paziente ad alto rischio in chirurgia ortopedica · in chirurgia ortopedica dott.ssa alice borghi,...

Paziente ad alto rischio in chirurgia ortopedica

Dott.ssa Alice Borghi, Dott.ssa Irene RegeniScuola di Specializzazione in Anestesia,Rianimazione e Terapia IntensivaUniversità degli Studi di UdineDirettore Prof. G. Della Rocca

Dr. ssa Gabriella Tripi

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Direttore Prof. G. Della Rocca

Indice

• Caso Clinico

• Punti di discussione

•Take-home message

CASO CLINICO 1° valutazione anestesiologica 26/11/2014

T. A. 87 maschio.

Anamnesi: - HTN

- PM DDD per BAV completo (dal 2003, sostituito 2011, 11/2014 normale funzionamento)

- Pregresso IMA non databile

- Scompenso cardiaco classe NYHA III, cardiopatia dilatativa secondaria ipertensiva

- IRC di grado moderato da nefroangiosclerosi

- Pregressa emorraggia gastrointestinale con necessità di supporto emotrasfusionale

- Ex fumatore, ex potus

- Allergie: penicillina con rush

Terapia domiciliare: Furosemide, Bisoprololo, Rabeprazolo, Cardirene, Ramipril, Digossina

METs non valutabile, dispnea per sforzi moderati

DA RIVEDERE CON VISITA CARDIOLOGICA

2° valutazione anestesiologica: 16/01/2015

Visita cardiologica 08/01/2015:’’ FE Sx conservata, lieve IM. Buon compenso cardiocircolatorio. Negli ultimi mesi

peggioramento della dispnea da sforzo migliorata con aumento diuretico, sintomatico per lieve dispnea da sforzo (…)

Sintesi: discrete condizioni cardiocircolatorie continui la terapia in corso’’

Posto in nota operatoria a Settembre 2015, rivalutato in Agosto 2015: invariato rispetto alla precedente valutazione

PAZIENTE AD ALTO RISCHIO PER ETA’, COMORBIDITA’ E CHIRURGIA ASA3

NULLA OSTA AD ALR

PREVEDERE RICOVERO IN T.I. NEL POSTOPERATORIO.

CASO CLINICO

PREOPERATORIO

Esami ematochimici EGA-A Parametri

Hb 12.1 g/dL pH 7.427 AP 140/70 mmHg

BNP 177 pc/mL pCO2 42.7 mmHg HR 79 bpm

Crea 1.8 mg/dL pO2 62.2 mmHg (P/F 259)

HCO3 27.3 mmol/L

Lac 0.8 mmol/L

SpO2 96%

10.00 11.00 12.00 13.00

FiO20.40 0.40 0.40 0.40

MIDAZOLAM mg 1

PARACETAMOLO mg 500

CLINDAMICINA in 100 S.F. 600

RA (18G) 70 mL/h 1000

RA (CVC) 70 mL/h 1000

ALBUMINATA 4 % mL 150

SpO2 % 96 100 100 100

Diuresi mL (600) 180( 780 ) 150 ( 830 )

CI 2.5 1.7 2.5 3 3.5 3.1

140

120

100

80

60

40

Modalità Ventilatoria RS RS RS RS

AP

mm

Hg

h 11.10 A. subaracnoidea con L- Bupivacaina 0.75 % 12

mg

Monitoraggio intraoperatorio: Vigileo

Perdite ematiche: 200 mL

Diuresi totale 830 mL

Bilancio fine intervento: + 350 mL

Tourniquet : 1h 15 min

Durata intervento: 1.30 h

In sede 2 drenaggi: articolare e sottocutaneo.

Trasferimento programmato in T.I.

08/09 h 14.00 Dimissione dalla S.O e ricovero presso l’unità di Terapia Intensiva

All’arrivo : paziente in analgosedazione con OSSICODONE/NALOXONE 10 mg/5 mg, elastomero di

L-Bupivacaina 0.08% 7 mL/h, paracetamolo 500 mg 4/die, vigile e collaborante, in RS con MV FiO2

0.4 P/F 360 , emodinamicamente stabile senza supporto aminico, diuresi totale 1200 mL.

Ultimi esami ematochimici: EGA a-v : pH 7.41, pO2 144, pCO2 42.1, HCO3 26.4, BE 2.4, Hb 12, Lac

1.0 mmol/L ScvO2 53.9

08/09

h 16: 20 : Su guida ECO TT si esegue riempimento volemico con ALBUMINATA 4% 250 mL

2,06 2,16 2,25

225

285

225

61,1 61,3 61,4

h 15.30 h 24.00 h 6:00

Creatinina mg/dL P/F ScVO2

40

120

170 170

150

100

8070

120 115 115

50

36,7 35,8 35,8 36,4 36,9 36,9 37,8 37,7 37,7 37,2 36,7 37,2

h 15:00 h 16:00 h 18:00 h 20:00 h 22:00 h 24:00 h 02:00 h 04:00 h 06:00 h 08:00 h 10:00 h 12:00Diuresi Temperatura

h 24:00 : Bilancio idrico -1480 mL

CO/ CI ??

Paracetamolo 500 mg x 4 h 06:00 – 12:00 – 18:00 – 24:00

09/09

h 06:00 EGA-A: pH 7.466 pCO2 38.6 pO2 83.5 P/F 209 SpO2 94% Hb 10.9 K+ 4 Na+ 139 Ca++ 1.06 Cl- 106 Glu 114 Lac

1.1 Creatinina 2.16 HCO3- 28.0

EGA-V: ScVO2 61.4

BNP postoperatorio: 135 pg/ mL

Temperatura corporea : 37 ° C

h 13.00 Si trasferisce il paziente in reparto di Ortopedia.

Condizioni al momento del trasferimento: Paziente vigile e collaborante. Non problemi emodinamici, né respiratori in atto.

Ripresa terapia domiciliare. Addome trattabile, non dolente né dolorabile, alvo non canalizzato, peristalsi presente. Diuresi

contratta con creatinina in rialzo. Apiretico. Drenaggio chirurgico rifornito con 50 mL. Buon controllo del dolore

09/09• h 13.20 ’’ Buone condizioni generali, parametri vitali stabili e nella norma’’ 88% SpO2 in aa

• In reparto h 16.00 T 38.5° C, diuresi non presente in corso di terapia fluidica ev e stimolo diuretico.

10/09

• AP 110/60 mmHg HR 72 bpm, addome trattabile, diuresi ‘’contratta’’ con FUROSEMIDE 50 mg x 2, T 38.5°

C, addome globoso ma trattabile, peristalsi assente, paziente non canalizzato.

• Trasfuse 2 UEC su Hb 9 g/dL

• PCR 340 mg/dL WB 19.78 x 10Ʌ3 / mcL

• CIT: profilassi tromboembolica con CALCIPARINA 0.2 x 2, sospendere enoxaparina per CREA 2.55 mg/dL

Trasferimento in reparto di Ortopedia

Grafico curva termica38,5

38,438,3

38

37,6

36,4

h 16:00 09/09 h 06:00 10/09 h 23:00 10/09 h 11:00 11/09 h 16:00 11/09 h 20:00 11/09

CURVA TERMICA

Paracetamolo 500 mg x 4 h 06:00 – 12:00 – 18:00 – 24:00

340,3

416,5

19,78 16,51

10-set 11-set

PCR WBC

11/09

• h 10:00 eseguita consulenza internistica che pone indicazione all’inizio di terapia

antibiotica con LEVOFLOXACINA 500 mg/die.

• h 13:00 T 38°C con brivido emoculture (negative) e URINOCOLTURE (positive

per Krictobacter Koseri 10Ʌ6 UFC/mL)

• h 16:00 T 37 °C , ripresa diuresi.

• h 20:00 T 36.4 °C ; algie discretamente controllate, sudorazione profusa, SpO2 91%

in cannule nasali 2L/min, addome globoso ma trattabile, oligurico (posizionamento

foley)

• h 21:40 PAZIENTE TACHIPNOICO, ANURICO, SUDORAZIONE ALGICA,

RIFERITA DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA, PARAMETRI VITALI NON

RILEVABILI: CONTATTATI RIANIMATORI.

11/09

• h 22:39: All’arrivo del MET paziente vigile GCS 14, marezzato, sudorazione

algida, dispnoico con SpO2 non misurabile, RR 30 atti/min, AP 70/40 mmHg, HR

100 bpm, anurico, ipotermico T 35.4°C, addome teso ma trattabile, non dolente,

peristalsi non udibile.

• In corso COLLOIDE.

• h 22: 52 EGA-A in maschera reservoir FiO2 1 : pH 7.217, pCO2 39.1, pO2 181, Hb

11.3, Lac 3.8.

• h 23.30: all’arrivo in TC paziente soporoso IOT in RSI con successiva

comparsa di vomito di materiale simil enterico, si posiziona SNG, iniziata

NORADRENALINA fino a 0.4 mcg/ Kg/ min.

• h 24.00: eseguita TC torace-addome

Ai lobi inferiori multipli piccoli addensamenti parenchimali peribroncovasali, soprattutto a sx. Minimo film pleurico

posteriore declive.

Calcifiche la aa. ipogastriche bilateralmente occluse. Tripode celiaco diffusamente calcifico, suboccluso. Non stenosi a

mesenterica sup all’origine, ma stenosi di almeno il 50 % distalmente. Occlusione a mesenterica inferiore.

Esile opacizzazione a renale dx con stenosi almeno del 60 %, non stenosi all’a. renale sx. Reni ipotrofici con segni di

verosimile ipoperfusione.

Gastrectasia con livello idroaereo , anse distese di tenue con multipli livelli idroaerei e lieve iperdensità di parete

nelle scansioni più tardive, importante distensione di anse di colon con livelli idroaerei, fecaloma in ampolla

rettale. Fegato aumentato di volume. Non versamento libero addominale , né pneumoperitoneo.

Presenza di alcune bolle aeree nella componente muscolare alla radice della coscia.

TC TORACO-ADDOMINALE

12/09

• h 00:30 Pz giunge intubato e ventilato, FiO2 1 P/F 103, sedato con midazolam 4 mg, fentanyl

50 mcg. Noradrenalina in corso 0.2 mcg/Kg/min, AP 70/40 mmHg, HR 100 bpm. Addome

globoso, teso e timpanico, peristalsi assente. Anurico. T 34.5°C

• Analgosedazione con Remifentanil 0.03 mcg/Kg/min, riempimento volemico ecocardioguidato (

VC inferiore collassabile) ALBUMINATA 4% 500 mL e SF 500 mL.

• Guida TTE: Emodinamica sostenuta da NORADRENALINA + DOBUTAMINA senza

beneficio (MAP 51 mmHg) NORADRENALINA+ ADRENALINA (MAP 74 mmHg)

• h 10:00 Consulenza Chirurgica (Lac 9.8 11.3 10.6) e h 14:00 Infettivologica

Trasferimento in T.I.

Consulenze e procedure

h 10:00 CHIRURGICA:

“EO negativo, ER rimozione fecalomi, presa visione TC recente, non problemi chirurgici urgenti. Rimozione fecalomi,

posizionare SONDA RETTALE, eseguire CLISTERI.”

h 14:00 INFETTIVOLOGICA (apiretico, WBC 5.04, PCR 358)

Meropenem 1 g dose da carico, poi 500 mg x 4

Linezolid 600 mg x 2 die

Levofloxacina 750 mg / 48 h

h 16:30 BRONCOSCOPIA: aspirazione di materiale fecaloide

13/09

•Remi Suf 10 mcg/h; Noradrenalina 0.2 mcg/kg/min + Adrenalina 0.04 mcg/kg/min (MAP 69 mmHg)

•Lac 7.3 9.5 12.3.

•Si avvia CVVH per IRA su IRC Creatinina 3.73 mg/dL

• Ipotermico, WBC 12.66, PCR 361

• P/F 200, FiO2 0.7, Lac preop: 9.5 mmol/L

• Consulenza chirurgica: LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA INFARTO INTESTINALE COLECTOMIA

TOTALE + RESEZIONE ILEALE SEGMENTARIA ( 40 cm) e ILEOSTOMIA

14/09

• Creatinina 2.53 2.13 1.99 g/ dL (in corso CVVH)

• Apiretico, WBC16.48, PCR 335

• Emodinamicamente supportato con Noradrenalina 0.2 mcg/Kg/min + Adrenalina 0.01 mcg/Kg/min

• Monitoraggio emodinamico (LIDCO) CO/CI: 8.3/ 5.1, DO2 620

• P/F 210, FiO2 0.6

• RX: maggiore accentuazione disegno vascolare, sovrapposto ad aspetti addensativi cotonosi

soprattutto in sede epifrenica dx

• Addome dolente, non trattabile, peristalsi assente, tracce ematiche in ileostomia.

15/09

• Anurico: Creatinina 1.31 g/dL (in CVVH)

• WBC 13.52, PCR 304, PCT 114, PLT 90

• Consulenza infettivologica: ‘sospendere linezolid, continuare meropenem ancora per 48 h’’

• P/F 214, FiO2 0.5,

• CO 7.5, CI 4.6, sospensione Adrenalina

16/09

• Hb 7.8 g/dL( trasfuse 2 UEC), WBC 9.08, PLT 60

• Analgosedazione con remifentanil fino a 0.13 mcg/Kg/min

• STOP noradrenalina AP 100/45 mmHg MAP 65 mmHg

• Feci normocromiche in stomia. STOP CVVH

17/09

• Broncoaspirato Candida Albicans (10Ʌ6 UFC/mL), Candida non Albicans (10Ʌ6 UFC/mL)

• WBC 9.49, PLT 49, PCR 86, PCT 22

• Emodialisi in NORADRENALINA fino a 0.2 mcg/Kg/min

• P/F 189 FiO2 0.5

1820

• Paziente non contattabile,

• Peggioramento degli scambi P/F 137 SpO2 94%,

• Emodinamica non supportata da amine (MAP min 56 mmHg MAP max

70).

• Persiste anuria in emodialisi.

• Indici di flogosi in rialzo: WBC 16 x 10Ʌ3 19 x 10Ʌ3

20 x 10Ʌ3

21/09

• Esegue TC Torace- Addome: ‘’ Peggioramento del quadro pleuro-polmonare con aumento

del versamento pleurico che nei settori basali raggiunge spessore di 3 cm a dx e 4 cm a sx.

Esteso impegno interstiziale con aspetto reticolare [ …] Il quadro appare sospetto per

ARDS. Addome negativo’’.

• Dopo la diagnostica rapido peggioramento ipotensione MAP 59 mmHg, P/F 80, FiO2 1

SpO2 88%

• h 19:00 EXITUS

Punti di discussione

Mancato adeguamento protocollo antalgico con

OSSICODONE/NALOXONE

per ETA’ o COMORDIBITA’?

Studio prospettico

n 53 pazienti età > 70 anni

Dose OSSICODONE/NALOXONE 10/5 mg

in

Clinical interventions in Aging 2015:10 1-11

Clinical interventions in Aging 2015:10 1-11

Retrospettivo 2011-2013

N: 599

Hassan et al. Journal of Orthopeaedic Surgery and Research (2015) 10:158

AUMENTO CREATININA

Fattori di rischio indipendenti Non sono fattori di rischio

- Età avanzata - BMI

- HTN / Bassa pressione sistolica e diastolica - DM

- Razza

- Durata della chirurgia

- Fumo

Hassan et al. Journal of Orthopeaedic Surgery and Research (2015) 10:158

Retrospettivo 2005- 2010

n 41.851

Acta Orthopaedica 2014; 85 (1): 71-78


Funzionalità renale perioepratoria:

…è necessaria la somministrazione

IV di FENOLDOPAM ?

‘’ No difference in the need for RRT or other patient-centred

outcomes was found. Importantly, fenoldopam infusion was

associated with an increased rate of hypotension’’


Il pz anziano ha meno riserve funzionali ed è

quindi un soggetto più fragile…

E’ questione d’età?

Prospettico 1998-2012

n 3.144

Acta Orthopaedica 2015; 86 (4):451-456

Acta Orthopaedica 2015; 86 (4):451-456


n 112.454

Arthritis Rheumatol. 2014 Feb;66(2):311-8. doi: 10.1002/art.38232

Arthritis Rheumatol. 2014 Feb;66(2):311-8. doi: 10.1002/art.38232

Prospettico 2011- 2012

n 202

J Orthopaed Traumatol (2014) 15:29-33

1

Risultati:

- Età media 83 anni

- ASA 3

- LOS 7.5 giorni

- Complicanze maggiori: 13 TKA e 14 THA

Insorgenza di complicanze in

media al QUINTO GIORNO

POST-OPERATORIO

J Orthopaed Traumatol (2014) 15:29-33

Prospettico 2002 – 2009

n 2.559


Mortalità - 30 giorni: 0.15%- 90 giorni: 0.35%- 1 anno: 1.6%- 3 anni : 7.6%- 5 anni: 16%

Fattori di rischio: - Età avanzata- Sesso Maschile- ASA 3 e 4- Insufficienza Renale severa- Anemia - UEC- Limitazione deambulazione preop



n 12.243

The surgeon 13 (2015) 5-8

Risultati:

- 10 decessi a 30 giorni ( mortalità 0.08%)

- età media decessi 76 anni

- maschio: femmina 4:1

- 2 decessi dopo THA

- 7 decessi dopo TKA

- 3 decessi dopo revisione di TKA

-

The surgeon 13 (2015) 5-8

Retrospective review of prospectively collected data 1994- 2008

n 25.211

J Arthroplasty. 2012 September ; 27 (8): 1417-1422. el . Doi:10.1016/j.arth.2012.03.008

J Arthroplasty. 2012 September ; 27 (8): 1417-1422. el . Doi:10.1016/j.arth.2012.03.008

TAKE-HOME MESSAGE

• Uso di vasocostrittori in corso di ipotensione perioperatoria

• Il paziente con IRC ha una mortalià postoperatoria maggiore anche nel lungo termine (5 aa)

• Maggiore è l’età del pz, maggiore sarà la durata del ricovero

• ETA’ e CLASSE III-IV ASA sono fattori di rischio indipendenti per mortalità a 90 giorni

• Il pz ASA III o IV ha una mortalità a 90 giorni 5 volte maggiore rispetto al pz ASA I o II

• Le complicanze insorgono in media nel QUINTO giorno postoperatorio

Grazie dell’Attenzione

e Buona Giornata

paziente ad alto rischio in chirurgia ortopedica · in chirurgia ortopedica dott.ssa alice borghi,...

Documents