Fraktur Tulang Pada Kecelakaan Lalu LintasPendahuluan

Fraktur tulang/ patah tulang merupakan kecelakaan yang bisa diakibatkan oleh banyak hal. Tidak hanya karena kecelakaan atau perihal lain yang lebih ekstrem bisa juga karena cidera dalam aktifitas sehari-hari (terjatuh), cidera ringan yang dilakukan terus-menerus (misalnya pada penari balet, petinju, dll) atau juga bisa dikarenakan hal yang patologis/ sudah adanya riwayat penyakit lain dan masih banyak lagi yang memungkinkan bisa terjadinya fraktur pada tulang. Namun dari sekian banyak, kecelakaan lalu lintas merupakan hal tersering yang dapat memungkinkan terjadinya fraktur pada tulang. Efek dari kecelakaan juga tidak hanya fraktur saja, karena dapat disertai kemungkinan-kemungkinan lain yang mengalami cidera atau syok. Pada perihal ini yang akan dibahas apabila terjadinya fraktur pada tulang pasca kecelakaan lalulintas.

1

FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas (diskontinuitas) atau deformasi jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (tenaga berlebihan yang melebihi kekuatan tulang). 1-3 Hal-hal yang menyebabkan fraktur pada tulang juga tidak selalu oleh karena trauma yang berat, kadang-kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit.1 Selain itu juga, pada trauma ringan yang terus-menerus juga dapat mengakibatkan fraktur pada tulang, berdasarkan ini maka dikenal berbagai jenis fraktur :

- Fraktur spontan/ patologik Fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor tulang primer atau sekunder, mieloma multiple, kista tulang, osteomielitis, dll. Trauma ringan saja sudah dapat menimbulkan fraktur.

- Fraktur stress/ fatique Fraktur stress disebabkan oleh trauma ringan tetapi terus-menerus, misalnya fraktur March pada metatarsal, fraktur tibia pada penari balet, fraktur fibula pada pelari jaraka jauh, dll.

- Fraktur disebabkan trauma yang beratJenis fraktur yang mungkin terjadi sangat bervariasi dan bergantung pada berbagai faktor, misalnya :

˃ Besar/ kuatnya trauma˃ Trauma langsung/ tidak langsung˃ Umur penderita˃ Lokasi fraktur

Bila trauma terjadi pada atau dekat persendian, mungkin terdapat fraktur pada tulang yang disertai dislokasi sendi, yang disebut raktur dislokasi.1

Trauma dapat bersifat:

˃ Eksternal : tertabrak, jatuh, dll.˃ Internal : kontraksi otot yang kuat dan mendadak seperti pada serangan epilepsi,

tetanus, renjatan listrik, keracunan striknin, dll. ˃ Trauma ringan tetapi terus-menerus.

Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkoknya. Dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang memerlukan pertolongan segera.2 Beberapa tipe fraktur yang menjelaskan keadaan fraktur, antara lain 1,2 :

1. Komplit/ tidak komplita. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui

kedua kortek tulang.b. Fraktur Tidak Komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang,

seperti :� Hairline fracture (patah retak rambut).� Buckle fracture atau Torus fracture, bila terjadi lipatan dari satu kortek

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya, biasanya pada distal radius anak-anak.

2

� Greenstick fracture, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.

2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme traumaa. Garis patah melintang : trauma angulasi atau langsungb. Garis patah oblique : trauma angulasic. Garis patah spiral : trauma rotasid. Fraktur kompresi : trauma aksial/ fleksi pada tulang spongiosa atau garis pada

vertebrae. Fraktur impresi : biasa terjadi pada tengkorakf. Fraktur avulsi : trauma tarikan/ traksi otot pada insersinya di tulang, misalnya fraktur

patella g. Fraktur Greenstick pada anak-anakh. Fraktur epifisis dengan separasi

3. Jumlah garis patah a. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan b. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan bila dua

garis patah disebut pula fraktur bifokalc. Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang berlainan tempatnya,

misalnya fraktur femur, fraktur cruris, dan fraktur tulang belakang.4. Bergeser/ tidak bergeser

a. Fraktur undisplacet (tidak bergeser), garis patah komplit tetapi tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.

b. Fraktur displacet (bergeser), terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi :

Dislokasi adlongitudinam cum contrasetionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping).

Dislokasi adaxim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi adLatus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).

5. Terbuka/ tertutup a. Fraktur Tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar. b. Fraktur Terbuka (open/ compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar karena adanya perlukaan dikulit yang terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu : ˃ Derajat I

Luka < 1 cmKerusakan jaringan lunak sedikit tak ada tanda luka remukFraktur sederhana, transversal, oblique, atau kominutif ringanKontaminasi minimal

˃ Derajat II Laserasi > 1 cmKerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsiFraktur kominutif sedangKontaminasi sedang

3

˃ Derajat IIITerjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas,

� Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/ flap/ avulsi; atau fraktur segmental/ sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

� Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif.

� Luka pada pembuluh arteri/ saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa harus melihat kerusakan jaringan lunak.

6. Komplikasi- tanpa komplikasi, bila ada harus disebut. Komplikasi dapat berupa komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau akibat pengobatan.

Pada penderita fraktur dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan radiologik untuk melihat posisi, letak dari fraktur yang dialaminya. Secara klinis ada atau diduga ada fraktur, maka harus dibuat 2 foto tulang yang bersangkutan. Sebaiknya dibuat foto anteroposterior (AP) dan lateral. Bila kedua proyeksi ini tidak dapat dibuat karena keadaan pasien yang tidak mengizinkan, maka dibuat 2 proyeksi yang saling tegak lurus satu sama lain. Perlu diingat bahwa bila hanya 1 proyeksi yang dibuat, ada kemungkinan fraktur tidak dapat dilihat jelas dan pasti. Adakalanya diperlukan proyeksi khusus, misalnya proyeksi aksial, bila ada fraktur pada femur proksimal atau humerus proksimal. Pemeriksaan radiologi selanjutnya adalah untuk kontrol : 1

� Segera setelah reposisi untuk menilai kedudukan fragmen. Bila dilakukan reposisi terbuka perlu diperhatikan kedudukan pen intrameduler (terkadang pen dapat menembus tulang) plate dan screw (kadang screw bisa lepas)

� Pemeriksaan periodik untuk menilai penyembuhan fraktur : Pembentukan callus Konsolidasi Remodeling : terutama pada anak-anak Adanya komplikasi

Dalam pemeriksaanpun terkadang juga dapat ditemui komplikasi pada fraktur yang dapat dilihat pada foto roentgen umumnya, ialah :

Osteomielitis, terutama pada fraktur terbuka Necrosis avaskular, hilangnya/ terputusnya supply darah pada suatu bagian tulang sehingga

menyebabkan kematian tulang tersebut. Sesuai dengan anatomi vaskular, maka necrosis avaskular pascatrauma sering terjadi pada kaput femoris, yaitu pada fraktur collum femoris, pada naviculare manus, dan talus.

Non-union, biasanya karena imobilisasi tidak sempurna. Juga bila ada interposisi jaringan diantara fragmen-fragmen tulang radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmen sekitar fraktur dan garis patah menetap. Pembentukan kalus dapat terjadi sekitar fraktur, tetapi garis patah menetap.

Delay-union, umumnya terjadi pada:� Orang-orang tua karena aktifitas osteoblas menurun

4

� Distraksi fragmen-fragmen tulang karena reposisi kurang baik, misalnya traksi terlalu kuat atau fiksasi internal kurang baik

� Defisiensi vitamin C dan D � Fraktur patologik� Adanya infeksi

Mal-union, disebabkan oleh reposisi fraktur yang kurang baik, timbul deformitas tulang. Atrofi Sudeck, suatu komplikasi yang relatif jarang pada fraktur ekstremitas, yaitu adanya

disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal dari fraktur disertai pembengkakan jaringan lunak dan rasa nyeri.

Seperti pembahasan sebelumnya, bahwasannya fraktur terdapat banyak faktor penyebabnya, namun dalam kehidupan sehari-hari yang tersering adalah akibat kecelakaan lalulintas. Fraktur pada keadaan ini yang tersering adalah fraktur dan dislokasi pada sendi panggul dan femur.

Dislokasi sendi panggul :

� Dislokasi posterior : paling sering � Dislokasi anterior : jarang, akibat abduksi berlebihan� Dislokasi central : dengan fraktur asetabulum.

Fraktur dislokasi sendi panggul :

Fraktur asetabulum dibagi menjadi 4 tipe, yaitu;

Fraktur rima posterior Fraktur pars ilio-iskial Fraktur transversal Fraktur pars ilio-pubik

Kaput femoris cenderung mengalami subluksasi atau dislokasi pada masing-masing tipe diatas. Selain itu juga dapat terjadi fraktur kollum femoris, terutama pada orang-orang tua dan yang tulangnya porotik. Bila fraktur intrakapsuler, hal ini sering mengakibatkan necrosisi avaskuler kaput femur karena terputusnya aliran darah ke kaput femur. Pembentukan kallus pada fraktur kollum femur biasanya sedikit. Penentuan konsolidasi terutama didasarkan adanya kontinuitas trabekula melalui garis fraktur.1

1. Klasifikasi fraktur collum femur 4

� Fraktur ekstrakapsuler (mis. Fraktur intertrochanter)� Fraktur intrakapsuler

Mekanisme frakturFraktur intrakapsuler ini dapat disebabkan oleh trauma langsung (direct) dan trauma tak langsung (indirect);

˃ Trauma langsung (direct)Biasanya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan keras (jalanan)

5

˃ Trauma tak langsung (indirect)Disebabkan gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat kuat dengan ligament didalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah collum femur. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur intrakapsuler (collum femur) berarti traumanya cukup hebat. Sedangkan kebanyakan pada fraktur collum ini (intrakapsuler), kebanyakan terjadi pada wanita tua (60 tahun ke atas) dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotik. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan, misalnya terpeleset di kamar mandi.Pada umumnya dikepustakaan pembagian klasifikasi fraktur collum femur berdasarkan:

� Lokasi anatomi, terbagi menjadi 3, ‹ Fraktur subcapital‹ Fraktur transcervical‹ Fraktur basis collum femur

� Arah sudut garis patah terbagi menurut Pauwel:‹ Tipe I : sudut 300

‹ Tipe II : sudut 500

‹ Tipe III : sudut 700

� Dislokasi atau tidak dari fragmentnya, terbagi menurut Garden:‹ Garden I : incomplete (impacted)‹ Garden II : fraktur collum femur tanpa dislokasi‹ Garden III : fraktur collum femur dengan sebagian dislokasi‹ Gardem IV : fraktur collum femur dengan dislokasi total

Pemeriksaan fisik

Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat/ tabrakan. Sebaliknya, jika pada usia tua biasa traumanya ringan (kepleset dikamar mandi). Penderita juga tak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya perpendekan dari tungkai yang cedera. Paha dalam posisi abduksi, fleksi, dan eksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan adanya haematoma dipanggul. Pada tipe impacted, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai masih tetap dalam posisi netral.

Pemeriksaan radiologi

Proyeksi anteroposterior dan lateral terkadang diperlukan axial. Pada proyeksi anteroposterior kadang-kadang tak jelas ditemukan adanya fraktur (pada kasus ini yang impacted). Untuk ini diperlukan ditambah dengan pemeriksaan proyeksi axial.

Terapi

Impacted fraktur

Pada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan pada daerah collum femur dibanding fraktur tulang ditempat lain. Pada collum femur-periostenumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesisnya

6

sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan fraktur collum femur boleh dikata tergantung pada pembentukan callus endosteal. Lagipula aliran darah yang melewati collum femur pada fraktur collum femur terjadi kerusakan. Lebih-lebih lagi terjadinya haemathrosis akan menyebabkan aliran darah sekitar fraktur tertekan alirannya. Maka mudah dimengerti apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dislokasi akan terjadi avaskuler necrosis.

Penanggulangan

Impacted fraktur

Pada fraktur, collum femur yang benar-benar impacted dan stabil maka penderita masih dapat berjalan untuk beberapa hari. Gejalanya ringan, sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impactednya cukup kuat penderita dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau pada X-ray foto impacted-nya kurang kuat ditakutkan terjadi disimpacted, penderita dianjurkan untuk operasi dipasang internal fixation. Operasi yang dikerjakan untuk impacted fractur biasanya dengan multipin teknik percutaneus.

Dislokasi fraktur collum femur

Penderita harus segera dirawat di RS, tungkai yang sakit dilakukan pemasangan tarikan kulit (skin traction) dengan Buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan internal fixation. Reposisi yang dilakukan dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu: menurut Leadbetter. Penderita terlentang dimeja operasi. Asisten memfiksir pelvis, lutut dan coxae dibuat fleksi 90 untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit aduksi paha ditarik ke atas, kemudian sendi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakukan test. Palm heel test, tumit kaki yang cedera diletakkan diatas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan teknik multipin percutaneus. Kalau reposisi pertama gagal dapat diulangi sampai 3 kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi. Macam-macam alat internal fiksasi antara lain :

- Knowless pin - Cancellous screw- Plate

Pada fraktur collum femur penderita tua (> 60 tahun) penanggulangannya agak berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan: do nothing dalam arti tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat (cruth). Kalau penderita bersedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip pengobatan do something yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty dengan pemasangan prothese Austine Moore.

Komplikasi

- Avaskular nekrosis- Non-union

7

- Infeksi

Manifestasi klinis2

Pada pasien muda biasanya mempunyai riwayat kecelakaan berat, sedangkan pasien tua biasanya hanya riwayat trauma ringan, misalnya terpeleset. Pasien tak dapat berdiri karena sakit pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan endorotasi. Tungkai yang cedera dalam posisi abduksi, fleksi, dan eksorotasi, kadang juga terjadi pemendekan. Pada palpasi sering ditemukan adanya hematoma dipanggul. Pada tipe impaksi biasanya pasien masih bisa berjalan disertai sakit yang tidak begitu hebat. Tungkai masih tetap dalam posisi netral.

2. Fraktur intertrochanter femur 4

Merupakan fraktur antara trochanter mayor dan trochanter minor femur. Fraktur ini termasukfraktur ekstrakapsuler. Banyak terjadi pada orang tua, terutama pada wanita (diatas umur 60 tahun). Biasanya trauanya ringan, jatuh kepleset, daerah pangkal paha kebentur lantai. Hal ini dapat terjadi karena pada wanita tua, tulang sudah mengalami osteoporotik post menopause. Pada orang dewasa dapat terjadi fraktur ini disebabkan oleh trauma dengan kecepatan tinggi (tabrakan motor).

Klasifikasi

Banyak klasifikasi yang dibuat oleh para ahli, tetapi yang banyak dianut di banyak negara yaitu klasifikasi dari Evan-Massie, yang terbagi menjadi 2 :

- Stabil I. Garis fraktur intertrochanter-undisplacedII. Garis fraktur intertrochanter displaced menjadi varus

- UnstabilIII. Garis fraktur comminutiva dan displaced varusIV. Garis fraktur intertrochanter dan subtrochanter

Gejala klinis

Biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh kepleset, penderita tak dapat jalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi external rotasi. Tungkai yang cedera lebih pendek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak.

Pemeriksaan radiologi

Dengan proyeksi anteroposterior dan lateral denga roentgen foto dapat ditentukan stabil dan tidak stabil jenis patahnya.

Penanggulangan

Umunya fraktur trochanter mudah menyambung kembali karena daerah trochanter kaya akan askularisasi.

8

Non-operatif

Dengan balance traksi umumnya memerlukan waktu 12-16 minggu. Pada penderita yang sudah tua di atas 60 tahun penanggulangannya dengan traksi akan menimbulkan penyulit yaitu terjadi komplikasi berupa pneumonia hipostatik, bronchopnuemonia, dekubitus, emboli paru, thrombosis arterifemoralis untuk menghindari hal tersebut di atas dipilih cara yang lain dengan jalan operatif. Teknik operasi tergantung tipe frakturnya stabil atau tidak stabil. Pada fraktur yang tidak stabil dilakukan tindakan medialisasi menurut Dimon dan Hughston baru dilakukan internal fiksasi dengan alat internal fiksasi di antaranya dengan Jewett nail atau angle blade plate (Ao). Pada tipe stabil tidak perlu dilakukan medialisasi langsung dilakukan internal fiksasi dengan alat Jewett nail dan angle blade plate (Ao).

3. Fraktur subtrochanter femur 4

Ialah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari trochanter minor. Mekanisme fraktur biasanya karena trauma langsung dapat terjadi pada orang tua biasanya disebabkan oleh trauma yang ringan (jatuh kepleset). Dan pada orang muda biasanya karena trauma dengan kecepatan tinggi.

Klasifikasi

Banyak klasifikasi yang dipakai diantaranya :

- Klasifikasi Zickle- Klasifikasi Scinshaemer- Klasifikasi Fielding & Magliato, merupakan klasifikasi yang sederhana dan mudah dipahami,

yaitu:‹ Tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor‹ Tipe 2 : garis patah berada 1-2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor‹ Tipe 3 : garis patah berada 2-3 inch di distal dari batas atas trochanter minor

Pemeriksaan fisik

Tungkai bawah yang cedera lebih pendek dan rotasi eksternal (eksorotasi) di daerah panggul ditemukan hematoma atau echymosis.

Radiologi

Dibuat proyeksi anterioposterior dan lateral. Pada fraktur subtrochanter dimana trochanternya masih utuh biasanya kedudukan fragment bagian atas dalam posisi abduksi dan fleksi, sedangkan fragment distal dalam posisi adduksi. Abduksi karena tarikan dari otot-otot abduktor. Fleksi karena tarikan otot iliopsoas dan adduksi karena otot adductor magnus.

Penanggulangan

Non-operatif

Dengan melakukan skeletal traksi dan system balance dengan posisi tungkai bagian distal dibuat abduksi dan fleksi.

9

Operatif

Ini banyak kelemahannya yaitu morbiditas lama dan mortalitas yang lebih tinggi. Untuk mengatasi tersebut diatas dilakukan penanggulangan operasi dengan melakukan open reduksi dan pemasangan internal fiksasi dengan menggunakan alat, diantaranya:

‹ Angle blade plate (Ao)‹ Jewett nail‹ Sliding compression screw‹ Zickel nail

Komplikasi

‹ Mal-union‹ Non-union

3. Fraktur batang femur (dewasa)

Mekanisme trauma

Daerah tulang-tulang ini sering mengalami patah. Biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas di kota-kota besar atau jatuh dari ketinggian. Kebanyakan dialami oleh penderita laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan pendarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock.4 fraktur batang femur ini mempunyai insidens yang cukup tinggi diantara jenis-jenis patah tulang. Umumnya fraktur femur terjadi pada batang femur 1/3 tengah. Fraktur di daerah kaput, kolum, trokanter, subtrokanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif. 2

Klasifikasi fraktur

Terbagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah, yaitu:

‹ Tertutup (seperti pada penjelasan diatas) ‹ Terbuka (seperti pada penjelasan diatas)

Pemeriksaan klinik

Daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda functiolaesa (tungkai bawah tidak dapat diangkat). Nyeri tekan, nyeri gerak, tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior, rotasi (exo/endo). Tungkai bawah, ditemukan adanya perpendekan tungkai. Pada fraktur 1/3 tengah femur, pada pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligament dari daerah lutut. Kecuali itu juga diperiksa keadaan saraf sciatica dan arteri dorsalis padis.2,4

Radiologi

Cukup 2 proyeksi AP dan LAT. Dalam pembuatan foto harus mencakup 2 sendi (panggul dan lutut).

10

Penanggulangan

Pada fraktur femur tertutup, untuk sementara dilakukan skin traksi dengan metode Buck extension. Atau dilakukan dulu pemakaian Thomas splint, tungkai ditraksi dalam keadaan extensi. Tujuan skin traksi untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan yang lebih lanjut jaringan lunak sekitar daerah yang patah. Setelah dilakukan traksi kulit dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif.4

Non-operatif

Dilakukan skeletal traksi. Yang sering digunakan ialah methode Perkin dan methode balance skeletal traction.4

‹ Methode Perkin Digunakan apabila fasilitas peralatan terbatas. Alat yang diperlukan:

� Steinman pin� Tali� Beban katrol

Penderita tidur terlentang. 1-2 jari dibawah tuberositas tibia, dibor dengan Steinman pin, dipasang staple, ditarik dengan tali.paha ditopang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuk callus yang cukup kuat. Sementara itu tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan fleksi.

‹ Methode balance skeletal traction Diperlukan alat-alat yang lebih banyak:

- Thomas splint- Pearson attachment- Steinman pin- Tali- Katrol - Beban - Frame- Stapler

Penderita tidur terlentang 1-2 jari dibawah tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin, dipasang stapler pada steinman pin, dipasang stapler pada steinman pin. Paha ditopang dengan thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang oleh Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk callus yang cukup. Sementara itu otot-otot paha dapat dilatih secara aktif. Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat setelah ditraksi 8 minggu, kemudian dipasang gips hemispica atau cast bracing.

Operatif

Pada fraktur femur 1/3 tengah sangat baik untuk dipasang intramedullary nail. Terdapat bermacam-macam intramedullary nail untuk femur, diantaranya :

11

� Kuntscher nail� Sneider nail� Ao nail

Diantara ke 3 nail tersebut yang paling terkenal adalah Kuntscher nail. Pemasangan intramedullary nail dapat dilakukan secara terbuka dan tertutup. Cara terbuka yaitu dengan menyayat kulit-fascia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograde. Sedangkan cara tertutup yaitu tanpa menyayat di daerah yang patah. Pen dimasukkan melalui ujung trochanter mayor dengan bantuan image intersifier (C.arm). Tulang dapat direposisi dan pen dapat masuk ke dalam fragment bagian distal. Keuntungannya, tidak menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas.

Indikasi operatif :

1) Penanggulangan non operatif gagal2) Multiple fraktur3) Robeknya arteri femoralis4) Patologic fraktur5) Orang-orang tua

Komplikasi dini :

Yang segera terjadi dapat berupa, shock dan fat emboli. Fat emboli ini jarang terjadi.

Komplikasi lambat :

� Delayed-union� Non-union� Mal-union� Kekakuan sendi lutut� Infeksi

Pada non-union dapat diatasi dengan tandur alih tulang spongiosa (autogenesus cancellous bone graft). Kekakuan sendi dimana sendi lutut terbatas gerakkan (ROM – O – 60 atau <) dapat ditolong melakukan operasi pembebasan perlengkapan otot-otot quadricep dan patella.

FRAKTUR FEMUR5

Gejala Klinis

Pasien yang mengalami fraktur panggul atau femur mengeluh tidak mampu menopang berat tubuhnya dan merasa nyeri di regio panggul atau lutut setelah terjatuh atau mengalami trauma lainnya.

Patofisiologi

Sebagian besar fraktur femur disebabkan oleh trauma berenergi tinggi, seperti kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan industri, luka tembak, dan terjatuh dari ketinggian. Fraktur femur

12

dapat menyebabkan kehilangan darah 1-1,5 L pada paha, tetapi hal ini tidak terlihat pada peninjauan retrospektif dan menyebabkan syok hipotensif pada pasien trauma. Fraktur akibat tekanan (stress fracture) juga terjadi pada femur, tetapi sering kali salah didiagnosis pada awalnya. Fraktur femur dibedakan menjadi sepertiga proksimal, medial, dan distal, dan didekskripsikan sebagai transversa, oblik, spiral, dan kominutif. Fraktur kominutif lebih jauh dibagi lagi menjadi 4 dereajat berdasarkan klasifikasi Winquist.

Diagnosis

Diagnosis fraktur femur ditegakkan berdasarkan evaluasi radiologik femur, yang meliputi pandangan anteroposterior dan lateral. Pencitraan, naik lutut maupun panggul, harus dilakukan. Scan tulang, MRI, atau CT mungkin diperlukan untuk mendiagnosis fraktur akibat tekanan (stress fracture), karena foto rontgen polos biasanya tidak menunjukkan apapun selama 10-14 hari setelah cedera. Pembengkakan dan deformitas terlihat pada pemeriksaan fisik. Pemendekan tungkai yang terkena sering terjadi. Penting sekali untuk memeriksa nadi femoral, nadi dorsalis pedis, dan tibialis posterior dan untuk menilai status neurologik tungkai.

Komplikasi Klinis

Fraktur femur dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan dan dapat menyebabkan sindroma kompartemen, Nervus iskiadikus atau nervus peroneus jarang mengalami cedera. Trombosis vena dalam dan embolus paru merupakan komplikasi yang sering terjadi dan memiliki morbiditas dan mortalitas terkait yang signifikan. Emboli lemak juga dapat terjadi. Arteri femoralis superfisialis jarang mengalami cedera. Fraktur ulang dan non-union jarang terjadi.

Tata Laksana

Bidai traksi harus digunakan oleh petugas layanan medis emergensi pada kecurigaan fraktur femur untuk mengurangi risiko cedera neurovaskular. Pakaian antisyok pneumatik kadang-kadang digunakan untuk membatasi perdarahan. Hilangnya nadi memerlukan reduksi segera. Nailing intramedular tertutup dan aniling retrogard adalah teknik-teknik yang paling sering digunakan untuk memperbaiki fraktur korpus femoris. Fiksator eksternal digunakan untuk fraktur terbuka kominutif yang berat. Fraktur yang disebabkan oleh luka tembak ditangani sebagai fraktur tertutup dan tidak memerlukan irigasi dan debridement dengan tingkat yang sama seperti pada fraktur terbuka.

Penyebab Fraktur Tulang6

Penyebab fraktur tulang yang paling ering adalah trauma, terutama [ada anak-anak dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab umum fraktur traumatik. Pada anak, penganiayaan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi fraktur, terutama apabila terdapat riwayat fraktur sebelumnya atau apabila riwayat fraktur saat ini tidak meyakinkan.

Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang lemah. Hal ini disebut fratur patologis. Fraktur ini sering terjadi pada lansia yang mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami tumor tulang, infeksi, atau penyakit tulang lainnya.

Frajtur stress dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stress, yang juga disebut fraktur keletihan (fatigue fracture), biasanya menyertai

13

peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan tulang, individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi tingkat sebelumnya walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stress paling sering terjadi pada individu yang melakukan olah raga daya tahan seperti pelari jarak jauh. Faktor stress dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respons terhadap peningkatan level aktivitas yang hanya sedikit. Individu yang mengalami fraktur stress harus didorong untuk mengikuti diet sehat-tulang dan di skrining untuk mengetahui adanya penurunan densitas tulang

Efek Fraktur Tulang

Ketika tulang patah, sel tulang mati. Perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak di sekitar tulang tersebut. Jaringan lunak biasanya mengalami kerusakan akibar cedera. Reaksi inflamasi yang intens terjadi setelah patah tulang. Sel darah putih dan sel mast berakumulasi sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah tersebut. Fagositosis dan pembersihan debris sel mati dimulai. Bekuan fibrin terbentuk di tempat patah sebagai jala untuk melekatnya sel-sel baru. Aktivitas osteoblas segera terstimulasi dan terbentuk tulang baru imatur, yang disebut kalus. Bekuan fibrin segera direabsorbsi dan sel tulang baru secara perlahan mengalami remodelling untuk membentuk tulang sejati. Tulang sejati menggantikan kalus dan seara perlahan mengalami kalsifikasi. Penyembuhan dapat terganggu atau terlambat apabila hematoma fraktur atau kalus rusak sebelum tulang sejati terbentuk, atau apabila sel tulang baru rusak selama kalsifikasi dan pengerasan

Gambaran Klinis

Nyeri, biasanya disertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan rasa nyeri. Pada fraktur stres, nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri.

Posisi tulang atau ekstermitas yang tidak alami mungkin tampak jelas Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadim yang menandakan kerusakan saraf.

Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktr. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindroma kompartemen walaupun adanya denyut nadi tidak menyigkirkan gangguan ini

Krepitus (suara gemeretak) daapt terdengar saat tulang digerakkan karena ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan bagi fraktur tulang pada umumnya akibat kecelakaan : 6

Fraktur harus segera diimobilisasi untuk memingkinkan pembentukan hematoma fraktur dan meminimalkan kerusakan

Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar terjadi pemulihan posisi yang normal dan rentang gerak. Sebagian besar reduksi dapat dilakukan tanpa intervensi bedah (reduksi tertutup). Apabila diperlukan pembedahan untuk fiksasi, pin atau sekrup

14

dapat dipasang untuk mempertahankan sambungan. Traksi dapat diperlukan untuk mempertahankan reduksi dan menstimulasi penyembuhan.

Imbobilisasi jangka panjang setelah reduksi penting dilakukan agar terjadi pembentukan kalus dan tulang baru. Imobilisasi jangka panjang biasanya dilakukan dengan pemasangan gips atau penggunaan bidai.

Selain itu juga perlu diperhatikan pada beberapa bagian yang biasanya sering bermasalah dalam fraktur akibat kecelakaan, antara lain : 7

Pemeriksaan Sendi Pinggul

Periksalah fleksi pinggul dengan mengangkat pada ke atas ke arah dinding abdomen bawah. Kemudian fleksikan sendi pinggul normal sampai lordosis lumbal dihilangkan (apabila tangan tidak dapat disisipkan di antara tempat tidur dan vertebra). Jika bagian paha lain terangkat selama melakukan tes ini, deformitas fleksi yang terfiksasi ditemukan pada sendi pinggul tersebut yang mencegah ekstensinya yang normal. Ekstensi dapat juga diperiksa dengan pasien tidur tengkurap dengan mengangkat tungkai yang lurus secara aktif maupun pasif untuk dievaluasi.

Adduksi pinggul dapat diperiksa dengan menyilangkan masing-masing tungkai secara bergantian. Abduksi dapat diperiksa dengan meminta pasien untuk mendorong ke luar masing-masing lututnya sambil melawan tahanan. Cegah gerakan pelvis yang dapat menggangu pemeriksaan dengan menempatkan tanga pada krista iliaka pada sisi yang berlawanan dari tungkai yang diperiksa.

Rotasi internal dan eksternal dapat diperiksa ketika pinggul dalam keadaan fleksi, pada posisi anatomi yang normal, atau pada ekstensi. Rotasi dapat diperiksa dengan memposisikan tungkai bawah pada sudut tegak lurus terhadap paha dan kemudian merotasikan paha dengan menggerakkan pergelangan kaki setengah lingkaran.

Pemeriksaan fisik Sendi Lutut

Cari kelamin muskuloskeletasl, efusi, dan postur sendi. Rasakan suhu sendi, nyero tekan lokal, dan ada tidaknya krepitasi pada gerakan sendi tersebut atau gerakan patella. Periksa fleksi, ekstensi, dan rotasi.

Robekan meniskus sendi lutut biasanya terjadi bila sendi lutut secara bersamaan menahan berat tubuh dan dalam keadaan fleksi. Pemeriksaan akan memperlihatkan:

Pembengkakan (kejadian cepat bila terjadi perdarahan di dalam sendi) yang berkurang dalam beberapa hari

Nyeri tekan di atas meniskus yang terkena Spasme otot di sekitarnya Nyeri yang berat pada awalnya Hilangnya ekstensi sendi umum terjadi Pengecilan otot dapat terjadi kemudian

Tanda McMurray ditemukan pada robekan meniskus posterior. Dengan lutut pasien dalam keadaan fleksi, pemeriksa memegang tumit dengan salah satu tangn, dan dengan tangan lainnya, letakkan ibu jari pada salah satu sisi sendi lutut dengan jari tengah berada berada oada sisi yang lainnya.

15

Memutar tibia pada femur sewaktu sendi ditarik secara progresif akan menghasilkan bunyi klik atau seperti hentakan pada posisi tertentu.

Integritas ligamentum crusiatum dapat diperiksa dengan memegang tungkai bawah dengan lutut dalam posisi fleksi 200 dan menentukan jumlah gerakan dan rasa nyeri ketika tungkai bawah digerakan ke anterior atau ke posterior dengan tumpuan pada femur (tes Lachman). Pada keadaan normal, seharusnya tidak ditemukan rasa nyeri atau gerakan yang abnormal.

Pemeriksaan Sendi Lutut dan Tungkai Bawah8

1. Inspeksi

Amati cara berjalan pasien untuk melihat apakah terdapat alairan gerak yang lancar dan berirama pada saat pasien memasuki ruang periksa. Lutut harus diekstensikan ketika tumit menyentuh tanah dan difleksikan pada seluruh fase dalam siklus mengayun dan berdiri. Lakukan pemeriksaan untuk mengecek kesejajaran dan kontur sendi lutut. Amati setiap atrofi pada muskulus kuadriceps.

Cari tanda hilangnya cekungan normal di sekitar patela yang merupakan tanda pembengkakan pada sendi lutut dan kantong suprapatella, perhatikan setiap gejala pembengkakan lainnya pada sendi lutut atau daerah di sekitarnya

2. Palpasi

Minta pasien untuk duduk pada tepi meja periksa dengan kedua sendi lutut berada dalam keadaan fleksi. Dalam posisi ini, smeua patoka tulang akan terlihat lebih jelas, sedangkan otot, tendon, dan ligamentum menjadi lebih rileks sehingga lebih mudah di palpasi.

Pertama-tama, tinjau kembali patokan tulang yang penting pada sendi lutut. Dengan menghadap ke arah sendi lutut, letakkan kedua ibu jari tangan Anada pada cekungan jaringan lunak di kedua sisi tendon patela. Pada permukaan medial, gerakkan ibu jari tangan ke atas kemudian ke bawah, dan kenali kondilus medialis femur serta tepi atas plateau medialis tibia. Telusuri tendon patela di sebelah distal sampai tuberkulum tibia. Tuberkulum adduktor berada di sebelah posterior kondilus medialis femur.

Lakukan palpasi ligamentum, tepi meniskus, dna bursa sendi lutut dengan memberikan perhatian yang khusus pada setiap daerah dengan nyeri tekan. Rasa nyeri merupakan keluhan utama pada permasalahan sendi lutut, dan penentuan lokasi struktur yang menyebabkan nyeri amat penting untuk menghasilkan evaluasi yang akurat. Pada kompartemen patelofemoral, lakukan palpasi tendon patela dan minta pasien mengekstensikan sendi lututnya untuk memastikan apakah tendon tersebut intak

Saat pasien berbaring, telentang dan sendi lututnya diekstensikan, dorong patela ke arah os. Femur yang ada di bawahnya. Minta pasien mengencangkan m. Kuadriceps ketika patela bergerak ke distal dalam sulkus troklearis. Periksa apakah terdapat gerakan meluncur yang lancar (patellofemoral grinding test).

Kini lakukan pemeriksaan untuk menilai kompartemen medial dan lateral artikulasio tibiofemoralis. Fleksikan sendi lutut pasien hingga sudut 90o . Kaki pasien harus diletakkan pada

16

meja periksa. Lakukan palpasi ligamentum kolateral medialis yang terdapat di antara epikondilus lateralis femur dan kaput fibula.

Coba untuk meraba setiap penebalan atau pembengkakan pada kavum suprapatela dan di sepanjang sisi patela. Mulailah 10 cm di atas margo superior patela dan raba jaringan lunak yang ada di antara ibu jari dan jari-jari yangan anda. Gerakan tangan anda ke distal dengan langkah-langkah yang progrsif seraya mencoba mengenali kavum suprapatela. Lanjutkan palpasi di sepanjang sisi patela. Perhatikan setiap nyeri tekan atau perabaan yang lebih hangat nyata dibandingkan pada jaringan sekitarnya.

Periksa juga ketiga bursa lain untuk menemukan gejala pembengkakan atau perabaan seperti spons. Lakukan palpasi pada bursa prepatelaris serta bursa anserina di sisi posteromedial sendi lutut di antara ligamentum kolateral medialis dan tendon otot yang berinsersi pada plateau medialis tibia. Pada permukaan posterior, dengan tungkai dalam keadaan ekstensi, periksalah permukaan media fosa poplitea.

Berikut adalah tes yang akan membantu dalam mendeteksi cairan di dalam sendi lutut:

Tanda benjolan (untuk efusi ringan). Dengan sendi lutut dalam keadaan ekstensi, tempatkan tangan kiri di atas sendi lutut dan lakukan penekanan pada kavum suprapatela dengan menggeser cairan ke arah bawah. Lakukan pengurutan ke bawah pada permukaan medial sendi lutut dan kemudian lakukan penekanan untuk memaksa cairan berpindah ke daerah lateral. Ketuklah sendi lutut tepat di belakang margo lateral patela dengan menggunakan tangan kanan.

Tanda balon (untuk efusi yang banyak). Tempatkan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan pada setiap sisi patela. Dengan tangan kiri lakukan kompresi kavum suprapatela pada os. Femur. Rasakan gerakan cairan yang masuk ke dalam rongga di sebelah patela yang berada di bawah ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan

Batolling patela. Untuk menilai efusi yang banyak, Anda dapat pula menekan kavum supraptela dan melakukan ‘ballote’ atau gerakan mendorong patela dengan tiba-tiba ke arah os. Femur. Amati aliran balik cairan efusi ke dalam kavum suprapatela

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang biasa dilakukan dalam menunjang kemungkinan-kemungkinan terjadinya fraktur dan adanya dislokasi, yaitu : 9

Film Polos

Merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada sistem skeletal. Gambar harus selalu diambil dalam 2 proyeksi (anteroposterior lateral).

Artrografi

Pada p[rosedur ini, kontras dan udara disuntikkan ke dalam persendian seperti sendi lutut, panggul, siku, bahu, pergelangan tangan, dan temporomandibula untuk mendiagnosis kelainan loose bodies, ligamen, dan kartilago. Teknik ini dapat diikuti dengan pemindaian CT atau MRI untuk mengevaluasi

17

sendi lebih jauh, Naun demikian, MRI tanpa kontras kini merupakan modalitas yang lebih disukai pada mayoritas kasus.

Ultrasonografi

Berguna dalam pemeriksaan :

1. Panggul neonatus untuk mengetahui dislokasi kongenital2. Lesi jaringan lunak, absesm dan massa3. Efusi pada persendian

CT

CT bertujuan:

1. Penilaian tumor tulang sebelum pembedahan, walaupun saat ini MRI merupakan teknik yang lebih disukai

2. Evaluasi fraktur tertentu seperti fraktur acetabulum dan kalkaneus; rekonstruksi pada bidang yang berbda membantu ahli bedah tulang untuk menilai fraktur dan kebutuhan fiksasi internal

3. Pemeriksaan kolumna spinalis

MRI

Walaupun tulang tidak dapat divisualisasikan secara adekuat akibat sinyal yang kurang, sumsum di dalam tulang kanselosa akan menghasilkan gambaran yang sangat jelas. MRI membantu pemeriksaan tumor tulang, massa jaringan lunak, kolumna spinalis, dan sendi. MRI sangat sensitif pada trauma kartilago, otot, ligamen, dan tendon, dan kini memiliki peran diagnostik yang penting pada struktur-struktur ini.

Kesimpulan

18

Daftar Pustaka

1. Subbagian Radiodiagnostik, Bagian Radiologi FKUI. Radiologi diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h. 31-3, 46

2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.h. 354-6

3. Schwartz SI. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2003.h. 6574. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo; 2002.h. 537-43

5. Greenberg. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan. Penerbit Erlangga. Jakarta, 2008.h. 516-76. Corwin EJ. Buku Saku Patofisiologi. Ed 3. Jakarta : EGC, 2009.h. 336-97. Welsby PD. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. Jakarta : EGC, 2009.h. 175-78. Bickley LS. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik. Ed 8. Jakarta : EGC, 2009.h.521-49. Patel PR. Lecture Notes : Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta, 2007.h. 192-4

19