PaveenaPaveena PaladsrichuayPaladsrichuayBreast coordinatorBreast coordinatorWattanosothWattanosoth hospitalhospital

เมื่อรูตัววาเปนมะเร็งจะรูสึกอยางไร

งงงง –– งงงง –– งงงง แลวก็แลวก็ ““งงงง””เครียดเครียด

กลัวกลัว

กังวลกังวล

สบัสนสบัสน

ฯลฯฯลฯ

การจัดการผูปวยรายกรณี

รูปแบบการปฏิบัติการพยาบาล

โครงการ Case manager in BMCBCT pathway [Clinical pathway in BMC]Flow chart in BCT pathwayRole of Breast coordinator in BCT pathwaySupporting Self Management group : SSM(Think positive Club)

กระบวนการดูแลที่มุงเนนผูปวยเปนศูนยกลาง เพื่อตอบสนองความตองการดาน สุขภาพของผูปวยแตละรายอยางครอบคลุมและตอเนื่อง โดยมีความรวมมือกันของบุคลากรสาขาวิชาชีพตางๆในทีมสุขภาพ ในการประเมินวางแผน ดําเนินการปฏิบัติ ประสานงาน ติดตามและประเมินผลการดูแล ตลอดระยะเวลาทีร่ับไวในความดูแล โดยมีผูจัดการผูปวย (Case Manager) เปนผูติดตอสื่อสาร ประสานงานและกํากบัการดูแล เพื่อใหไดผลลัพธตามเปาหมายที่วางไวและภายในเวลาที่กําหนด โดยใชแผนการดูแลผูปวยลวงหนา (Clinical Pathway) เปนเครื่องมือในการกํากับการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลรักษาตางๆ

รูปแบบที่ 1 : การจัดการทางการพยาบาลที่เนนระบบพยาบาลเจาของผูปวย

(Primary Nurse Case Management Mode)

รูปแบบที่ 2 : การจัดการทางการพยาบาลที่เนนการปฏิบัติตามระดับขั้น

(Leveled Practice Model)

รูปแบบที่ 3 : การจัดการทางการพยาบาลที่เนนระบบเจาของผูปวย

(Primary Case Management Model)

รูปแบบที่ 4 : การจัดการทางการพยาบาลตามรูปแบบบูรณาการของ Saint Vincents

Hospital and Medical Center

(Saint Vincents Hospital and Medical Center Integrated Case Management Model)

รูปแบบที่ 5 : การจัดการทางการพยาบาลตามรูปแบบของ Tuscon Medical Center

(Tuscon Medical Center Case Management Model)

อรพรรณ โตสงิห

รูปแบบที่ 1 : การจัดการทางการพยาบาลที่เนนระบบพยาบาลเจาของผูปวย

(Primary Nurse Case Management Mode)

รูปแบบที่ 2 : การจัดการทางการพยาบาลที่เนนการปฏิบัติตามระดับขั้น

(Leveled Practice Model)

รูปแบบที่ 3 : การจัดการทางการพยาบาลที่เนนระบบเจาของผูปวย

(Primary Case Management Model)

รูปแบบที่รูปแบบที่ 4 : 4 : การจัดการทางการพยาบาลตามรปูแบบบูรณาการของการจัดการทางการพยาบาลตามรปูแบบบูรณาการของ Saint Saint VincentsVincents

Hospital and Medical Center Hospital and Medical Center

(Saint (Saint VincentsVincents Hospital and Medical Center Integrated Case Management Model)Hospital and Medical Center Integrated Case Management Model)

รูปแบบที่รูปแบบที่ 5 : 5 : การจัดการทางการพยาบาลตามรปูแบบของการจัดการทางการพยาบาลตามรปูแบบของ TusconTuscon Medical Center Medical Center

((TusconTuscon Medical Center Case Management Model)Medical Center Case Management Model)

อรพรรณ โตสงิห

• เปนผูประสานความรวมมือ • ชวยเอื้อประโยชนตางๆ ในกระบวนการรักษาพยาบาล โดยใชโดยใช • Standard Protocal• แนวทางการปฏิบัติ (Practice Guideline) ตาม Clinical Pathway หรือแผนการปฏิบัติการดูแลของทีมสหสาขา (Care Map) ที่สรางขึ้นไวเปนมาตรฐาน • การตรวจสอบ เพื่อวิเคราะหความแปรปรวน (Variance) อยางสม่ําเสมอและตอเนื่อง

ประกอบดวยประกอบดวย

• ผูจัดการทางการพยาบาล (Nurse Case Management)• ผูจัดการดานทรัพยากร (Utilization Case Manager) • ผูจัดการดานสังคมสงเคราะห (Social Work Case Manager)

ดูแลผูปวยมะเร็งเตานมทุกรายที่ไดรับการผาตัดเตานม ประสานงานเรื่องการผาตัดกับทีม

ใหขอมูลและความรูเรื่องการปฏิบัติตัวแกผูปวยและญาติกอนและหลังการ

ผาตัด อธิบายขั้นตอนในการดูแลรักษาตามแผนการรักษาของแพทย

สอบถามสิทธิในการเบิกจายคารักษาพยาบาล

ประสานงานกับหนวยงานที่เกี่ยวของ ติดตามเยี่ยมผูปวยตั้งแตผาตัดจนถึงจําหนายพรอมทั้งใหคําแนะนําในการ

ปฏิบัติตนแกผูปวย

ติดตามผูปวยใหไดรับตรวจตามขั้นตอนของ Clinical pathway

Prospective Review (ตรวจสอบขณะผูปวยอยูโรงพยาบาล)

ประสานงานเพื่อใหการใชทรัพยากรเปนไปอยางคุมคา

ตรวจสอบความลาชาในการรักษาพยาบาลทกุขั้นตอน

แกไขปญหาที่เกดิขึ้นตลอดเวลา

นพ.ชาตร ี ดวงเนตร

1. Case Coordinator Pattern in the BMC(Mix the pattern between Saint Vincents Hospital and Tuscon Medical Center)

- Disease Specific Coordinator- Ward Coordinator

2. Standardize Job Description (Disease Specific Coordinator)

- Quality of care- Continueing of care , Discharge Planning- Coordination with multidisciplinary team- Financial

Job DescriptionJob Description

3. Criteria visits - Pathway- Refer In- OR/Procedure- Complicated Case (Doctors ≥ 4 , LOS ≥ 7 days)

4. Document record in the patient record- Multidisciplinary In-Patient / Family Education- Multidisciplinary Problem List and Plan- Progress Note- Patient Care Team Documentation

5. Form and data Collection

- Monthly Report - Data Collection of Pathway (IPD, OPD)- Number of cases

Disease and Condition Specific

Clinical Pathway

Data Collection

Ward assignmentComplicated Case (Doctors ≥ 4, LOS ≥ 7 days)

- Quality of care

- Continuum of care ,Discharge Planning

- Coordination with multidisciplinary Team and Patient family

- Financial

ดูแลผูปวยมะเร็งเตานมทุกรายที่ไดรับการผาตัดเตานม ประสานงานเรื่องการผาตัดกบัทีม

ใหขอมูลและความรูเรื่องการปฏิบัตติัวแกผูปวยและญาติกอน

และหลังการผาตัด อธิบายขั้นตอนในการดูแลรักษาตามแนวทางการรักษาของ

แพทย

สอบถามสิทธิในการเบิกจายคารักษาพยาบาล

ประสานงานกับหนวยงานที่เกี่ยวของ

ตดิตามเยี่ยมผูปวยตั้งแตผาตดัจนถึงจําหนายพรอมทั้งให

คําแนะนําในการปฏิบัตตินแกผูปวย

ตดิตามผูปวยใหไดรับตรวจตามขั้นตอนของ Clinical pathwayรวบรวมขอมูลเพื่อนําไปวิเคราะหและสรุปผลการดูแลผูปวยและ

การใช Clinical pathwayHot line 24 Hrs.

Mission“ We offer multidisciplinary team

of highly-skilled specialists to provide a full range of comprehensive care

to breast cancer patients and offer an international standard with trust. ”

Goal

“ We provide good careof medical practice for an excellent outcome of

our patients.”

Let the patients involve in decision-making for their treatment by providing thorough information of care.Minded-support the patients and their families’needs with respect and understanding.Care patients under clinical practice guideline.Promote public awareness to the benefit of early detection of breast cancer.

Objectives

PhysicianTechnologist

Palliative Care

PharmacistNutritionist

Nurse

Breast Co-ordinator

Physiotherapist

BCT PathwayBCT PathwayPatientsPatients

Hospital Director

PCG Director Program Director PCG Manager

Program Co-ordinator

Program Organization ChartProgram Organization Chart

Core TeamCore Team

Announcement of committee and working team of DCSC for cancer patients.Based on

Establishment of Breast Cancer Conserving Therapy Pathway and related documents. Training for core team. Finalized Breast performance measurement. Implementation of the BCT pathway since Jan 2008.

Program Development Program Development

NCCN Clinical Practice Guideline in OncologyTM : Breast Cancer V.1.2008, V.2.2008A Guideline for Diagnosis and Treatment of Breast Cancer, Nation Cancer Institute, Thailand, 2007Current Practice in Breast Cancer Surgery, MahidolUniversity, Thailand, 2007

INV : Invasive INV : Invasive ductalductal carcinomacarcinoma

DCIS : DCIS : DuctalDuctal carcinoma in situcarcinoma in situ

Ref. : NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Breast Cancer V.1 2008

Cancer

Diagnosis and Work up Primary treatment Post surgical treatment Surveillance/follow up

* Sentinel lymph node biopsy (SLNB) should be performed in the cases suspicious of having invasive carcinoma such as; 1) Architectural distortion on mammography or diffuse, multicentric micro calcification, 2) DCIS associated with mass lesion, 3) High grade Disease or comedo type, 4) DCIS diagnosed by core biopsy ** If margin negative follow Van Nuys prognostic index and treatment guideline “Modified university of southern California” treatment score 4 - 6 Excision alone, score 7 - 9 Excision + RT, score 10 - 12 Mastectomy

Lumpectomy + /- sentinel lymph node biopsy *

-Present illness -Past history -Family history -Pregnancy history and contraception -Physical examination -Diagnostic bilateral digital mammogram + /- Ultrasound -Pathology review -Determination of tumor estrogen receptor /progesterone receptor (ER/PR) status and HER2 status -CBC, Liver function test, Urine examination, BUN, Creatinine, Electrolyte, FBS -Chest Imaging

Contraindication for Breast Cancer Conserving Therapy -Patient and family not willing to Radiation therapy (RT) - Prior chemotherapy or hormonal therapy -Prior RT to the breast or chest wall - Pregnancy - Breast feeding -Active connective tissue disease involving the skin. -Diffuse suspicious or malignant appearing micro calcifications -Widespread disease that cannot be incorporated by local excision through a single incision that achieves negative margin with a satisfactory cosmetic result. -Cannot achieve negative margin

Ductal carcinoma in situ (DCIS)

Whole breast Irradiation with / without boost **

Patient and family discussion, jointly explore and select most appropriate option.

Margin negative

Margin positive

Adjuvant treatment: -Consider Tamoxifen for 5 years for ER /PR positive. Risk reduction therapy: -Counseling regarding consideration of Tamoxifen for risk reduction.

Re-surgery**

Patient and family willing to preserve breast

Patient and family not willing to preserve breast

Without contraindication

Total Mastectomy + /- Reconstruction + /- sentinel lymph node biopsy*

No RT **

Still margin positive

Margin negative

-Interval history and physical exam every 6 months for 5 years then annually. -Mammogram every 12 months. -Assessment of adherence to medication schedule, if treated with Tamoxifen. -Annual visit to Gynecologist. -If menopause, assess bone density.

Clinical Pathway for Breast cancer Conserving Therapy - DCIS

Ref. : NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Breast Cancer V.1 2008

Diagnosis and Work up Primary treatment Adjuvant treatment Surveillance/follow up

Lumpectomy consider surgical axillary staging by Sentinel lymph node

Exclusion from Breast Cancer Conserving Therapy -Patient and family not willing to Radiation therapy (RT) -Prior chemotherapy or hormonal therapy. -Prior RT to the breast or chest wall - Pregnancy - Breast feeding -Active connective tissue disease involving the skin. -Diffuse suspicious or malignant appearing micro calcifications -Widespread disease that cannot be incorporated by local excision through a single incision that achieves negative margin with a satisfactory cosmetic result. - Cannot achieve negative margin -Tumor > 5 cm

-Present illness -Past history -Family history -Pregnancy history and contraception -Physical examination -Diagnostic bilateral digital mammogram -Pathology review -Determination of tumor estrogen receptor /progesterone receptor (ER/PR) status and HER2 status -CBC, Liver function test, Urine examination, BUN, Creatinine, Electrolyte, FBS -Chest Imaging -Bone scan (Optional if clinical indicate) -Abdominal Computed Tomography (CT)or Ultrasound (US)or MRI (Optional if clinically indicated)

Invasive Ductal carcinoma (Stage I, IIA, or IIB)

RT after completion of chemotherapy

when chemotherapy

indicated

+/-Chemotherapy +/- Hormonal therapy +/- Trastuzumab

Clinical node positive at time of diagnosis

Axillary dissection level I/II Sentinel node mapping

and excision

Negative Positive Not identified

No further surgery Axillary dissection

level I/II

Tumor margin negative

Tumor margin positive

Re-excision +/- Consider Total Mastectomy +/- Reconstruction

Patient and family discussion, jointly explore and select most appropriate option.

Clinical node negative at time of diagnosis

Margin negative

Margin positive

Total Mastectomy+/- Reconstruction

Patient and family not willing to preserve breast

Patient and family willing to preserve breast and has not exclusion criteria

Total Mastectomy + /- Reconstruction + /- sentinel lymph node biopsy

-RT Whole breast Irradiation with /without boost to tumor bed and / or supraclavicular area or consider RT to internal mammary nodes.

-RT may be given with concurrent chemotherapy (CMF) +/- Hormonal therapy +/- Trastuzumab

-Interval history and physical exam every 2-6 months for 5 years, then every 12 months. -Mammogram every 6-12 months post RT. -Women on tamoxifen : annual visit to Gynecologist if uterus present. -Women on an aromatase inhibitor or who experience ovarian failure secondary to treatment should have monitoring of bone health. -Assess and encourage adherence to adjuvant hormonal therapy.

or

Clinical Pathway for Breast cancer Conserving Therapy - INV

Early stage Breast Cancer Patients (stage 0-IIB) who had Breast Conserving Surgery and adjuvant therapy (Chemotherapy, Radiation and Hormonal therapy) following the guideline. All treatments received at Wattanosoth Hospital.

Program Program EnrollmentEnrollment

Inclusion Criteria

1. Reject Radiation Therapy.2. Prior chemotherapy or hormonal therapy.3. Prior Radiation Therapy to the breast or chest wall.4. Pregnancy5. Breast feeding6. Active connective tissue disease involving the skin.7. Diffuse suspicious or malignant appearing micro

calcifications.8. Widespread disease that cannot be incorporated

by local excision through a single incision that achievesnegative margin with a satisfactory cosmetic result.

9. Cannot achieve negative margin.10. Large tumor size (Tumors > 5 cm).

Any item of the followings will exclude the patient from the BCT pathway

Exclusion CriteriaExclusion Criteria

Flow of Nursing care Flow of Nursing care for Breast cancer patientsfor Breast cancer patients

On the Pathological result

Pre-Admission

Admission day

Post op day 1-5 Pre - discharge Discharge day

On follow up day

Flow of Nursing care for BCT patientsOn the Pathological result

- Pathological report is informed to Attending Doctor- Inform attending surgeon for collaborative plan of treatment with medical care team, patients and their relative

- Inform about preoperative for surgery according to Patient Instruction- Inform about prevention of postoperative stiffness shoulder by

recommendation of arms and shoulder exercise

Pre- admission - Make a confirmation of admission date by phone call 1-2 days earlier

- Give information about admission date and preoperative for hospital stay- Re-assessment patient for admission- Re-assessment of patient understanding of treatment plan and ability toperform arm and shoulder exercise

- Re-assessment patient’s fasting period and current medication

Admission day

Post op. day 1 - According to clinical pathway for BCT

Pre discharge day - Inform about self postoperative care and re-assessment shoulderrehabilitation

- Inform the patient who underwent axillary dissection aboutlimitation of activities

- Troubleshooting possible complication- Teaching for Breast self examination

On follow up day - Measurement of arms circumference and range of shoulder movement- Postoperative daily activities- Follow plan of medical care team

Flow of Nursing care for BCT patients

Pre- admission

- Make a confirmation of admission date by phone call 1-2 days earlier

Flow of Nursing care for BCT patients

Admission day

- Give information about admission date and preoperative for hospital stay- Re-assessment patient for admission- Re-assessment of patient understanding of treatment plan and

ability to perform arm and shoulder exercise- Re-assessment patient’s fasting period and current medication

FOR BCT PATHWAY PATIENT

NUTRITION FOR CA PATIENT

FOR PATIENT ON CHEMOTHERAPY

BROCHURE

PATIENT INSTRUCTIONPATIENT INSTRUCTION

Procedure

Risk

Benefit

Answer & Question

Confirm information

• Assessment• Investigation• Coordination• Intervention• Nutrition• Patient and Family education• Discharge planning• Expected outcome

8 Topic 8 Topic

Flow of Nursing care for BCT patients

Post op. day 1- 2…

- According to clinical pathway for BCT

Pre discharge day

- Inform about self postoperative care and re-assessment shoulder rehabilitation- Inform the patient who underwent axillary dissection aboutlimitation of activities

- Troubleshooting possible complication- Teaching for Breast self examination

Flow of Nursing care for BCT patients

On follow up day

- Measurement of arms circumference and range of shoulder movement- Postoperative daily activities- Follow plan of medical care team

Range of motion and shoulder

Patient self monitoring

1

2

3

4

step by step on TrakCare

Breast Cancer RecordBreast Cancer Record

Patient perception SurveyPatient perception Survey

4.55

4.45

4.55

4.64

4.27

4.64

4.91

4.91

4.64

4.82

4.5

4.67

5

4.67

4.83

4.83

4.83

4.83

4.83

4.83

5.00

5.00

4.75

4.75

5.00

5.00

5.00

5.00

5.00

5.00

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

My family & I discussed with care team about treatmentplan

I've been involved in the decision making process

Physician educated me about my disease

Nurse educated me about my disease

I was given instruction while in the hospital and D/C

I was informed about medicine and SE

My physician listened and answer my questions

My physician and care team asked about my progess

Education material and discharge instruction

Overall experience of this program

Mar Apr May

Target

• ควรจัดกิจกรรมใหผูปวยมาพบปะเพื่อแลกเปลี่ยนทัศนะคติ และความรูในการดูแลตนเอง เนื่องจากผูปวยดวยกันจะมีความรูสึกนึกคิดใกลเคียงกัน จะไดนํามาปรับใชในชีวิตประจําวัน

(The hospital should to arrange the activity for exchange vision and

take care yourself. Because of the patient has the same feeling with

other and can take to adapt for routine.)

Staff Qualification and EducationStaff Qualification and Education((SQESQE))

Oncological Nursing Specially Program

on 27th December 2008 – 7th June 2009

BCT Pathway Training

BCT pathway Cases Conference

Breast Cancer

Web siteWeb site

IMAGING SUPPORTIMAGING SUPPORT

Education MaterialsSchedule of Breast Self Examination ,VCD learningMonday, Tuesday, Thursday, Saturday at Education Room,

COMPUTER TECHNOLOGYCOMPUTER TECHNOLOGY

PATIENT INSTRUCTION

Focus patient and family involvement in plan of care ◦ Information-giving only◦ Information-giving/closing-the-loop◦ Collaborative decision-making◦Goal-setting ◦Motivational interviewing Education packet, material, methodFollow up after discharge

Watthanosoth Cancer centerBangkok Medical Center

Summary 2008-2010

65ภรณ ี ผองนพคุณ

EVERY THURSDAYEVERY THURSDAY

66

68

69

70

71

ACTIVITY FOR PATIENTACTIVITY FOR PATIENT

72

PHYSICAL SEMINARPHYSICAL SEMINAR

73

74

75

76

Think Positive for staffSelf Development

77

78

79

80

81

หลังเขารบัการรักษาตาม BCT pathway

ไมงง

ไมสับสน

ไมเครียด

มีความรู

ดูแลตัวเองได

มีกําลังใจตอสู

อยูกับโรคอยางมคีวามสุขอยูกับโรคอยางมคีวามสุข

Thank you Thank you for your attentionfor your attention