4/25/16    

1  

รศ.พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล ศนยการณรกษ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

•  ผปวยแตละคนมเปาหมายของการดแล (Goals of Care) แตกตางกน

- เลอกความสขสบาย ไมเจบปวด - สเตมทเพอรกษาชวตหรอยดเวลาใหนานทสด - เลอกระหวางกลาง

•  ภาระจากการรกษา การรกษายอมตองแลกกบความไมสขสบาย ผปวยยอมแลกความไมสขสบายกบการรกษาหรอไม

•  ควรกระทำอยบนพนฐานของผลประโยชนสงสดของผปวยเปนทตง

•  ควรกระทำโดยผปวยและครอบครวรวมกบทมสขภาพ

•  ควรกระทำอยางรอบคอบโดยใชขอมลทดทสด •  ควรไดรบการทบทวนเพอใหมนใจวาไดกระทำโดย

ยดหลกของ principles of non-maleficence, autonomy, beneficence, justice/equity

•  ควรมงเนนไปทผลลพธการดแลและเปาหมายการดแลมากกวาพดคยเรองวธการรกษา “เมอโรคดำเนนมาถงจดนนแลวคณคดอยางไร?” “ผลลพธทคณตองการคออะไร?” “ถาสามารถเลอกเปาหมายการดแลไดคณจะเลอกอะไร?”

•  เมอเลอกเปาหมายการดแลไดแลว จงมาลงในรายละเอยดการรกษา

•  แพทยตองชวยนำทางใหผปวยและครอบครวเขาใจทางเลอกการรกษา

“ถาเปาหมายของคณคอการมโอกาสสอสารกบครอบครว หมอคดวาการใสเครองชวยหายใจจะไมตอบสนองตอเปาหมายการดแลทคณตองการ”

“ถาเปาหมายของคณคอการมโอกาสอยทบานกบครอบครวใหนานทสด หมอคดวาการเลอกใหยาเคมบำบดอก อาจไมใชทางเลอกทด”

นาย ก. 65 ป เปนนกธรกจทประสบความสำเรจ เปน lung cancer ไมตอบสนองตอเคมบำบดและ target therapy ตอมามการหายใจลมเหลวเนองจากมะเรงกระจายไปทวปอด

•  ผปวยและครอบครวไดรบการ counseling เรองการรกษาแบบประคบประคอง แตยนยนขอรกษาถงทสด

•  ผปวยระบตองการใหใสเครองชวยหายใจและทดลองรกษาดวยยาเคมบำบดอก

•  นาย ก.ระบวาตองการการรกษาอยางเตมท รวมถงการ CPR จะสจนกวาจะชนะหรอตายกนไปขางหนง การตายอยางสมศกดศรคอการสจนถงทสด

4/25/16    

2  

•  นาย ข. 85 ป End-stage COPD with type 2 RF อยแตกบบาน ชวยเหลอตวเองไดพอควร

•  ระบกบทมสขภาพวาตองการการรกษาอยางเตมท รวมถงการใส ET tube, CPR ถาอาการเลวลง

•  ตอมานาย ข. ม infective exacerbation ไดรบการใสทอและเครองชวยหายใจอยใน ICU 3 สปดาห ตองอยในโรงพยาบาลนาน 3 เดอน ขณะนไมสามารถชวยตนเองได ตองไดรบ O2 ตลอดเวลา

•  ตองการรกษาแบบประคบประคอง เสยชวตอยางสงบในอก 2 เดอนตอมา โดยปฏเสธการทำ CPR

•  หยดยาทไมจำเปน •  มการใสทอใหนอยทสด •  หยด intrusive monitoring ซงทำใหเกดความ

กงวลหรอกอใหเกด interventions ตางๆตามมา •  ละสายตาจากมมมองทางการแพทย มอง

เหตการณตางๆในมมมองของคนธรรมดา

•  เปนขบวนการวางแผนการรกษาลวงหนาสำหรบอนาคตทผปวยไมสามารถบอกความตองการของตนเองได

•  ควรเปนมาตรฐานในการรกษาพยาบาล

•  Advance directive คอคำสงการปฏบตในสถานการณตางๆ เพอวางเปาหมายการรกษา

•  ประกอบดวยความคดเหนและการมองเหนคณคาในชวตของผปวย

•  มกรวมกบการแตงตงหรอระบผมอำนาจในการตดสนใจแทน

•  ผมอำนาจในการตดสนใจแทนเรยกวา health care proxy หรอ durable power of attorney for health care.

•  ACP เปนขบวนการ สวน AD เปนเอกสารซงแจงความจำนงคเกยวกบความปราถนาของผปวย และกำหนดผมอำนาจตดสนใจแทน

•  การแจงความจำนงคดวยวาจาสามารถใชปฏบตได แตทางการแพทยตองการเปนลายลกษณอกษรทเปนทางการ

•  ใชในภาวะฉกเฉน •  จำกดเฉพาะเครองพยง

ชพ •  ไมไดกำหนดเปาหมาย

การดแล •  ไมไดกำหนดผมสทธ

ตดสนใจแทน •  สวนใหญญาตเปนผ

ตดสนใจและเซนแทน

4/25/16    

3  

Most  Limited  

Most  Comprehensive  

Do Not Resuscitate/ Do Not Intubate

Advance Care Plan

Health Care Proxy

Most  Common  

Least  Common  

เกยวของกบ •  การสอสาร •  การสนทนาระหวางผปวย ครอบครวและทม

สขภาพ •  ความเขาใจในสถานการณ สภาวะโรค •  คดสะทอนถงความตองการในชวตของตนเอง •  พฒนาแผนการเฉพาะตวในการดแลเมอระยะ

สดทายของชวตมาถง •  คนหาและกำหนดผมบทบาทในการตดสนใจแทน

•  การพดคยเปดเผย เกดความไววางใจระหวางแพทยและผปวยและครอบครว

•  เกดการทำงานเปนทมระหวางผปวย ตวแทนและทมรกษา •  ผปวยมโอกาสพจารณาสงทผปวยเหนวามคณคาในชวต

และวางเปาประสงคการรกษา •  แพทยและผตดสนใจแทนทราบความตองการของผปวย •  ลดความวตกกงวล/ความกลวของผปวยและทมทรกษา •  หลกเลยงความสบสน/ความขดแยงทอาจเกดในอนาคต •  ลดภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลและการใช

ทรพยากรทเกนความจำเปน

ประโยคทแพทยชอบใช สาเหตของความลมเหลว “คณตองการใหหมอทำทกอยางหรอ?”

•  กอใหเกดความขดแยงระหวางผปวยและทมสขภาพ

“ถงเวลาทเราตองคยเรองการถอดถอนการรกษา”

•  บงบอกการถกทอดทง

“คณตองการใหหมอปมหวใจใหม?” “ถาหายใจไมไดตองการใหหมอใสทอใหม?” “ถาไตวายคณตองการลางไตหรอไม”

•  มงเนนแตเรองการรกษา แตไมไดสะทอนในภาพรวมทงหมด •  ผปวยและครอบครวไมสามารถเขาใจทางเลอกรวมถงผลลพทของการรกษา

• REview

• Clarify

•  Interventions

• Plan

• Empathize

•  REview ทบทวนวาผปวยเขาใจสถานการณโดยรวมของการเจบปวยอยางไร รวมถงเหตการทเกดขนลาสด

•  Clarify •  Interventions •  Plan •  Empathize

4/25/16    

4  

•  REview •  Clarify

ทำความกระจางเกยวกบเปาหมายการดแล (goal of care) ของผปวย – การประเมนความคาดหวงของผปวยทำใหทมสขภาพเขาใจกรอบแนวคดในการตดสนใจเลอกเปาหมายการรกษา

•  Interventions •  Plan •  Empathize

•  อะไรทำใหคณมความสข? •  คณมอะไรทตองทำใหสำเรจหรอไม? •  อะไรคอความหวงของคณ? •  อะไรทคณหวงไมอยากใหเกดกบคณ? •  คณคดวาจะเปนอยางไรตอไป? •  คณกลววาอะไรจะเกดขน?

•  REview •  Clarify •  Interventions – ทบทวนการดแลรกษาทม

โอกาสเปนไปไดตามบรบทของเปาหมายการดแลทผปวยเลอก และพจารณาวาการรกษาเหลานนชวยใหเปาหมายการดแลของผปวยเปนไปไดหรอไม

•  Plan •  Empathize

•  พดคยถงการการดแลรกษาตางๆ ทอาจเกดขน วาเขากบบรบทของเปาหมายการดแลของผปวยหรอไม – การตองเขารกษาตวในโรงพยาบาลบอยๆ? – การใสสายยางใหอาหารใน advanced

dementia? – การใหยาปฏชวนะ? – การใสเครองชวยหายใจ?

•  “ตามทคณตองการอยอยางอสระไมพงพงมากทสด การตองเขาๆออกๆโรงพยาบาลบอยๆคงไมเขากบเปาหมายการดแลของคณ”

•  “คณตองการใหคณแมคณมอาการดขน แตการใสสายยางใหอาหารจะไมชวยใหอาการสมองเสอมของคณแมคณดขน”

•  “ถาเปาหมายของคณคอการมโอกาสไดเสยชวตทบาน การใสเครองชวยหายใจจะทำใหคณตองเสยชวตในโรงพยาบาล”

•  REview •  Clarify •  Interventions •  Plan

หลงกำหนดเปาหมายการดแลทเหมาะสมตามความตองการของผปวยแลว ขนตอนตอไปคอการวางแผนการดแล

•  Empathize

4/25/16    

5  

•  หลงกำหนดเปาหมายการดแลทเหมาะสมตามความตองการของผปวยแลว ขนตอนตอไปทำการวางแผนการดแลลวงหนา – “อาจทดลองการรกษาตวโรคดกอนสกชวง

เวลาหนง” – “ควรพดคยกบลกของคณเกยวกบแผนการ

ดแลทคณตองการ” •  ชวยสรางกรอบแนวทางการการดแลในระหวาง

การสนทนา

•  REview •  Clarify •  Interventions •  Plan •  Empathize

รบรวาการพดคยเรองการเปลยนเปาหมายการดแลมาดแลแบบประคบประคอง อาจทำใหผปวยเสยใจ มอารมณไมสขสบาย

•  การพดคยแสดงความเหนใจแมเพยง 40 วนาทสามารถชวยใหผปวยรสกพอใจในการสนทนานน

J Clin Oncol. 1999;17(1):371-379.

•  ประโยคทอาจใช “ผม/ดฉนหวงอยากใหทกอยางไมเปนอยางน” “การพดคยวนนอาจทำใหคณผดหวง” “ดฉนรบรวามนเปนเรองยากสำหรบคณ” “คณเผชญกบสถานการณความเจบปวยไดดมาก”

•  การกำหนดเปาหมายการดแลและการวางแผนการดแลลวงหนาเปนสงทมความสำคญใน PC

•  การสอสารทดเปนหวใจสำคญในการทำใหบรรลผลสำเรจ