A. KLARIFIKASI ISTILAH1. Bayi kurang bulanBayi lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu (Retnoningrum, 2006).2. Bayi berat badan kurangBerat badan lahir bayi kurang dari 2500 gram (Retnoningrum, 2006).3. DemamDemam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal. Bila diukur pada rektal >38C (100,4F), diukur pada oral >37,8C, dan bila diukur melalui aksila >37,2C (99F) (Davey, 2005). Demam disebut juga sebagai reaksi pertarungan antara antigen dan antibody.4. Mengigil Menggigil adalah aktivitas otot involunter dan berulang-ulang untuk menambah produksi panas. Menggigil (Shivering) terjadi bila suhu di region pra optik hipotalamus lebih rendah dari suhu permukaan (Iyan Darmawan, 2009)5. Panas Panas adalah sensasi dari peningkatan temperature, menyebabkan / penyebab lebih panas. (medical dictionary) demam (suhu badannya lebih tinggi dp biasa): sejak kemarin ia --; 4 a terasa spt terbakar atau terasa dekat dng api; bersuhu relatif tinggi: hari ini udara -- kbbi.web.id6. BerkeringatBerkeringat adalah produksi cairan yang terutama terdiri dari air serta padatan terlarut berbagai (terutama klorida), yang dikeluarkan oleh kelenjar keringat pada kulit mamalia. (Kittle, 1980)7. Penurunan KesadaranPenurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal/ mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2000).B. BATASAN PERMASALAHAN 1. Apa saja tingkatan-tingkatan penurunan kesadaran?2. Apa yang dimaksud panas (demam) dan bagaimana mekanismenya, apa saja kriterianya?3. Apa itu malaria ?4. Apa itu nyamuk anophlese ?5. Apa itu plasmodium?6. Bagaimana pencegahan dan pengendalian nyamuk Anopheles terkait kasus diatas?7. Bagaimana cara menanggulangi wabah penyakit infeksius seperti malaria?1. Apa saja tingkatan-tingkatan penurunan kesadaran?Tingkatan kesadaran dapat dikategorikan menjadi lima (Setiyohadi, 2009) yaitu :a. Compos mentis, pasien sadar sepenuhnya terhadap dirinya sendiri maupun lingkungannya dan dapat berkomunikasi serta merespons dengan baikb. Apatis, pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannyac. Delirium, pasien mengalami penurunan kesadaran yang diikuti dengan gangguan motorik serta siklus sirkadiand. Semi-koma, pasien mengalami penurunan kesadaran dimana tidak ditemukan respons terhadap rangsangan verbal dan tidak dapat dibangunkan namun masih memiliki refleks kornea dan refleks pupile. Koma, pasien mengalami penurunan kesadaran yang sangat dalam dimana tidak ada gerakan spontan maupun respons terhadap rangsangan apapun (salah satunya nyeri).2. Apa yang dimaksud panas (demam) dan bagaimana mekanismenya, apa saja kriterianya?Demam adalah suatu gejala dan bukan merupakan penyakit tersendiri. Para ahli berpendapat bahwa demam adalah suatu reaksi perlawanan yang berguna dari tubuh terhadap infeksi atau penyakit. Pada suhu diatas 37C limfosit dano makrofag menjadi lebih aktif. Bila suhu melampaui 40-41C, terjadi situasio kritis yang bisa menjadi fatal, karena tidak terkendalikan lagi oleh tubuh (Tjay dan Rahardja, 2002). Demam disebabkan oleh zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak, atau dehidrasi. Banyak hasil pemecahan protein dan zat-zat tertentu seperti toksin lipopolisakarida yang disekresi oleh bakteri yang dapat menyebabkan titik setel termostat hipotalamus meningkat. Zat yang menyebabkan efek ini dinamakan pirogen. (Guyton, 2008)Banyak agen yang menghasilkan demam pada manusia yang telah terbukti merangsang produksi pirogen endogen oleh leukosit-leukosit manusia in vitro.Seluruh substansi di atas menyebabkan sel-sel fagosit mononuklear-monosit, makrofag jaringan, atau sel Kupffer-membuat pirogen endogen. (EP=endogenous pyrogen) adalah suatu protein kecil (berat molekul 20.000) yang mirip interleukin 1, yang merupakan suatu mediator proses imun antar sel yang penting. Pirogen endogen telah diisolasi dari netrofil, eosinofil, monosit, sel Kupffer, makrofag alveoli dan sinovium. Pirogen endogen menginduksi demam melalui pengaruh pada area preoptik di hipotalamus anterior. (Juliana, 2008) Pirogen endogen meningkatkan titik patokan termostat hipotalamus selama demam dengan memicu pengeluaran lokal prostaglandin, yaitu zat perantara kimiawi lokal yang bekerja langsung di hipotalamus. Hipotalamus kemudian mempertahankan suhu di titik patokan baru bukan di suhu tubuh yang normal. Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas(Sherwood, 2001).

Mekanisme terjadinya demam :Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh.Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan memerintahkan tentara pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2).Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase(COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostattubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam. (Sheerwood, 2001)Beberapa tipe jenis demam yang sering dijumpai :1. Demam SeptikPada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.2. Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.3. Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana.4. Demam KontinyuPada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.5. Demam SiklikPada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.(Nelwan, 2007)

3. Apa yang dimaksud malaria ?

Infeksi penyakit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Gejala malaria secara umum sendiri yaitu ditandai dengan terjadinya trias malaria.Terjadinya Trias Malaria yaitu :1. Periode dingin, Mulai menggigil dan temperatur tubuh meningkat,2. Periode panas, Muka merah, nadi cepat, temperatur tubuh tetap tinggi,3. Periode berkeringat Berkeringat banyak dan suhu tubuh turun, Pada tahap awal, 10 sampai 15 hari setelah tertularserangan malaria muncul 46 jam disertai:a) menggigilb) demam tinggic) berkeringatd) sakit kepalae) tubuh terasa sakitf) batuk keringg) muntah dan anemiaSerangan bisa terjadi setiap hari atau setiap 3 hari.4. Apa yang dimaksud dengan nyamuk anopheles ?Nyamuk Anophelesadalah nyamukvektor penyakit malaria. Di dunia kurang lebih terdapat 460 spesies yang sudah dikenali, 100 diantaranya mepunyai kemampuan menularkan malaria dan 30-40 merupakan host dari parasitePlasmodiumyang merupakan penyebab malaria di daerah endemis penyakit malaria. Di Indonesia sendiri, terdapat 25 spesies nyamukAnophelesyang mampu menularkan penyakit Malaria.Faktor- Faktor yang mempengaruhi malaria Beberapa faktor penyebab malaria, antara lain:

1. FAKTOR LINGKUNGANA. Lingkungan Fisik Suhu Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam tubuh nyamuk. Suhu yang optimum berkisar antara 20-30 0C Kelembaban Kelembaban tidak berpengaruh langsung terhadap parasit, namun cukup berpengaruh terhadap nyamuknya. Kelembaban optimum untuk hidup nyamuk berkisar antara 60-90%. Kelembaban yang lebih rendah dari 60% akan memperpendek hidup nyamuk, sedangkan kelembaban yang tinggi akan membuat nyamuk lebih aktif dan lebih sering menggigit sehingga meningkatkan penularan penyakit malaria. Hujan Pada umumnya, hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan terjadinya epidemi malaria. Hujan yang diselingi panas akan memperbesar kemungkinan berkembangbiaknya nyamuk anopheles. Ketinggian Secara umum kejadian penyebaran malaria akan berkurang pada ketinggian 2000 m dpl karena terjadi penurunan suhu. Akan tetapi, hal ini bisa berubah akibat pemanasan global karena adanya kenaikan suhu pada ketinggian tertentu. Angin Kecepatan dan arah angin dapat mampengaruhi arah dan jarak terbang nyamuk. Normalnya, nyamuk hanya bisa terbang sampai 100 m saja. Akan tetapi, dengan kecepatan angin yang tinggi nyamuk dapat terbawa hingga ke jarak yang jauh sehingga memperluas penyebaran malaria. Sinar Matahari Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda. Nyamuk An. sundaicus lebih menyukai tempat yang teduh, ada pula spesies nyamuk yang lebih menyukai tempat yang terang. Arus Air Seperti halnya sinar matahari, beberapa spesies nyamuk ada yang menyukai tempat perindukan dengan air yang statis/mengalir lambat (An. barbirostris). An. minimus menyukai aliran air yang deras, sedangkan An. letifer menyukai air tergenang. Kadar Garam An. sundaicus kebanyakan tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya 12-18% dan sulit berkembang pada keadaan kadar garam lebih dari 40%.Lingkungan Biologis Tanaman-tanaman seperti bakau, lumut, ganggang, dan berbagai tanaman lain dapat mempengaruhi kehidupan larva spesies nyamuk tertentu karena tanaman-tanaman ini melnghalangi cahaya matahari masuk ke dalam air yang terdapat larva nyamuk di dalamnya. Adanya ikan-ikan pemangsa nyamuk juga akan mempengaruhi jumlah populasi nyamuk. Selain itu, peningkatan populasi hewan ternak yang kandangnya tidak jauh dari pemukiman penduduk juga akan mempengaruhi persebaran malaria karena nyamuk Anopheles akan lebih memilih untuk menggigit hewan-hewan ternak tersebut. B. Lingkungan Sosial Budaya Kebiasaan berada di luar rumah sampai larut malam, dimana vektornya bersifat eksofilik dan eksofagik akan memudahkan nyamuk menggigit. Tingkat kesadaran masyarakat tentang bahaya malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk mencegah malaria dengan berbagai cara. Beberapa aktivitas manusia seperti peperangan dan perpindahan penduduk melalui pariwisata misalnya, akan meningkatkan kejadian penyakit malaria, terutama kasus malaria yang diimpor.

2. FAKTOR PENYEBAB DARI SOSIAL Hubungan antara status gizi dengan kejadian penyakit malaria lebih mengarah kepada sistem imun seseorang. Orang dengan status gizi baik tentunya memiliki sistem imun yang baik sehingga sulit bagi plasmodium untuk berkembang dalam tubuh orang tersebut. Jika orang dengan status gizi baik terkena penyakit malaria, maka dengan sistem imun yang baik tubuh orang tersebut akan lebih mudah menyembuhkan penyakit malaria tersebut

Keadaan social atau lebih dikenal Social Determinants of Health merupakan salah satu aspek yang mempengaruhi derajat kesehatan suatu masyarakat.

Salah satu bagian dari Social Determinants of Health yang paling berpengaruh di kasus ini adalah Faktor Social Gradient.

Social gradient , warga yang miskin lebih banyak yg sakit, disebabkan:1) Social mobility kurang : pergerakan kelas social kurang (tdk bs merubah nasib) untuk mendapatkan pelayanan kesehatan diatas kelas sosialnya.2) Social protection kurang Dua hal diatas menyebabkan terjadinya kesenjangan social antara yang miskin dan kaya

5. Apa itu plasmodium sp. ?

Plasmodium yang dikenal sebagai penyebab penyakit (agent) malaria adalah binatang bersel satu (protozoa) yang termasuk genus Plasmodia, famili Plasmodiidae dari ordo Coccidiidae.Dalam tubuh manusia, untuk kelangsungan hidupnya plasmodium memakan sel darah merah (sdm)tempatia hidup sehingga induk semangnya (penderita) mengalami anemia dan gangguan lainnya.Plasmodium sebagai parasit malariabaruditemukan pada abad ke 19, ketika Laveran melihat bentuk pisang dalam darahseorangpenderita malaria. Kemudian diketahui oleh Ross pada tahun 1897 bahwa malaria ditularkan oleh nyamuk yang banyak terdapat di rawa-rawa.

Spesies plasmodiumSecara keseluruhan plasmodium terdiri dari 12 sub genera. Dari kedua belas sub genera tersebut, hanya tiga sub genera yangmenjadiparasit pada mamalia termasuk manusia yaitusub genera Plasmodium,sub genera Laverinia, dansub genera Vinckeria. Lima sub genera menjadi parasit pada reptilia dan empat sub genera lagi hidup pada burung (aves).Yang menjadi parasit pada manusia yaitu sub genera Plasmodium terdiri dari spesiesPlasmodium vivax,Plasmodium ovale, danPlasmodium malariae. Sub genera Laverinia terdiri dari spesiesPlasmodium falsifarum. Sedangkan dari sub genera Vinckeria terdiri dari spesiesPlasmodium reichenowi,Plasmodium schwetzi, danPlasmodium rhodainitidak menjadi parasit pada manusia tapi pada mamalia lain.Di Indonesia sendiri, spesies plasmodium yang hidup pada manusia yang dominan adalah Plasmodium falsifarum dan Plasmodium vivax. Sedangkan Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae biasanya ditemukan di wilayah Indonesia bagian Timur. (Arda, 2009)

6. Bagaimana pencegahan dan pengendalian nyamuk Anopheles terkait kasus diatas?Berdasarkan kasus, didapatkan tambak udang yang terbengkalai dan tidak terpakai. Rupanya, tambak udang tersebut dapat menjadi habitat bagi nyamuk serta menjadi tempat untuk bertelur dan menjadi tempat pertumbuhan larva nyamuk. Oleh karena itu, salah satu cara yang dapat dilakukan adalah menggunakan tambak tersebut untuk kegiatan budidaya perikanan agar larva nyamuk dikonsumsi oleh ikan / udang yang menempati tambak tersebut. Namun jika tambak tersebut memang tidak dipakai lagi, akan lebih baik untuk mengubur tambak tersebut agar tidak digenangi air dan menjadi habitat nyamuk.

1. Pengendalian Vektor Terpadu (PVT)Mengingat keberadaan vector dipengaruhi oleh lingkungan fisik, biologis dan social budaya, maka pengendaliannya tidak hanya menjadi tanggung jawab sector kesehatan saja tetapi memerlukan kerjasama lintas sector dan program. Pengendalian vector dilakukan dengan memakai metode pengendalian vector terpadu yang merupakan suatu pendekatan yang menggunakan kombinasi beberapa metoda pengendalian vektor yang dilakukan berdasarkan pertimbangan keamanan, rasionalitas, efektifitas pelaksanaannya serta dengan mempertimbangkan kesinambungannya.a. Keunggulan Pengendalian Vektor Terpadu (PVT) adalahi. Dapat meningkatkan keefektifan dan efisiensi sebagai metode atau cara pengendalian.ii. Dapat meningkatkan program pengendalian terhadap lebih dari satu penyakit tular vektor.iii. Melalui kerjasama lintas sector hasil yang dicapai lebih optimal dan saling menguntungkan.Pengendalian Vektor Terpadu merupakan pendekatan pengendalian vector menggunakan prinsip-prinsip dasar management dan pertimbangan terhadap penularan dan pengendalian penyakit. Pengendalian Vektor Terpadu dirumuskan melalui proses pengambilan keputusan yang rasional agar sumberdaya yang ada digunakan secara optimal dan kelestarian lingkungan terjaga.

b. Beberapa metode pengendalian vector sebagai berikut:i. Metode pengendalian fisik dan mekanik adalah upaya-upaya untuk mencegah, mengurangi, menghilangkan habitat perkembangbiakan dan populasi vector secara fisik dan mekanik.Contohnya adalah modifikasi dan manipulasi lingkungan tempat perindukan (3M, pembersihan lumut, penen manbakau, pengeringan, pengalihan/ drainase, dll), pemasangan kelambu, memakai baju lengan panjang, penggunaan hewan sebagai umpan nyamuk cattle barrier, pemasangan kawat.ii. Metode pengendalian dengan menggunakan agen biotik. Contohnya predator pemakanjentik (ikan, mina padi,dll), bakteri, virus, fungi, manipulasi gen ( penggunaan jantan mandul,dll).iii. Metode pengendalian secara kimia. Contohnya surface spray (IRS), kelambu berinsektisida, larvasida.2. Pengendalian secara alamiah (naturalistic control) yaitu dengan memanfaatkan kondisi alam yang dapat mempengaruhi kehidupan vector. Ini dapat dilakukan dalam jangka waktu yang lama3. Pengendalian terapan (applied control) yaitu dengan memberikan perlindungan bagi kesehatan manusia dari gangguan vektor. Ini hanya dapat dilakukan sementara.a. Upaya peningkatan sanitasi lingkungan (environmental sanitation improvement)b. Pengendalian secara fisik-mekanik (physical-mechanical control) yaitu dengan modifikasi/manipulasi lingkunganc. Pengendalian secara biologis (biological control) yaitu dengan memanfaatkan musuh alamiah atau pemangsa/predator, fertilisasid. Pengendalian dengan pendekatan per-UU (legal control) yaitu dengan karantinae. Pengendalian dengan menggunakan bahan kimia (chemical control) (Afrizal, 2010).7. Bagaimana cara menanggulangi wabah penyakit infeksius seperti malaria?Selain melakukan pengendalian dan pengawasan dari segi sosio-kultural, kita juga perlu memerhatikan kondisi dari masing-masing host (dalam hal ini manusia).Salah satu yang sangat penting untuk diperhatikan adalah asupan nutrisi dan status gizi dari masyarakat.Oleh karena itulah, pemerintah dan tenaga kesehatan (termasuk dokter) perlu memberikan edukasi dan penyuluhan mengenai pentingnya menjaga asupan nutrisi, memerhatikan suplai logistik hingga daerah terpencil, serta bisa dilakukan follow-up memberikan multivitamin apabila diperlukan bagi masyarakat kurang mampu.Berikut Pengobatan dan Pencegahan Malaria a. Primer : Mencegah gigitan nyamuk dengan : Mengenakan pakaian yang benar-benar tertutup mulai dari tangan, kaki, kepala, dan leher (celana panjang dan baju lengan panjang, serta penutup kepala). Menggunakan obat nyamuk bakar dan ramuan antiserangga seperti serai, minyak neem (nimba), atau daun kemangi . Memasang kawat kasa nyamuk pada jendela dan pintu. Menggunakan kelambu yang sudah diberi insektisida untuk mencegah gigitan nyamuk ketika sedang tidur. Menyelipkan ujung kelambu ke bawah tempat tidur atau kasur sehingga tidak ada celah . Agar efektif, pemberian insektisida pada gucysdkelambu harus diulang setiap 6 sampai 12 bulan. Memberantas tempat perkembangbiakan dan tempat peristirahatan nyamuk, antara lain dengan menutup sumber-sumber air rumah tangga atau komunitas seperti tong-tong air dan tangki air . Membuat saluran pembuangan yang baik pada keran-keran, sumur-sumur, dan saluran air permukaan. Pemberian obat anti malaria, antara lain : Skizontosida jaringan primer : membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit ke dalam eritrosit. Obat tersebut digunakan sebagai profilaksis kausal. Contoh : proguanil dan pirimetamin. Sporontosida : berfungsi mencegah transmisi penyakit malaria dengan cara mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Contoh : primakuin dan progunil.b. Sekunder :Dengan pemberian obat-obatan, berupa : Skizontosida darah : membasmi parasit stadium eritrosit serta membunuh bentuk-bentuk eritrosit seksual P.vivax, P.ovale, dan P.malariae, akan tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum. Obat tersebut dapat mencapai penyembuhan klinis supresif bagi ke empat spesies Plasmodium. Contoh : Yang ampuh : kina, klorokuin, dan amodiakuinEfeknya terbatas : proguanil dan pirimetadin Gametositosida : menghancurkan seluruh bentuk seksual, termasuk stadium gametosit P.falciparum. Selain itu, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit mlaria dalam nyamuk Anopheles betina. Beberapa di antara obat jenis tersebut bersifat sporontosida.Contoh :Primakuin : untuk ke empat jenis Plasmodium.Kina, klorokuin, amodiakuin : untuk P.vivax, P.ovale, dan P.malariae.c. Tersier :Skizontosida jaringan sekunder : membasmi parasit daur eksoeritrosit atau bentuk-bentuk jaringan P.vivax dan P.ovale serta dapat digunakan sebagai obat anti relaps. Contoh : primakuin (Notoatmodjo, 2003).