paul farand, md, msc cardiologueasmiq.org/wp-content/uploads/2011/11/péricardite... · q2. un...
TRANSCRIPT
Péricardite
Paul Farand, MD, MScCardiologue
Mai 2010
Conflits d’intérêts
• Aucun
Plan
• Péricardite
– Investigations• Péricardiocentèse
– Traitements
Messages clés - péricardite
• Plusieurs données supportent l’utilisation de la Colchicine en première ligne en péricardite aiguë et récidivante.
• Les hautes doses de stéroïdes sont associées avec davantage de récurrences de péricardites.
• Les péricardites récidivantes ont généralement un bon pronostic.
Maladie négligée ?
• Relativement peu de cas• Devenir relativement bénin• Options de traitements offerts en
générique
Définitions
• Péricardite aiguë• Péricardite incessante
– Récidive en moins de 6 semaines• Péricardite récidivante intermittente
– Récidive à plus de 6 semaines
Diagnostic
• 2 de 4– Frottement péricardique– Douleur thoracique typique de péricardite– Changements à l’ECG (↑ ST ↓ PR)– Effusion péricardique
Étiologies
Braunwald (2005)
• Infectieuse – virale (80-85 % des cas)• Immun – Inflammatoire• Néoplasique• Iatrogène – post-procédure• Infectieuse – TB• Radiations• Traumatismes• Endocrinien
Tests dx de base Premier épisode
• ECG– Stade 1 ↑ ST (concave vers le haut) ↓ PR– Stade 2 Retour normal du ST– Stade 3 Inversion T diffus– Stade 4 Retour à la normale
• Échocardiographie• RX pulmonaire• CRP, Troponines, CKMB
Eur Heart J (2004) 25 ; 587-610
Indications de péricardiocentèse
• ESC Guidelines 2004
• Classe 1– Tamponnade
• Classe IIa– Épanchement péricardique persistant significatif sans
diagnostic étiologique déterminé.• Classe IIb
– Épanchement péricardique léger persistant.
Circulation 2010;121;916-928Eur Heart J (2004) 25 ; 587-610
Autres examens
• Dans le contexte d’une péricardite d’étiologie inexpliquée (notamment récidivante) et suspicion d’un diagnostic non-idiopathique (ESC IIa) :– Sérologies virales– Marqueurs rhumatologiques– CT / IRM– Péricardioscopie– Biopsies péricardiques
Q1. Une femme de 60 ans se présente avec des douleurs thoraciques qui varient avec les changements de positions. La patiente décrit ce qui pourrait correspondre à une infection virale survenue deux semaines passées. Un frottement péricardique est entendu et une échographie cardiaque montre un léger épanchement péricardique de 5 mm qui ne comprime pas les cavités cardiaques. Quel sera le bilan suggérépour ce patient ?
a) FSC, CRP, Créatinine, électrolytes, troponines, RX pulmonaire, ECG;
b) Bilan en a) plus FAN, FR;c) Bilan en a) plus PPD;d) Bilan en a) plus CT thorax;e) Bilan en a) plus sérologies virales.
a
Q3. Parmi les choix suivants, quelle serait la meilleure indication pour pratiquer une péricardiocentèse ?
a) Épanchement péricardique de 7 mm asymptomatique et stable depuis 4 ans;
b) Quatrième récidive de péricardite avec épanchement de 3 mm;
c) Deuxième épisode de péricardite avec un épanchement de 20 mm non compressif;
d) Premier épisode de péricardite avec un épanchement non compressif de 9 mm;
e) Calcifications péricardiques sans épanchement dans le contexte d’une ancienne TB.
c
Les péricardites récidivantes ont généralement un bon pronostic
J cardiovasc med (2007) 8 ; 404-410
Usage des stéroïdes
Première description de l’usage des stéroïdes
• Marcolongo R et al. (1995) Immunosuppressive therapy prevents recurrent pericarditis. J Am Coll Cardiol 26: 1276–1279
– Étude rétrospective de 12 patients…
Étude Israélienne
• Péricardites récurrentes• Analyse multicentrique rétrospective
– 119 patients
• Traitement avec la Colchicine diminue les récidives
• Usage de corticostéroïdes augmente le risque de récidive
Eur Heart J (2005) 26 ; 723-727
Étude italienneProspective 453 patients
Complications – Usage de cortico
Circ (2007) 115 ; 2739-2744
Imazio M et al., Circulation. 2008;118:667-671.
Étude rétrospective 1996-2004
NNH 3
Imazio M et al., Circulation. 2008;118:667-671.
Usage de la Colchicine
Étude COREPéricardite récurrente
• Tx standard (ASA) ± Colchicine– Utilisation de stéroïdes lorsque ASA est
contre-indiquée
• Issue primaire : Premier épisode de récurrence de péricardite
• Randomisée, «open label»
Arch intern med (2005) 165;1987-1991
Étude CORE
Arch intern med (2005) 165;1987-1991
NNT 4
Étude COPE – péricardite aiguë
• Tx standard (ASA) ± Colchicine– Utilisation de stéroïdes lorsque ASA est
contre-indiquée– 120 patients
• Premier épisode de péricardite• Randomisée, «open label»• Colchicine cessée dans 5 cas pour
diarrhéesCirc (2005) 112 ; 2012-2016
Étude COPE
Circ (2005) 112 ; 2012-2016
NNT 5
Recommandations
J cardiovasc med (2007) 8 ; 404-410
Effets favorables sur flot coronarien
Circulation 2010;121;916-928
Médication Dose de départ(adultes)
Sevrage(si patient est asymptomatique et
CRP normalisée)
Surveillance/suivi(en plus du suivi de la
condition clinique)
Acide acétylsalicylique(préféré pour patients avec
athérosclérose)
650 mg po QID pour 1 à 2 semaines (2-4 semaines dans le cas d’une récidive)
- Diminuer de 30 % la dose de départ à toutes les 1-2 semaines puis cesser.
- Utiliser protection gastrique
Ibuprofène 600 mg po TID pour 1 à 2 semaines (2-4 semaines dans le cas d’une récidive)
- Diminuer de 30 % la dose de départ à toutes les 1-2 semaines puis cesser.
- Utiliser protection gastrique
Indométacine 50 mg po TID pour 1 à 2 semaines (2-4 semaines dans le cas d’une récidive)
- Diminuer de 30 % la dose de départ à toutes les 1-2 semaines puis cesser.
- Utiliser protection gastrique
Colchicine 0,5 mg (ou 0,6*) po BIDpour 3 mois (6 mois pour une récidive)Utiliser 0,5 mg (ou 0,6*) po DIE chez patients intolérants aux plus hautes doses, de plus de 70 ans ou de moins de 70 kg.
- Besoin d’ajustement en cas d’insuffisance rénale.- AST, ALT, CK, créatinine au début du traitement et à 1 mois.
Quelques précisions• Doses dans COPE
– Colchicine 1 mg po BID pour 1 jour puis 0,5 mg po BID pour trois mois.
– Colchicine 0,5 mg po BID pour 1 jour puis 0,5 mg po DIE pour trois mois si poids ≤ 70 kg ou intolérance hautes doses.
• Usage de la Colchicine surtout démontrée dans le cas d’inflammation (↑ CRP)
• Gastroprotection suggérée pour tous
Études à venir
• Groupe italien (Imazio)– Études multicentriques randomisées à double
aveugle– CORP
• 120 patients prévus Colchicine vs placebo en péricardite aiguë
– CORP 2• 240 patients prévus Colchicine vs placebo en
péricardite récidivante
Cas réfractaires…
• Triple thérapie (AINS, Colchicine, cortico)
• Immunosupresseurs – (pour tenter ↓cortico) – Azathioprine– Methotrexate– Cyclophosphamide
• Immunoglobulines• Statines• Péricardectomie
Q2. Un homme de 42 ans vous consulte avec ce qui semble être un troisième épisode de péricardite en 5 ans. Un bilan d’extension sans particularité a étéeffectué lors du deuxième épisode l’année dernière. Quelle option de traitement favorisez-vous ?
a) ASA 650 mg QID et prednisone 30 mg pour 3 semaines puis sevrer les deux médications;
b) ASA 650 mg QID pour 3 semaines et sevrer plus colchicine 0.6 mg DIE pour 9 mois;
c) Ibuprofen 600 mg po TID et sevrer et Azathioprine à long terme;
d) Prednisone 30 mg pour 3 semaines puis sevrer et colchicine 0.6 mg DIE pour 9 mois;
e) Péricardectomie.
b
Recommandations ESC–Sports
• Athlètes de compétition– Abstinence 3 mois après début de péricardite
• Retour à la compétition si symptômes résolus et CRP normalisée
– 6 mois après début myocardite– Exclus des sports pour la péricardite
constrictive
Messages clés - péricardite
• Plusieurs données supportent l’utilisation de la Colchicine en première ligne en péricardite aiguë et récidivante.
• Les hautes doses de stéroïdes sont associées avec davantage de récurrences de péricardites.
• Les péricardites récidivantes ont généralement un bon pronostic.