N PAV15/010561635b79894c00172314a977e1e94b9b4e73c6afcR.D.(*):

(*) Resumen Digital con algoritmo SHA-1Programa de recuperacin y utilizacin educativa de pueblos abandonados (periodo estival)

2015DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA SOLICITUD

SolicitanteNombre OMARPrimer apellido BELLACHISegundo apellido EL BOUZIANIDocumento X7257721WCorreo electrnico omarbellachi1@gmail.comTelfono mvil 606013057Telfono fijoFecha de nacimiento 21/10/1998Pas de nacionalidad 504-MARRUECOSProvincia / comunidad Catalua - 17 # GironaEstudios que realiza 1 BachilleratoEn el centro docente IES BAIX EMPORD

Datos de participacinCentro al que desea asistir (Priorizar) Solo Bbal [B]Turno al que desea asistir 4 turno: del 27 de julio al 2 de agostoEs beneficiario de muface? (solo rellenar si solicita el segundo o cuarto turno yquiere optar a las plazas reservadas para este colectivo)

No

DATOS MDICOS, DOCUMENTACIN A PRESENTAR Y AUTORIZACIONESEs alrgico? SiEspecifique PolvoToma alguna medicina? NoEspecifique

Documentacin a presentar- El impreso oficial de esta solicitud debidamente firmado- Original del certificado de notas obtenido en su centro docente- Original del informe del tutor/profesor (opcional)

Autorizacin paterna (Alumnos menores de edad)D/Da Miloud BellachiDocumento X1463238RAutorizo a mi hijo a participar en el programa de recuperacin de pueblos abandonados y a que reciba atencin mdica en casonecesario

Lugar y fecha Palafrugell, 5 de mayo de 2015Firma del padre, madre o tutor

Alumnos mayores de edadManifiesta su conocimiento de que en el caso de que se produjera algn incidente que aconsejara la interrupcin de su participacin enel Programa, abandonar el mismo antes de la fecha prevista

Lugar y fechaFirma del alumno

Dir. Gral. de Evaluacin y Cooperacin Territorial. Sub. Gral. de Cooperacin Territorial. C/ Los Madrazo, 15-17, 28071 - Madrid

05/05/2015Ejemplar para registro - Este documento slo ser vlido una vez firmado y haya sidofechado y sellado en el registro utilizado para su presentacin

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2015DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA SOLICITUD

SolicitanteNombre OMARPrimer apellido BELLACHISegundo apellido EL BOUZIANIDocumento X7257721WCorreo electrnico omarbellachi1@gmail.comTelfono mvil 606013057Telfono fijoFecha de nacimiento 21/10/1998Pas de nacionalidad 504-MARRUECOSProvincia / comunidad Catalua - 17 # GironaEstudios que realiza 1 BachilleratoEn el centro docente IES BAIX EMPORD

Datos de participacinCentro al que desea asistir (Priorizar) Solo Bbal [B]Turno al que desea asistir 4 turno: del 27 de julio al 2 de agostoEs beneficiario de muface? (solo rellenar si solicita el segundo o cuarto turno yquiere optar a las plazas reservadas para este colectivo)

No

DATOS MDICOS, DOCUMENTACIN A PRESENTAR Y AUTORIZACIONESEs alrgico? SiEspecifique PolvoToma alguna medicina? NoEspecifique

Documentacin a presentar- El impreso oficial de esta solicitud debidamente firmado- Original del certificado de notas obtenido en su centro docente- Original del informe del tutor/profesor (opcional)

Autorizacin paterna (Alumnos menores de edad)D/Da Miloud BellachiDocumento X1463238RAutorizo a mi hijo a participar en el programa de recuperacin de pueblos abandonados y a que reciba atencin mdica en casonecesario

Lugar y fecha Palafrugell, 5 de mayo de 2015Firma del padre, madre o tutor

Alumnos mayores de edadManifiesta su conocimiento de que en el caso de que se produjera algn incidente que aconsejara la interrupcin de su participacin enel Programa, abandonar el mismo antes de la fecha prevista

Lugar y fechaFirma del alumno

Dir. Gral. de Evaluacin y Cooperacin Territorial. Sub. Gral. de Cooperacin Territorial. C/ Los Madrazo, 15-17, 28071 - Madrid

05/05/2015Ejemplar para el interesado - Este documento slo ser vlido una vez firmado y haya sidofechado y sellado en el registro utilizado para su presentacin

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