja je kod hroničnih oboljenja oštećena.

Sindrom bilijarne retencije - diferencijalna dijagnoza žutice U opstruktivnoj žutici pored hiperbilirubinemije konjugovanog tipa u krvi je povećana koncentracija celokupnog holesterola, alkalne fosfataže, 5-nukleozidaze, celokupnih lipida. Ranije se smatralo da ovo nastaje zbog sprečenog izlučivanja žuči kroz žučne izvodne kanale, ali danas se zna da nastaje zbog njihovog povećanog stvaranja u hepatocitima, sem 5-nukleozidaze koja nastaje zbog nekroze jetrinih ćelija. Žutica hepatocelularnog tipa ima i elemente retencije (kao u hemolitičke žutice) i elemenate regurgincije (opstruktivna žutica). Zbog toga se u krvi bolesnika nalaze oba tipa hiperbilirubinemije (konjugovani i nekonjugovani tip). Ovaj tip žutice nastaje zbog insuficijencije ekskrecije i insuficijencije glikurokonjugacije bilirubina tako da se ova žutica naziva holestazna žutica jer je oticanje žuči, a sa njom bilirubina sprečeno na bilo kom mestu. počev od glatkog endoplazmatskog retikuluma u hepatocitima pa do duodenumskog lumena. Kao posledica toga dolazi do zastoja žuči u hepatocitima i njenog upućivanja od bilijarnog ka sinusoidnom polu tj. sistemskom krvotoku. Kod opstruktivnog ikterusa žučni kanalići su prošireni i ispunjeni sa žuči a kod hepatocelularnog ikterusa nisu prošireni ali sadrže žuč. Hemolitička žutica se karakteriše anemijom, sa plenomegalijom, hiperholičnom stolicom, hiperbilirubinemijom nekonjugovanog tipa, odsustvom bilirubina i prisustvom velikih količina urobilinogena u mokraći. Sindrom nekroze hepatocita U ovim bolestima jetre u kojima dominira nekroza hepatocita kao što su :

1. akutni virusni hepatitis 2. akutni toksički hepatitis

u serumu su povećane vrednosti nekih enzima transaminaze : AST aspartat aminotransferaza ALT alanin aminotransferaza LDH laktat dehidrogenaza GLDH glutamat dehidrogeneza

Pošto je poznato u kojim su organelama hepatocita prisutni ovi enzimi citohemijskim metodama je to utvrđeno, može se doći do zaključka o oštećenju pojedinih delova hepatocita. Vrednost ovih gore navedenih enzima kod nekroze jetrinih ćelija mogu da budu povećane i po nekoliko desetina i stotina puta u odnosu na normalne vrednosti. Ako su u pitanju akutna toksična oštećenja jetre hemijskim supstancama ili ako je u pitanju akutni hepatitis vrednosti su jako povćane. Kod hroničnih patoloških procesa praćenih više fibrozom vrednosti su skoro normalne. Enzim laktat-dehidrogenaza LDH, ima veći broj izoenzima LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 i LDH5. Za nekrozu hepatocita tipično je povećanje izoenzima LDH4 i LDH5.

88

Alkohol kao etiološki faktor u oboljenjima jetre Alkohol ima direktno toksično dejstvo na jetru tj. na jetrine ćelije ali za oštećenje jetre značajnu ulogu ima i nedovoljana količina belančevina u ishrani alkoholičara. Patološko anatomske promene koje nastaju u jetri hroničnih alkoholičara su :

1. masna infiltracije jetre 2. hronični alkoholni hepatitis 3. mikronodulusna (sitnozrnasta) ciroza jetre

1. Normalno metabolizam alkohola u jetri se odvija na sledeći način : ALKOHOL - alkohol dehidrogenaza > ACETALDEHID - acetaldehid dehidrogenaza > > ACETAT > ACETIL-CoA koji predstavlja zajedničku kariku u intermedijarnom metabolizmu masti, ugljenih hidrata i belančevina. U toku dugotrajnog delovanja alkohola na jetrine ćelije iscrpljuje se njegovo delovanje na enzim alkohol dehidrogenaza tj. metabolizam alkohola u jetri ne ide putem alkohol > acetil CoA već drugim putem, putem stvaranja masnih kiselina, a kako je smanjena sinteza belančevina u jetri dolazi do zadržavanja masnih kiselina u jetri i pojačanog taloženja u vidu kapljica masti što objašnjava masnu infiltraciju u jetri kod alkoholičara. 2. Alkoholni hepatitis - uzrok nastanka nije potpuno poznat ali se misli da se redi o direktnom toksičnom dejstvu alkohola na hepatocite 3. Ciroza jetre kod akloholičara - može da nastane kao nastavak alkoholnog hepatitisa ili masne infiltracije jetre kod alkoholičara. Poremećaji funkcionisanja žučne kesice i zapaljenje holaciste Zapaljenska oboljenja žučne kesice dele se po kliničkom toku na akutna i hronična, pri čemu i jedna i druga grupa podrazumevaju zapaljenje žučne kesice samo u prisustvu ili u odsustvu kalkulusa dakle dele se na :

1. akutni ili hronični kalkulusni holecistitis 2. akutni ili hronični nekalkulusni holecistitis

Kod akutnog kalkulusnog holecistitisa infekcija i kalkulusi se nalaze zajedno i obično se međusobno podržavaju. Akutni i hronični nekalkulusni holecistitis su mnogo ređa oboljenja koja čine 4-5 % svih zapaljenskih oboljenja žučne kesice. U etiologiji takvih zapaljenja misli se da učestvuju razne septikemije pri čemu je najčešća tifus, mada je i tifus postao retka bolest. Naročito je redak akutni tifusni holecistitis koji se pojavljuje u rekonvalescenciji i koji može da se završi čak i peforacijom. Hronični tifusni holecistitis nastaje zadržavanjem tifusnog uzročnika u žučnoj kesici, pri čemu ovakvi bolesnici postaju u stvari nosioci salmonela bez ikakvih kliničkih simptoma bolesti. Punjenje žučne kesice u normalnim uslovima predstavlja pasivan fenomen koji se događa uvek kada je pritisak u žučnoj kesici niži od pritiska u glavnom žučnom kanalu, dok pražnjenje žučne kesice u ductus choledochus predstavlja aktivnu motornu funkciju koja počinje kontrakcijom mišićnih vlakana žučne kesice. Motorna aktivnost ductus choledochusa nastavlja se odmah posle pražnjenja žučne kesice i odvija se u ritmičnim pokretima pod uslovom da istovremeno dođe do relaksacije i otvaranja Oddijevog sfinktera. Materije koje pomažu aktivnost žučne kesice tj. njenu kontrakciju i izlučivanje u holedohus i duodenum, nazivaju se holagognim supstancijama. U žučnoj kesici se vrši reapsorpcija vode i jona Na i Cl preko epitela žučne kesice aktivnim transportom, tako da se žuč koncentriše 4-10 puta. Ukoliko dođe do poremećaja neke od nabrojanih funkcija žučne kesice mogu da se stvore uslovi za nastanak infekcije tj. zapaljenja i dr. poremećaja žučne kesice.

89

Etiopatogeneza holelitijaze Holelitijaza je oboljenje žučne kesice u kojoj se nalaze žučni kamenci. Češće se javlja kod žena. Na stvaranje kamenaca utiče više faktora, a najznačajniji su oni koji remete odnos između žučnih kiselina i njihovih soli, holesterola i fosfolipida u mešovitim micelama. Žučne kiseline se stvaraju u jetri tj. u hepatocitima iz holesterola a to su : holna i henodeoksiholna kiselina. Ove dve žučne kiseline se vezuju za aminokiseline glicin i taurin i izlučuju kao žučne soli u žučne kanaliće. Iz tankog creva 90 % žučnih kiselina se ponovo resorbuje u nepromenjenom obliku, a ostalih 10 % ovih primarnih žučnih kiselina se ne izresorbuje u tankom crevu već dospeva do kolona gde se pod dejstvom bakterija pretvaraju u sekundarna žučne kiseline litoholnu i deoksiholnu, koje se takođe izresorbuju u krvotok i odlaze na detoksikaciju u jetru. Osnovna uloga žučnih kiselina i soli je uloga deterdženta, formirajući od lipida micele i na taj način održavajući ih rastvorene u vodenom rastvoru kao što je žuč. Uzroci nastanka žučnih kamenaca su :

1. prezasićenost žuči holesterolom naročito u gojaznih, dijabetičara i u trudnica 2. utvrđeno je da sekundarna žučna kiselina deoksiholna ima osobinu da izaziva

stvaranje žučnih kamenaca 3. činilac za stvaranje kamenaca može da bude oštećena sluznica žučne kesice kao

posledica zapaljenja - holecistitisa jer se iz sluzi i deskvamovanog epitela može stvoriti nukleus odo koga se talože organske i neorganske materije stvarajući kamenac

4. promena pH žuči, ako ona postane alkalna to se dešava kod oboljenja jetre i staze u žučnim kanalima što omogućuje stvaranje kamenaca

5. povećano prisustvo kalcijuma u žuči zbog infekcije može da bude uzrok stvaranju kamenaca

Tipovi žučnih kamenaca :

o holesterolski - solitarni ili multipli. Često su kombinovani od jezgra koga čini holesterol i površnog tankog sloja kalcijuma

o pigmentni - po sastavu su bilirubinski kamenci. Mogu u jezgru da sadrže manje količine kalcijuma. Obično su mali i multipli. Mnogo su ređi od holesterolskih.

U normalnoj žuči celokupni bilirubin se nalazi u vidu bilirubina glukuronida koji je hidrosolubilan, a samo mali deo može da čini nekonjugovani liposolubilni bilirubin. Poremećajem ovog odnosa može da nastane litijaza zbog :

1. hemolitičke anemije kada veći deo liposolubilnog, nekonjugovanog bilirubina izbegne konjugaciju u jetri i kao nekonjugovan se izluči u žuč i dospeva u žučnu kesicu gde dolazi do precipitacije tj. stvaranja kamenca.

2. hidrolize prethodno konjugovanog dakle hidrosolubilnog bilirubina u žučnim kanalima ili u žučnoj kesici pod uticajem E.coli ili parazita - ascaris lumbricoides.

90

Poremećaji koncetrovanja mokraće u bolestima brbrega Najtipičniji oblik poremećaja koncentrovanja mokraće javlja se kod hronične bubrežne insuficijencije kod koje postoji stanje permanentne osmotske diureze jer je smanjen broj funkcijski sposobnih nefrona koji su osmotski opterećeni. Osmotska diureza u hroničnim nefropatijama je prouzrokovana gubitkom koncentraciske i diluciske sposobnosti bubrega. Koncentracijska sposobnost bubrega ranije slabi od dilucijske, javlja se azotemija koja predstavlja rani znak početka bubrežne hipofunkcije. U odmakloj fazi hronične bubrežne insuficijencije koncentracijska i dilucijska sposobnost bubrega su potpuno izgubljene pa se javlja izostenurija. Tada je osmotska koncentracija mokraće po svojim brojnim vrednostima jednaka osmotskoj koncentraciji plazme. Oboleli bubreg ne može da reguliše promet natrijuma kao zdravi bubreg pa dolazi do gubljenja natrijuma mokraćom što dovodi do smanjenja zapremine vanćelijske tečnosti, dolazi do hipovolemije i teških cirkulatornih promena. Poremećaji regulisanja acidobazne ravnoteže u bolesti bubrega Bubrezi imaju centralno mesto u regulaciji bikarbonata u organizmu a samim tim i ulogu u regulisanju acidobazne ravnoteže. U stanju normalne koncentracije jona vodonika gotovo sav bikaronat koji se filtrira u bubregu vrati se u organizam putem reasorbcije. Poremećaj acidobazne ravnoteže u bolestima bubrega naročito je izražen u trećoj fazi hronične bubrežne insuficijencije tj. u fazi uremije gde je glomerularna filtracija svedena na vrednosti manje od 10 ml na minut. U ovoj fazi pored retencije azotnih supstancija dakle azotemije postoji i poremećaj u ravnoteži vode, elektrolita, volumena, metabolizma kalcijuma i metabolizma vodonika. Javlja se metabolička acidoza čiji je uzrok smanjena tubuluska sekrecija amonijaka zbog njegove smanjene sinteze uslovljene smanjenim brojem bubrežnih kanalića. Bubrežna metabolička acidoza u HBI doseže izvestan stepen i onda se stabilizuje mada u akutnim pogoršanjima akutne brbrežne insuficijencije i dalje raste. U serumu bolesnika postoji hiperfosfatemija, hipersulfatemija i smanjenje bikarbonata. Tokom metaboličke bubrežne acidoze se javlja duboko i ubrzano disanje nazvano acidozno disanje. Proteinurija u bolestima bubrega Prema svom poreklu proteini u mokraći mogu biti :

1. prerenalni proteini - njihovi molikuli su male molekulske težine pa lako prolaze kroz bubrežni filter, takve su npr. Bence-Jonesove belančevine (Bens-Džonsove) koje se pojavljuju u mokraći ljudi koji boluju od mijeloma ili hemoglobin koji se pojavljuje u mokraći kod intravaskularne hemolize.

2. glomerlski proteini - u normalnoj mokraći nema belančevina. Količina od 150 mg / 24 h može se ipak još smatrati normalnom. Svaka promena u normalnoj funkciji glomerula može da dovede do povećanog prelaza belančevina u tubule. S,atra se da glomerulska proteinurija nastaje putem dva mehanizma :

o promenom u propustljivosti glomerulske membrane, zbog povećanja pora o povećanom difuzijom proteina kad je produženo vreme kontakta između

glomerulskog filtrata i plazme u kapilarima. Sastav proteina glomerulskog tipa odgovara zato proteinima plazme.

91

3. tubulski proteini - sastav proteina u tubulskim proteinurijama odlikuje veći broj globulinskih frakcija nego što ih nalazimo u serumu što ukazuje na mogućnost tubulske sekrecije belančevna. Identifikacija Tamm-Horsfallovog glikoproteina koji ima značajnu ulogu u nastanku hijalinih cilindara, a kojeg izlučuju distalne tubulske ćelije.

4. postrenalni proteini - ovi proteini potiču iz povređenih ili obolelih tkiva mokraćnih puteva (uretera, mokraćne bešike, uretre). Epitel izvodnih mokraćnih puteva može da izlučuje sekretorni IgA i IgG što je najbolja potvrda njihove imunološke funkcije.

Hematurija i cilindrurija u bolestima bubrega Hematurija označava prisustvo krvi u mokraći. Ako se krv vidi prostim okom naziva se makrohematurija a ako se vidi samo pod mikroskopom naziva se mikrohematurijom ili eritrociturijom. Može da se javi kod sledećih bolesti :

1. poremećaja koagulacije krvi i hemostaze 2. renalnih parenhimskih oboljenja

- akutni i hronični glomerulonefritis, glomeluralne afekcije u sklopu arterijske hipertenzije i sistemskog lupusa

- policistična bolest bubrega, kamenci, češica, pielona i uretera - tumori bubrega, kamenci prostate, upala mokraćne bešike, strana tela, traume i

paraziti Kod makrohematurije krv je najčešće u tečnom stanju jer mokraća sadrži urokinaze koje tek formirane male ugruške odmah rastvaraju.Ako je hematurija masivna količina urokinaze može da bude nedovoljna pa mogu da se formiraju ugrušci. Najčešće se bezbolna makrohematurija javlja kod tumora i tuberkuloze mokraćnih organa. Mikrohematurija označava prisustvo u sedimentu mokraće više od pet eritricita. Ako su ovi eritrociti poreklom iz glomerula mikrohematurija će biti praćena i proteinurijom pa se u sedimentu nalaze eritrocitni cilindri, to je znak da eritrociti potiču iz bubrega. Da bi se dokazalo iz kog dela eritrocitnog sistema eritrociti potiču radi se eksperiment pomoću tri čaše. Prvi mlaz mokraće donosi eritrocite iz donjih mokraćnih puteva, a ako je mokraća u druge dve čaše bez eritrocita izvor su im područja distalno od mokraćne bešike. Ako su eritrociti prisutni pretežno u trećoj čaši većina eritrocita potiče od bolesti trigonuma mokraćne bešike. Poremećaji glomerulske filtracije i tubulskog transporta u bolestima bubrega Glomerulski ultra filtrat je u sastavu identičan sa plazmom kojoj su uklonjeni proteini. Jačina glomerulske filtracije proporcionalna je površini glomerulskog filtra i efektivnom filtracionom pritisku. U fiziološkim uslovima jačina glomerulske filtracije iznosi oko 125 ml na minut. Pod tubulskom reasorbcijom podrazumeva se prelaženje substancije iz lumena bubrežnih kanalića u peritubulski prostor. Nutritivne supstancije se aktivno reapsorbuju u proksimalnim zavijenim kanalićima. Glukoza se reapsorbuje potpuno a ostale substancije kao što su aminokiseline, laktat, citrat i druge skoro potpuno se apsorbuju. U proksimalnim zavijenim kanalićima dolazi do aktivne ekskrecije substancija stranih organizmu.

92

Na primer kod hronične bubrežne insuficijencije je : 1. u prvoj fazi glomerulska filtracija je smanjena na 30 ml na minut ali još nema porasta

azotnih materija u plazmi 2. u drugoj fazi, fazi azotemije dolazi do porasta azotnih materija u plazmi zbog sniženja

jačine glomerularne filtracije na 30 ml na minut i manje. 3. u trećoj fazi, fazi uremije glomerulska filtracija je snižena na manje od 10 ml na

minut. U hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji postepeno slabi tubuska funkcija te se gubi koncentraciska sposobnost bubrega. U odmakloj fazi koncentracijska i dilucijska sposobnost se potpuno izgubi i nastaje izostenurija.

Pri hroničnim nefropatijama jačina glomerulske filtracije je smanjena zbog smanjene površine filtra usled smanjenog broja normalnih, funkcijski sposobnih nefrona. Patološka fiziologija renalne hipertenzije Renalna hipertenzija najčešće nastaje kao posledica stenoze arterije renalis a koja najčešće nastaje kao posledica arteroskleroze. Jača arteroskleroza glavne bubrežne arterije može da dovede do značajnog suženja ili potpunog zatvaranja njenog zjapa (lumena) što može da prouzrokuje arterisku hipertenziju. Ishemija pokreće bubrežnu sekreciju renina koji kada je ubačen u opštu cirkulaciju reaguje sa angiotenzinogenom iz plazme i stvara angiotenzin koji ima vazokonstriktorno dejstvo i stimuliše nadbubrežne žlezde da luče aldosteron koji dovodi do retencije natrijuma i vode, što još više pogoršava hipertenziju. Klinička slika dugo odgovara esencijalnoj benignoj hipertenziji. Da u oboljenju učestvuju bubrezi može se utvrditi pregledom mokraće gde se nalazi azotemija a kad hipertenzija dobije maligni oblik onda se može javiti veoma obilna proteinurija i makrohematurija. Suština maligne hipertenzije je arterijska nefroskleroza tj. obliterantna lezija arterijskog bubrežnog sistema koja smanjuje količinu krvi koja teče kroz bubreg stvarajući ishemiju bubrega koja je podsticaj za sekreciju renina. Za renalnu hipertenziju je tipično povećanje arterijskog krvnog pritiska naročito dijastolnog koji je praćen glavoboljama u potiljačnom predelu, poremećajima vida zbog promena na mrežnjači i na kraju uremijskim stanjem. Renalna hipertenzija može da se javi i u drugim bolestima bubrega kao što su hidronefroza, dijabetesna nefropatija, policistični bubrezi i dr. Sindrom azotemije u bolestima bubrega i ekstrarenalna azotemija Druga faza hronične bubrežne insuficiencije predstavlja fazu retencije azotnih supstancija odnosno azotemija. U prvoj fazi hronične bubrežne insuficiencije dolazi do samnjenja glomerularne filtracije, smanjenja koncentracione sposobnosti bubrega i u toj fazi nema porasta azotnih materija u plazmi. U drugoj fazi hronične bubrežne insuficiencije veličina glomularne filtracije je niža od 30 ml na minut što dovodi do povišenja azotnih materija u plazmi. U početku azotemije bolesnici nemaju obično subjektivnih smetnji sem što navode da obilno mokre tj. da postoji poliurija i nikturija, međutim kako bubrežna bolest napreduje javljaju se mučnina, glavobolja, umor i opšta slabost. Azotemija se javlja i u okviru akutne bubrežne insuficijencije u oligoanuričnom stadijumu, pri čemu je vrlo značajno da se utvrdi da li je smanjena diureza posledica prerenalnih odnosno ekstrarenalnih zbivanja u čemu se najčešće misli na hipovolemiju. Ako se primenom tj. nadoknadom tečnosti u organizmu uspostavi diureza i počne padati koncentracija azotnih materija u plazmi to je znak da se ne radi o poremećaju funkcije bubrega već o ekstrarenalnim uzrocima a takav oblik akutne bubrežne insuficijencije naziva e prerenalna azotemija.

93

Etiopatogeneza hronične bubrežne insuficijencije Najčešća bubrežna oboljenja čija se evolucija završava pojavom uremijskog sindroma su :

1. pielonefritis 2. clomarulonefritis 3. nefropatije kod bolesti metabolizma kao što su šećerna bolest i nefrolitijaza 4. urođene malformacije kao što su policistični bubrezi, urođena hidronefroza i dr. 5. tumori bubrega 6. tuberkuloza bubrega

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) se odlikuje azotemijom, metaboličkom acidozom i drugim nenormalnostima u sastavu ekstraćelijske tečnosti. HBI je izazvana nedostatkom dovoljnog broja nefrona zbog njihovog progresivnog i nepovratnog propadanja. HBI napreduje do završnog stadijuma bubrežne bolesti tj. do ispoljavanja uremijskih pojava. Razvoj HBI dešava se u zamasima bolesti gde od jednog do drugog zamaha može da prođe od nekoliko meseci do nekoliko godina. U svakom novom zamahu smanjuje se broj neizmenjenih funkcionalnih nefrona što pogoršava već oslabljenu bubrežnu funkciju. Periodi između zamaha pogoršanja nazivaju se stabilna faza hronične bubrežne insuficijencije, a za ovu fazu je karakteristično da je jačina izlučivanja supstancija iz organizma ravna jačini unošenja ili stvaranja supstancija u organizmu. Nenormalnost sastava vanćelijske tečnosti javlja se tek kada se broj bubrežnih kanalića smanji. Pri tome, peostali, neoštećeni bubrežni kanalići podešavaju i pojačavaju svoj rad. Podešavanje rada bubrega podrazumeva smanjenje jačine reapsorbcije količine profiltrovanih supstrata u jedinici vremena. Pojačanje rada bubrega podrazumeva povećanje jačine glumerulske filtracije na svaki neoštećani pojedinačni nefron i povećanje tubulske sekrecije na nefron. U HBI postoji stanje permanentne osmotske diureze jer je smanjeni broj funkciski sposobnih nefrona osmotski preopterećen. Osmotska diureza u hroničnim nefropatijama je uzrokovana gubitkom koncetracijske i dilucijske sposobnosti bubrega. Koncentracijska sposobnost bubrega ranije slabi od dilucijske, a u odmakloj fazi HBI koncentracijska i dilucijska sposobnost bubrega su potpuno izgubljene i postoji izostenurija što znači da je osmotska koncentracija mokraće po svojim brojnim vrednostima jednaka osmotskoj koncentraciji plazme. Oboleli bubreg ne može da reguliše promet natrijuma kao zdrav bubreg pa dolazi do gubljenja natrijuma mokraćom i manjka natrijuma u organizmu. Kada se zbog smanjene količine natrijuma u organizmu smanjuje zapremina vanćelijske tečnosti dolazi do hipovolemije i pogoršanja bubrežnih slabosti iz cirkulatornih razloga. HBI dolazi do povećanja količine kreatinina u plazmi, jer se pri bubrežnom radu filtrovani kreatinin ne reabsorbuje. Zbog smanjenog obima bubrežnog rada u HBI dolazi do porasta koncentracije kalijuma u plazmi do hipokalcemiije zbog smanjene resorbcije kalcijuma u crevima i smanjene mobilizacije kalcijuma iz kostiju. Resorbcija kalcijuma iz creva je smanjena zbog stečene avitaminoze vitamina D, jer su proksimalni zavijeni kanalići bubrega neotporni za stvaranje aktivnog oblika vitamina D. Pošto postoji smanjena masa bubrežnog tkiva odnosno bubrežnih kanalića smanjuje se njegovo stvaranje uticaja na metabolizam kalcijuma. Uremija predstavlja skup kliničkih manifestacija koje nastaju zbog znatnog smanjenja broja funkcionih nefrona u hroničnoj bubrežnoj insuficijencji.

94

Patogeneza simptoma uremije Uremija predstavlja skup kliničkih manifestacija koje nastaju zbog znatnog smanjenja broja funkcionih nefrona u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, uz nastanak biohemijskih poremećaja - azotemije i van bubrežnih oštećenja usled infekcije metaboličke acidoze. Normalne vrednosti koncentracije ureje su od 2,5 do 7 mmol / l a kreatini od 40-140 mmol / l. Uremijski simptomi su najverovatnije izazvani nagomilavanjem neke dijalizabilne toksične substancije koja je za sada nedovoljno proučana. Ranije se smatralo da se uglavnom radi o malim molekulima stvorenim razgradnjom belančevina, uglavnom azotnoh materija. Danas se smatra da uremijski toksin pripada polipeptidima. Uremijski simptomi su skup poremećaja kardiovaskularnog, gastrointestilnog i nervnog sistema. Najčešće gastrointestinalne manifestacije su anoreksija, štucanje, gađenje i povraćanje. Najteža komplikacija kardiovaskularnog sistema je uremijski perikarditis. Najčešće oštećenje nervnog sistema je periferna uremijska neuropatija, mada i psihičke smetnje nisu retke. Za sada nastanak uremijskih simptoma nije potpuno jasan. Do porasta vrednosti ureje, kreatinina i mokraćne kiseline dolazi u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji tek kada se broj bubrežnih kanalića znatno smanji i kada se izgubi koncentracijska i dilucijska sposobnost bubrega. Koncentracija ureje u plazmi raste tek kada se vrednost klirensa ureje smanji na polovinu normalne brojne vrednosti. Zbog smanjenog obima bubrežnog rada dolazi do povećanja koncentracije kalijuma, oligurije, metaboličke acidoze. Akutna bubrežna insuficijencija ABI Predstavlja akutni poremećaj funkcije bubrega koji se manifestuje :

1. progresivnom azotemijom 2. metaboličkom acidozom 3. hiperkalijemijom 4. ostalim poremećajima vanćelijske tečnosti

Najčešće je udružena sa smanjenom diurezom sve o oligoanurije. Prema mehanizmu nastanka deli se na :

1. cirkulacijska (prerenalna) 2. parenhimska (renalna) ABI 3. opstrukcijska (postrenalna)

Cirkulacijska (prerenalna) akutna bubrežna insuficijencija Najčešći uzrok je smanjenje zapremine vanćelijske tečnosti koja nastaje npr. zbog krvarenja, povraćanja, proliva, opekotina i dr. Naglo se smanjuje brzina bubrežnog krvotoka zbog hipovolemije. Smanjenje jačine bubrežnog krvotoka dovodi do smanjenja glomerulskog kapilarnog pritiska i uslovljava manju glomerularnu filtraciju. Može da se zaključi da kod akutne bubrežne insuficijencije zbog velikog gubitka tečnosti dolazi do hipovolemija, koja dovodi do vazokonstrikcije u perifernim organima sem u mozgu i u srcu jer su oni vitalni organi, pa zbog ove vazokonstrikcije koja se javlja u bubrezima dolazi do smanjenog protoka kroz bubreg, pada glomerulskog pritiska i smanjenja glomerularne filtracije koja se manifestuje oligoanurijom. Laboratorijski nalazi : mokraća je hiperosmolarna u odnosu na plazmu uz porast koncentracije azotnih materija u urinu : ureje, kreatinina, i acidum uricuma.

95

Parenhimska (renalna) akutna bubrežna insuficijencija Najteži oblik akutne bubrežne insuficijencije i prognozno najnepovoljniji. Može da nastane zbog :

1. toksičnog dejstva lekova na bubreg npr. antibiotici 2. kao posledica dejstva zračenja 3. zbog tromboze ili embolije bubrežnih krvnih sudova 4. zbog ishemije bubrega uzrokovane npr. šokom, traumom i dr.

Patofiziološki cirkulacijska oštećenja dovode do ishemijskih promena koje oštećuju celu dužinu nefrona, dok kod toksičnih oštećenja morfološke promene zahvataju samo proksimalne zavijene kanaliće. Za parenhimsku ili renalnu ABI je karakteristično da nastaje zbog tubulskih oštećenja, jer dolazi do zapušenja bubrežnih kanalića ćelijskim detritusom i cilindrima. Ovo dovodi do povećanja pritiska u lumenu bubrežnih kanalića što dovodi do smanjenja vrednosti filtracijskog pritiska i do smanjenja glomerulske filtracije. Uz sve ovo jako veliki značaj imaju vaskularna oštećenja zbog vazokonstrikcije aferentnih arteriola. Parenhimska ABI ima tri stadijuma rezvoja :

1. stadijum oligoanurije 2. stadijum rane diureze 3. stadijum kasne diureze

Kod oligoanurijskog stadijuma diureza se svodi na samo desetak mililitara za 24 h, uz porast koncentracije azotnih materija - ureje, kreatinini, mokraćne kiseline, sulfata i fosfata i kalijuma. Hiperkalijemija ugrožava život bolesnika i može da dovede do prestanka rada srca. Hiperkalijemija nastaje jer kalijum smanjeno izlučuje iz organizma ali i zbog toga što kod metaboličke acidoze koja se ovde javlja dolazi do izlaska kalijuma iz ćelija u ekstracelularni prostor. Kod stadijuma rane diureze dolazi do naglog povećanja dnevne diureze i nestaju uremijske promene, a krvni pritisak koji je bio povišen u fazi oligoanurije se sada normalizuje i opšte stanje bolesnika se popravlja. U stadijumu kasne diureze koja nastaje nekoliko dana nakon stadijuma rane diureze bolesnici izlučuju jako velike količine mokraće i do 15 l na dan a to sve nastaje kao posledica viška soli i vode u organizmu. U parenhimskoj akutnoj bubrežnoj insuficijenciji mokraća je hipoosmolarna ili izoosmolarna u odnosu na plazmu tj. osmotski pritisak je manji ili jednak sa 350 miliosmola. Za razliku od toga kod prerenalne ABI mokraća je hiperosmolarna tj osmotski pritisak je veći od 500 miliosmola. Opstrukcijska ili postrenalna akutna bubrežna insuficijencija Nastaje zbog opstrukcije u mokraćnim putevima. Zbog opstrukcije u mokraćnim putevima npr. u ureterima postoji prepreka oticanju mokraće. Dolazi do naglog smanjenja diureze ili ona potpuno prestaje. Ako duže traje postrenalna može da pređe u renalnu akutnu bubrežnu insuficijenciju. Opstrukcijska ABI nastaje zbog :

- opstrukcije benignim ili malignim tumorom - opstrukcije ugrušcima krvi - opstrukcije koja nastaje kao posledica ožiljnih fibroznih promena - kamenci u mokraćnim putevima - tumora mokraćne bešike - hipertrofije prostate

96

Laboratorijski : - izrazita oligoanurija - azotemija - hiperkalijemija - metabolička acidoza

Promene funkcije bubrega i mokraćni sindrom najčešćih zapaljenskih bolesti brbrega Kriterijum za postavljanje dijagnoze infekcije mokraćnog sistema predstavlja bakteriurija iznad 100.000 i više klica u uzorku prve jutarnje mokraće. Najčešći uzročnici su gram negativne bakterije koje su normalni stanovnici creva naročito ešerihija koli, pseudomonas, proteus i dr. Infekcija najčešće nastaje ascedentno i to naročito kod žena zbog kratke uretre. Uz normalnu dinamiku pražnjenja mokraćne bešike baktericidna svojstva imaju veliki značaj u sprečavanju infekcije. Glomerulonefritis je zapaljenje bubrega u kome su zapaljenjem zahvaćeni pre svega glomeruli. Može da bude lokalizovan ili difuzan na sve glomerule. Nastaje kao posledica imunobioloških poremećaja. Najčešći je imunokompleksni tip a ređi je citotoksični tip. Nakon prodora antigena u organizam dolazi do stvaranja specifičnih antitela, koja reaguju sa antigenom koji može da bude bakterija, virus rikecija i dr. Glomerulonefritis može da bude izazvan i stvaranjem antitela protiv bazalne membrane glomerula. Bolest se manifestuje hematurijom, proteinurijom, cilindrurijom, oligurijom, edemima i hipertenzijom. Nefrotski sindrom Osnovne karakteristike nefrotskog sindroma su :

1. teška proteinurija 2. hipoproteinemija 3. hiperlipidemija 4. edemi

Najčešće se javlja u dece od 2-4 god. Nefrotski sindrom mogu da izazovu :

- svi oblici glomerulonefritisa - nefrotoksini (Hg, Pb, lekovi kao npr.antiepileptici) - sistemske bolesti npr. lupus eritematodes diseminatus

Kod nefrotskog sindroma postoje promene na prstastim produžecima na epitelnim ćelijama glomerula, bez taloženja imunih kompleksa. 1. Teška proteinurija više od 3,5 g za 24 h selektivna je što znači da se gube samo albumini. 2. Hipoproteinemija nastaje zbog toga što je gubitak albumina tj. proteina mokraćom veći nego što je sinteza proteina u jetri. Tako se javlja hipoalbuminemija uz povišenje alfa 2 i beta globulina jer se oni ne gube mokraćom.

97

3. Edemi nastaju jer se smanjuje onkotski pritisak plazme zbog gubitka belančevina, pošto tečnost u krvnim sudovima zbog hipoalbuminemije nema što da veže dolazi do gubitka tečnosti tj. njenog izlaska u intersticijalni prostor. Nastanak edema smanjuje volumen plazme u cirkulaciji, što smanjuje protok krvi kroz glomerule i što smanjuje pritisak u kapilarima glomerula, što za sobom povlači smanjenu glomerulsku filtraciju i smanjeno izlučivanje soli i vode. Smanjen volumen plazme u cirkulaciji dovodi do aktivacije sistema renin-angiotenzin- aldosteron uz pojačano izlučivanje antidiureznog hormona pa se pojačano zadržavaju so i voda. Svi ovi kompenzatorni mehanizmi ne mogu da kompenzuju smanjen volumen plazme u cirkulaciji jer nema albumina koji će da vežu vodu i zadrže je u cirkulaciji. 4. Hiperlipoproteinemija je karakteristika nefrotskog sindroma, a nastaje takođe zbog hipoalbuminemije, u jetri je uz povećanu sintezu albumina povećana sinteza lipoproteina naročito rastu LDL i VLDL. To dovodi do sklonosti ka aterosklerozi. Uz albumine kod nefrotskog sindroma gube se i IgG i globulni niske molekulske težine što povećava sklonost ka infekcijama. Edemi su tokom dana lokalizovani oko skočnih zglobova, na nogama, trbuhu, oko očnih kapaka, bezbolni su, topli i testasti, može da dođe i do stvaranja ascitesa, hidrotoraksa i hidroperikarda kod izrazite hipoalbuminemije tj. hipoproteinemije. Patofiziologija nefrolitijaze i nefrokalcinoze Izraz nefrolitijaza znači prisustvo kamenaca u bubrezima, najčešće u bubrežnoj karlici i bubrežnim čašicama. Nefrolitijazu treba razlikovati od nefrokalcinoze kod koje postoji taloženje soli kalcija u papilama bubrega. Soli kalcijuma naročito fosfati i oksalati, mokraćna kiselina i cistin najčešći su sastojci bubrežnih kamenaca. Svi bubrežni kamenci sastoje se iz jezgra oko kojeg se talože kristali. Jezgro je najčešće sastavljeno od razgrađenih ćelija i mukoproteina koje luče ćelije distalnih i sabirnih kanalića. Ako se taloženje kalcijumovih soli zadrži u predelu sabirnih kanalića i na površini papila tada nastaje nefro-kalcinoza, a ako stvoreni kristali pređu u čašice i bubrežnu karlicu iz njih postepeno nastaju bubrežni kamenci. Etiologija i patogeneza pojedinih oblika nefrolitijaze nije potpuno jasna. Na nastanak kamenaca i njihovu vrstu utiču :

1. geografski predeo 2. naslednost 3. rasna pripadnost 4. infekcije mokraćnih puteva 5. ishrana i dr.

Utvrđeno je da ishrana stanovništva siromašna u životinjskim belančevinama a koja se sastoji uglavnom iz žitarica, podpomaže nastanak kamenaca kalcijum-oksalata. Nasledni činioci imaju takođe značajnu ulogu bilo što se nasleđuje određenim poremećajima metabolizma koji izaziva povećanu izlučivanjem mokraće određenih litogenih jedinjenja kao što su (oksalati) cistin u dr., bilo da se nasleđuje nesposobnost dovoljnog izlučivanja nekih supstanci koje sprečavaju kristalizaciju kalcijumovoh soli.

98

U patogenezi nefrolitijaze bez obzira na vrstu kamenaca glavni činilac predstavlja gubitak ravnoteže između dve glavne uloge bubrega : - čuvanja vode i izlučivanja nepotrebnih supstancija iz organizma, koje su slabo rastvorljive

što uzrokuje najpre stvaranje u mokraći kristala a potom i kamenaca Soli pirofosforne kiseline i određeni glikoproteini su inhibitori kristalizacije kalcijumovih soli oksalata i fosfata. Lučenja ovih inhibitora u mokraću smanjeno je u idiopatskoj kalcijumskoj kalkulozi. Hiperkalciuriju i stvaranje kamenaca mogu da izazovu hiperparatireoidizam, hipervitaminoza D, Kušingov sindrom. Osobe koje unose hranom velike količine mesa i iznutrica imaju hiperurikozuriju a oko ovih kristala mokraćne kiseline kao jezgra mogu da se talože kristali kalcijum oksalata. Opšte zakonitosti u poremećaju neuroendokrinih integracionih mehanizama Neuroendokrine ćelije imaju sve funkcijske i strukturne osobine nervne ćelije. Ovakve ćelije koje ispoljavaju endokrine osobine imaju i specijalizovane nervne receptore koji mogu modulisati endokrine funkcije. Nervno regulisanje žlezdane sekrecije odvija se preko dva mehanizma :

- sekretomotorne kontrole koja se ostvaruje preko terminalnih završetaka i - neurosekretorne kontrole

Lučenje hormona iz adenohipofize nalazi se pod kontrolom hormonskih signala koji nastaju u perifernim ciljnim tkivima i u samoj hipofizi a koji svoje delovanje ispoljavaju kroz složenu povratnu spregu. Ultra kratka povratna sprega pripisuje se delovanju hipotalamusnih hormona na svoje sopstveno oslobađanje. Kratka povratna sprega pripisuje se delovanju pojedinih hormona hipofize odnosno načinu na koji oni regulišu sopstvena lučenja. Dugačka povratna sprega i njen mehanizam se pripisuju delovanju perifernih ciljnih endokrinih žlezda i njima nadređenih jedara hipotalamusa. Zbog oštećenja hipotalamusa koja nastaju kao posledica zapaljenja, trauma, tumora, degenerativnih promena ili jatrogenih promena dolazi do poremećaja neuroendokrinih integracionih mehanizama. Poremećaj na ultrakratkoj, kratkoj ili dugoj povratnoj sprezi takođe mogu da dovedu do poremećaja ovih integracionih mehanizama a to je naročito tipično za dugu povratnu spregu. Hiperfunkcija prednjeg režnja hipofize Akromegalija je hronično oboljenje koje se manifestuje prekomernim rastom kostiju lica, glave, šaka i stopala, vezivnog tkiva i unutrašnjih organa kao odgovor na dugotrajno i preterano lučenje somatotropnog hormona. Najčešći uzrok akromegalije je eozinofilni adenom prednjeg režnja hipofize, ređe posledica hiperplazije eozinofilnih ćelija a još ređe kao posledica tumora. Ako se uz akromegaliju uveća lučenje tireostimulirajućeg hormona ACTH dolazi do ispoljavanja hipertireoze i hiperplazije kore nadbubrežne žlezde. Gigantizam je bolest koja se ispoljava abnormalno visokim rastom, nastalim pre zatvaranja epifiza kostiju. Takođe kao posledica povećane sekrecije eozinofilnih ćelija adenohipofize pre pojave puberteta. Gigantizam predstavlja u stvari izražen longitudinalni rast, uz kasno zatvaranje epifiznih pukotina. Kušingova bolest nastaje kao posledica bazofilnog adenom prednjeg režnja hipofize, što dovodi do bilatelarne hiperplazije središnje zone kore nadbubrežnih žlezda, što daje simptome hiperkorticizma.

99

Hipofunkcija prednjeg režnja hipofize Smanjena funkcija prednjeg režnja hipofize - hipobituitarizam dečijeg doba je stanje koje se odlikuje zaostajanjem u rastu zbog dečijeg doba jer stanje koje se odlikuje zaostajanjem u rastu zbog potpunog ili delimičnog odsustva hormona rasta i drugih hormona prednjeg režnja hipofize. Uzrok može da bude najčešće zapaljenje ali i tumori kao što je najčešće kraniofaringeom, koji predstavlja nesekretorni tumor koji svojim prisustvom u oblasti hipofize dovodi do potiskivanja žlezdanog tkiva i okolne moždane mase tako da dolazi do ispoljavanja kompresije hipofize, hipotalamusa i komornog sistema. Za razliku od zdravih osoba ovi bolesnici narastu samo pola do jadnog metra u visinu i to se rastenje produžava i do 50. god. života, ali njihov longitudinalni rast retko prelazi 135 cm. Znaci zaostajanja u rastu uglavnom se primećuju tek pred polazak u osnovnu školu. Takva deca su uz to neotporna prema infekcijama, blede naborane kože i potpuno nerazvijenih gonada u odnosu na životno doba. Intelektualne funkcije su na nivou njihovog životnog doba, odnosno obrazovanja. Hipopituitarizam odraslih :

1. Simondsova bolest označava potpun deficit sekrecije hormona prednjeg režnja hipofize a uzrok su kao i kod dece tumori, zapaljenja ili trauma. Osobe su izrazito mršave, usporene u reakcijama, umor sa opstipacijom, blede hladne kože, sa niskim krvnim pritiskom.

2. Šihanov (Sheehanov) sindrom predstavlja portpartusnu nekrozu hipofize, koja nastaje kao posledica tromboze krvnih sudova hipofize u toku porođaja. Zbog prestanka lučenja većine ili svih hormona hipofize javlja se klinička slika panhipopituitarizma : izostanak laktacije posle porođaja, postpartusna amenoreja, atrofija genitalija, gubitak dlakavosti, tromost i dr.

Poremećaji lučenja neurohipofize Diabetes insipidus je bolest koja nastaje kao posledica nedostatka lučenja antidiureznog hormona koga luči neurohipofiza odnosno koji se sintetiše u hipotalamusu a zatim putem aksona dospeva u neurohipofizu. Osnovna uloga antidiureznog hormona (ADH) je da reguliše izlučivanje vode preko bubrega delujući na distalne zavijene kanaliće i na sabirne kanaliće bubrega povećavajući njihovu propustljivost za vodu. Najčešći uzroci diabetes insipidusa su : zapaljenski procesi i tumori u hipotalamusu i hipofiznom sistemu, ređe mogu da budu traume. Manifestuje se zbog nedostatka ADH i nedovoljne resorpcije vode u spomenutim kanalićima izlučivanjem velikih količina mokraće, često i preko 20 l dnevno, koja je potpuno bezbojna i čija specifična težina iznosi 1.001 do 1.003, što je istovremeno praćeno polidipsijom. To je razlog zbog koga oboleli stalno imaju potrebu da piju i mokre pa im život zbog nedostatka sna postaje težak i nesnosan. Poremećaji metabolizma joda i sinteze tireoidnih hormona Tireoidna žlezda je glavni organ koji koncentriše jod. To je selektivno svojstvo koncentracije jodida iz krvi koji se odvija preko opni tireocita koji imaju sposobnost uvlačenja joda unutar ćelija a za normalno stvaranje tiroidnih hormona čoveka potreban je dnevni unos joda u organizam u količini od 100 - 250 mikrograma. Smatra se da postoje dva glavna izvora joda u organizmu : jod dobijen razgrađivanjem i dejodizacijom hormona i jod nehormonskih jedinjenja a pre svega jod iz vode i namirnica.

100

Jod koji unosimo hranom i vodom apsorbuje se u gastrointestinalnom kanalu kao jodid. Stimulacija sinteze hormona tiroidne žlezde vrši se uz pomoć TSH hipofize. Ugrađivanjem dva atoma joda u molekul tirozina nastaje dijod-tirozin a vezivanjem ovakva dva molekula nastaje tiroksin. Spajanjem jednog molekula dijod-tirozina sa jednim molekulom monojod tirozina nastaje trijod-tirozin. Tiroksin i trijod-tirozin se deponuju kao kompleksno glikoproteinsko jedinjenje u meškove štitaste žlezde i naziva se tireo-globulin. Dejstvo tiroksina počinje posle 48 h i lagano isčezava posle nekoliko dana, za razliku od trijod-tirozina čije dejstvo počinje već posle 6 h i traje maksimalno 48 h. Glavna aktivnost tiroksina sastoji se u povećanju metaboličke aktivnosti svih ćelija, stimulišu kalorigenezu što se manifestuje povećanom potrošnjom kiseonika, povećanjem oksidativnih procesa i povećanim izdvajanjem topote. Poremećaji metabolizma joda mogu da nastanu usled nedovoljnog unosa joda putem hrane, nedovoljne apsorbcije u gastrointestinalnom sistemu, zbog poremećaja ugradnje joda, tj. promena na nivou omneotireocita ili nedovoljne ili poremećene funkcije enzima peroksidaze umutar tireocita što remeti sintezu tireoidnih hormona. Uzrok poremećene sinteze ovih hormona može da bude i na nivou hipofize usled nedostatka TSH. Hipotireoza Hipotireoza predstavlja stanje smanjenja funkcije štitaste žlezde.

1. primarni hipotireoidizam bez strume :

- idiopatski tj. nepoznatog uzroka - hipotireoza nakon hiruškog odstranjenja štitne žlezde ili nakon zračenja - hipotireoza nakon zapaljenja štitne žlezde

sa strumom : o urođeni nasledni defekti - nesposobnost vezivanja joda za tirozin - poremećaj u oslobađanju joda iz žlezde o stečeni defekti : - lekovi - prirodni strumogni činioci (mleko, hrana)

2. sekundarni hipotireoidizam - nastaje zbog insuficijencije hipofize - nesposobnost iskorišćavanja tiroidnih hormona

- Hipotireoza odraslih Hipotireoza odraslih prdstavlja završni stadijum delovanja antitela protiv tireoglobulina ili protiv nakog drugog antigena štitne žlezde. Izgled bolesnika sa hipotireozom :

- natečeni očni kapci - promukao i hrapav glas - amimičan izraz lica - koža je hladna i perutava - retke i lako lomljive dlake - pospani i usporeni u mišljenju - ostipacija i malo mokre - hladno im je - povišen krvni pritisak - bradikardija i niska voltaža - neotpornost prema traumi i infekciji - česti poremećaji menstruacionog ciklusa - često postoji anemija

101

- Juvenilna hipotireoza Po fizičkom izgledu ova deca imaju karakteristike koje važe i za odrasle. Obično počnu slabo da uče u školi. Bolest obično nastaje pre puberteta, najčešće kao posledica zapaljenja štitne žlezde.

- Endemski kretenizam Javlja se u Švajcarskoj i na Himalajima. Nastaje zbog nedostatka joda u vodi i u hrani, kongenitalno je oboljenje. Kreteni su niskog rasta, sa prognatizmom vilice i jezika (veliki jezik koji viri van usta), kratak grudni koš, vrat i ekstremiteti. Obično je više članova porodice gušavo i boluje od kretenizma. Edemski kreteni su imbecilni, gluvonemi, imaju česte opstipacije, hernije i dr. Struma i tireoiditisi-etiopatogeneza i funkcija tireoideje u njima

1. Edemska gušavost - gušavost je edemska kada najmanje 10 % stanovništva ima uvećanu štitastu žlezdu

(gl. thyreoidea) - javlja se u oblastima u kojima voda sadrži manje od 8 mikrograma joda na litar - jod je jako važan element koji učestvuje u sintezi hormona štitne žlezde - kod povećanog unosa joda višak se eliminiše putem mokraće - kod nedovoljnog unosa joda putem vode i hrane, smanjiće se koncentracija joda u krvi

što će da dovede i do smanjene sinteze tireoidnih hormona (tiroksin i trijod-tironin) - kod nedovoljne sinteze hormona tireoidne žlezde remeti se odnos koji postoji između

hipofize i gl. thyreoidea, jer u normalnim uslovima sinteza ovih hormona, pri padu njihove koncentracije u krvi hipofiza preko TSH - tireostimulirajućeg hormona stimuliše lučenje tiroksina T4 i trijod-tironina T3 iz gl. thyreoidea.

- kod nedovoljne sinteze T3 i trijod-tironina T4 zbog nedostatka joda u vodi, dolazi do pojačane aktivnosti TSH koji pojačano stimuliše gl. thyreoideu što dovodi do njene hipertrofije i hiperplazije što dovodi do stvaranja guše tj. strume.

- do stvaranja strume dolazi zbog hipertrofije i hiperplazije štitne žlezde a koja nastaje zbog pojačane funkcije TSH hipofize zbog nedovoljnog sintetisanja T3 i T4 u štitnoj žlezdi

- smatra se da određena vrsta hrane kao što su kupus i kelj sadrže u sebi supstance koje mogu da onemoguće korišćenje joda potrebnog u sintezi tireoidnih hormona

Patohistološki najznačajniji oblici strume su :

1. struma colloides koju karakteriše nagomilavanje koloida u meškovima 2. struma parenchymatosa kod koje iz meškova nestaje koloid zbog jakog bujanja

epitela meškova

Sporadična struma se javlja kod ljudi kod kojih se u vodi i u hrani nalazi dovoljna količina joda. Može da nastane kod ljudi koji imaju tuberkulozu i duže vreme primaju preparate PAS antituberkulotika. Thyreoiditis acuta suppurativa Uzrok nastanka nije poznat ali se misli da dolazi do širenja od zapaljenskog procesa na krajnicima ili okolnim limfnim čvorovima Tireoidea je uvećana, tvrda, topla, bolno osetljiva i koža nad njom je crvena.

102

Thyreoiditis acuta nonspecifica Smatra se da nastaje kao posledica virusne infekcije. Bolest traje nekoliko nedelja, počinje naglo sa bolom i uvećanjem štitne žlezde koja je tvrda i bolno osetljiva na dodir uz otežano disanje i gutanje. Bolest ima dobar ishod. Thyreoiditis Hashimoto (Hašimoto) To je hronični oblik tireoiditisa koji nastaje kao posledica virusne infekcije. U serumu ovih bolesnika mogu da se nađu antitela prema tireoglobulinu štitne žlezde Do stvaranja ovih antitela prema tireoglobulinu dolazi zbog virusne infekcije pri kojoj dolazi do oslobađanja male količine koloida koji sadrži tireoglobulin, u cirkulaciji, a pošto je on antigen za imuni sistem dolazi do stvaranja antitela na sopstveni koloid. Simptomi su kao i kod svake strume otežano gutanje, otežano disanje, zbog kompresije uvećane žlezde na okolinu, žlezda je uvećana i tvrda. Struma fibromatosa Riedel (Ridl) je autonomna bolest. Štitna žlezda je uvećana, tvrda, sa čvorovima u njoj, nepravilnog oblika zbog proliferacije vezivnog tkiva iz nepoznatih uzroka. Primarni i sekundarni hiperparatireoidizam

1. Primarni hiperparatireoidizam Primarni hiperparatireoidizam nastaje zbog pojačanog lučenja parathormona Uzrok nastanka je :

- adenom paratireoidne žlezde solitaran ili multipli - hiperplazija glavnih ćelija paratireoidne žlezde - karcinom paratireoidne žlezde

Bolest karakteriše : - hipofosfotemija tj. pad koncentracije fosfora u krvi - hiperfosfaturija tj. pojačano izlučivanje fosfora putem mokraće - hiiperkalciemija tj. porast koncentracije kalcijuma u krvi - hiperkalciurija tj. pojačano izlučivanje kalcijuma mokraćom

Bolest počinje neprimetno sa : - umor - gubitak apetita - opstipacija - bolovi u kostima - prelomi kostiju

Patofiziološki kod primarnog hiperparatireoidizma zbog pojačanog lučenja parathormona (zbog adenoma, hiperpalzije ili karcinoma paratireoidne žlezde) dolazi do smanjene resorpcije fosfora u tubulima bubrega. Zbog toga što je smanjena apsorpcija fosfora u bubrezima smanjena je koncentracija fosfora u krvi tj. postoji hipofosfatemija. Zbog hipofosfatemije dolazi do razgradnje kostiju i izlaska kalcijum fosfata, što dovodi do porasta koncentracije kalcijuma u krvi - hiperkalcemije koja dovodi do pojačanog izlučivanja kalcijuma putem mokraće - hiperkalciurija. Ako demineralizacija kostiju traje duže nastaju ciste u kostima a mogu da nastanu i prelomi. Najkarakterističnije promene kod primarnog hiperparatireoidizma su : povećanje koncentracije jona kalcijuma u plazmi i smanjenje fosfata zbog jako izražene destrukcije kosti postoji povišenje vrednosti alkalne fosfataze u serumu.

103

2. Sekundarni hiperparatireoidizam Najčešće se javlja kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom. I kod sekundarnog hiperparatireoidizma kao i kod primarnog dolazi do pojačane sekrecije parathormona i pored povišenih vrednosti kalcijuma u serumu, a u normalnom stanju do sekrecije parathormona dolazi samo pri padu koncentracije kalcijuma u serumu. Kod hronične bubrežne insuficijencije dolazi do poremećaja metabolizma vitamina D pa zbog toga postoji smanjena resorpcija Ca iz creva što dovodi do hipokalcemije što predstavlja stalan nadražaj za pojačano lučenje parathormona što ima za posledicu hiperplaziju paratireoidnih žlezda. I pored ogromnog lučenja parathormona ne dolazi do promena na kostima ni do skoka serumskog kalcijuma zbog dobrih kompenzatornih mehanizama odnosno lučenje tireokalcitonina koga luče ćelije tireoidne žlezde koji je antagonista parathormonu što zanči da snižava vrednosti kalcijuma u krvi. Hipoparatireoidizam i pseudohipoparatireoidizam

Hipoparatireoidizam je oboljenje koje nastaje zbog : 1. slučajnog hirurškog odstranjenja kod operacija tireoidne žlezde 2. idiopatski hipoparatireoidizam koji nastaje zbog atrofije ili aplazije paratireoidnih

žlezda Osnovne karakteristike bolesti su :

1. hiperfosfatemija - povećanje koncentracije fosfora u krvi 2. hipofosfaturija - smanjeno izlučivanje fosfora urinom 3. hipokalciemija - pad koncentracije kalcijuma u krvi 4. hipokalciurija 5. pojačana neuromišićna razdražljivost

Bolest se manifestuje već u prvih 48 h nakon operacije štitne žlezde :

- trnjenjem u prstima i usnama - preosetljivost na buku i svetlosne nadražaje - nemir - tonični grčevi mišića lica i ekstremiteta - glavobolja, vrtoglavica

Tetanija odojčadi se obično javlja 5-10 dana od rođenja zbog toga što paratireoidne žlezde ne luče parathormon u dovoljnim količinama. Pseudohipoparatireoidizam Pseudohipoparatireoidizam je genetski poremećaj. U serumu se nalazi hipokalcemija i hiperfosfatemija. Većina bolesnika pokazuje određen stepen duševne zaostalosti. Bolest je najverovatnije posledica nereagovanja organa (kosti, bubrezi i crevna sluznica) na parathormon.

104

Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam

1. Primarni hiperaldosteronizam ili Connov sindrom. Nastaje kao posledica :

- adenoma - hiperplazije - karcinoma zone glomeruloze kore nadbubrežne žlezde

Zbog pojačanog lučenja aldosterona dolazi do retencije natrijuma i hlora bez pojave edema i pojačanog gubitka kalijuma mokraćom koji povlači za sobom hlor i vodu pa nastaju poliurija i metabolička alkaloza. Ovo je jedina bolest praćena retencijom natrijuma i hlora uz koju ne postoje edemi. Manifestuje se hipertenzijom zbog povećane zapremine plazme. Zbog hipokalijemije, jer se kalijum pojačano gubi putem mokraće dolazi do mišićne slabosti. Postoji polidipsija - piju mnogo tečnosti. Postoji poliurija. Javlja se tetanija - grčevi lica i ekstremiteta. Na EKG-u zbog hipokalijemije postoji depresija S-T segmenta i pojavljuje se talas U.

2. Sekundarni hiperaldosteronizam Može da se javi kod svih onih bolesti koje smanjuju snabdevanje bubrega krvlju, smatra se da je osnovni uzrok smanjen volumen krvi koji dospeva do bubrega. Zbog smanjenja volumena krvi koja dospeva do bubrega dolazi do aktiviranja sistema renin-angiotenzin-aldosteron, što ima za posledicu pojačano lučenje aldosterona. Kod primarnog hiperaldosteronizma postoji normalna sekrecija renina a kod sekundarnog je ona pojačana. Sekundarni hiperaldosteronizam se javlja kod maligne hipertenzije, srčane insuficijencije, ciroze jetre, stenoze a. renalis i dr. oboljenja praćenih edemima. Sekundarni hiperaldosteronizam gotovo nikad nije praćen smanjenjem količine kalijuma u krvi. Hiperkorticizam Hiperkorticizam ili Cushingov sindrom predstavlja stanje koje karakteriše pojačano lučenje kortizola, a vrlo često i androgena nadbubrežnih žlezda Poremećaj sekrecije ovih hormona dovodi do poremećaja metabolizma : elektrolita, belančevina, ugljenih hidrata i masti. Uzroci su :

- adenom kore nadbubrežne žlezde - hiperplazija kore nadbubrežne žlezde - karcinom kore nadbubrežne žlezde - jatrogeni faktori zbog duže upotrebe glikokortikoida ili ACTH

Najčešći uzrok ovog sindroma je hiperplazija kore nadbubrežnih žlezda zbog pojačane sekrecije ACTH iz hipofize ili zbog pojačane produkcije ACTH iz nekog tumora koji postoji u organizmu a koji stimuliše povećanu sekreciju hormona kore nadbubrežne žlezde. Pojačano lučenje ACTH iz adenohipofize nastaje zbog adenoma hipofize najčešće. Zbog pojačane sekrecije kortizola koja nastaje zbog pojačane sekrecije ACTH iz hipofize menja se značajno fiziologija svih tkiva.

105

Prvo dolazi do mobilizacije masti sa periferije tj. sa ekstremiteta i nagomilavanje masnog tkiva na trupu, vratu i licu što istovremeno dovodi do ubrzanog nastanka ateroskleroze. Dolazi do pojačanog anabolizma tj. razgradnje belančevina što dovodi do redukcije mišićne mase, smanjenja snage mišića. Koža bolesnika je tanka, nežna, atrofična, sa strijama crvene boje. Dolazi do osteoporoze zbog pojačane razgradnje kosti i smanjene osteoblastičke aktivnosti tj. smanjene izgradnje kosti. U 20 % blesnika javlja se dijabetes zbog dijabetogenog dejstva kortizola. Javlja se retencija natrijuma i gubitak kalijuma putem mokraće. Dolazi do smanjenja imunih reakcija pa su skloniji infekcijama a rane sporije zarastaju. Kod nekih dolazi do pojačane sekrecije androgenih hormona iz kore nadbubrežnih žlezda što dovodi do virilizacije žena, što se ispoljava amenorejom i pojačanom dlakavošću na licu i na telu. Kod muškaraca dolazi do atrofije testisa. Postoji hipertenzija od samog početka bolesti. Laboratorijski : nivo 17 hidroksikortikosteroida u krvi je povećan a uz to postoji i njihovo pojačano izlučivanje putem mokraće. Postoji i povećano izlučivanje putem mokraće 17 kortikosteroida. Hiper sekrecija nadbubrežnih žlezda Pojačano lučenje aldosterona naziva se hiperaldosteronizam.

1. Primarni hiperaldosteronizam - Connov sindrom nastaje kao posledica adenoma hiperplazije ili karcinoma zone glomeruloze kore nadbubežnih žlezda što dovodi do povećanog izlučivanja aldosterona. Povećano lučenje aldosterona dovodi do metaboličkih promena koje se manifestuju retencijom natrijuma i hlora bez pojave edema, uz veliki gubitak kalijuma mokraćom koji povlači za sobom hlor i vodu pa nastaju poliurija i metabolička alkaloza. Glavni simptomi i znaci ovog sindroma su hipertenzija zbog povećane zapremine plazme, razdražljivost, mišićna slabost, alkaloza i hipernatrijemija, polidipsija, poliurija i proteinourija.

2. Sekundarni hiperaldosteronizam nataje u onim obolenjima u kojima je povećana aktivnost sistema renin-angiotenzin, što ima za posledicu sekundarno povećanje sekrecije aldosterona. Tu spadaju maligne hipertenzije, hipertenzija usled stenoze renalne arterije, ciroza jetre i dr. U suštini sva ona oboljenja koja kompromituju snabdevanje bubrega krvlju mogu da prouzrokuju povećanu sekreciju renina.

3. Kušingov sindrom (Cushingov) nastaje zbog povećanog lučenja kortizola a vrlo često i androgena nadbubrežne žlezde, što dovodi do poremećaja metabolizma elektrolita, belančevina, ugljenih hidrata i masti. Uzroci ovog sindroma su :

- hipertenzija kore nadbubrega koja je sekundarna, usled povećane sekrecije ACTH adenohipofize, zbog mikro ili makro adenoma hopofize koji luči ACTH. Hiperplazija kore nadbubrega može da nastane sekundarno i usled sekrecije ACTH iz tumora kao što su karcinom bronha ili pankreasa.

- adenomi i karcinomi ove žlezde mogu takođe da dovedu do ovog obolenja. - egzogeni i jatrogeni faktori kao što su prolongirana primena glikokortikoida ili

ACTH.

106

Najčešće se radi o bilateralnoj hiperplaziji kore nadbubrežne žlezde, sekundarno usled stimulacije ovih žlezda povećanom sekrecijom ACTH hipofize. Bolest se manifestuje najpre mobilizacijom perifernih lipida što dovodi do njihovog ukupnog povećanja i nagomilavanja na trupu, vratu i licu.

To istovremeno dovodi do ubrzanog razvoja arteroskleroze. Javlja se povećana razgradnja belančevina u organizmu, mišićna slabost, koža postaje atrofična sa strijama crvene boje, u 20 % obolelih postoji dijabetes, zbog dijabetogenog dejstva kortizola. Insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda

1. Akutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda ili Waterhouse-Fridrichesenov sindrom) Najčešći uzrok ovog oboljenja je infekcija meningokokom ili streptokokom. Zbog toga u nadbubrežnoj žlezdi dolazi do hiperemije, krvarenja i nekroze kore nadbubrega. Dolazi do akutne insuficijencije kore nadbubrežne žlezde. Zbog nedostatka aldosterona, kortizona i androgenih hormona dolazi do simptomatologije hipokorticizma :

- dehidracija - pad krvnog pritiska - cijanoza - koma

Sem kao posledica infekcije utvrđeno je da do akutne insuficijencije kore nadubrega može da dođe i kod :

- tromboze nadbubrežne vene - posle totalne adrenalektomije tj. posle hirurškog odstranjenja obe

ndbubrežne žlezde

2. Primarna hronična insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda ili Morbus Addisoni. Nastaje kao posledica obostranog razaranja kore nadbubrežnih žlezda Uzrok nastanka :

- najčešći etiološki faktor je tuberkuloza nadbubrežnih žlezda - kao ređi uzrok navodi se i autoimuni proces

U Adisonovoj bolesti postoje simptomi nedostatka sve tri grupe hormona kore nadbubrežnih žlezda : aldosterona, glikokortikoida (kortizon i kortizol) i polnih hormona iz kore nadbubrežnih žlezda. Simptomi zbog nedostatka aldosterona :

- dolazi do gubitka natrijuma, hlora i vode, a do retencije kalijuma u organizmu - hipovolemija zbog gubitka soli i vode - hipotenzija zbog smanjenja volumena tečnosti u organizmu - smanjen udarni volumen srca - smanjen protok krvi kroz bubrege - preprenalna azotemija, jer zbog smanjenja volumena krvi postoji smanjen protok kroz

bubrege, smanjen glomerularni pritisak, smanjena filtracija u bubrezima i nagomilavanje azotnih materija u krvi, ureje, kreatinina i acidum uricuma.

- slabost - hiperkalijemija, a kao posledica može da dođe i do prestanka rada srca ako su

vrednosti koncentracije kalijuma jako visoke - šok

107

Manifestacije zbog nedostatka kortizola : - hipoglikemija nastaje zbog nedostatka kortizola - zbog hipoglikemije nastaje malaksalost, slabost i pri najmanjem fizičkom naporu - zbog nedostatka hormona kore nadbubrežne žlezde u hipofizi se pojačano luče

ACTH i MSH - MSH dovodi do pojačane stimulacije pigmentnih ćelija kože melanocita

(MSH - melanostimulirajući hormon) što dovodi do mrke pigmentacije kože, najjače na nepokrivenim delovima kože

- zbog hiponatriemije koja nastaje zbog hipoaldosteronizma jer kora nadbubrežnih žlezda ne luči aldosteron, veće unošenje vode može da dovede do sindroma ''trovanja vodom'' jer dolazi do nagomilavanja tečnosti u ćelijama

- hipotenzija zbog smanjenog volumena tečnosti u organizmu - izražena malaksalost, konfuzija

3. Sekundarna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda

Može da nastane zbog hipofunkcije adenohipofize jer adenohipofiza luči hormone koji stimulišu rad kore nadbubrežnih žlezda u normalnim uslovima, dok kod njene hipofunkcije ova stimulacija je smanjena

Klinički se manifestuje kao i Adisonova bolest samo što nema hiperpigmentacije kože. Kod primarne insuficijencije kore nadbubrega nadostatak kortizola praćen je i nedostatkom aldosterona, dok u sekundarnoj insuficijenciji tih žlezda mahanizam sekrecije aldosterona je intaktan tj. nije oštećen, nedostatak kortizola nastaje zbog smanjene sekrecije ACTH iz hipofize a ne zbog oboljenja same nadbubrežne žlezde što je slučaj kod primarne insuficijencije kore nadbubrežne žlezde. Poremećaji endokrine funkcije ženskih polnih žlezda U ovarijumu žena sintetišu se i luče mnogobrojni stereoidni hormoni koji se dele u tri grupe :

1. gestagene 2. estrogene (estradiol, estriol, estron) 3. androgene

Gestageni od kojih je najznačajniji progesteron sintetiše se u žutom telu i placenti, a ima ulogu održavanja trudnoće. Maksimalno se luči od 15-28 dana ciklusa. Estrogeni se luče u ćelijama granuloze i teke interne ovarijuma a uloga im je da regulišu razvoj primarnih i sekundarnih polnih odlika u žene. Najosetljiviji i lako uočljiv klinički znak poremećene ovarijumske funkcije jesu promene u menstrualnom ciklusu. Ukoliko se menstruacije nisu pojavile ni posle 17. god. života radi se o primarnoj amenoreji, a ako je prekid nastao posle perioda redovnih menstrualnih ciklusa radi se o sekundarnoj amenoreji. U Turnerovom sindromu amenoreja nastaje kao posledica hromozomskih nenormalnosti tj. nedostatka jednog X hromozoma. Sekundarna amenoreja :

1. bolest policističnih ovarijuma - bolesta nastaje zbog fibroznih promena i kolagenog zadebljanja kapsule ovarijuma što onemogućava pravilnu ovulaciju a manifestuje se sa gojaznošću, hirzutizmom i oligomenorejom.

2. tumori hipotalamusa i adenohipofize mogu da dovedu do deficita estrogena i trajnog izostanka menstruacije i to ili zbog direktnog smanjenja broja gonadotropnih ćelija kao npr. u Šihanovom sindromu ili zbog inhibicije sekrecije ovih ćelija usled pojačanog stvaranja prolaktina.

108

Hirzutizam Nastaje kao posledica povećanog stvaranja androgenih hormona u ovarijumima ili nadbubrežnim žlezdama a što se u žena manifestuje povećanom dlakavošću tela. Poremećaji endokrine funkcije muških polnih hormona Testisi imaju dve funkcije :

1. da sintetišu i luče androgene hormone 2. da stvaraju spermatozoide

U muškaraca najznačajniji androgeni hormon je testosteron koji se stvara u intersticijalnim Leydigovim ćelijama testisa. Hipofiza luči folikulostimulirajući (FSH) hormon i luteinizirajući hormon (LH) koji imaju stimulativnu ulogu u sekreciji. Folikulostimulirajući hormon adenohipofize stimuliše spermatogenezu, a luteinizirajući hormon reguliše rad Leydigovih ćelija odnosno steroidogenezu. Hipogonadizam u muškaraca podrazumeva endokrinu i egzokrinu hipofunkciju testisa tj. smanjeno lučenje testosterona i smanjenu produkciju spermatozoida. Postoji podela hipogonadizma na :

- hipergonadotropni hipogonadizam - hipogonadotropni hipogonadizam

Hipergonadotropni hipogonadizam nastaje zbog primarne insuficijencije testisa. Zbog insuficijencije testisa postoji pojačana sekrecija hormona hipofize FSH i LH. Insuficijencija testisa može da bude kombinovana tubulska i intersticijumska što znači da istovremeno postoji smanjena produkcija spermatozoida i smanjena sinteza testosterona u intersticijalnim Leydigovim ćelijama . Osim kombinovane insuficijencija testisa može da bude samo intersticijalna ili samo tubulska, što znači da postoji samo smanjena spermatogeneza ili samo smanjena produkcija testosterona.

1. Tubulska i intersticijumska insuficijencija testisa - istovremeno su oštećeni i semeni kanalići i Leydigove ćelije tj. nedostataje i spermatogeneza i steroidogeneza.

2. Kongenitalna anorhija - dete se rađa bez testisa 3. Stečena atrofija testisa - najčešće nastaje kao posledica traume ili parotitisa 4. Tubulska insuficijencija testisa - pretežno oštećeni semeni kanalići uz očuvanu sintezu

androgena, zbog toga postoji sterilitet iako su sekundarne seksualne karakteristike kao što su rast brade, brkova, razvijenost mišića normalne, dok su testisi mali.

5. Klineferterov sindrom - genska nenormalnost XXY, ove osobe umesto 46 imaju 47 hromozoma uz visok FSH i normalan LH, postoji oštećenje tubula što se manifestuje fibroznim promenama pa nema spermatogeneze uz povećanu funkciju i broj Leydigovih ćelija, imaju duge ekstremitete, slabo izražene sekundarne seksualne karakteristike, a posle 35. god. dolazi do naglog pada broja Leydigovih ćelija.

6. Intersticijumska insuficijencija testisa - predstavlja smanjenje broja i funkcije Leydigovih ćelija, a najčešće se viđa u klimakterijumu muškaraca.

109

Hipogonadotropni hipogonadizam nastaje zbog nedovoljnog lučenja gonadotropnih hormona hipofize FSH i LH. Najčešće se radi o kombinovanoj intersticijumskoj i tubulskoj insuficijenciji testisa zbog istovremenog nedostatka FSH i LH. Zbog nedostatka FSH smanjena je spermatogeneza, a zbog nedostatka LH smanjena sinteza androgena (testosterona) u testisu. Po spoljašnjem izgledu imaju iste karakteristike kao i oni sa primarnim tj. sa hipergonadotropnim hipogonadizmom - nedostaju sekundarne seksualne karakteristike : brada, brkovi, nerazvijeni polni organi, slabo razvijeni mišići, nema spermatogeneze ni sinteze testosterona. Patofiziološki aspekti smanjenja i povećanja mase eritrocita Zreli eritrocit ima izgled bikonkavnog diska, a njegov prečnik normalno iznosi 7,5-8,3 mikrometra. Normalno zapremina eritrocita iznosi 83 fl - MCV. Zbog bikonkavnog oblika količina hemoglobina je manja u centru eritrocita dok je periferija eritrocita bogatija u hemoglobinu. Veličina centralne zone zavisi od količine hemoglobina u eritrocitima, ukoliko je eritrocit siromašniji u hemoglobinu utoliko je centralna zona eritrocita veća. Promene izgleda eritrocita uslovljene su :

- promenom njihove veličine - promenom oblika eritrocita - prisustvom inkluzija u eritrocitima

Velika razlika u veličini pojedinih eritrocita naziva se anizocitoza, a razlika u njihovom obliku naziva se pojkilocitoza. Mikrocitoza postoji kada je prečnih eritrocita manji od 6 mikrometara, a MCV manji od 83 fl. Mikrocitoza je česta anemija zbog smanjenog stvaranja hemoglobina zbog nedostatka gvožđa. U makrocitozi je prečnik eritrocita veći od 8,5 mikrometara, a MCV veća od 83 fl. MCH je srednja vrednost hemoglobina po jednom eritrocitu. MCHC je srednja vrednost koncentracije hemoglobina po jednom eritrocitu tj. odnos između težine hemoglobina i zapremine u kojoj se on nalazi. U normalnim anemijama povećanju ili smanjenju MCV odgovara istovremeno povećanje ili smanjenje MCH, dok MCHC ostaje normalna. U hipohromnim anemijama smanjenje MCH je izraženije od MCV, pa je stoga MCHC manje smanjena od MCH. Patofiziološki poremećaji pluripotantne matične ćelije Bolesti matičnih ćelija hematopoeze mogu da se podele na :

1. Mijeloaplazijske bolesti - aplastična anemija

2. Mijelodisplazijske bolesti - paroksizmalna noćna hemoglobinurija - preleukemijska stanja : refrakterna sideroblastna anemija

pancitopenija sa hiperplastičnom kostnom srži 3. Mijeloproliferacijske bolesti

- prava policitemija - hronična granulocitna leukemija - primarna trombocitemija - idiopatska mijelofibroza - akutna granulocitna leukemija

110

Mijeloaplazija predstavlja grupu bolesti u kojoj se nalazi aplastična anemija tj. pancitopenija, a najčešće postoji aplazija matičnih ćelija mijelopoeze, jer postoji samo deficit u sazrevanju eritrocitne, granulocitne i trombocitne loze, dok su broj i funkcija limfocita normalni. Aplastična anemija - anaemia aplastica predstavlja tešku anemiju koju prate granulocitopenija i trombocitopenija. Nastaje kao posledica smanjenog broja pluripotentnih ćelija mijelopoeze. U ovoj je anemiji aktivna crvena kostna srž zamenjena neaktivnom masnom kostnom srži. Uzroci nastanka ove anemije su :

- jonizujuća zračenja - citostatici, hloramfenikol - benzen - virusi - bacil tuberkuloze - poremećaji metabolizma npr. kod pankreatitisa - kod poremećaja imuniteta

Svi štetni činioci mogu na dva načina da oštete pluripotentne matične ćelije hematopoeze :

- da potpuno unište ove ćelije - da učine pluripotentne matične ćelije kostne srži nesposobnim funkcionalno

Aplastičnu anemiju karakteriše teška anemija sa granulocitopenijom koja je uzrok čestih i teških infekcija, a trombocitopenija je uzrok krvarenja, naročito iz nosa i iz desni (gingiva). Anemija je normocitna i normohromna. Dijagnoza se postavlja pregledom punktata kostne srži. 2. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija - pripada grupi mijelodisplazijskih bolesti. Mijelodisplazijske bolesti karakteriše postojanje morfoloških i funkcionalnih tj. biohemijskih promena u ćelijama krvi. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija je oboljenje koje nastaje zbog oštećenja pluripotentne matične ćelije mijelopoeze, gde pored promena u eritrocitnoj postoje i promene u trombocitnoj i granulocitnoj lozi. Glavna nenormalnost je izražena osetljivost eritrocita, trombocita i granulocita prema komplementu, što dovodi do hemolize eritrocita i pojave crvene boje jutarnje mokraće, jer se ova hemoliza najčešće javlja preko noći, ali i preko dana naročito kod infekcija i napornog fizičkog rada. Laboratorijski anemija je normocitna, normohromna, dakle postoji smanjen broj leukocita, trombocita i eritrocita uz povećan broj retikulocita. 3. Policitemija rubra vera je predstavnik mijeloproliferativnih bolesti. Mijeloproliferativne bolesti mogu da budu akutne ili hronične, a karakteriše ih bujanje svih loza krvnih ćelija koje potiču od pluripotentne matične ćelije. Policitemiju rubru veru karakteriše povećano stvaranje eritrocita, trombocita i granulocita u kostnoj srži uz splenomegaliju. Najupadljiviji znak je povećan broj eritrocita i povećana koncentracija hemoglobina. Etiologija nije poznata. Predpostavlja se da do povećanog stvaranja ćelija dolazi zbog povećane osetljivosti ćelija kostne srži na činioce normalne hematopoeze. Glavni simptomi bolesti su posledica povećane viskoznosti krvi zbog povećanog broja eritrocita i hipervolemija.

111

Laboratorijski postoji kod policitemije rubre vere : - povećan broj eritrocita (7 - 10 x 10 12/1) - povećan broj granulocita (15 - 25 x 10 9/1) - povećan broj trombocita

Kod policitemije rubre vere postoji i splenomegalija zbog ekstramedularne hematopoeze, a vrlo česte komplikacije sistemski su tromboze kao posledica povećane viskoznosti (gustine) krvi, usporenog toka krvi i povećanog broja eritrocita.

4. Primarna trombocitemija pripada grupi mijeloproliferativnih bolesti. Karakteriše je povećanje broja trombocita iznad 800 x 10 9/1. Zbog povećanog broja trombocita česte su tromboze i krvarenja. Eritrocitna i granulocitna loza pokazuju hiperplaziju ali najčešće postoji anemija kao posledica krvarenja.

5. Mijelofibroza s mijeloidnom metaplazijom je karakteristična po tome što postoji : - splenomegalija - hepatomegalija - zamena ćelija kostne srži vezivnim tkivom što je sve praćeno različitim

stepenom anemije, trombocitopenije i granulocitopenije. Uzrok mogu da budu jonizovana zračenja, benzen i dr. uzroci. Najveći broj simptoma posledica je anemije. Bolesnici imaju bolove u gornjem delu trbuha kao posledica uvećanja slezine i jetre. Laboratorijski : normocitno, normohromna anemija, trombocitopenija i granulocitopenija zbog zamene kostne srži vezivnim tkivom i morfološke promene eritrocita u vidu suze - dakriociti i prisustvo u perifernoj krvi eritroblasta zbog ekstramedularne hematopoeze u jetri i slezini. Patofiziološki poremećaji sazrevanja u eritronu zbog deficita gvožđa Hiposideremijska anemija ili sideropenijska anemija nastaje zbog nedostatka gvožđa. Uzroci nedostatka gvožđa u organizmu su :

- nedovoljan unos - nedovoljna apsorpcija - povećano gubljenje uglavnom zbog hroničnih krvarenja

Nedovoljan unos je naročito izražen kod dece koja rastu i trudnica jer su kod njih potrebe za gvožđem povećane. Nedovoljna apsorpcija najčešće nastaje zbog nedostatka HCl u želudcu kod hroničnog gastritisa, sindroma loše apsorpcije, HCl je značajna jer ima ulogu u oslobađanju gvožđa iz biljne hrane. Povećano gubljenje je najčešći uzrok nastanka hiposideremijske anemije u uslovima sređene ishrane. Radi se o akutnim ali češće hroničnim krvarenjima, najčešće kod produženih ili pojačanih menstruacija, ulkusa duodenuma i želuca, krvarenje iz hemoroida i dr. Patofiziološki pošto eritroblasti ostaju bez dovoljne količine eritropoeznog činioca, neophodnog za sintezu hema, usporeno je i smanjeno stvaranje hemoglobina. Zbog toga dolazi do dužeg i izraženijeg delovanja eritropoetina na eritroblaste što povećava broj njihovih deoba pa oni proizvode mikrocite sa smanjenom količinom hemoglobina.

112

Zbog nedovoljnog unosa, nedovoljne apsorpcije ili povećanog gubitka gvožđa iz organizma u prvoj tzv. preanemijskoj fazi dolazi do pražnjenja rezervi gvožđa iz makrofaga, kostne srži, slezine i jetre uz održavanje normalnih vrednosti serumskog gvožđa i uz normalno zasićenje transferina sa gvožđem. Daljim napredovanjem deficita gvožđa dolazi do povećanog stvaranja transferina koji predstavlja protein i plazmatski transporter gvožđa. Transferin se pojačano stvara ali je njegovo zasićenje sa gvožđem smanjeno, ispod 16. Kada nivo hemoglobina padne ispod donje granice normalnih vrednosti to postaje manifestni stadijum hiposidermijske anemije u kome pored opšte simptomatologije u prelatentnom i latentonom periodu kao : malaksalost, glavobolja. smanjena fižička i umna sposobnost pojavljuju se i znaci lupanja srca, pečenja jezika, gušenja pri naporu i tegoba pri gutanju, nokti su izbrazdani i lako lomljivi. Laboratorijski : na razmazima se nalaze veoma slabo obojeni eritrociti - anulociti koji liče na prsten jer im je samo periferija obojena, a centralni deo ćelije je neobojen. Pored anulocita postoji i mikrocitoza tj. pojava eritrocita smanjenog prečnika i poikilocitoza tj. prisustvo eritrocita izmenjenih oblika kao reket ili kapljica tečnosti. Pored ovih eritrocita smanjenog prečnika postoje eritrociti normalne veličine, a ta različita veličina eritrocita se naziva anizocitoza. Zasićenje transferina gvožđem je ispod 16 %. Kod muškaraca postoji pad vrednosti hemoglobina ispod 130 g/l, pad broja eritrocita ispod 4 x 10 12/1 i hematokrita ispod 0,40. Kod žena postoji pad vrednosti hemoglobina ispod 120 g/l, pad broja eritrocita ispod 3,7 x 10 12/1, a hematokrit ispod 0, ...... MCV je ispod 75 fl. MCH je ispod 27 pg. MCHC je ispod 300 g/l. Primarna, idiopatska, refrakterna sideroblastna anemija Poremećaj sinteze hema dovodi do anemije. Postoji populacija hipohromnih eritrocita a pored nje mogu da postoje i normohromni i hiperhromni eritrociti. Bolesnici obično umiru zbog komplikacija hemohromatoze, a vrlo često se bolest završava sa akutnom leukemijom. Sekundarna sideroblastna anemija Javlja se kao komplikacija drugih bolesti npr. karcinoma, reumatoidnog artritisa, hemolizne anemije, perniciozne anemije, kao posledica dejstva toksičnih materija ili dejstva lekova. Mutacija gena bi mogla da bude uzrok sekundarne sideroblastne anemije. Poremećaji sazrevanja u eritronu zbog poremećaja sinteze hema Sideroblastne anemije predstavljaju gurpu anemija koje nastaju zbog poremećaja sinteze hema. Praćene su nagomilavanjem Fe u mitohondrijama eritroblasta, koji dobijaju izgled patoloških prstenastih sideroblasta.

113

Zajednička karakteristika ovih anemija je hipersideremija sa maksimalnim zasićenjem transferina sa gvožđem. Jedna od značajnih karakteristika ovih anemija je da je metabolizam Fe značajno poremećen, sa intenzivnom fiksacijom Fe u kostnoj srži, ali njegovim slabim korišćenjem za eritrocitopoezu koja je neefektivna. Višak gvožđa se nagomilava u depoima i u organima a posebno u kostnoj srži u vidu sideroblasta čiji broj od ukupnog broja eritroblasta čini 10 - 95 %. Uzrok nagomilavanja gvožđa u mitohondrijama je enzimski poremećaj sistema koji u mitohondrijama učestvuje u stvaranju porfirina tj. u ugrađivanju Fe u protoporfirin 9. Gvožđe koje se nagomilava u mitohondrijama zbog toga što ne može da se iskoristi zbog nedostatka enzima deluje blokirajuće na dalju sintezu hema. Nasledne sideroblastne anemije Prenosi se genom vezanim za X hromozom. Obolevaju pretežno muškarci. Utvrđen je dimorfizam eritrocita tj. postojanje dve populacije eritrocita normalnih i jako hipohromnih. U kostnoj srži postoji hiperplazija crvene loze sa 10 - 40 % patoloških prstenastih sideroblasta (sideroblasti su normoblasti koji u citoplazmi sadrže jednu ili više granula nehemoglobinskog gvožđa) U eritrocitima je često smanjena vrednost protoporfirina. Patofiziološki poremećaji izazvani akutnim ili hroničnim gubljenjem krvi Oštećenje krvnih sudova povredom, zapaljenskim razaranjem, prodiranjem ćelija raka dovodi do akutnog gubitka krvi tj. akutnog krvarenja. Krv može da se izliva van organizma, u telesne šupljine i u šuplje organe. Posledice akutnog krvarenja zavise od količine i brzine gubitka krvi. Zbog smanjenja volumena krvi u cirkulaciji smanjuje se vensko vraćanje krvi prema srcu što smanjuje sistolni volumen i minutni volumen a to dovodi do pada krvnog pritiska. Pad krvnog pritiska dovodi do refleksne vazokonstrikcije koja dovodi dopunske količine krvi u cirkulaciju iz kože splanhničkog područja jetre i slezine s ciljem da se poveća cirkulacioni volumen. Gubitak krvi do 20 % ne izaziva značajne promene u krvnom pritisku, jer pomenuti vazokonstriktorni mehanizam dovodi do redistribucije količine krvi uspevajući da usklade krvnu masu i kapacitet krvnih sudova. Veći gubici krvi manifestuju se padom krvnog pritiska, koža je sivo bleda oblivena hladnim znojem, usne su suve, disanje površno ... Kao kompenzatorni mehanizam dolazi do lučenja noradrenalina i adrenalina koji deluju vazokonstriktorno. Poremećaj cirkulacije u mozgu manifestuje se gubitkom svesti. Ishemija srčanog mišića je opasna komplikacija pri većem gubitku krvi. Laboratorijski postoji porast koagubilnosti krvi, povećan broj trombocita, hematokrit je u početku normalan jer se podjednako gube eritrociti i plazma, međutim u drugoj fazi kada se krvarenje zaustavi počinje izraženije nadoknađivanje krvne tečnosti u osnosu na celularne elemente pa hematokrit počinje da se smanjuje. Vremenom se proizvodnja eritrocita pojačava i anemija postepeno popravlja. Pri malim hroničnim krvarenjima javlja se hipohromna anemija uz porast broja retikulocita zbog povećane eritropoeze.

114

Opšte patofiziološke promene u pojačanoj hemolizi Hemolizna bolest je poremećaj za koji je karakterističan skraćen vek eritrocita uslovljen patološkom hemolizom. Hemolizna anemija se javlja kada kostna srž nije u stanju da nadoknadi povećanu razgradnju eritrocita. Hemolizna anemija se javlja tek kada se vek eritrocita smanji za više od 6 puta tj. kada je vek eritrocita kraći od 20 dana. Etiologija : 1. nasledni poremećaji građe eritrocita :

- poremećaji građe opne eritrocita - poremećaji energetskog metabolizma u eritrocitima - poremećaji metabolizma hemoglobina

2. stečeni etiološki faktori - spoljašnji : - fizički - hemijske - mikrobiološki - poremećaji imuniteta

Patogeneza : Povećana razgradnja eritrocita praćena je povećanom razgradnjom hemoglobina i povećanim stvaranjem eritrocita u kostnoj srži. Povećana razgradnja hemoglobina dovodi do povećanog stvaranja nekonjugovanog bilirubina jer količina bilirubina stvorenog razgradnjom hemoglobina postaje veća od sposobnosti jetre da ga konjuguje i izluči putem žuči pa se javlja povećanje koncentracije bilirubina u krvi - hiperbilirubinemija Povećano izlučivanje putem žuči vodi do povećanja količine žučnih boja urobilinogena i urobilina i do hiperholične stolice. Kada povećano oslobađanje hemoglobina bude veće od kapaciteta haptoglobina i hemopeksina tj. belančevina plazme koje vezuju i transportuju bilirubin u krvi dolazi do izlučivanja bilirubina putem mokraće - hemoglobinurija. Zbog pojačane hemolize eritrocita u kostnoj srži dolazi do hiperplazije kao kompenzatornog mehanizma i to eritrocitne loze. Zbog toga je odnos broja ćelija granulocitne i eritrocitne loze 1 : 1, a normalno on iznosi 4 : 1 u korist granulocita. Zbog brzog razmnožavanja eritrocitne loze dolazi do retikulocitoze tj. povećanog broja retikulocita u perifernoj krvi, i pojavom eritroblasta u perifernoj krvi - eritroblastoza. Uz navedene promene u eritrocitnoj lozi kod hemoliznih anemija dosta često postoje i promene u leukocitnoj lozi u vidu leukocitoze sa skretanjem u levo što predstavlja pojavu u perifernoj krvi mladih oblika granulocita iz kostne srži i povećanjem broja trombocita - trombocitoza. Simptomi hemoliznih anemija uslovljeni su patološkom hemolizom i povećanom regeneracijom ćelija eritrocitne loze. Osnovne karakteristike kliničke slike su :

1. bledilo 2. žutica zbog povećanja koncentracije nekonjugovanog

bilirubina u krvi 3. splenomegalija

115

Postoje : 1. Akutna hemolizna anemija sa nelagodnošću, bolovima u predelu slezine i jetre

i kičmenom stubu 2. Hronični oblik hemolizne anemije koji može da prolazi latentno i da se ispolji

tek sa nastankom komplikacija pojave žučnih kolika zbog holelipijaze. Dijagnoza hemolitičke anemije :

- na osnovu anamneze - na osnovu fizičkog pregleda (anemija, žutica, splenomegalija) - hiperbilirubinemija, povećanje urobilinogena i urobilina, hiperholična

stolica,hemoglobinurija, povećana urobilinogenurija, retikulocitoza, eritroblastoza

Etiopatogeneza ubrzane razgradnje eritrocita zbog poremećaja funkcije membrane i enzimskih poremećaja unutar eritrocita. Hemolizne anemije kod kojih se nasleđuje poremećaj građe opne eritrocita. Nasledna sferocitoza je u nas najčešća hemolizna anemija u koje postoji veliki broj eritrocita loptastog (sfernog) oblika u perifernoj krvi uz smanjenu otpornost ovih eritrocita prema hipotoniskim rastvorima NaCl. Etiologija je nasledna bolest koja se prenosi autosomno dominantno. Radi se o poremećaju lipida i proteina opne eritrocita što uslovljava povećanu propustljivost opne eritrocita. To dovodi do povećanog ulaska vode i natrijuma u ćelije što zahteva pojačanu funkciju pumpe za natrijum da bi se odstranio iz eritrocita višak NaCl i vode. Sferni oblik eritrocita se objašnjava poremećajem građe kontraktilne belančevine spektrina, koja svojom aktivnošću omogućava održavanje bikonkavnog oblika. Kod nasledne sferocitoze loptast oblik eritrocita dovodi do njihove brže razgradnje u slezini tako da ne doživljavaju svoj vek od 120 dana. Do razgradnje eritrocita u slezini dolazi zbog smanjene koncentracije glukoze u ćeliji jer se ona troši na pojačan rad pumpe za Na+ i zbog smanjenja pH i zbog pada koncentracije glukoze u slezini i dužeg zadržavanja eritrocita u slezini zato što zbog svernog oblika ne mogu da prođu kroz pore sinusoida. Povećana rezgradnja eritrocita u slezini dovodi do splenomegalije. Da bi se što brže, zbog periferne razgradnje sferocita, nadoknadila ova razgradnja, kostna srž ubacuje u cirkulaciju dosta retikulocita pa i eritroblasta. Osnovni znaci bolesti su :

- anemija - žutica - splenomegalija

Nasledna eliptocitoza se nasleđuje autosomnim dominantnim genom. Uzrok promene oblika opne eritrocita nije pronađen. Bolesnici uglavnom nemaju simptome bolesti sem homozigoti kod kojih se bolest ispoljava znacima hemolizne anemije. Laboratorijski se nalaze : ovalni ili elipsoidni eritrociti koji su jače obojeni na krajevima i do 90 % od ukupnog broja eritrocita. Kada postoji anemija ona je praćena anemijom različitog stepena, retikulocitozom, povećanom bilirubinemijom, urobilinogenurijom, hiperplazijom kostne srži eritroblasnog tipa i smanjenom osmotskom otpornošću eritrocita.

116

Nasledna akantocitoza Osnovna karakteristika ove bolesti je nepravilan oblik eritrocita sa velikim brojem ispustaka (ispupčenja) opne eritrocita koji mogu da budu oštri ili tupi. Ovaj oblik eritrocita nastaje u perifernoj krvi bolesnika sa naslednim deficitom betalipoproteina u krvi. Zbog ovog deficita postoji smanjenje lipida u opni eritrocita. Bolest se ispoljava znacima deficita betalipoproteina - usporenim restom dece, steatorejom, slabljenjem vida, anemija u blažem stepenu. Laboratorijski :

- anemija slabog stepena - veći broj eritrocita ima oblik mamuze - otpornost prema hipoosmolarnim rastvorima je normalna - ispitivanje krvne plazme pokazuje smanjene vrednosti betalipoproteina.

Enzimopatske hemolizne anemije Pripadaju grupi naslednih hemoliznih anemija koje su posledica deficita enzimskih sistema koji učestvuju u oksidoredukcionim reakcijama u eritrocitima. Enzimopatska hemolizna anemija zbog deficita kinaze-piruvata Nedostatak enzima kinaze-piruvata uzrokuje nedovoljno stvaranje energije u eritrocitima i nedovoljno stvaranje ATP-a. Zbog toga nema dovoljno energije za održavanje hemoglobina u redukovanom obliku i nema dovoljno energije za održavanje normalne propustljivosti opne eritrocita pa je zbog toga povećana propustljivost opne eritrocita i povećana je oksidacija hemoglobina. Karakteriše se osnovnim lab. poremećajima kao kod svake hemolizne anemije (retikulocitoza, smanjen vek eritrocita). Deficit dehidrogenaze glikoza-5 fosfata (G-6-PD) G-6-PD omogućava pretvaranje oksidisanog glutationa u redukovani oblik. U slučaju unosa nekih lekova kao što su antiaritmici i sulfonamidi povećano je oksidisanje glutationa, a zbog nedostatka enzima dehidrogenaze G-6-PD ne dolazi do redukcije već se javljaju znaci hemolizne anemije kada se unose ovi lekovi. Nasledna methemoglobinemija To je enzimopatska bolest eritrocita uslovljena deficitom enzima NADH - reduktaze methemoglobina. Bolest se nasleđuje autosomno recesivno. Izrazito smanjenje aktivnosti ovoga enzima dovodi u homozigotnih oblika do povećanja koncentracije methemoglobina u krvi, što se ispoljava cijanozom kože i sluznica u bolesnika. Laboratorijski : normalno količina methemoglobina u krvi je samo 1 % a u bolesnika sa naslednom methemoglobinemijom iznosi 5o % ukupne koncentracije hemoglobina u krvi.

117

Patofiziologija kvalitativnih poremećaja hemogloblastnog molekula Talasemijski sindromi su genetski poremećaji sinteze hemoglobina, i to su kvantitativni poremećaji sinteze hemoglobina. Hemoglobinopatije predstavljaju kvalitativne nenormalnosti hemoglobina kao posledica mutacije strukturnih gena globina. Više od polovine hemoglobinopatija nastaju zbog zamene aminokiseline u beta lancu, manji broj u alfa pa u delta i gama lancu hemoglobina. Hemoglobinopatija S ili arepanocitoza Hemoglobinopatija S je najrasprostranjeniji nenormalni hemoglobin u kome je na 6 poziciji beta lanca glutamin zamenjen sa valinom. Bolest se javlja u homozigotu . Eritrociti sa prisustvom velike količine hemoglobina S (HbS) imaju izgled srpa. Hemoglobin S ima manji afinitet za kiseonik. Stvaranje srpastih eritrocita dovodi do povećanja viskoznosti krvi i izaziva smetnje u mikrocirkulaciji, istovremeno dolazi do oštećanja eritrocita i do hemolize, hemoglobinemije i hemoglobinurije. hemoglobinemija - prisustvo hemoglobina slobodnog u krvi hemoglobinurija - prisustvo hemoglobina u urinu Bolest se manifestuje brojnim bolnim krizama koje nastaju zbog okluzije arteriola i infarktima tkiva, u vidu bolova u šakama, stopalima, kostima, trbuhu, zglobovima. Laboratorijski : - anemija je uglavnom težeg stepena sa povećanjem broja retikulocita - postoji anizocitoza tj. postojanje eritrocita različitog prečnika i pojkilocitoza tj. prisustvo eritrocita izmenjenog oblika u vidu target ćalija i postoje Howell-Jolly-eva telašca (eritrociti koji sadrže deo jedra) Sindrom Hb Lepore - predstavlja nenormalnu varijantu hemoglobina koji nastaje fuzijom tj. spajanjem delova delta i beta lanca. Hb Lepora je najučestaliji u Grčkoj i u Jugoslaviji kao nenormalna forma hemoglobina. Heterozigotni oblici su uglavnom asimptomatski a homozigotni oblik je jako redak. Etiopatogeneza ubrzane hemolize zbog vaneritrocitnih poremećaja 1. Mehaničke hemolizne anemije Nastaju kao posledica direktnog mehaničkog oštećenja eritrocita u toku njihovog prolaska kroz cirkulaciju. Mehanička oštećenja cepaju opnu eritrocita i zbog toga hemoglobin izlazi van njih - eritrocitoliza tj. intravaskularna hemoliza. Intravaskularna hemoliza praćena je sa hemoglobinemijom, hemoglobinurijom i hemosiderinurijom. Razlikuju se tri vrste mehaničkih hemoliznih anemija : - zbog bolesti srca - zbog bolesti krvnih sudova - zbog oštećenja eritrocita nekim spoljašnjim fizičkim činiocima Zbog bolesti srca hemolizna anemija najčešće nastaje kod bolesnika sa aortnim ili mitralnim srčanim manama, naročito kada su zalisci kalcifikovani, jer eritrociti nošeni krvnom strujom udaraju u neravnu površinu srčanih zalistaka i pri tome se oštećuju što dovodi do intraskularne hemolize.

118

Ova anemija se još češće javlja kod postojanja veštačkih zalistaka. Ovako oštećeni eritrociti nazivaju se shizociti, uz njih u perifernoj krvi je izražena retikulocitoza i različit stepen anemije i hiperplazije eritrocitne loze u kostnoj srži uz hiperbilirubinemiju. Zbog bolesti krvnih sudova mehanička hemolizna anemija se ispoljava kod diseminovane intravaskularne koagulacije. 2. Toksične hemolizne anemije - izazivaju ih toksične supstance npr. olovo, arsen, soli bakra, otrov zmije. 3. Hemolizne anemije u infekcijama Različiti mikroorganizmi mogu štetno da deluju na eritrocite i da izazivaju njihovu prevremenu rezgradnju. Najčešći su hemolitički streptokok i piogeni stafilokok i dr. 4. Paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću To je oblik hemolizne bolesti kod koga se javlja hemoglobinurija nakon lokalnog ili opšteg izlaganja hladnoći. Najčešće se javlja kod osoba koje boluju od urođenog ili stečenog sifilisa. Dolazi do intravenske rezgradnje eritrocita. Bolest se ispoljava napadima hemoliznih kriza nakon izlaganja hladnoći. Nakon napada mogu da se ispolje anemija i žutica. Napad prati crvena ili mrka boja mokraće. Patofiziološki antitela na niskim temperaturama se vezuju za eritrocite i senzibilišu ih, što uslovljava da komplement može da ošteti eritrocite. 5. Autoimuna hemolizna anemija Odlikuje se prisustvom u krvnoj plazmi bolesnika antitela protiv sopstvenih eritrocita - autoantitela.Do stvaranja antitela dolazi pod uticajem virusa, hemijskih supstanci ili lekova pri čemu dolazi do promene antigena na opni eritrocita i koje imunološki sistem organizma ne raspoznaje kao sopstvene normalne eritrocite zbog čega dolazi do stvaranja antitela. Antitela protiv eritrocita mogu da budu topla ili hladna. Topla antitela su najčešće nekompletna antitela. Hladna antitela se prethodno vežu za komplement pa se posle toga vezuju za antigene eritrocita. Klinička slika autoimunih hemoliznih anemija sa hladnim i sa toplim antitelima može da se ispolji u akutnom ili u hroničnom obliku. Kod akutnog oblika postoji izražena nagla hemoliza sa hemolitičkim krizama i hiperbilirubinemijom i hemoglobinurijom koja može da dovede do oštećenja bubrega. Kod hroničnog oblika stepen anemije je blaži, povremeno se mogu javiti hemolizne krize, bolesnici u anamnezi kažu da se uz anemiju pojavila i žutica koja se povremeno pojačava. Kod hroničnog oblika sa hladnim antitelima nastajanje hemolizne krize praćeno je vaskularnim pojavama Raynaudov fenomen (Rejnvov fenomen). Laboratorijski : broj eritrocita, koncentracija hemoglobina su smanjeni zavisno od težine bolesti uz hiperplaziju kostne srži eritrocitne loze. Bilirubinemija je umereno povećana, serološki Coombsovim testom se dokazuje prisustvo nekompletnih IgG antitela na opni eritrocita. Prisustvo slobodnih antitela u plazmi bolesnika dokazuje se indirektnim Coombsovim testom. Prisustvo tj. povećan titar hladnih aglutinina koji pripadaju IgM klasi se utvrđuju u plazmi bolesnika sa autoimunom hemoliznom anemijom sa hladnim antitelima.

119

Etiopatogeneza poremećaja broja i odnosa pojedinih vrsta leukocita Leukocitoza označava porast broja leukocita iznad 10 x 10 9/1. Javlja se kod :

- piogenih i dr. infekcija - kod nekroze tkiva - kod krvavljenja - kod opekotina - kod traume - kod uremije - kod dijabetične ketoacidoze - kod malignih tumora - kod leukemične leukoze

Leukocitoza može da bude izazvana povećanjem broja granulocita (neutrofilnih, eozinosfilnih, bazofilnih) limfocita ili moncita. Najčešće je izazvana povećanjem apsolutnog broja neutrofilnih granulocita. Leukopenija predstavlja smanjen broj leukocita ispod 4 x 10 9/1. Javlja se najčešće kod oštećenja kostne srži. Ako je oštećenje težeg stepena i ako je broj leukocita ispod 1,5 x 10 9/1, tada nastaje agranulocitoza gde se u perifernoj krvi nalaze samo limfociti, a vrlo mali broj nezrelih ćelija granulocitne loze. Uzrok oštećanja ćelija granulocitne loze može da bude : hemijski, infektivno-toksični i fizički činioci kao npr. jonizujuća zračenja i autoimuni procesi. Odnos granulocitne, monocitne i limfocitne loze nalazi se normalno u određenoj proporciji i to tako da : 0,50 - 0,75 (50-75 %) leukocita otpada na neutrofilne granulocite 0,02 - 0,04 (2-4 %) leukocita čine eozinofili 0 - 0,01 (0-1 %) leukocita čine bazofilni granulociti 0,20 - 0,40 (20-40 %) čine limfociti 0,02 - 0,10 (2-10 %) čine monociti Neutrofilija je pojava povišenog broja segmentiranih neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi. Kod relativne neutrofilije postoji samo povišen procenat neutrofilnih granulocita uz smanjen ukupan broj leukocita. Kod apsolutne neutrofilije postoji povećan ukupan broj leukocita, ali normalan broj leukocita sa manjim brojem limfocita. Kod apsolutne neutrofilije broj neutrofilnih granulocita je veći od 7 x 10 9/1. U toku neutrofilije koja se javlja kod mnogih bolesti npr. kod infekcija mogu često da se jave štapasti granulociti koji imaju jedro u obliku potkovice, kifle ili slova S, ili veći broj metamijelocita, tj. razvojnih oblika neutrofilnih granulocita u kostnoj srži takva pojava se naziva skretanje u levo. Ako je skretanje u levo više izraženo tako da se u perifernoj krvi pojave mijelociti u većem broju, uz pojavu promijelocita i mijeloblasta, onda se ta pojava naziva leukemoidna reakcija.

120

Po etiologiji neutrofilije mogu da budu : - infektivne - neinfektivne, zbog endogenih ili egzogenih intoksikacija, kod krvavljenja, kod nekroze

tkiva, kod malignih tumora Poznate su i stresne neutrofilije zbog uzbuđenja ili izazvane lekovima, hormonima i dr. Neutripenija je smanjenje broja neutrofilnih granulocita ispod 2 x 10 9/1. Ako se kod neutropenije sve više smanjuje broj granulcita tako da u perifernoj krvi nedostaju zreli oblici nastaje agranulocitoza. Neutropenija može da nastane kod infekcija : virusima, rikecijama, protozoama, kod sepse, milijarne TBC i dr. Eozinofilija predstavlja porast broja eozinofilnih granulocita iznad 0,04 a javlja se kod sledećih stanja : - kod alergijskih stanja kao što su bronhijalna astma, polenska kijavica, prosetljivost na

neke lekove i dr. - kod kožnih bolesti (psoriaza, scabies i dr.) - kod parazitskih oboljenja (trihinoza, ehinokok, crevnih parazita i dr.) - kod sistemskih malignih oboljenja (chr. granulocitna leukoza) - nakon dejstva X zračenja - kod hiposekrecije glukokortikoida - kod bolesti vezivnog tkiva - kolagenoze i dr. Eozinopenija postoji kod : akutnih bakterijskih infekcija, kod hipersekrecije glukokortikoida i u stresnim situacijama. Monocitoza se javlja kada je broj monocita iznad 0,95 x 10 9/1, a javlja se kod virusnih i dosta često kod malignih oboljenja. Najčešće se javlja kod infektivnog hepatitisa, infektivne mononukleoze, pegavog tifusa, infekcija rikecijuma i protozoama i dr. Limfocitoza predstavlja apsolutno povećanje broja limfocita u perifernoj krvi iznad 4 x 10 9/1. Javlja se : - fiziološki u dečje doba - u akutnim infektivnim bolestima izazvanim virusima ili bakterijama (parotitis, morbili,

variola i dr.) - u hroničnim infektivnim bolestima (TBC i sifilis) - u bolestima krvi kao što su hronična i akutna limfocitna leukemija i dr. Limfocitopenija predstavlja pad broja limfocita u perifernoj krvi ispod 1,5 x 10 9/1. Uzroci limfocitopenije su : kao prolazna pojava u stresu (krvarenje, povrede, bolovi) kao hronična limfocitopenija kod Cushingovog sindroma.

121

Patofiziologija kvalitativnih i morfoloških poremećaja leukocita Morfološke promene neutrofilnih granulocita : nasledne i stečene. 1. Od naslednih promena najznačajnije su :

- Hegglinova nenormalnost kod koje uz neutropeniju u citoplazmi neutrofilnih granulocita postoje Donleova telašca, a ona predstavljaju svetloplave okrugle tvorevine na periferiji citoplazme, a predstavljaju delove grubog endoplazmatskog retikuluma sa ribozoma. Donleova telašca se nalaze kod šarlaha i dr. infektivnih bolesti.

- Chediak-Higashijeva nenormalnost gde u granulocitima, monocitima i limfocitima postoje krupna zrna, nepravilnog oblika

- Adler-Reillyeva nenormalnost, plavo-crvena zrnca u citoplazmi granulocita, limfocita i monocita zbog poremećaja metabolizma mukopolisaharida.

- Pelger-Huetova nenormalnost je nenormalnost neutrofilnih i eozinosfilnih granulocita jer im jedro ima kružni oblik.

2. Stečene morfološke promene :

- Toksične granulacije su tamno-plava zrnca različite veličine u citoplazmi granulocita uz pojavu vakuola u citoplazmi a javljaju se kod raznih infekcija.

- Auerovi štapići su tvorevine u citoplazmi mijeloblasta i promijelocita kod granulocitne leukemije, a nastaju spajanjem lizozoma

- Makropolicitoza je povećanje prečnika neutrofilnih granulocita uz povećanu segmentaciju jedra (više od 5 segmenata) i javlja se kod megaloblastnih anemija.

Kvalitativni poremećaji neutrofilnih granulocita 1. Smanjena pokretljivost neutrofilnih granulocita

- može da bude urođena ili stečena smanjena pokretljivost granulocita - zbog smanjene pokretljivosti učestalije su infekcije - stečena smanjena pokretljivost granulocita najčešće nastaje kod alkoholičara i kod

ljudi koji su duže vremena na terapiji kortikosteroidima 2. Deficit mikrobicidne aktivnosti granulocita

- nastaje kod hronične granulomske bolesti za koju je karakteristično da monociti i neutrofilni granulociti nisu sposobni da razgrade fagocitovani materijal zbog nedostatka enzima mijeloperoksidaze.

- bolest je nasledna najverovatnije autozomno recesivno 3. Deficit humorskih hemiotaksnih mehanizama

- karakteriše se smanjenom hemiotaksnom aktivnošću tj. sa smanjenom pokretljivošću granulocita što predstavlja uzrok češćih infekcija u ovih ljudi.

122

Etiopatogeneza maligne proliferacije leukocita Leukemije su bolesti krvi u kojima postoji maligno bujanje tj. umnožavanje jedne od matičnih ćelija hematopoeze, koja vodi nenormalnom i nezadrživom razmnožavanju ćelija poreklom od matične ćelije. Maligna proliferacija leukemijskih ćelija praćena je poremećajem sazrevanja i diferentovanja ćelija. Nekontrolisano bujanje leukemijskih ćelija u kostnoj srži dovodi do potiskivanja normalne hemotopoeze i do smanjenja broja eritrocita, granulocita i trombocita. Ovo može da bude uzrok anemije, sklonosti ka infekcijama i krvarenju. Etiologija maligne proliferacije leukocita :

1. jonizujuća zračenja 2. hemijska kancerogena jedinjenja - benzen lekovi (hloramfenikol) 3. virusi, uglavnom RNK virusi poznati kao onkorna virusi 4. nasledni činioci - postoje porodice u kojima više članova obole od raznih oblika

leukemije Šta se nasleđuje kao sklonost prema leukemijama nije poznato, predpostavlja se da se radi o poremećaju imuniteta. Patogeneza malignog bujanja leukocita nije još dovoljno ispitana, ali postoje sigurni dokazi da su to bolesti nastale malignom transformacijom matičnih ćelija mijeloidne ili limfocitne loze, dakle to su klonske blesti. Klon koji nastaje iz tih ćelija ima prednost u razmnožavanju nad normalnim tkivom tj. nad zdravim klonom ćelija jer je njihovo razmnožavanje inhibisano normalnim klonom ćelija ali zog čega nije poznato. Patofiziološki aspekti akutnih leukemija Patofiziološki poremećaji kod akutnih leukemija nastaju zbog insuficijencije kostne srži koja nastaje kao posledica maligne infiltracije leukemijskim ćelijama. Zbog infiltracije kostne srži leukemijskim ćelijama dolazi do potiskivanja eritrocitne, granulocitne i trombocitne loze što se manifestuje anemijom zbog potiskivanja eritrocitne loze, infekcijama zbog potiskivanja granulocitopoeze tj. kao posledica granulocitopenije zbog umnožavanja leukemijskih ćelija u kostnoj srži i sa krvarenjima tj. sa hemoragijskim sindromom po koži i sluznicama u vidu petehija i ekhimoza naročito na desnima i iz nosa zbog potiskivanja trombocitopoeze tj. zbog postojanja smanjenog broja tromocita u krvi - trombocitopenija. Druga grupa simptoma je uslovljena malignom infiltracijom leukemijskim ćelijama raznih tkiva i organa. Bolovi u zglobovima i u kostima posledica su infiltracije zglobova i periosta kosti. Uvećanje limfnih žlezda nastaje zbog infiltracije leukemijskim ćelijama limfnih žlezda. Uvećanje jetre i slezine tj. hepatosplenomegalija postoji zbog infiltracije leukemijskim ćelijama ovih organa. Edem i uvećanje desni (gingiva) i pojava infiltrata na koži su posledica infiltracije leukemijskim ćelijama. Meningealni znaci (glavobolja, povraćanje i poremećaj vida) su uslovljeni infiltracijom CNS. Laboratorijski nalazi :

- anemija različitog stepena - smanjenje broja eritrocita i koncentracije hemoglobina. - broj leukocita može da bude smanjen, normalan ili povećan - pregled razmaza periferne krvi pokazuje prisustvo leukemijskih ćelija - trombocitopenija tj. smanjen broj trombocita

123

Patofiziologija hroničnih leukemija Hronične leukemije se dele na :

1. hronične limfocitne leukemije 2. hronične granulocitne leukemije 3. hronične monocitne leukemije

Hronična limfocitna leukemija HLL : To je hronična bolest za koju je karakteristično monoklonsko umnožavanje B-limfocita, a u nekih bolesnika i uvećanje broja T-limfocita. Obično počinje neprimetno, a dijagnostikuje pregledom periferne krvne slike koja se radi slučajno zbog neodređenih tegoba pacijenta - malaksalost, mršavljenje i dr. Da bi se dijagnoza postavila moraju da budu ispunjeni uslovi : - broj limfocita u perifernoj krvi mora da bude veći od 10 x 10 9/1. - povećana celularnost kostne srži uz povećanje broja limfocita iznad 30 % od svih ćelija s

jedrom - patohistološki pregled kostne srži koji pokazuje da limfociti čine više od 40 % svih ćelija

kostne srži - broj limfocita u kostnoj srži ne sme da bude veći od 5 %. Hronična limfocitna leukemija može da se pojavi u dva oblika : 1. neaktivni oblik - bez simptoma 2. aktivan ili agresivan oblik - sa simptomima smanjenja telesne mase uvećanjem limfnih

čvorova, slezine, jetre i povećanjem broja limfocita u perifernoj krvi uz razvoj anemije, granulocitopenije i trombocitopenije, tj. simptoma krvarenja, infekcije i anemije.

Hronična granulocitna leukemija HGL Opšti simptomi su uslovljeni povećanjem metabolizma u organizmu (mršavljenje, malaksalost, noćno znojenje). Splenomegalija tj. uvećanje slezine nastaje zbog infiltracije malignim tj. leukemijskim ćelijama. Bledilo kože i sluznica, lupanje srca i dispneja tj. otežano disanje posledica su anemije jer dolazi do bujanja leukemijskih ćelija u kostnoj srži i potiskivanja eritrocitopoeze. Zbog trombocitopenije moguća su krvarenja iz desni, nosa i menoragije Karakteristike periferne krvne slike :

1. povećan broj leukocita u perifernoj krvi najčešće 100-200 x 10 9/1 2. Splenomegalija tj. uvećanje slezine 3. u leukocitnoj formuli se najpre u perifernoj krvi pojavljuju nezreli oblici i to :

mijelociti, metamijelociti a zatim promijelociti i mijeloblasti 4. broj leukocita je normalan ili smanjen 5. indeks alkalne fosfataze u leukocitima je smanjen ispod 20.

U 90 % obolelih postoji prisutan filadelfijski hromozom tj. hromozomska nenormalnost prvog hromozoma 22. para u vidu amputacije dužih krakova tog hromozoma. Sem gore opisanog klasičnog oblika HGL, hronične granulocitne leukemije postoje i : - atipični oblici HGL kod kojih nema filadelfijskog hromozoma - juvenilni oblik HGL

124

3. Hronične monocitne leukemije Odlikuje se povećanim brojem monocita u perifernoj krvi i u kostnoj srži. Osnovni kriterijum za postavljanje dijagnoze je povećanje broja monocita iznad 2 x 10 9/1 Zbog blastnog preobražaja i umnožavanja leukemijskih ćelija u kostnoj srži dolazi do trombocitopenije, anemije uz povećanje broja leukocita u kostnoj srži i u perifernoj krvi, uvećanje slezine i limfnih čvorova. Patofiziologija imunoglobulinskih poremećaja Multipli mijalom je maligni tumor za koji je karakteristično nekontrolisano bujanje plazmocita u kostnoj srži, ali i u slezini, jetri, limfnim žlezdama i dr. Bujanjem malignih plazmocita dolazi do potiskivanja ostlih loza kostne srži što dovodi do citopenije tj. do anemije koja je najizraženija uz neutropeniju i trombocitopeniju. Etiologija bolesti nije poznata. Kako patološki plazmociti skoro uvek pripadaju jednom klonu dolazi do povećanog stvaranja i lučenja najčešće kompletnih molekula imunoglobulina : IgG, IgA, IgM, IgD ili IgE. U malog broja bolesnika luče se samo fragmenti teških lanaca. Visoka koncentracija mijelomskih globulina u plazmi bolesnika i skolonost nekih od njih da se lako polimerizuju u krupne agregate izaziva povećanje gustine krvi što se odražava smanjenjem perfuzije pojedinih organa, a najjače su pogođeni vitalni organi mozak i bubrezi. U preko 50 % mijelomskih bolesnika postoji smanjenje bubrežne funkcije zbog oštećanja tubulskog epitela Bence-Jonesovim proteinima koji predstavljaju lake imunoglobulinske lance koji se talože u vidu hijalinih cilindara u tubulima bubrega tj. glomerula i izazivaju degeneraciju i atrofiju tubula sa intersticijalnom fibrozom što dovodi do poremećaja tubularne reapsorpcije. U multiplog mijeloma postoji kod bolesnika limfocitopenija, smanjenje broja T-limfocita. Primarna makroglobulinemija ili Waldenstomova bolest To je bolest koju odlikuje infiltracija kostne srži patološkim limfocitima plazmocitima koji sintetišu i luče velike koločine monoklonskih IgM. U zdravih osoba IgM čine samo oko 5 % imunoglobulina, a kod obolelih od ove bolesti i oko 90 %, što dovodi do povećanja viskoznosti krvi što doprinosi i slepljivanju krvnih ćelija zbog njihove obloženosti sa IgM. Hiperviskozost uzrokuje usporenu cirkulaciju krvi i oštećenje sitnih krvnih sudova u raznim organima. Kod ovih bolesnika zbog potiskivanja ćelija eritropoeze postoji pancitopenija sa hemoragičnim sindromom, anemija. Bolest teških lanaca - Frankinova bolest Postoji maligna proliferacija plazmocita koja zahvata kostnu srž i limfne žlezde. Ove ćelije luče imunoglobuline koje sačinjavaju Fc fragmeni njihovih teških lanaca koji najčešće pripadaju klasi IgA. Kod ovih osoba je često izražen sindrom loše apsorpcije zbog čestog zahvatanja limfnog tkiva želudačno-crevnog trakta.

125

Benigna monoklonska imunoglobulinopatija Predstavlja nenormalnost kod koje u serumu postoji povećanje monoklonskih proteina bilo koje klase (IgG, IgA ili IgM). Ovaj poremećaj se javlja kod mnogih bolesti kao npr. hronična zapaljenja jetre, sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, neki karcinomi i dr. Patofiziologija poremećaja makrofagnog histiocitnog sistema Monocitno makrofagni sistem (MMS) sačinjavaju :

1. Promonociti kostne srži 2. Monociti u krvi i tkivni fiksni i mobilni makrofagi

Promonocit nastaje u kostnoj srži od iste ćelije pretka od koje i neutrofilni granulociti, tu u kostnoj srži dozreva do monocita, a zatim dolazi u perifernu krv, iz krvi ulaze u tkiva u kojima sazrevaju u makrofage (histiocite). Histiociti (makrofagi) u jetri se zovu Kupferove ćelije. Histiociti u kostima se zovu osteoklasti. Histiociti u plućima se zovu alveolarni makrofagi . Makrofagi vrše niz značajnih funkcija u tkivima procesom fagocitoze i pinocitoze ostarelih i oštećenih ćelija i njihovih produkata. Fagocitoza je obavijanje i unošenje u sastav makrofaga delova oštećenih ćelija koji su čvrste konzistencije. Pinocitoza je unošenje u sastav makrofaga tečnih delova oštećenih i ostarelih ćelija i njihovo dalje razgrađivanje unutar ovih ćelija pod dejstvom enzima. Makrofagi mogu da proizvode veliki broj enzima za razgradnju fagocitovanog sadržaja, a broj i vrsta enzima koje će da stvara zavise od lokalizacije makrofaga u tkivima. Procesom fagocitoze i pinocitoze omogućuje se dobra zaštita od infekcije. Ćelije MMS sem pinocitoze i fagocitoze vrše i sintezu interferona, interleukina 1 i 2, sintezu komponenti komplementa, prostaglandina i dr. Mikrofagi imaju značajnu ulogu u imunitetu povećavajući imunogenost antigena, pre njihovog kontakta sa T-limfocitima. Makrofagi imaju značajnu ulogu u antitumorskoj zaštiti. Poremećaji monocita :

1. monocitopenija - smanjenje broja monocita 2. monocitoza - porast broja monocita

I monocitoza i monocitopenija mogu da budu benigne ili maligne. Poremećaji makrofaga - histiocita nazivaju se hestocitoze Histiocitoze mogu da budu benigne ili maligne Monocitoza se češće javlja od monocitopenije. O monocitopeniji se govori kada broj monocita bude veći od 0,5 x 10 9/1. Monocitoza ukazuje na infekciju imuni ili neoplastički poremećaj. Najčešći uzroci monocitoze su : tuberkuloza, sifilis, bakterijski endokarditis, hepatitis, kod multiplog mijeloma i kod dr. bolesti.

126

Reaktivne histiocitoze se ispoljavaju lokalnim ili generalizovanim uvećanjem limfnih žlezda a često i slezine, a nastaje kao posledica različitih bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili parazitarnih infekcija. Bujanje histiocita najčešće nastaje kao imuni odgovor na antigensku komponentu uzročnika infekcije. Lipidne tezauroze su oboljenja kod kojih dolazi do nagomilavanja lipida u ćelijama MMS. - Gaucherova bolest - zbog nedostatka enzima dolazi do nagomilavanja glikocrebrozida u

histiocitima, najviše u slezini, kostnoj srži i limfnim žlezdama. Simptomi bolesti nastaju najčešće zbog uvećanja slezine i jetre i infiltracije kostne srži ovim ćelijama koje se još zovu i Gaucherove ćelije.

- Niemman-Pickova bolest je nasledna lipidoza za koju je karakteristično nagomilavanje sfingomijelina u histiocitima zbog nedostatka enzima sfingomijelinaze, najviše u slezini, jetri, limfnim žlezdama i kostnoj srži.

Histiocitoza X predstavlja lokalnu ili difuznu proliferaciju histiocita različitog stepena zrelosti sa nagomilavanjem holesterola unutar njih. U histiocitozu X se svrstavaju tri bolesti :

1. Eozinofilni granulom 2. Hand-Schuler-Christianova bolest 3. Letterer-Siewova bolest

Eozinofilni granulom - pojava jednog ili većeg broja granuloma u pljosnatim kostima lobanje i rebara zbog bujanja histiocita i eozinofilnih granulocita. Hand-Schuler-Christianova bolest - zbog stvaranja granuloma izgrađenog od eozinofilnih granulocita i histiocita u maksili i mandibuli dolazi do deformacije lica i postoji egzoftalmus i dijabetes insipidus. Letterer-Siewova bolest - ovde nema stvaranja granuloma već postoji difuzna infiltracija tkiva sa histiocitima i eozinofilnim granulocitima jetre, kostiju, kože i limfnih čvorova. Patofiziologija Hodgkinovog i Nehodgkinovih limfoma Maligni limfomi su tumori limfocitnog sistema. U nastanku limfoma ulogu imaju :

1. limfotropni virusistečeni ili urođeni deficit imuniteta 2. nakon imunosupresivnog lečenja npr. nakon transplantacije organa češće se javljaju

limfomi u odnosu na ostalu populaciju 3. nasleđe tj. genetski činioci s obzirom da postoje porodice sa većom učestalošću 4. spoljni činioci

1. Hodgkinova bolest (Morbus Hodgkin) - maligni tumor limfocitnog tkiva

Etiologija mu je nepoznata. Osnovnu histološku karakteristiku čine monojedarne Hodgkinove ćelije i dvo ili višejedarne Reed-Sternbergove ćelije. Najčešće počinje tako što zahvata limfne čvorove ali može da počne i u pojedinim organima.

127

Postoje 4 histološka tipa M. Hodgkin : 1. tip sa predominacijom limfocita - oblik sa mnogo malih limfocita i histiocita 2. nodulska skleroza - nodulusi izgrađeni od granulomskog tkiva, dosta leukocita i

histiocita i retke Hodgkin ćelije 3. mešoviti tip - retki limfociti i histiociti i brojne Reed-Sternbergove ćelije 4. limfocitni deficit - jako retki limfociti i histiociti uz jako veliki broj Reed-

Sternbergovih ćelija Što više u tipu prevlađuju limfociti i histiociti i što je manji broj Hodgkinovih i Reed-Sternbergovih ćelija tip je prognostički povoljniji. Najčešće prvo dolazi do zahvatanja limfnih čvorova vrata, medijastinuma aksile i ingvinuma, uvećani čvorovi su bezbolni, može da postoji povišena telesna temperatura, mršavljenje i obilno noćno znojanje. Bolest može da zahvati i kostnu srž, želudačno crevni trakt i mozak. U bolesnika sa Hodgkinovom bolesti postoji poremećaj celularnog imuniteta što se manifestuje smanjenjem broja T limfocita u perifernoj krvi. Laboratorijski obično u početku nema anemije i postoji limfocitopenija, koja kako bolest napreduje postaje sve izraženija. Stadijumi razvoja Hodgkinove bolesti : 1. lokalizacija bolesti samo u jednom limfnom području ili u samo jednom organu. 2. stadijum lokalizacije u limfnim čvorovima u dva ili više područja sa iste strane dijafragme 3. zahvaćenost limfnih čvorova sa obe strane dijafragme ili sa lokalizovanim zahvatanjem

vanžlezdanih organa 4. difuzna zahvaćenost jednog ili veše organa sa ili bez zahvaćenosti limfnih čvorova 2. Nehodgkinski limfomi Na prognozu Nehodgkinskih limfoma više utiče tip nego stepen diseminacije limfoma. Počinje sa uvećanjem limfnih žlezda najčešće na vratu i preponi, a dosta često su zahvaćeni kostna srž, jetra, slezina i gastrointestinalni sistem. Nehodgkinski limfomi se dele na 5 grupa od kojih svaka može da bude u nodulskom ili difuznom obliku :

1. limfocitni dobro diferentovani limfom 2. limfocitni slabo diferentovani limfom 3. mešoviti histiocitno limfocitni limfom 4. histiocitni limfom 5. nediferentovani limfom

Laboratorijski se najčešće nalazi povećanje broja limfocita, anemija koja nastaje zbog potiskivanja hematopoeze neoplastičkim ćelijama i krvarenjima iz želudačno-crevnog trakta. Dijagnoza se postavlja biopsijom limfne žlezde ili drugog tumorskog tkiva.

128

Patofizologija hipersplenizma Hipersplenizam je klinički sindrom u kojem postoje anemija, neutropenija i trombocitopenija, a najčešće i splenomegalija tj. uvećana slezina. Hipersplenizam može da bude primarni i sekundarni. Kod primarnog hipersplenizma uzrok je nepoznat a nastaje kod : - idiopatske trombocitopenijske purpure - autoimunih hemoliznih anemija i dr. bolesti U grupu sekundarnog hipersplenizma spadaju splenomegalije razne etologije :

1. kod infekcija : - subakutni bakterijski endokarditis - tuberkuloza - sifilis i dr.

2. bolesti krvi : limfomi, leukoze 3. kongestivne splenomegalije sa portnom hipertenzijom 4. razne bolesti slezine : ciste i dr.

U pogledu patogeneze hipersplenizma smatra se da anemija, trombocitopenija i neutropenija nastaju u hipersplenizmu zbog povećane aktivnosti monocitno-makrofagnog sistema u slezini u filtrovanju i fagocitozi krvnih ćelija. Pored toga kod nekih oblika hipersplenizma ima ulogu i nastanak antitela protiv ćelija krvi (imuni hipersplenizam). Dužim boravkom u slezini ćelije krvi se oštećuju, pa ih fagocituju ćelije mononuklearno-fagocitnog sistema ili slezina stvara antitela protiv tako oštećenih ćelija. Kliničke manifestacije hipersplenizma zavise od veličine smanjenja broja eritrocita, leukocita i trombocita. Značajno je da kod hipersplenizma postoji anemija, trombocitopenija i neutropenija u perifernoj krvi pojačane aktivnosti monocitno makrofagnog sistema i stvaranja antitela na ćelije krvi, uz normalan broj matičnih ćelija u kostnoj srži koji može da bude i kompenzatorno povećan. Etiopatogeneza poremećaja hemostaznog mehanizma Hemostaza predstavlja zbir fizičko-hemijskih reakcija, koje sprečavaju spontana krvarenja i omogućavaju brzo zaustavljanje krvarenja posle povređivanja malih krvnih sudova. Nedovoljnost hemostaze se ispoljava pojavom spontanih, dugih i obilnih krvarenja što se naziva hemoragijski sindrom. Pojačana hemostaza se za razliku od ovog prethodnog ispoljava stvaranjem lokalizovanog koaguluma ili opštom hiperkoagubilnošću krvi. Lokalno stvaranje koaguluma se naziva tromboza, a pojačana opšta koagubilnost krvi se naziva diseminovana intravaskularna koagulacija DIK. Uzroci poremećaja hemostaze su posledica poremećaja u njenim pojedinim fazama : vaskulna, trombocitna ili koagulacija krvi. Poremećaj bilo kog činioca hemostaze izaziva i poremećaje u nizu fizičko-hemijskih reakcija što se ispoljava nedovoljnom hemostazom tj. hemoragijskim sindromom. U diseminovanoj intravaskulnoj koagulaciji npr. postoji potrošnja određenog broja faktora koagulacije što dovodi do pada njihove koncentracije u krvi što dovodi do hemoragijskog sindroma.

129

Sem ovog poremećaji hemostaze koji se ispoljavaju spontanim ili produženim krvarenjima posle povređivanja, mogu biti uslovljeni nenormalnošću krvnih sudova, trombocita ili činilaca koagulacije ili njihovim kombinovanjem. Povećanje koncentracije inhibitora koagulacije može takođe da bude uzrok nastanka poremećaja hemostaze. Danas je utvrđeno da poremećaji hemostaze mogu biti uslovljeni smanjenom biosintezom ili sintezom nenormalnih faktora koagulacije što takođe može da bude uzrok hemoragijskog sindroma. Poremećaji hemostaze se najčešće ispoljavaju krvarenjem u koži i u sluznicama u vidu : - tačkastih krvarenja - petehije, - pojavom krvnih podliva - hematom, - krvarenjem iz nosa - epistaxis, - krvarenjem iz digestivnog trakta - melena i hematemeza i dr. Poremećaji hemostaze mogu da budu nasledni ili stečeni. Svi hemoragijski sindromi se svrstavaju u tri osnovne grupe :

1. hemoragijski sindromi koji nastaju zbog poremećaja građe i funkcije malih krvnih sudova - vaskulni hemoragijski sindromi

2. hemoragijski sindromi koji nastaju kao posledica kvalitativnih i kvantitativnih poremećaja trombocita - trombocitopatije

3. hemoragijski sindromi koji nastaju kao posledica poremećaja koagulacije krvi - koagulopatije

Dijagnoza :

- određivanje broja trombocita, vremena krvarenja - aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme - trombinsko vreme i dr. specifični testovi za ispitivanje adhezije i agregacije

trombocita Patofiziološki mehanizmi krvarenja izazvanih stečenim poremećajem vaskulne komponente hemostaznog mehanizma Najčešći stečeni vaskulni hemoragijski sindromi su :

- alergijska purpura, - purpure u toku infektivnih bolesti, - tosksične (medikamentozne) pupure, - mehaničke purpure i - purpure koje se javljaju u bolesnika sa poremećajem metablizma

Alergijska (anafilaktoidna) purpura Ova purpura se još naziva Henoch-Schonleinova purpura. Predstavlja bolest malih krvnih sudova koja se ispoljava krvarenjima u koži i sluznicama. Ova krvarenja su izazvana imunoalergijskim pojavama na malim krvnim sudovima, gde kao antigeni mogu da budu neki lekovi, mikroorganizmi, izvesna vrsta hrane i dovode do stvaranja antitela. Kao posledica imunoalergijske reakcije eritrociti prolaze kroz zid malih krvnih sudova u potkožno i submukozno tkivo uz eksudaciju plazme. Pojavi ovog hemoragijskog sindroma iglavnom prethodi infekcija gornjih disajnih puteva, uzimanje lekova ili određenje vrste hrane. Bolest se ispoljava pojavom purpure po koži u vidu manjih ili većih često slivenih hemoragijskih mrlja tamno crvene boje, najjače su zahvaćeni donji ekstremiteti a manje gornji ekstremiteti i trup.

130

Promene na koži su često praćene svrabom. Uz ove promene na koži krvarenja mogu da se ispolje i na organima za varenje što se ispoljava melenom - Henochov oblik bolesti, može da se jave bolovi i ograničena pokretljivost u zglobovima - Schonleinov oblik bolesti, a krvarenje u brbrezima se ispoljava hematurijom i proteinurijom. Laboratorijski ova purpura pokazuje pozitivan Rumpel-Leedov test, uz normalne vrednosti ostalih faktora hemostaze Purpure u toku infektivnih bolesti Purpure mogu da se jave u toku mnogih infektivnih bolesti kao npr. subakutni bakterijski endokarditis, šarlah, meningitis i dr. Krvarenja se ovde javljaju zbog smanjenja otpornosti zida krvnih sudova izazvane direktnim dejstvom mikroorganizama ili njihovih toksina. Pored krvarenja u koži i sluznicama mogu da se jave krvarenja u unutrašnjim organima što se naziva fulminantna purpura. Toksične (medikamentske) purpure Neki lekovi kao recimo Streptomicin, preparati joda i zlata mogu da izazovu oštećenje zida krvnog suda i da dovedu do porpure. Mehaničke purpure Javljaju se u starih i iscrpljenih osoba u kojih krvni sudovi nisu zaštićeni potkožnim masnim tkivom, petehije se najčešće javljaju na dorzalnim delovima šaka, stopala, potkolenicama i podlakticama. Purpure zbog poremećaja metabolizma U toku nekih poremećaja metabolizma kao što su dejabetes, uremija, mogu da se jave krvarenja najčešće u sluznicama nos, želudačno crevni trakt, mrežnjača i dr. Smatra se da krvarenje nastaje zbog povećane propustljivosti zida kapilara koja je posledica štetnog delovanja supstancija nastalih u toku metabolizma. Patofiziološki mehanizmi krvarenja izazvanih urođenim poremećajem vaskulne komponente hemostaznog mehanizma Nasledna hemoragijska teleangiektazija ili Rendu-Osler-Weberova bolest To je nasledni poremećaj građe zida kapilara. Nasleđuje se autosomno dominantno. Ispoljava se pojavom spontanih krvarenja iz proširenih kapilara, arteriola i sitnih vena kože i sluznica. Javlja se u više članova jedne porodica i može da dovede do hiposidermijske anemije. Krvarenja nastaju kao posledica lokalizovanog proširenja kapilara, arteriola i sitnih vena. Mali krvni sudovi se aneurizmatski šire usled promene u građi njihovog zida, a aneurizmatski krvni sudovi lako prskaju. Krvarenje se najčešće javljaju na licu, vrhovima prstiju, ušnoj školjki i dr. mestima na koži. Najčešće se krvarenje javlja iz nosa, iz organa za disanje - hemoptizije, iz organa za varenje - melena, iz bubrega i mokraćnih puteva - hematurija. Bolest se ispoljava sa pojavom dugotrajnih krvarenja najčešće u sluznicama i nastankom posthemoragijske hiposidermijske anemije. Sklonost prema krvarenju se povećava sa starošću bolesnika. Laboratorijski svi testovi hemostaze daju normalne vrednosti.

131

Ehler-Danlosov sindrom - nedostatak vezivnog tkiva oko krvnih sudova. Nasledna bolest koja se nasleđuje autosomno dominantno. Hemoragijski sindrom je uslovljen poremećajem adhezivnosti trombocita za normalni kolagen zida krvnih sudova, a ovaj sindrom je udružen i sa nedostatkom vezivnog tkiva oko krvnih sudova. Manifestuje se sa krvarenjem u koži koja su učestala, hematomi još ni ne iščeznu potpuno a na njih se nadovezuju nova krvarenja što daje sliku pseudotumora. Hemoragijski sindrom je izražen uz hiperplaziju kože i hiperekstenziju zglobova. Von Hippel-Lindauova bolest To je nasledni vaskularni hemoragijski sindrom koji se manifestuje sa mnogobrojnim angiomima u mrežnjači oka, centralnom nervnom sistemu i drugim organima. Bolest se nasleđuje autosomno dominantno. Postoje blaga proširenja i angiomi zida malih krvnih sudova. Krvarenje na mrežnjači se ispoljava poremećajem vida rezličitog stepena. Bolest se dijagnostikuje pregledom očnog dna. Patofiziološki mehanizmi krvarenja izazvanih nedovoljnim stvaranjem trombocita i njihovim skraćenim vekom Krvarenje može da nastane kao posledica trombocitopenije tj. smanjenja broja trombocita zbog :

- nedovoljnog stvaranja trombocita u kostnoj srži - pojačane razgradnje trombocita tj. njihovim skraćenim vekom - nedovoljnog stvaranja trombocita i njihovog skraćenog veka istovremeno

Trombocitopenije (smanjen broj trombocita) mogu da budu urođene ili stečene. Urođene :

1. Trombocitopenija kod Fankonijevog sindroma Smanjen broj trombocita u ovom sindromu uslovljen je urođenom splazijom kostne srži, trombocitopenija postoji već na rođenju a kasnije se javlja i anemija i neutropenija.

2. Trombocitopenija zbog deficita trombopoetina Zbog nedostatka trombopoetina usporen je proces stvaranja trombocita u kostnoj srži.

3. Trombocitopenija u Aldrihovom sindromu je nasledna i vezana za X hromozom. Nastaje zbog degenerativnih promena na megakariocitima, ćelijama kostne srži od kojih nastaju trombociti.

Stečene : 1. Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) je bolest koja se ispoljava

smanjenjem broja trombocita u perifernoj krvi i pojavom znakova hemoragijskog sindroma. Bolest je autoimunog porekla, pri čemu dolazi do stvaranja auto-antitela na antigene opne trombocita.

Vezivanjem auto antitela za antigene na opni eritrocita ali i na opni megakariocita kostne srži od kojih nastaju trombociti dolazi do njihovog oštećenja i pojačanog raspadanja u organima sa retikulohistiocitnim sistemom npr. slezina i jetra.

Bolest može da nastane akutno ili da se razvija hronično dovodeći do znakova hemoragijskog sindroma : krvarenja iz nosa, gingiva, krvarenja u CNS, menoragije, metroragije i dr. Laboratorijski : - postoji smanjenje broja trombocita uz normalan broj megakariocita u kostnoj srži. - skraćen vek trombocita - u plazmi mogu da se otkriju trombocitna antitela

132

2. Imune trombocitopenije izazvane lekovima Sulfonamidi, alfa-metil dopa, i dr. lekovi mogu da dovedu do trombocitopenije. Mehanizam nastanka : nakon unošenja leka u organizam lek se veže za belančevine plazme i može da postane antigen na koji organizam stvara antitela. Stvorena antitela vezuju se za antigen stvarajući imuni kompleks koji se vezuje za površinu trombocita i izaziva njihovu aglutinaciju i lizu tj. njihovu pojačanu razgradnju. Bolest se ispoljava naglim početkom nakon unošenja leka i hemoragijski sindrom. Laboratorijski postoji : izrazito smanjenje broja trombocita u krvi, uz normalan broj megakariocita u kostnoj srži. 3. Neimuna trombocitopenija Trombocitopenija i hemoragijski sindrom mogu da nastanu u sklopu raznih bolesti kao npr. kod leukemija zbog potiskivanja trombocitopoeze zbog infiltracije kostne srži leukemijskim ćelijama, zatim npr. kod mijelofibroze gde dolazi do zamene kostne srži vezivom, kod DIK tj. diseminovane intravaskularne koagulacije postoji trombocitopenija zbog pojačane potrošnje trombocita zbog stvaranja sitnih koaguluma i dr. Patofiziologija kvalitativnih promena trombocita i trombocitoze 1. Trombocitoze su poremećaji koje karakteriše porast broja trombocita iznad 500 x 10 9/1.

- Primarna ili idiopatska trombocitoza je mijeloproliferativno oboljenje za koje je karakteristično da dolazi do pojačanog umnožavanja megakariocita u kostnoj srži, što dovodi do povećanog broja trombocita u perifernoj krvi. Etiologija bolesti nije poznata. Veliki broj trombocita dovodi do nastajanja rasejanih tromboza, potrošnje faktora koagulacije i do hemoragijskog sindroma. Krvarenje se najčešće javlja iz gastrointestinalnog trakta, hematurija i dr. Laboratorijski postoji : povećanje broja trombocita u perifernoj krvi iz porast broja megakariocita u kostnoj srži a oni su ćelije kostne srži iz kojih nastaju trombociti.

- Simptomatske ili sekundarne trombocitoze Može da se javi kod bolesnika posle splenektomije. Može da nastane od nekih malignih tumora.

2. Trombocitoastenije su hemoragijski sindromi koji nastaju u osoba sa normalnim brojem trombocita. Uslovljeni su poremećajem jedne ili više funkcija trombocita zbog kvalitativnih promena trombocita. Poremećene su osnovne funkcije trombocita :

- athezija - agregacija - stvaranje trombocitnog tromboplastina i dr.

Trombocitoastenije mogu da budu urođene ili stečene. Urođene :

- Glancmanova bolest je urođena trombocitoastenija. Zbog enzimskih poremećaja u trombocitima izmenjen je njihov oblik i poremećena je agregacija trombocita.

Glavni poremećaj u Glancmanovoj bolesti je defekt u membrani trombocita, opna trombocita je nesposobna da apsorbuje fibrinogen zbog čega ne dolazi do anezije-- trombocita i zbog toga je trombocitna faza hemostaze poremećena što uslovljava prekid normalnog toka hemostaze i dovodi do hemoragijskog sindroma, u vidu purpure ili u vidu eknimoza. Laboratorijski : produženo je vreme krvarenja i slaba je retrakcija koaguluma.

133

Konstituciona trombocitopatija Postoji nedovoljno oslobađanje trombocitnog tromboplastina. Može da nastane i zbog nedovoljnog stvaranja trombocitnog tromboplastina. Nedovoljna hemostaza kod ove trombocitopatije nastaje zbog nedovoljnog stvaranja trombocitnog tromboplastina koji služi kao osnova za absorbovanje ostalih činilaca koagulacije štodovodi do jako produženog vremena krvarenja, uz normalan broj trombocita u perifernoj krvi. Nasledna hemoragijska distrofija trombocita i druge bolesti priadaju takođe ovoj grupi, a ovu bolest karakterišu džinovski trombociti i produženo vreme krvarenja. Stečene trombocitoastenije Veliki broj bolesti može da bude praćen normalnim brojem trombocita koji su funkciono slabi. Mogu da se jave kod bolesnika sa leukozom, cirozom jetre, azotemijom i drugim boletstima. Ovi poremećaji trombocita se objašnjavaju poremećajem enzimskih sistema trombocita i zbog oblaganja trombocita imunoglobulinima. Patofiziologija hemofilija i srodnih naslednih koagulopatija Hemofilija A je nasledni poremećaj koji se manifestuje nedovoljnim stvaranjem VIII činioca koagulacije tj. antihemofilnog globulina A. Bolest se prenosi recesivno vezana za X hromozom pa zato uglavnom obolevaju muškarci. Žene su konduktori (prenosioci) bolesti. Hemofilija može da se javi izuzetno kod žena ako je otac hemofiličar, a majka konduktorka bolesti. Danas se smatra da hemofilija nije posledica smanjene koncentracije VIII činioca (antihemofilnog globulina A) već nastaje zbog kvalitativnog poremećaja VIII činioca koagulacije. Hemofilija se manifestuje krvarenjima koja nastaju jer postoji smanjena koncentracija funkciono sposobnog VIII činioca koagulacije, što onemogućava stvaranje dovoljnih količina tromboplastina, nedovoljnog pretvaranja protrombina u trombin, nedovoljnog pretvaranja fibrinogena u fibrin i kao krajnji rezultata tih poremećaja koaglacija krvi hemostaza u hemofiličara je nedovoljna. Zbog gore navedenog krvarenja kod hemofiličara i nakon najmanjih povreda su dugotrajna i obilna što je karakteristika hemofilije. Težina krvarenja kod hemofilije zavisi od stepena smanjenja funkciono sposobnog VIII činioca koagulacije, što je njegova količina manja krvarenje je teže. Težak oblik hemofilije se manifestuje čestim i teškim krvarenjem u zglobovima, što se završava ankilozama (ukočenošću zgloba) i deformitetima. Bol je najčešći simptom krvarenja u zglob, zglob je otečen, topao i ograničeno pokretan. Česta su i subkutana i intramuskularna krvarenja. Gastrointestinalna krvarenja su nepoželjna i mogu da daju neželjene posledice. Česta je i hematurija i potiče iz bubrega ili iz mokraćnih puteva. Laboratorijski nalazi :

- produženo parcijalno tromboplastinsko vreme - normalan broj trombocita - smanjena aktivnost antihemofilnog globulina A tj. VIII činioca koagulacije

Kod hemofilije žene konduktori u braku sa zdravim muškarcem imaju podjednake šanse da rode zdrave sinove i sinove hemofiličare. Žena konduktorka ako se uda za hemofiličara postoji mogućnost da 50 % ženske dece oboli od hemofilije, a 50 % ženske dece da budu konduktori.

134

Von Wilebrandova bolest je nasledni koagulopatijski hemoragijski sindrom. Molekul VIII činioca koagulacije se sastoji iz dva dela, od čega veći deo čini von Wilebrandov faktor, a manji deo je činilac koji učestvuje u koagulaciji krvi. Von Wilebrandov činilac je neophodan za adheziju i za agregaciju trombocita na endotel krvnih sudova, ali i za sintezu VIII-C činioca koji učestvuje u koagulaciji. Zato nedostatak ovog von Wilebrandovog činioca dovodi do krvarenja, smanjenja agregacije i adhezije trombocita. Bolest se ispoljava od ranog detinjstva spontanim krvarenjem iz nosa, stvaranjem modrica u koži i produženim krvarenjem posle porođaja. Laboratorijski postoji produženo vreme koagulacije i smanjena aktivnost svih delova VIII činioca koagulacije. Hemofilija B ili Christmasova bolest je nasledno oboljenje koje se nasleđuje isto kao i hemofilija A, ali je mnogo ređa od hemofilije A. Deficit antihemofilnog globulina B dovodi do poremećaja stvaranja aktivnog tromboplastina, što prekida lanac enzimskih reakcija u koagulaciji krvi što dovodi do hemoragijskog sindroma. Klinički se manifestuje kao i hemofilija A ali ipak u blažem obliku. Težina kliničke slike uslovljena je stepenom smanjenja aktivnosti antihemofilnog globulina B. Patofiziologija krvarenja izazvanog nedovoljnim stvaranjem fibrinogena i prisustva prirodnih inhibitora koagulacije Hipofibrinogenemija i afibrinogenemija su hemoragijski sindromi koji nastaju zbog smanjenja ili potpunog nedostatka fibrinogena u krvi. Hipofibrinogenemija može da bude nasledna i stečena a isto i afibrinogenemija. 1. Nasledna afibrinogenemija se manifestuje krvarenjima već na rođenju zbog potpunog

nedostatka fibrinogena. 2. Nasledna hipofibrinogenemija je bolest koja se ispoljava kasnije i manifestuje se

povremenim krvarenjima. 3. Stečena hipofibrinogenemija nastaje na tri načina :

- najčešće se radi o nedovoljnoj sintezi fibrinogena u jetri zbog oboljenja jetre - smanjenje koncentracije fibrinogena zbog pojačane potrošnje postoji kod

diseminovane intravaskularne koagulacije - od pojačane fibrinolitičke aktivnosti plazme usled čega nastaje pojačano

rezgrađivanje fibrinogena Inhibitori koagulacionih činilaca U određenog broja bolesnika sa naslednim poremećajem koagulacije, kod osoba koje boluju od autoimunih bolesti a nekad i kod zdravih osoba u krvi mogu da se pojave antitela koja inhibišu funkciju određenih koagulacionih činilaca. 1. Inhibitor osmog činioca koagulacije - antitela koja se stvaraju prema VIII činiocu

koagulacije mogu da imaju inhibitornu ulogu na koagulacionu aktivnost. Najčešće se ova antitela pojavljuju kod obolelih od hemofilije iako može da se pojavi i kod određenog broja žena nakon porođaja ali je uzrok njihovog nastanka nepoznat. Po svojoj hemijskoj strukturi inhibitori VIII činioca koagulacije su najčešće IgG a ređe IgA.

2. Inhibitori von Wilebrandovog činioca mogu da se pojave kod bolesnika sa von Wilebrandovom bolešću, kod dijabetičara i kod pojedinih zdravih ljudi. Antitela pripadaju klasi IgG. Veoma retko se pojavljuju inhibitori V, VII, X, XI i XII činioca.

135

Patofiziologija sindroma intravaskularne koagulacije Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) je stečeni poremećaj hemostaze. Istovremeno postoji proces tromboze i hemoragijski proces. DIK nastaje najčešće kod : - masivnih povreda tkiva - opekotina, malignih tumora - operacija pluća i prostate - povreda mozga i akušerskih operacija i kod svih njih može da dođe do povećanog prodora

u krvotok materija sa osobinama tkivnog tromboplastina koji aktivira proces koagulacije koju može da aktivira i oštećenje endotela krvnih sudova npr. kod hipoksije, kod virusnih infekcija i dr.

Istovremeno uz proces aktivacije koagulacije dolazi do inhibicije fibrinolize što takođe dovodi do teških oštećenja u DIK-u. Pod dejstvom tkivnog tromboplastina dolazi do aktivacije procesa koagulacije i utroška faktora koagulacije iz krvi :

- fibrinogena - protrombina - V, VIII, XIII faktora koagulacije - smanjenje broja trombocita

što sve dovodi do stvaranja velikog broja tromba u malim krvnim sudovima tj. u mikrocirkulaciji, začepljenja sitnih krvnih sudova, što dovodi do ishemijskog oštećenja odgovarajućeg organa. Zbog toga što se navedeni faktori koagulacije i trombociti troše jako brzo i u velikoj količini u odnosu na sintetske sposobnosti jetre i kostne srži koje ih stvaraju, kada njihove vrednosti padnu ispod minimuma koji je neophodan za proces hemostaze dolazi do krvarenja, jer su se svi faktori koagulacije utrošili te nema odgovarajuće hemostaze. Stvaranje aktivnog plazmina prati proces aktivacije koagulacionog mehanizma a plazmin deluje tako što razgrađuje V, VIII i XIII faktor koagulacije, fibrogen i fibrin, pri čemu se stvaraju proizvodi razlaganja fibrina, koji imaju jak antikoagulantni efekat. Može da se zaključi da DIK predstavlja istovremeno prisustvo tromboznog i hemoragijskog procesa. U slučaju prevage trombinskog delovanja DIK ima više trombozni karakter, a u slučaju prevage plazminskog delovanja preovlađuje slika hemoragijskog sindroma. Dok se ne istroše faktori koagulacije dominiraće trombozni proces, a kada se oni istroše u procesu stvaranja tromba u mikrocirkulaciji, a pošto jetra nije sposobna da tako brzo sintetiše nove faktore koagulacije, a kostna srž nije sposobna da tako brzo stvori nove trombocite i usled nagomilavanja proizvoda razgradnje fibrina i stvaranja aktivnog plazmina doći će do ispoljavanja hemoragijskog sindroma. DIK se manifestuje : epistaksom tj. krvarenjem iz nosa, desni, modrica po koži, iz rane, iz uterusa i sl. Laboratorijska dijagnostika :

- trombocitopenija - produženo parcijalno tromboplastinsko vreme - produženo trombinsko vreme - produženo protrombinsko vreme - snižene vrednosti fibrinogena - povećane vrednosti proizvoda razgradnje fibrina (PRF)

136

Patofiziologija hiper i hipo plazminemijskih stanja Aktivni plazmin nastaje iz neaktivnog u organizmu prisutnog proteina plazminogena. Plazmin je snažan proteolizni enzim naročito za fibrinogen i fibrin ali i za druge faktore koagulacije kao npr. V i VIII faktor koagulacije. Krajnji razgradni produkt fibrinogena su U i I fragment. Proizvodi razgradnje fibrinogena imaju snažno antikoagulantno i antitrombocitno dejstvo. Ovi proizvodi razgradnje fibrinogena deluju antikoagulantno zato što sprečavaju delovanje trombina na fibrinogen. U cirkulaciji se u normalnim uslovima održava pod uticajem inhibitora fibrinoliznog sistema fiziološki nivo fibrinolizne aktivnosti pa zato nema hemoragijskog sindroma. U slučajevima da stepen aktivacije plazminogena bude veći od dejstva inhibitora fibrinoliznog sistema, nastaje stanje sistemske hiperplazminemije sa izraženom fibrinoliznom aktivnošću što se manifestuje krvarenjima iz gastro-intestinalnog, urogenitalnog trakta, krvarenje iz nosa, hematomi po koži i dr. Hiperplazminemija može da se pojavi kod :

- karcinoma i metastaza prostate, pankreasa i dojke - leukemija - ciroze jetre

Hiperplazminemija kod ovih bolesnika nastaje zbog toga što dolazi do oslobađanja endotelskog aktivatora plazminogena što je uzrok povišene fibrinolizne aktivnosti. Stvoreni aktivni plazmin dovodi do pojačane razgradnje fibrinogena, V i VIII činioca koagulacije, što dovodi do pada koncentracije ovih faktora koagulacije u krvi što uz visoku koncentraciju proizvoda razgradnje fibrinogena, koji deluju antikoagulantno i antitrombocitno dovodi do krvarenja. Jatrogena hiperplazminemija nastaje kao posledica davanja tromboliznih sredstava streptokinaze i urokinaze, koji izazivajući aktivaciju plazminogena dovode do lize tromba u vaskularnom stablu. Laboratorijska dijagnoza hiperplazminemijskog stanja : - normalan broj trombocita - umereno produženo parcijalno tromboplastinsko vreme i protrombinsko vreme - značajno produženo trombinsko vreme - visoke vrednosti proizvoda razgradnje fibrinogena Hipoplazminemijska stanja karakteriše prevaga trombinskog delovanja što dovodi do stvaranja tromba u cirkulaciji, dakle to je stanje koje je potpuno suprotno hiperplazminemijskom stanju gde postoji krvarenje. Etiopatogeneza arterijske i venske tromboze Tromboza je pojava stvaranja koaguluma (tromba) u krvnim sudovima. Može da bude :

1. arterijska tromboza 2. venska tromboza

Etiološki da bi nastala tromboza mora da postoji : - oštećenje intime krvnih sudova arterija i vena - usporen tok krvi - poremećaj koagulacije krvi

137

Smatra se da oštećenje intime krvnog suda arterija ili vena ima najveći značaj u nastanku tromboze, usporen tok krvi ima veliki značaj kod nastanka venske tromboze. Utvrđeno je da vrtložno kretanje krvi u krvnim sudovima, povećana viskoznost krvi i povećan broj trombocita - trombocitoza imaju značaja u nastanku tromboze. Oštećenje endotela krvnih sudova dovodi do ogoljenja kolagenih vlakana krvnog suda što ovodi do adhezije trombocita na tom mestu, a oslobođeni adenozin-difosfat iz oštećenog tkiva dovodi do agregacije trombocita na tom mestu oštećenja endotela. Ta početna agregacija trombocita dovodi do toga da trombociti sami oslobađaju veću količinu sopstvenog adenozi-difosfata (ADP) čime dolazi do ireverzibilne tj. nepovratne agregacije trombocita. Uz ovaj mehanizam dolazi istovremeno i do aktivacije XII činioca koagulacije, koga aktiviraju ogolićena vlakna kolagena, što dovodi do pokretanja unutrašnjeg mehanizma koagulacije krvi. Uz ovaj mehanizam tkivni tromboplastin oslobođen iz oštećenog endotela pokreće spoljašnji mehanizam koagulacije što trakođe doprinosi nastanku tromboze na mestu oštećenja krvnog suda. Venska tromboza uzrokuje poremećaj oticanja krvi iz određenog područja. Arterijska tromboza uzrokuje smanjenje ili potpuni prestanak snabdevanja krvlju predela u kome trombozirana arterija donosi krv. Tromboza koronarnih arterija se manifestuje simptomima angine pektoris ili infarktom miokarda. Patofiziologija autoimunih stanja vezivnog tkiva Sistemske bolesti vezivnog tkiva čini grupa kliničko-patoloških sindroma, koji imaju neke zajedničke histološke promene i kliničke pojave. Zajednički histološki nalaz u svim tim sindromima je rasprostranjeno zapaljensko oštećenje vezivnog tkiva i krvnih sudova koje prati taloženje fibrinoidne, amorfne supstance između vlakana vezivnog tkiva i u zidu krvnih sudova, što ustvari predstavlja nespecifični odgovor vezivnog tkiva na dejstvo štetnog činioca koji je za sada nepoznat. Smatra se da se radi o autoimunim pojavama koje su jače ili slabije izražene u pojedinim od tih bolesti, kao i njihova veća učestalost u pojedinim porodicama što govori da verovatno određenu ulogu imaju i genski činioci. Najznačajnije od ovih bolesti su :

1. progresivna sistemska skleroza kod koje glavnu mehaničku pojavu čini zategnuta i zadebljana koža koja je čvrsto spojena s potkožnim tkivom, naročito na šakama i prstima ruku.

2. polimiozitis i dermatomiozitis su sistemske bolesti vezivnog tkiva u kojima postoje promene u prugastim mišićima, koži i vezivnom tkivu raznih organa. Odlikuje se slabošću mišića remenog i karličnog pojasa - to su karakteristike poliomiozitisa a dermatomiozitis odlikuje se kožnim promenama u vidu eritema na licu, ramenima i rukama.

3. sistemski eritemski tupus je bolest vezivnog tkiva gde se stvaraju antitela na DNK sa izraženim promenama na bubrezima u vidu glomerulonefritisa, promenama na koži u vidu hiperkeratoza i atrofije epiderma, kao i promena na drugim tkivima i organima a naročito na srcu na zaliscima.

138

Patofiziologija degenerativnog reumatizma (artroze) Artroze su degenerativna nezapaljenska obolenja, hronična i progredijantna. Artroze zahvataju zglobne hrskavice i dr. tkiva perifernih zglobova i kičmenog stuba. Bolest nije sistemska već je uglavnom lokalizovana na jedan ili određen broj zglobova. Degenerativni proces može da se komplikuje sekundarnim oštećenjima. Najčešće su zahvaćeni noseći zglobovi kao što su kolena, kukovi, skočni zglob i interfalangealni zglobovi. Osnovne promene se odigravaju na hrskavici dok su ostale promene samo posledica promene na hrskavici. Uzrok nastanka artroze nije poznat. Najverovatnije se radi o promeni biohemizma hijaline zglobne hrskavice. Hondrociti hrskavice reaguju na nepoznati provokativni etiološki faktor povećanim metabolizmom i većim stvaranjem proteoglikana koji međutim nema normalan već izmenjen sastav pa ne vrše normalno svoju funkciju. Zbog smanjene količine protein-polisaharida smanjena je sposobnost hrskavica da za sebe veže vodu, što doprinosi njenoj manjoj otpornosti prema mehaničkim stresovima. Izmene osobina kolagenog matriksa dovodi postepeno do izmene raspodele kolagenih vlakana što dovodi do stvaranja sitnih pukotina koje omogućuju prolaz makromolekula iz sinovijalne tečnosti. U hrskavici oko ovog žarišta malacije nagomilavaju se hondrociti koji dobijaju osobine hondroblasta razmnožavaju se i stvaraju protein-polisaharide kao izraz reparatornih procesa, ali koji ipak nisu dovoljni da nadoknade destrukciju hrskavice koja dominira. Vremenom kao posledica biohemijskih promena nastaju mikroskopske i makroskopske promene, hrskavica najpre gubi sjaj, postaje žućkaste boje, postepeno se istanjuje. Istovremeno nastaju i promene na kostima, na ivicama zgloba izražen je proliferativni proces, stvaranje osteofita tj. kosti na ivici zgloba od novoformiranog koštanog tkiva, koje ne može da bude prekriveno hrskavičnim tkivom. Otkidanjem ovih osteofita može da nastane slobodno telo u zglobnoj šupljini. Primarni - pravi uzrok ovih oboljenja nije poznat ali su poznati određeni faktori koji doprinose daljem napredovanju oboljenja :

- mehanički faktori koji dovode do opterećenja zgloba - ranije preležana oboljenja zgloba : zapaljenska, metabolička

Klinička slika : - bolovi koji se ne javljaju dok je proces lokalizovan na hrskavici, a javljaju

se kada proces zahvati kost odnosno periost i sinoviju, a javljaju se kod oslonca i kod pokreta

- bolovi kod artroza se javljaju na početku pokreta, a kretanjem tj. dužom aktivnošću zgloba bolovi mogu potpuno da nestanu

- na početku pokreta bolovi su praćeni ukrućenošću mišića Laboratorijski rezultati su u granicama normale. Najčešća oboljenja tj. najčešće artroze su :

1. poliartroza sitnih zglobova šaka 2. gonartroza tj. artroza zglobova kolena 3. koksartroza tj. artroza zgloba kuka

139

Patofiziologija metaboličkog reumatizma (giht) Artritis urica ili giht je metaboličko oboljenje kod koga dolazi do poremećaja metabolizma mokraćne kiseline (acidum uricum) zbog čega dolazi do povećanja količine mokraćne kiseline u organizmu i njenog taloženja u tkivima. Etiološki : - značajnu ulogu ima nasleđe jer se češće javlja u nekim porodicama - može da se javi kao posledica dr. bolesti npr. kod mijeloproliferativnih oboljenja kao što su aktne i hronične leukoze, multipli mijelom i dr. bolesti koje su praćene povećanim stvaranjem i raspadanjem nukleinskih kiselina zbog povećanog stvaranja i raspadanja ćelija, što dovodi do povećanog stvaranja mokraćne kiseline. Kod primarnog gihta tj. gihta kod koga glavnu ulogu ima nasleđe smatra se da se radi o poremećaju metabolizma koji dovodi do pojačane produkcije mokraćne kiseline ili njenom pojačanom zadržavanju u organizmu ili i jednom i drugom. Mokraćna kiselina nastaje metabolizmom purinskih baza kao posledica enzimskog poremećaja koji su nasledni i vezani za hromozom dolazi do povećane produkcije mokraćne kiseline. Drugi uzrok nastanka gihta može da bude poremećaj ekskrecije, ako povećano stvaranje urata nije praćeno pojačanom tubulskom ekskrecijom pa se hiperurikemija ili giht može javiti i kod normalnog stvaranja purina. Giht može da bude :

1. akutni 2. hronični

Akutni giht je odgovor na zapaljenski proces koji se javlja zbog intraartikularnog taloženja kristala mokraćne kiseline (urata) u sinovijalnoj tečnosti zgloba. Nakon pojave kristala u sinovijalnoj tečnosti fagocituju ih neutrofilni granulociti, pri čemu dolazi do ispuštanja lizozomskih enzima iz neutrofila što ima značajnu ulogu u nastanku zapaljenske reakcije i stvaranju erozija na hrskavici. Najčešća lokacija gihta je na prvom metatarzofalangealnom zglobu, a zatim na tarzusu, skočnom zglobu, kolenu i dr. zglobovima. Nastaje najčešće preko noći a manifestuje se bolovima, crvenilom, otokom i otežanom pokretljivošću zgloba. Hronočni giht Desetak godina posle prvog napada gihta dolazi do stvaranja tofa - žućkasto beličaste naslage pod kožom, izgrađenih u centru od kristala mokraćne kiseline a na periferiji od zapaljenskih ćelija. Tofi mogu da se stvaraju :

- u potkožnom tkivu - u hrskavici - u tetivama - u burzama

Za hronični giht je karakteristično stvaranje deformiteta zglobova kao rezultata erozija hrskavice koju izazivaju tofi u zglobu. Zbog destrukcije hrskavice otežana je ili onemogućena pokretljivost u zglobu sa edemima. Kod 1/5 bolesnika koji imaju giht mogu da se nađu kamenci u mokraćnim putevima izgrađeni takođe od urata tj. soli mokraćne kiseline. Laboratorijski kod gihta može da se nađe : - ubrzana sedimentacija - povećanje koncentracije urata tj.soli mokraćne kiseline u serumu i u sinovijalnoj tečnosti

zgloba - radiološke promene na zglobnim hrskavicama

140

Patofiziološki poremećaji u bolestima mišića Oboljenja mišića se dele na :

1. miopatija - bolest samih mišića 2. mišićna oboljenja koja nastaju zbog poremećaja nervne kontrole

Miopatije se dele na : 1. miozitise 2. mišićne distrofije 3. mijastenije 4. mijalgije sa mišićnim spazmima

Miozitisi mogu da budu : - infektivne prirode - parazitski miozitisi, a manifestuju se slabošću mišića,

bolovima, nekada paralizom i atrofijom mišića Mišićne distrofije npr. Dišenova (Duchenneova) distrofija je nasledna vezana za X hromozom, počinje u ranom detinjstvu i manifestuje se sa promenama na mišićima karličnog pojasa. Kasnije dolazi i do zahvatanja mišića ramenog pojasa i mišića trupa. Smrt može da nastane vrlo rano zbog respiratorne insuficijencije. Dežerinova distrofija - nasleđuje se autosomno dominantno, ima blaži tok i počinje kasnije od Dišenove distrofije a zahvata mišiće lica i ramenog pojasa pa bolesnik ne može da podigne ruke. U grupi mijastenija nalazi se veliki broj oboljenja mišića koje odlikuje povremena slabost mišića. Najvažnije oboljenje iz ove grupe je mijastenija gravis od koje obolevaju mlađe osobe, većinom žene. Mijastenija gravis je autoimuno oboljenje gde dolazi do stvaranja antitela protiv skeletne muskulature, tj. protiv receptora na neuro-mišićnom spoju. Ti receptori nazivaju se acetil-holinski receptori i protiv njih su usmerena stvorena antitela. Etiologija nije poznata. Bolest se manifestuje progresivnom slabošću mišića i brzom zamaranju. Proces prvo počinje na mišićima koji su inervisani kranijalnim nervima, zbog toga su prvi znaci bolesti : ptoza (spuštenost) kapaka, disfagija (otežano gutanje), paraliza respiratornih mišića, disfonija. Lice dobija izgled maske, govor postaje nazalan. Za mijasteniju gravis je karakteristično poboljšanje stanja nakon mirovanja tj. nakon odmaranja. Mijalgije - bolovi u mišićima javljaju se kod drugih bolesti npr. kod influence (gripa), drugih virusnih infekcija i sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Metaboličke bolesti kostiju - osteoporoza i osteomalacija Osteoporoza je metabolička bolest kostiju koju karakteriše smanjenje mase koštanog tkiva. Osteoporoza može da bude :

- primarna ili idiopatska - sekundarna ili simptomatska

- Kod primarne ili idiopatske uzrok nije poznat ali se kao mogući uzročnici navode : starost, pol, genetska predispozicija, menopauza, smanjena fizička aktivnost i dr. - Sekundarna osteoporoza se javlja kod trauma, imobilizacije ekstremiteta, kod hiperkorticizma i dr. Patofiziološki proces je generalizovan ali ipak najviše izražen na kičmenim pršljenovima i karličnim kostima.

141

Patofiziološki proces kod osteoporoze se sastoji u smanjenoj sintezi organskog matriksa kosti (osteoida) uz istovremenu pojačanu razgradnju tj. osteoklastičku resorpciju kosti, što dovodi do smanjenja ukupne mase kosti. Najčešće se javlja kod osoba posle 65 god. i u menopauzi kod žena. Kod starih osoba smanjena funkcija polnih žlezda, smanjena fizička aktivnost i nepravilna ishrana tj. ishrana sa nedovoljno kalcijuma uzroci su osteoporoze. Kod osteoporoze kost je lomljiva i krta, pa su česti prelomi kostiju. Manifestuje se bolovima u lumbalnom predelu i u kičmi. Vremenom dolazi do deformacije kičmenog stuba - kifoze sa smanjenjem telesne visine. Laboratorijski normalne su vrednosti kalcijuma, fosfora i alkalne fosfataze. Osteomalacija je generalizovano metaboličko oboljenje kostiju odraslih koje se sastoji u poremećaju deponovanja soli kalcijuma u organski matriks - osteoid. Naziva se još i rahitis odraslih. Uzroci nastanka osteomalacije su : - nedostatak vitamina D - oštećenja digestivnog trakta kao dijareje, oštećenja jetre, pankreasa što dovodi do loše

crevne apsorpcije kalcijuma iz digestivnog trakta - bubrežna insuficijencija koja dovodi do metaboličke acidoze zbog koje postiji smanjena

resorpcija kalcijuma u tubulima bubrega. Nedostatak vitamina D može da bude posledica nedovoljne ishrane, nedovoljnog izlaganja suncu ili loše crevne apsorpcije. Patofiziološke promene koje nastaju kod osteomalacije sastoje se iz opšteg smanjenja tj. poremećaja deponovanja soli kalcijuma u osteoidni matriks kosti, što dovodi do povećanja nekalcifikovanog osteoida pa su kosti savitljive i meke. Osteomalacija izaziva bolove u kostima, slabost u muskulaturi ekstremiteta. Laboratorijski :

- snižen je novo kalcijuma i fosfora u krvi - povećane su vrednosti alkalne fosfataze u serumu - smanjena je mineralizacija kostiju - kosti su meke i savitljive

Patofiziološke osnove psihosomatskih bolesti U nastanku psihosomatskih bolesti značajnu ulogu imaju nasleđe, rane emocionalne traume i aktuelni konflikt. Stresna situacija deluje na organizam. - Prva faza je faza alarma, - druga je faza otpora a - treća je faza iscrpljivanja. Stresne situacije su one koje dovode do biološke ili psihološke ugroženosti jedne osobe, što se fizički manifestuje ubrzanjem srčanog rada, produbljenjem respiracija, pražnjenjem depoa glikogena, naglog lučenja kateholamina tj. adrenalina i noradrenalina i ukoliko sa ovakvo stanje hronično ponavlja javlja se faza hronične fiksacije, koja uz manju vrednost nekog organa i aktivaciju parasimpatikusa dovodi do gastroduodenalnog ulkusa, kolitisa i astme.

142

Patofiziološke osnove perifernih i centralnih oštećenja senzibiliteta Lezije senzibilnih puteva u raznim nivoima daju karakteristične znake.

1. Oštećenje perifernih nerava - kad je oštećen senzitivni nerv nastaće gubitak senzibiliteta u njegovoj zoni inervacije . Kad je oštećen mešoviti nerv postojaće i znaci paralize mišića.

2. Oštećenje zadnjih korenova kičmene moždine daje poremećaj senzibiliteta u radikularnim zonama - dermatomima odgovarajućih korenova. Oštećeni su svi kvaliteti senzibiliteta.

Brown - sedardov sindrom nastaje pri oštećenju jedne polovine kičmene moždine. Najčešći uzrok je presek nožem. Na strani lezije nastaje oduzetost piramidnog tipa, ispod lezije (centralno) a zbog povrede spinotalamusnog puta biće oštećan senzibilitet za bol i temperaturu na suprotnoj strani tela. Histerički poremećaj senzibiliteta ne odgovara ni jednom anatomskom senzitivnom sindromu a granice između oštećane i nomalne zone sive mase i podležu sugestiji. Parijetalna kora mozga prima, upoređuje i obrađuje nakon procesa sinteze sve primarne senzitivne inpulse ali ona ne prepoznaje osnovne senzacije kao bol ili temperatura što je zadatak talamusa. Lezije parijetalne kore dovode do podizanja praga za površni i za proprioceptivni senzibilitet na suprotnoj polovini tela. Talamus prima sve uslovne senzitivne draži i on je poslednja tačka za kvantitativnu ocenu bola, hladno, toplo i težinu. Patofiziologija bola Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje je povezano sa stvarnim ili pratećim oštećenjem tkiva. Akutno nastala bol ima značaj jer je signal povrede i pomaže opstanak. Hronična bol ima štetno fizičko, psihičko i socijalno dejstvo. U perifernom nervu postoje mala i velika vlakna, mala vlakna ispod 5 mikrometara su vlakna koja služe za prenošenje impulsa bola, a veća vlakna su mehanoreceptori. Mala vlakna završavaju se na bazalnim spinalnim jedrima, odatle aksoni ulaze u anterolateralni trakt i zatim u mozak. Postoje dva paralelna sistema koja učestvuju u percepciji bola : ascendentni koji sprovodi štetne draži iz slobodnih nervnih završetaka koji imaju sinapsu u zadnjim rogovima kičmene moždine i završavaju se u talamusu i descendentni inhibitorni sa sinapsama oko acueductusa u sivoj masi kičmene moždine. Neuropeptici imaju modulatornu ulogu kod bola i to su : enkefalini, endorfini i endinorfini. Talamus prima sve ushodne draži, senzitivne draži i on je poslednja tačka za kvantitativnu ocenu bola, talamus je centar u kome impulsi dobijaju jednostavan nekritički oblik u svesti. Beta endorfini su snažni analgezijski agensi, koji se sintetišu u organizmu . Slično opijatima izazivaju analgeziju, koja je reverzibilna. Endogeni opioidni sistem je važan za percepciju bola. Nivo endorfina je niži u likvoru bolesnika sa hroničnim bolovima. Bol nastaje kao odbrambena reakcija na oštećenje tkiva : - povredom - opekotinama - promrzlinama - zapaljenjem - malignim tumorom koji dovodi do infiltracija i nekrotičnih procesa i u samom nervu - hipoksija usled postojanja stenoze arterija srca takođe može da dovede do bola - angine

pectoris

143

Patofiziološke osnove bolesti izazvanih poremećajima sinaptične transmisije Mesto na kome se jadna nervna ćelija dodiruje sa drugom da bi prenela nadražaj odnosno nervni impuls, naziva se sinapsa. Strukture koje čine sinapsu su presinaptičke strukture, sama sinapsa tj. pukotina između dve ćalije i postsinaptičke strukture. Sinapse su skretnice koje usmeravaju tokove nervne struje. Vreme koje prođe dok se u sinapsi odigra sinaptički proces naziva se sinaptičko vreme. Acetil-holin predstavlja posredničku supstancu u prenošenju nervnih impulsa u vegetativnom nervnom sistemu. Ovaj medijator je i posrednik za prelazak nervnog impulsa sa nerva na poprečno prugasti mišić. Neobično je aktivan u depolarizovanju nervne ćelije u sinapsi. Pošto se izluči izvanredno brzo se inaktiviše pomoću enzima acetil-holinske-esteraze. Oboljenje mijastenija gravis odlikuje se povremenom slabošću mišića, obično se javlja u trećoj ili četvrtoj dekadi života kao autoimuni poremećaj jer su pronađena cirkulišuća antitela protiv postsinaptičkih acetil-holinskih receptora. Ova antitela su nađena na neuromuskularnom spoju. Dopamin je medijator u mozgu koji se pretežno stvara u ćelijama nigre da bi se aksonima prenosio u jezgra striatuma. Dopamin utiče na opšte stanje motorne inervacije, održavajući motilitet na normalnom nivou. Smanjeno izdvajanje ovog medijatora dovodi do smanjivanja motiliteta - akinezije. Gama-aminobuterna kiselina (GABA) ima inhibitarno dejstvo na sinapse što naročito dolazi do izraza u toku epileptičkog napada. Sinotički proces odvija se u četiri faze :

1. sinteza medijatora 2. uskladištenje medijatora 3. oslobađanje medijatora u sinaptički prostor 4. inaktivisanje medijatora

Patofiziologija epilepsije Naziv epilepsija potiče od grčke reči epilambanein. Epileptički napad je stanje naglo nastalog poremećaja svesti - gubitak ili promena svesti praćeno različitim vegetativnim manifestacijama. Za epileptički napad je karakteristično da kratko traje, brzo prolazi ali ima sklonost da se često ponavlja. Poremećaj ili gubitak svesti koji postoji kod epileptičkog napada praćen je tonički i kloničkim grčevima mišića, može da zahvati samo jednu grupu mišića ili da zahvati sve mišiće tela. Oblik epileptičkog napada koji je praćen gubitkom svesti i toničkim i kloničkim grčevima muskulature celog tela naziva se grand-mal napad. Drugi oblik epileptičkog napada je Jacksonova epilepsija za koju je karakteristično da nema poremećaja ni gubitke svesti i da postoje grčevi muskulature u određenoj zoni koji se pravilno šire sa te zone na druge zone. Uzroci nastanka epileptičkog napada tj. činioci koji mogu da aktiviraju moždane ćelije na epileptičku aktivnost su : - tumori mozga - ožiljci od rana na mozgu - egzotoksini, nasleđe - najveći broj epilepsija su kriptogene epilepsije što znači da uzrok nastanka nije poznat

144

Za epilepsiju je karakteristično da u mozgu dolazi do stvaranja epileptičkih žarišta tj. grupa ćelija koje se lako i često epileptički prazne Za stvaranje ovih žarišta okrivljuje se veliko umnožavanje ćelija astroglije. u mozgu koji mehanički deformišu dendrite moždanih ćelija što dovodi do njihove lakše depolarizacije tj. epileptičkog pražnjenja. Prema lokalizaciji u mozgu gde se nalazi epileptičko žarište epilepsija se deli na :

1. centrocefalna epilepsija : kod koje je žarište u moždanom stablu dovodeći do malog i velikog epileptičkog napada (grand mal i petit)

2. rinencefalna epilepsija - žarište je u rinencefalonu, a ubrajaju psihomotorne epilepsije

3. neoencefalna epilepsija - žarište je u kori mozga i dovodi do Jacksonovih napada. Utvrđeno je da alkaloza može da bude povod nastanku epileptičkog napada jer mozak dobija manje kiseonika i glukoze u uslovima alkaloze što se dosta često dešava kod dece sa hiperventilacijom (ubrzanim disanjem) kada se izbaci veća količina ugljen-dioksida što dovodi do alkaloze krvi, smanjenog dopremanja glukoze i kiseonika mozgu zbog vazokonstrikcije koja prati alkalozu i dolazi do epileptičkog napada. Inhibitornu ulogu tj. ulogu sprečavanja nastanka epileptičkog napada vrši gama-amino-buterna kiselina (GABA) Po novijim teorijama epileptički napad nastaje kao rezultat narušavanja inhibitornih mehanizama češće nego kao rezultat preterane nadražljivosti moždanih ćelija. Pošto je jedna moždana ćelija počela svoja pražnjenja ona može da ih prenese na okolne ćelije na tri načina i da trako formira epileptogeno žarište : - preko sinapsi - neposredno sa jedne ćelije na drugu ćeliju preko mreže sitnih Goldžijevih ćelija - prenošenje na okolne ćelije samo zato što su blizu iako između njih nema nikakvih veza.