patryk kubski, Śrem...05-300 mińsk mazowiecki 69 1940 1076 3079 2661 0000 0000 kontakt: tel.:...

12
Mińsk Mazowiecki 27.06.2016 adres: F.W."GULIVER" Jacek Ziółkowski ul. Szczecińska 16 05-300 Mińsk Mazowiecki 69 1940 1076 3079 2661 0000 0000 kontakt: tel.: (+48) 502 07 04 61 fax: (+48 25) 759 29 45 Jacek Ziółkowski [email protected] biuro: FLOATING PLATFORM SYSTEM ul. Szczecińska 16 05-300 Mińsk Mazowiecki www.pomostyplywajace.com Oferta cenowa: Patryk Kubski, Śrem OPIS SYSTEM KEJA długość pomostu: 40,00 m pokład: deska sosnowa szerokość pomostu: 4,00 m konstrukcja nośna: stal S350GD + Z275 powierzchnia pomostu: 190,00 m² elementy wypornościowe: spieniony polistyren wyporność całkowita: kg szerokość pontonu: 4,00 m masa całkowita: kg wyporność netto: 250,00 kg/m² relingi: brak wolna burta: 0,40 m wyposażenie: barierki, zestawy ratunkowe, drabinka zanurzenie: 0,10 m Cena netto: VAT 23%: Cena brutto: Specyfikacja elementów: nazwa handlowa system kod szer. wys. masa wyporność PLN netto j/m ilość wartość 1 Pomost pływający KEJA FPS-P0625 6,0 m 2,5 m 0,5 m 700 kg szt. 2 2 Pomost pływający KEJA FPS-P0425 4,0 m 2,5 m 0,5 m 677 kg szt. 16 3 Trap UNIWERS FPS-T0420 4,0 m 2,0 m 0,2 m 200 kg - szt. 2 4 Barierka UNIWERS FPS-BRN24 2,4 m - 1,0 m 13 kg - 329,00 zł szt. 31 5 Barierka UNIWERS FPS-BRN40 4,0 m - 1,0 m 25 kg - 538,00 zł szt. 1 538,00 zł 6 Drabinka UNIWERS FPS-DR406 0,6 m 0,6 m 1,2 m 10 kg - 225,00 zł szt. 1 225,00 zł 7 Zestaw ratunkowy UNIWERS FPS-ZRAT0 - - 1,0 m 5 kg - 286,00 zł szt. 2 572,00 zł 8 Kotwica UNIWERS FPS-KM050 - 1,0 m 0,3 m 500 kg - 311,00 zł szt. 12 9 Kotwica UNIWERS FPS-KM025 - 0,8 m 0,2 m 250 kg - 267,00 zł szt. 6 10 Pal kotwiczny UNIWERS FPS-PK255 - - 0,9 m 1 kg - 36,00 zł szt. 2 72,00 zł 11 Złącze UNIWERS FPS-ZEI20 0,1 m 0,1 m 0,1 m 1 kg - 53,00 zł szt. 34 12 Złącze UNIWERS FPS-ZLL04 - 0,1 m 0,1 m 0,6 kg - 52,00 zł szt. 20 13 Szekla 20 UNIWERS FPS-SK20 - - - 0,3 kg - 10,00 zł szt. 24 240,00 zł 14 Szekla 10 UNIWERS FPS-SK10 - - - 0,2 kg - 7,00 zł szt. 16 112,00 zł 15 Łańcuch kotwiczny UNIWERS FPS-LK13 13 /82 - 3,1 kg /m 42,00 zł 90 16 Łańcuch kotwiczny UNIWERS FPS-LK10 10 /35 - 2,1 kg /m 27,00 zł 70 17 Transport - - - - - 3 9,00 zł km 360 18 Montaż - - - - - - - 60,00 zł r/g 550 19 Rozładunek - - - - - - - 250,00 zł r/g 14 Warunki płatności: zadatek w wysokości 45% wartości zamówienia 60 dni przed terminem realizacji przelew dopłata w wysokości 45% wartości zamówienia na dzień dostawy przelew rozliczenie końcowe na podstawie faktury VAT na dzień odbioru przelew nie wpłacenie zadatku w określonym terminie nie wywołuje skutków prawnych do wpłaconego zadatku mają zastosowanie przepisy art 394 kodeksu cywilnego Gwarancja: 24 miesiące* *możliwość wydłużenia okresu gwarancji ,wymagane 2 odpłatne przeglądy obiektu, w ciągu roku Termin dostawy: 8 tygodni od daty złożenia zamówienia Uwaga: ofertę należy rozpatrywać wyłącznie z załączoną dokumentacją: rys. FPS.ŚRM.P0425.01 z dnia 27.06.2016 oferta zawiera koszty dokumentacji technicznej i przeszkolenia obsługi pomostów oferta ważna do 27.09.2016 Załączniki do oferty: 1. rys. FPS.ŚRM.P0425.01 z dnia 27.06.2016 2. Świadectwo Uznania w zakresie projektowania, montażu i instalacji pływających pontonów 3. Warunki gwarancji 57 000 21 072 194 898,00 zł 44 826,54 zł 239 724,54 zł lp. dł. 4 500 kg 7 579,00 zł 15 158,00 zł 3 000 kg 6 443,00 zł 103 088,00 zł 2 314,00 zł 4 628,00 zł 10 199,00 zł 3 732,00 zł 1 602,00 zł 1 802,00 zł 1 040,00 zł mb. 3 780,00 zł mb. 1 890,00 zł xTIR 9 720,00 zł 33 000,00 zł 3 500,00 zł

Upload: others

Post on 14-Aug-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Mińsk Mazowiecki 27.06.2016

adres:F.W."GULIVER" Jacek Ziółkowskiul. Szczecińska 1605-300 Mińsk Mazowiecki69 1940 1076 3079 2661 0000 0000

kontakt:tel.: (+48) 502 07 04 61fax: (+48 25) 759 29 45

Jacek Ziół[email protected]

biuro:FLOATING PLATFORM SYSTEM

ul. Szczecińska 1605-300 Mińsk Mazowiecki

www.pomostyplywajace.com

Oferta cenowa:

Patryk Kubski, Śrem

OPIS SYSTEM KEJAdługość pomostu: 40,00 m pokład: deska sosnowa

szerokość pomostu: 4,00 m konstrukcja nośna: stal S350GD + Z275powierzchnia pomostu: 190,00 m² elementy wypornościowe: spieniony polistyren

wyporność całkowita: kg szerokość pontonu: 4,00 mmasa całkowita: kg wyporność netto: 250,00 kg/m²

relingi: brak wolna burta: 0,40 mwyposażenie: barierki, zestawy ratunkowe, drabinka zanurzenie: 0,10 m

Cena netto:VAT 23%:Cena brutto:

Specyfikacja elementów:nazwa handlowa system kod szer. wys. masa wyporność PLN netto j/m ilość wartość

1 Pomost pływający KEJA FPS-P0625 6,0 m 2,5 m 0,5 m 700 kg szt. 22 Pomost pływający KEJA FPS-P0425 4,0 m 2,5 m 0,5 m 677 kg szt. 163 Trap UNIWERS FPS-T0420 4,0 m 2,0 m 0,2 m 200 kg - szt. 24 Barierka UNIWERS FPS-BRN24 2,4 m - 1,0 m 13 kg - 329,00 zł szt. 315 Barierka UNIWERS FPS-BRN40 4,0 m - 1,0 m 25 kg - 538,00 zł szt. 1 538,00 zł6 Drabinka UNIWERS FPS-DR406 0,6 m 0,6 m 1,2 m 10 kg - 225,00 zł szt. 1 225,00 zł7 Zestaw ratunkowy UNIWERS FPS-ZRAT0 - - 1,0 m 5 kg - 286,00 zł szt. 2 572,00 zł8 Kotwica UNIWERS FPS-KM050 - 1,0 m 0,3 m 500 kg - 311,00 zł szt. 129 Kotwica UNIWERS FPS-KM025 - 0,8 m 0,2 m 250 kg - 267,00 zł szt. 6

10 Pal kotwiczny UNIWERS FPS-PK255 - - 0,9 m 1 kg - 36,00 zł szt. 2 72,00 zł11 Złącze UNIWERS FPS-ZEI20 0,1 m 0,1 m 0,1 m 1 kg - 53,00 zł szt. 3412 Złącze UNIWERS FPS-ZLL04 - 0,1 m 0,1 m 0,6 kg - 52,00 zł szt. 2013 Szekla 20 UNIWERS FPS-SK20 - - - 0,3 kg - 10,00 zł szt. 24 240,00 zł14 Szekla 10 UNIWERS FPS-SK10 - - - 0,2 kg - 7,00 zł szt. 16 112,00 zł15 Łańcuch kotwiczny UNIWERS FPS-LK13 13 /82 - 3,1 kg /m 42,00 zł 9016 Łańcuch kotwiczny UNIWERS FPS-LK10 10 /35 - 2,1 kg /m 27,00 zł 7017 Transport - - - - - 3 9,00 zł km 36018 Montaż - - - - - - - 60,00 zł r/g 55019 Rozładunek - - - - - - - 250,00 zł r/g 14

Warunki płatności: zadatek w wysokości 45% wartości zamówienia 60 dni przed terminem realizacji przelewdopłata w wysokości 45% wartości zamówienia na dzień dostawy przelewrozliczenie końcowe na podstawie faktury VAT na dzień odbioru przelewnie wpłacenie zadatku w określonym terminie nie wywołuje skutków prawnychdo wpłaconego zadatku mają zastosowanie przepisy art 394 kodeksu cywilnego

Gwarancja: 24 miesiące**możliwość wydłużenia okresu gwarancji ,wymagane 2 odpłatne przeglądy obiektu, w ciągu roku

Termin dostawy: 8 tygodni od daty złożenia zamówieniaUwaga: ofertę należy rozpatrywać wyłącznie z załączoną dokumentacją:

rys. FPS.ŚRM.P0425.01 z dnia 27.06.2016oferta zawiera koszty dokumentacji technicznej i przeszkolenia obsługi pomostówoferta ważna do 27.09.2016

Załączniki do oferty: 1. rys. FPS.ŚRM.P0425.01 z dnia 27.06.20162. Świadectwo Uznania w zakresie projektowania, montażu i instalacji pływających pontonów3. Warunki gwarancji

57 00021 072

194 898,00 zł44 826,54 zł

239 724,54 zł

lp. dł.4 500 kg 7 579,00 zł 15 158,00 zł3 000 kg 6 443,00 zł 103 088,00 zł

2 314,00 zł 4 628,00 zł10 199,00 zł

3 732,00 zł1 602,00 zł

1 802,00 zł1 040,00 zł

mb. 3 780,00 złmb. 1 890,00 zł

xTIR 9 720,00 zł33 000,00 zł

3 500,00 zł

LEGENDA:

P1 - pomost pływający o konstrukcji stalowej (stal S350GD + Z275),

elementy wypornościowe - spieniony polistyren, pokład - deska

sosnowa grubości 30 mm, ryflowana, impregnowana ciśnieniowo,

mocowana do legarów wkrętami pierścieniowymi z gwintem

dociągającym SPAX ze stali nierdzewnej, wymiary -

4 m x 2.5 m x 0.5 m (16 szt.)

P2 - pomost pływający o konstrukcji stalowej (stal S350GD + Z275),

elementy wypornościowe - spieniony polistyren, pokład - deska

sosnowa grubości 30 mm, ryflowana, impregnowana ciśnieniowo,

mocowana do legarów wkrętami pierścieniowymi z gwintem

dociągającym SPAX ze stali nierdzewnej, wymiary -

6 m x 2.5 m x 0.5 m (2 szt.)

T - trap o konstrukcji stalowej (stal S350GD + Z275) z rolkami

ślizgowymi, pokład - deska sosnowa grubości 30 mm, ryflowana,

impregnowana ciśnieniowo, wymiary -

4 m x 2 m x 0.1 m (2 szt.)

K1 - kotwica martwa 250 kg na łańcuchu kotwicznym Ø10 (6 kpl.)

K2 - kotwica martwa 500 kg na łańcuchu kotwicznym Ø13 (12 kpl.)

PK - pal wkręcany na łańcuchu kotwicznym Ø10, cynkowany

ogniowo (2 kpl.)

B - barierka, cynkowana ogniowo (81,5 mb.)

D - drabinka ratownicza cynkowana ogniowo (1 szt.)

R - zestaw ratunkowy: koło ratunkowe, słupek, wieszak, cynkowany

ogniowo (2 kpl.)

Przedstawiony układ kotwienia zostanie

zweryfikowany podczas montażu przez

przeszkolonych pracowników F.W. 'GULIVER' Jacek

Ziółkowski

Temat rys.:

Pomost pływający

Producent:

F. W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski

www.pomostyplywajace.com mob. 502 060 741

05-300 Mińsk Maz., ul. Szczecińska 16

Nr rys:

FPS.ŚRM.P0425.01

Skala: Format: Aktualizacja:

1:200 A4 1/2016

Data:

27.06.2016 rok

Wykonał: Podpis:

Jacek Jagodziński

Sprawdził: Podpis:

J.Ziółkowski

Niniejszy projekt stanowi wyłączna własność FLOATING PLATFORM STYSTEM (F.W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski) i stanowi tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr

47 z 1993 r, poz. 211 z późniejszymi zmianami), a zastosowane w nim rozwiązania są chronione patentem UPRP P.407511. Zakazuje się rozpowszechnianie, kopiowanie i wykorzystywanie projektu stanowiącego tajemnicę

przedsiębiorstwa bez zgody właściciela w rozumieniu przepisów tej ustawy pod rygorem odpowiedzialności cywilnej i karnej .

Lokalizacja:

Śrem, Jezioro Grzymisławskie

2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m 2,5 m

40,33 m

M20x100

2x PODKŁ. Ø21

PODKŁADKA GUMA

2x Ø60

PODKŁADKA GUMA

1x Ø80

M20 samham.

'A'

2,4 m

R R TP1

D

P2

K2 K1

2,5 m 2,5 m 2,5 m

4 m

1,1 m

PK

B

WARUNKI GWARANCJI

1. Dotyczy obiektu zgodnie z zamówieniem nr ….................................................

2. F.W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski / FLOATING PLATFORM SYSTEM udziela gwarancji na okres

24 miesięcy od daty podpisania protokołu odbioru/przekazania obiektu. W przypadku wydłużenia

okresu gwarancyjnego wymagane są co najmniej 2 odpłatne przeglądy obiektu w ciągu roku,

wykonane przez uprawnionych pracowników F.W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski.

3. Gwarancje należy rozpatrywać wraz z książką obiektu i zawartych w niej:

- Wytycznych eksploatacyjnych dla pomostu pływającego.

- Zasad użytkowania pomostu pływającego.

- Wykazu okresowych kontroli stanu technicznego obiektu.

4. Przedmiotem gwarancji jest:

- Konstrukcja Obiektu.

- Zakotwiczenie.

- Połączenia elementów pomostów.

- Elementy drewniane pokrycia pomostów.

5. Gwarancja przewiduje bezpłatną naprawę/wymianę wadliwych elementów w okresie gwarancji.

6. Niestosowanie się użytkownika do wytycznych eksploatacyjnych dla pomostu pływającego , zasad

użytkowania pomostu pływającego i brak wpisów w wykazie okresowych kontroli stanu technicznego

obiektu powoduje utratę gwarancji.

7. F.W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski / FLOATING PLATFORM SYSTEM nie ponosi odpowiedzialności

za wady wyrobów będące wynikiem:

- Wykorzystywania wyrobu nie zgodne z przeznaczeniem i wytycznymi eksploatacyjnymi dla

pomostu pływającego.

- Uszkodzeń powstałych w wyniku niewłaściwego, niezgodnego z dobrą praktyką żeglarską

użytkowania, przechowywania i konserwacji.

- Usterek powstałych w wyniku zderzeń z jednostkami pływającymi (statkami).

- Obciążenie konstrukcji niezgodne z zaleceniami zawartymi w zasadach użytkowania pomostu

pływającego.

- Przeróbek lub napraw konstrukcji bez zgody F.W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski / FLOATING

PLATFORM SYSTEM.

- Działania siły wyższej takich jak: huragan, klęska żywiołowa itp.

Podpis i pieczęć Zleceniobiorcy

Zapoznałem/łam się z warunkami Gwarancji i akceptuje je w całości.

Podpis i pieczęć Zleceniodawcy

WYTYCZNE EKSPLOATACYJNE DLA POMOSTU PŁYWAJĄCEGO

Przed przystąpieniem do eksploatacji pomostów należy założyć książkę obiektu, w której będą odnotowywane przeprowadzane kontrole okresowe stanu technicznego obiektu zgodnie z podanym niżej harmonogramem.Codziennie:

1. skontrolować wizualnie ( przy pustym pomoście ) czy nie występują widoczne różnice zanurzenia poszczególnych naroży,

2. kontrolować poziom wody i odpowiednio do niego regulować naciąg łańcuchów kotwicznych ( kontrolować stan uzd i dalb cumowniczych ),

3. usunąć wszelkie zanieczyszczenia znajdujące się w wewnętrznych basenach pomostu.Okres 1 – tygodniowy:

1. sprawdzić stan desek pokładu w miejscach narażonych na uszkodzenie przez użytkowników – uszkodzone elementy niezwłocznie wymienić,

2. sprawdzić stan balustrad i relingów – elementy poluzowane dokręcić,3. sprawdzić stan połączeń łańcuchów kotwic martwych do elementów platformy ( sprawdzić stan rolek

i połączeń uzd cumowniczych do elementów platformy ),4. przeprowadzić pomiar poziomu zanurzenia pomostów przy obciążeniu stałym ( bez użytkowego ) i

porównać go z zapisami z poprzednich odczytów.Okres 2 – miesięczny:

1. sprawdzić stan połączeń śrubowych pomiędzy elementami pomostu – połączenia poluzowane dokręcić

2. sprawdzić stan zabezpieczenia antykorozyjnego elementów,3. sprawdzić stan polistyrenowych elementów wypornościowych – w razie stwierdzenia uszkodzeń

skontaktować się z producentem dla ustalenia przyczyn i sposobu naprawy,4. przeprowadzić pomiar poziomu zanurzenia pomostów przy obciążeniu eksploatacyjnym i porównać

go z zapisami z poprzednich odczytów.Pełną procedurę kontrolną wykonać każdorazowo niezwłocznie po przekroczeniu ostrzegawczych lub alarmowych stanów wody, ustaniu okresu silnych wiatrów, nadzwyczajnego zafalowania niezależnie od rutynowego postępowania sprawdzającego. Po przekroczeniu ostrzegawczego stanu wody niezależnie od kontroli naciągu łańcuchów kotwicznych, stanu uzd i suwaków kotwicznych należy zabezpieczyć pomosty pływające dodatkowymi cumami i w razie potrzeby zdemontować uzdy i suwaki kotwiczne, oraz odłączyć trapy od nabrzeża. Na koniec sezonu przed zalodzeniem należy unieść lub odłączyć od nabrzeża trapy oraz poluzować łańcuchy kotwiczne. W okresie zalodzenia kontrolować stan uzd i suwaków kotwicznych, w razie potrzeby usunąć lód wokół suwaków, uzd, dalb kotwicznych. Po ustąpieniu zalodzenia zimowego przed udostępnieniem pomostu publiczności przeprowadzić należy pełną procedurę kontrolną. Pomosty pływające i wyposażenie nie wymagają demontażu na okres zimowy pod warunkiem stosowanie się użytkownika do zaleceń producenta oraz wytycznych eksploatacyjnych. Jedynym zagrożeniem dla pomostu pływającego jest tak zwany pochód kry. W przypadku występowania tego zjawiska pomosty należy zdemontować na okres zimowy lub przeholować do bezpiecznej zatoki gdzie zjawisko nie występuje.Wymagany jest nadzór producenta pomostów w przypadku:

● zmiany sposobu użytkowania obiektu,● robót remontowych i modernizacyjnych obiektu z podaniem ich zakresu i przyczyn ich

przeprowadzenia,● awarii, uszkodzeń lub katastrofy obiektu.● montażu i demontażu obiektu

Przy wejściu na pomost, w widocznym miejscu należy umieścić tablicę informacyjną zawierającą „ZASADY UŻYTKOWANIA POMOSTU PŁYWAJĄCEGO”.Zabrania się przebywania ludzi ( poza przeszkoloną obsługą i ekipami remontowymi ) na obiekcie podczas:

● pogody sztormowej ( wiatr powyżej 7º Beauforta ),● ostrzegawczego i alarmowego stanu wody,● zauważonych ponadnormatywnych zanurzeń pomostów,● braku przeszkolonej obsługi pomostów,● dzieci do lat 10 mogą przebywać na pomostach wyłącznie pod opieką osób dorosłych.

WYTYCZNE EKSPLOATACYJNE DLA POMOSTU PŁYWAJĄCEGO: TABLICZKA ZNAMIONOWA

W prawym rogu (dolnym patrząc od wejścia na pomost) znajduje się tabliczka znamionowa ułatwiająca identyfikacje każdego pomostu pływającego. Przykładowy numer identyfikacyjny (HIN):

PL-GULK0107I514

W górnej części tabliczki znamionowej widnieje logo wytwórcy: FLOATING PLATFORM SYSTEM.Wyjaśnienie cyfr/liter numeru identyfikacyjnego na podstawie tabliczki znamionowej:

PL kraj wytwórcy (Polska)

GUL oznaczenie wytwórcy (GULIVER)

K0107 numer seryjny

I miesiąc wyprodukowana (oznaczenie kolejne miesięcy alfabetyczne)

5 rok wyprodukowania (2015 r.)

14 rok certyfikowania (2014 r.)

Pod numerem identyfikacyjnym znajduje się numer karty jednostki pływającej, niżej certyfikat zgodności CE i użyta norma: PN-EN 14504:2010 – Statki żeglugi śródlądowej, przystanie pływające, wymagania, badania. W dolnej części tabliczki znamionowej podane są dane wytwórcy pomostu pływającego:

F. W. 'GULIVER' Jacek Ziółkowski05-300 Mińsk Mazowiecki, ul. Szczecińska 16

www.pomostyplywajace.com

Miejscowość ....................... Data ...........................Podpis osoby przejmującej obiekt .....................................

ZASADY UŻYTKOWANIA POMOSTU PŁYWAJĄCEGO

● POMOST PRZEZNACZONY JEST WYŁĄCZNIE DLA

UŻYTKOWNIKÓW PIESZYCH I CUMOWANIA URZĄDZEŃ

PŁYWAJĄCYCH

● DOPUSZCZALNA ILOŚĆ OSÓB NA:

POMOŚCIE FPS-P0625 - 8

POMOŚCIE FPS-P0425 - 6

TRAPIE FPS-T0420 - 3

● ZABRANIA SIĘ WCHODZENIA NA BARIERY POMOSTU

● ZABRANIA SIĘ SKOKÓW DO WODY Z POMOSTU

● ZABRANIE SIĘ WPŁYWANIA POD KONSTRUKCJE POMOSTU

● ZABRANIA SIĘ SKUPIANIA DUŻYCH GRUP UŻYTKOWNIKÓW NA

KRAWĘDZIACH POMOSTU OTWARTEGO

● DZIECI DO LAT 10 MOGĄ PRZEBYWAĆ NA POMOŚCIE TYLKO POD

STAŁA OPIEKĄ OPIEKUNÓW

● ODPADY I ŚMIECI WRZUCAJ WYŁĄCZNIE DO ODPOWIEDNICH

POJEMNIKÓW

● W RAZIE ZAGROŻENIA BEZPIECZEŃSTWA LUB INNYCH

NIETYPOWYCH SYTUACJACH NALEŻY BEZWZGLĘDNIE

PODPORZĄDKOWAĆ SIĘ POLECENIOM OSÓB

ODPOWIEDZIALNYCH

● UPRASZA SIĘ O ZGŁASZANIE SYTUACJI POTENCJALNIE

NIEBEZPIECZNYCH - ZACHOWANIA UŻYTKOWNIKÓW, WIDOCZNE

USZKODZENIA KONSTRUKCJI POMOSTU – TEL............................

WYKAZ OKRESOWYCH KONTROLI STANU TECHNICZNEGO OBIEKTU( przeprowadzanych na podstawie wytycznych eksploatacyjnych dla pomostu pływającego )

......................................................................... .....................................Imię i nazwisko osoby upoważnionej do dokonywania wpisów data założenia książki obierktu

LP Data kontroli Rodzaj kontroli Uwagi Podpis osoby kontrolującej 1 2 3 4 5

1

1 2 3 4 5

2

1 2 3 4 5

3

1 2 3 4 5

4

1 2 3 4 5

Data zamknięcia książki.....................................Podpis osoby upoważnionej.........................................

5