Sistem Cardiovaskular II

Hartman Lie

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

1. Pemeriksaan

Anamnesis :

Penting dalam anamnesa harus meliputi :

Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat memberi gambaran

lokasi tertentu dari perasaan nyeridada serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi

yang khas dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah sternum antara lain

mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga rasa nyeri tersebut

melintang di bagian dada tengah kekiri dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali

menjalar melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai ke daerah

pergelangan tangan.

Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderita dengan angina mungkin

sekali akan melukiskan rasa nyeri dengan ungkapan yang berbeda-beda secara

subyektif, misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada seperti ditekan

atau seperti dihimpit dan sebagainya.

Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut serta pencetus

timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan. Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu

sedang melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil. ,Kadang- kadang nyeri

dada tercetus sesudah makan banyak. Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah

timbul pada cuaca dingin.

Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk menilai berat ringannya

dan perkembangan dari gangguan sirkulasi koroner serta akibatnya.

Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya istirahat atau keadaan

yang sangat letih, iklim dan cuaca dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa.

Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri dada tersebut misalnya

dengan istirahat, rasa nyeri hilang dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia

mengisap tablet nitro-glycerine di bawah lidah.

Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan nyeri dada, misalnya:

lemas-lemas dan keringat dingin, perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat

perhatian dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan berat

ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler. Sebagian besar penderita dengan

angina pektoris datang pada keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri

dada tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi

Dilakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang atau dalam

posisi sedikit dekubitus lateral kiri karena apek kadang sulit ditemukan misalnya pada stenosis

mitral dan pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita.

Memperhatikan bentuk prekordial apakah normal, mengalami depresi atau ada

penonjolan asimetris yang disebabkan pembesaran jantung sejak kecil. Hipertropi dan dilatasi

ventrikel kiri dan kanan dapat terjadi akibat kelainan kongenital.

Garis anatomis pada permukaan badan yang penting dalam melakukan pemeriksaan

dada adalah:

Garis tengah sternal (mid sternal line/MSL)

Garis tengah klavikula (mid clavicular line/MCL)

Garis anterior aksilar (anterior axillary line/AAL)

Garis parasternal kiri dan kanan (para sternal line/PSL)

Mencari pungtum maksimum, Inspirasi dalam dapat mengakibatkan paru-paru

menutupi jantung, sehingga pungtum maksimimnya menghilang, suatu variasi yang khususnya

ditemukan pada penderita emfisema paru. Oleh kerena itu menghilangnya pungtum maksimum

pada inspirasi tidak berarti bahwa jantung tidak bergerak bebas.

Pembesaran ventrikel kiri akan menggeser pungtum maksimum kearah kiri, sehingga

akan berada diluar garis midklavikula dan kebawah. Efusi pleura kanan akan memindahkan

pungtum maksimum ke aksila kiri sedangkan efusi pleura kiri akan menggeser kekanan.

Perlekatan pleura, tumor mediastinum, atelektasis dan pneumotoraks akan menyebabkan

terjadi pemindahan yang sama .

Kecepatan denyut jantung juga diperhatikan,meningkat pada berbagai keadaan seperti

hipertiroidisme, anemia, demam.

Palpasi

Pada palpasi jantung, telapak tangan diletakkan diatas prekordium dan dilakukan

perabaan diatas iktus kordis (apical impulse) .Lokasi point of masksimal impulse , normal

terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari garis midklavikular (medial dari

apeks anatomis). Pada bentuk dada yang panjang dan gepeng, iktus kordis terdapat pada RSI VI

medial dari garis midklavikular, sedang pada bentuk dada yang lebih pendek lebar, letak iktus

kordis agak ke lateral. Pada keadaan normal lebar iktus kordis yang teraba adalah 1-2 cm2

Bila kekuatan volum dan kualitas jantung meningkat maka terjadi systolic lift, systolic

heaving, dan dalam keadaan ini daerah iktus kordis akan teraba lebih melebar.

Getaranan bising yang ditimbulkan dapat teraba misalnya pada Duktus Arteriosis Persisten

(DAP) kecil berupa getaran bising di sela iga kiri sternum.

Pulsasi ventrikel kiri

Pulsasi apeks dapat direkam dengan apikokardiograf. Pulsasi apeks yang melebar teraba

seperti menggelombang (apical heaving). Apical heaving tanpa perubahan tempat ke lateral,

terjadi misalnya pada beban sistolik ventrikel kiri yang meningkat akibat stenosis aorta. Apical

heaving yang disertai peranjakan tempat ke lateral bawah, terjadi misalnya pada beban

diastolik ventrikel kiri yang meningkat akibat insufisiensi katub aorta. Pembesaran ventrikel kiri

dapat menyebabkan iktus kordis beranjak ke lateral bawah. Pulsasi apeks kembar terdapat

pada aneurisme apikal atau pada kardiomiopati hipertrofi obstruktif.

Pulsasi ventrikel kanan

Area dibawah iga ke III/IV medial dari impuls apikal dekat garis sternal kiri, normal tidak

ada pulsasi. Bila ada pulsasi pada area ini, kemungkinan disebabkan oleh kelebihan beban

sistolik ventrikel kanan, misalnya pada stenosis pulmonal atau hipertensi pulmonal. Pulsasi yang

kuat di daerah epigastrium dibawah prosesus sifoideus menunjukkan kemungkinan adanya

hipertropi dan dilatasi ventrikel kanan. Pulsasi abnormal diatas iga ke III kanan menunjukkan

kemungkinan adanya aneurisma aorta asendens. Pulsasi sistolik pada interkostal II sebelah kiri

pada batas sternum menunjukkan adanya dilatasi arteri pulmonal

Getar jantung ( Cardiac Trill)

Getar jantung ialah terabanya getaran yang diakibatkan oleh desir aliran darah. Bising

jantung adalah desiaran yang terdengar karena aliran darah. Getar jantung di daerah prekordial

adalah getaran atau vibrasi yang teraba di daerah prekordial. Getar sistolik (systolic thrill)

timbul pada fase sistolik dan teraba bertepatan dengan terabanya impuls apikal. Getar diastolic

(diastolic thrill) timbul pada fase diastolik dan teraba sesudah impuls apikal.

Getar sistolik yang panjang pada area mitral yang melebar ke lateral menunjukkan

insufisiensi katup mitral. Getar sistolik yang pendek dengan lokasi di daerh mitral dan

bersambung kearah aorta menunjukkan adanya stenosis katup aorta. Getar diastolik yang

pendek di daerah apeks menunjukkan adanya stenosis mitral. Getar sistolik yang panjang pada

area trikuspid menunjukkan adanya insufisiensi tricuspid. Getar sistolik pada area aorta pada

lokasi didaerah cekungan suprasternal dan daerah karotis menunjukkan adanya stenosis katup

aorta, sedangkan getar diastolik di daerah tersebut menunjukkan adanya insufisiensi aorta yang

berat, biasanya getar tersebut lebih keras teraba pada waktu ekspirasi. Getar sistolik pada area

pulmonal menunjukkan adanya stenosis katup pulmonal.

Pada gagal jantung kanan getar sistolik pada spatium interkostal ke 3 atau ke 4 linea

para sternalis kiri.

Auskultasi Jantung

Auskultasi ialah merupakan cara pemeriksaan dengan mendengar bunyi akibat vibrasi

(getaran suara) yang ditimbulkan karena kejadian dan kegiatan jantung dan kejadian

hemodemanik darah dalam jantung. Alat yang digunakan ialah stetoskop yang terdiri atas

earpiece, tubing dan chespiece.Macam-macam ches piece yaitu bowel type dengan membran,

digunakan terutama untuk mendengar bunyi dengan frekuensi nada yang tinggi; bel type,

digunakan untuk mendengar bunyi-bunyi dengan frekuensi yang lebih rendah.

Pemeriksaan Penunjang :

- Foto toraks : dapat melihat kalsifikasi koroner ataupun katup jantung.

- Ekokardiografi (EKG):

untuk memperlihatkan ada tidaknya aterosklerosis yang signifikan atau kardiomiopati

hipertrofik. Selain itu dapat pula menentukan luasnya iskemia bila dilakukan saat nyeri dada

sedang berlangsung.

- Arteriografi koroner :

Merupakan satu- satunya teknik yang memungkinkan untuk melihat penyempitan pada

koroner. Suatu kateter dimasukkan lewat arteri femoralis ataupun brakialis dan diteruskan ke

aorta ke dalam muara arteri koronaria kanan dan kiri. Media kontras radio grafik kemudian

disuntikkan dan cineroentgenogram akan memperlihatkan kontur arteri serta daerah

penyempitan. Kateter ini kemudian didorong lewat katup aorta untuk masuk ke ventrikel kiri

dan disuntikkan lebih banyak media kontras untuk menentukan bentuk, ukuran, dan fungsi

ventrikel kiri. Bila ada stenosis aorta, maka derajat keparahannya akan dapat dinilai..

- Pemeriksaan Laboratium

Tidak begitu penting dalam diagnosa. Walaupun demikian pemeriksaan lipid darah perlu

dilakukan untuk menemukan factor resiko seperti hiperlipidemia, dan pemeriksaan gula darah

perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan factor resiko bagi

penderita angina pectoris.

2. EpidemiologiData penelitian Framingham di Amerika Serikat yang didapat pada tahun 1950 dan 1960

menunjukkan bahwa dari empat pria yang mengalami angina pektoris, satu orang akan

mengalami infark miokard dalam waktu 5 tahun. Sedangkan wanita resikonya setengah dari itu.

Penelitian menunjukkan pula bahwa penderita yang simtomatis prognosisnya lebih buruk

dibandingkan dengan yang tanpa simtom. Data saat ini menunjukkan bahwa bila penderita

asimtomatis atau denga simtom ringan, kematian tahunan pada penderita dengan lesi pada

satu atau dua pembukuh darah koroner adalah 1,5% dan kira-kira 6% untuk lesi pada tiga

pembuluh darah koroner. Kalau pada golongan terakhir ini kemampuan latihan (exercise

capacity) penderita baik, kematian tahunan adalah 4 % dan bila ini tidak baik maka kematian

tahunanannya kira-kira 9 %, karena itu penderita harus dipertimbangkan untuk revaskularisasi.

Data dari Coronary Artey Surgery Study (CASS) telah menunjukkan hubungan antara

jumlah pembukuh darah yang terlibat, banyak stenosis di pembulih darah koroner bagian

prokismal, serta kemunduran kemampian fungsi ventrikelkiri sebagai tanda prognosis tidak

baik. (1)

Survey Kesehatan Rumah Tangga Nasional melaporkan angka kematian angka kematian

di daerah perkotaan dan di pedesaan untuk penyakit jantung koroner masing-masing 53,5 dan

24,6 per 100.000 penduduk. Ini relative rendah dibandingkan Negara maju.

Penderita angina pectoris dapat dibagi dalam beberapa subset klinik. Penderita dengan

angina pectoris stabil, pola dadanya dapat dicetuskan kembali pleh suatu kegiatandan oleh

faktor-faktor pencetus tertentu, dalam 30 hari terakhir tidak ada perubahan frekuensi, lama

dan faktor-faktor pencetusnya (sakit dada tidak lebih lama dari 15 menit).

Pada angina pektoris tak stabil, umumnya terjadi perubahan pola : meningkatnya

frkuensi, parahnya atau lama sakitnya dan factor pencetusnya. Subset ketiga adalah angina

Prinzmetal (variant)yang terjadi karena spasme arteri koronaria.

Faktor – Faktor Resiko :

1. Dapat Diubah (dimodifikasi)

a. Diet (hiperlipidemia)

b. Rokok

c. Hipertensi

d. Stress

e. Obesitas

f. Kurang aktifitas

g. Diabetes Mellitus

2. Tidak dapat diubah

a. Usia

b. Jenis Kelamin

c. Herediter

3. EtiologiPenyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras, tetapi angka kejadian paling tinggi

ditemukan pada orang kulit putih. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan factor penting dalam gaya hidup seseorang. Secara spesifik, factor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya arteri koroner adalah :• Diet kaya lemak• Merokok• jarang berolah raga

Kolesterol dan penyakit arteri koroner

Resiko terjadinya penyakit arteri koroner meningkat pada peningkatan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL dalam darah. Jika terjadi peningkatan kadar kolesterol HDL maka resiko terjadinya penyakit arteri koroner akan menurun.

Makanan mempengaruhi kadar kolesterol total dan karena itu makanan juga mempengaruhi resiko terjadinya penyakit arteri koroner. Merubah pola makan (dan bila perlu mengkonsumsi obat dari rokter) bisamenurunkan kadar kolesterol total dankolesterol LDL bisa memperlambat atau mencegah berkembangnya arteri koroner.

4. PatofisiologiMekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suply

oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan penyempitan

lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa

penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang

bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan

penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu

jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan

meningkat pada jantung yang sehat maka artei koroner berdilatasi dan megalirkan lebih

banyak darah dan oksigen keotot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami

kekauan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai

respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik

(kekurangan suplai darah) miokardium.

Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi No (nitrat

Oksid0 yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak

adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus

koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard

berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak

bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan

aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium

menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka.

Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan

menimbulkan nyeri. Apabila kenutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai

oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk

energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri

akan reda.

5. Gejala Klinis Semua jenis- jenis gejala angina berhubungan dengan kegiatan fisik atau karena keadaan

sedang stress. Angina pectoris dapat dikenali dengan tanda- tanda:

1. Kualitas nyeri dada yang khas, yaitu perasaan dada tertekan, merasa terbakar atau

susah bernafas.

2. Lokasi nyeri yaitu retrosternal yang menjalar ke leher, rahang atau mastoid dan turun

ke lengan kiri.

3. Faktor pemicu seperti sedang emosi, bekerja, sesudah makan atau dalam udara dingin.

4. Rasa ketarik- tarik pada kerongkongan

5. Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.

6. Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

6. Diagnosa Diagnosa Kerja ->

Angina (angina pektoris) merupakan nyeri dada sementara atau suatu perasaan tertekan, yang terjadi jika otot jantung mengalami kekurangan oksigen akibat pembuluh darah yang menyempit. Angina terjadi bila penyumbatan blok telah mencapai 70 persen atau lebih. Biasanya penyumbatan disebabkan oleh lemak.

Kebutuhan jantung akan oksigen ditentukan oleh beratnya kerja jantung (kecepatan dan kekuatan denyut jantung). Aktivitas fisik dan emosi menyebabkan jantung bekerja lebih berat dan karena itu menyebabkan meningkatnya kebutuhan jantung akan oksigen.

Jika arteri menyempit atau tersumbat sehingga aliran darah ke otot tidak dapat memenuhi kebutuhan jantung akan oksigen, maka bisa terjadi iskemia dan menyebabkan nyeri

Diagnosa Banding ->

Sakit dada pada angina pectoris harus dibedakan dengan sakit dada oleh penyakit lain seperti :

1. Penyakit Muskuloskletal2. Osteokondiritis3. Osteoartrosis servikalis4. Esofagitis5. Gastristis6. Pleuritis7. Perikarditis8. Emboli paru9. Kolelitiasis

7. Penatalaksanaan Tujuan pengobatan terutama adalah mencegah kematian dan terjadinya serangan

jantung (infark). Sedangkan yang lainnya adalah mengontrol serangan angina sehingga

memperbaiki kualitas hidup. Penatalaksanaan terdiri dari :

• Non farmakologis yaitu : penurunan berat badan, perubahan life style (seperti berhenti

merokok), olahraga teratur, penyesuaian diet.

• Farmakologis :

- Pengobatan Kolesterol. Penurunan secara agresif dari Low-density Lipoprotein (LDL) atau

colesterol jahat dapat memperlambat, menghentikan atau me-reverse pembentukan deposit

lemak dalam pembuluh darah arteri. Meningkatkan High-density Lipoprotein (HDL) atau

colesterol yang baik juga akan membantu perbaikan pembuluh arteri dari penumpukan/deposit

lemak. Dokter akan memilih jenis pengobatan colesterol untuk seperti obat dari jenis Statin dan

Fibrat.

- Aspirin. Penggunaan aspirin atau pengencer darah lainnya setiap hari dapat mengurangi

tendensi butir darah untuk menggumpal/membeku yang mana hal ini akan mencegah

penyumbatan pembuluh darah arteri koroner. Apabila mengalami serangan jantung maka

aspirin dapat membantu mencegah serangan jantung ulangan.

- Beta-Blocker. Jenis obat ini akan memperlambat denyutan jantung dan akan menurunkan

tekanan tinggi sehingga akan menurunkan kebutuhan akan oksigen dari jantung. Apabila

mendapat serangan jantung, Beta-Bloker juga akan mencegah serangan jantung ulangan.

- Nitrogliserin. Tablet, spray atau plester Nitrogliserin dapat mengontrol nyeri dada dengan

cara melebarkan pembuluh darah koroner sehingga akan menurunkan kebutuhan jantung akan

oksigen.

- Angiotensin-Converting Enzyme (ACE). Obat ini akan menurunkan tekanan darah tinggi dan

dapat menolong mencegah progresivitas penyakit jantung koroner. Apabila mendapat serangan

jantung, penghambat ACE ini akan mencegah resiko serangan jantung ulangan.

- Antagonis Ca atau nitrat jangka panjang dan kombinasinya untuk tambahan beta blocker

apabila ada kontraindikasi atau efek samping yang tidak dapat ditolelir.

8. Komplikasi KOMPLIKASI PADA ANGINA PECTORIS

1. Infarksi miokardium yang akut ( serangan jantung)

2. Kematian karena jantung secara mendadak

3. Aritmia kardiak

9. PencegahanHal – hal yang harus diperhatikan sebagai langkah pencegahan dari angina pectoris :

1. Kurangi hal- hal yang dapat menjadi faktor resiko

2. Makan makanan yang bergizi seperti, makan sayur- sayuran, biji-bijian.

3. Menghindari produk- produk makanan yang berserat tinggi.

4. Berhenti merokok.

5. Berdiet jika mengalami obesitas atau kelebihan berat badan.

6. Sering- sering menggerakkan badan atau berolahraga.

10. PrognosisFaktor penentu untuk mrlihat apa yang akan terjadi pada penderita angina adalah umur,

luasnya penyakit arteri koroner, beratnya gejala dan yang terpenting adalah jumlah otot

jantung yang masih berfungsi normal. Makin luas arteri koroner yang terkena atau makin buruk

penyumbatannya, maka prognosisnya makin jelek.

Prognosis yang baik ditemukan pada penderita stable angina dan penderita dengan

kemampuan memompa yang normal (fungsi otot ventrikelnya normal). Berkurangnya

kemampuan memompa akan memperburuk prognosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pengertian Angina Pektoris.Diunduh dari

http://medlinux.blogspot.com/2008/07/pemeriksaan-jantung.html

2. Angina.Diunduh dari http://lovelynine.wordpress.com/2009/06/09/

3. Angina Pektoris.Diunduh dari http://sepsis.wordpress.com/nyeri-dada-angina-pectoris/

4. PJK.Diunduh dari http://id.inaheart.or.id/?p=30

5. Angina Pektoris.Diunduh dari http://www.bintangmawar.net/forum/showthread.php?

t=58750

6. Angina Pectoris.Diunduh dari http://forumbebas.com/thread-31895.html

7. Angina.Diunduh dari http://www.tanyadokter.com/disease.asp?id=1000929

8. Noer, Sjaifoellah, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta, FKUI, 1996

9. Corwin, Elizabeth, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta, EGC, 2000.

10. Underwood, J C E, Pathologi Volume 1 , Jakarta, EGC, 1999

Sistem Digestivus II

Hartman Lie

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana