pdf diabetes & ckd for nurses

นพ.กมล โฆษิตรังสิกุล0

อายุรแพทย์โรคไต0

โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช0

WITH OWN KIDNEY

WITH OTHERS KIDNEY

WITH ARTIFICIAL KIDNEY

Peritubular capillaries

Distal convoluted tube

Thick ascending limb

Collecting duct Peritubular

venules

Proximal tubule

Afferent arteriole

Glomerulus

Bowman’s capsule

Efferent arteriole

Proximal convoluted tubule

¡  The GFR is equal to the sum of the filtration rates in all of the functioning nephrons.

¡  GFR cannot be measured directly, but could be estimated from the urinary clearance of an ideal filtration marker.

Gold standard

•  Inulin

Alternative

•  Iothalamate

•  Iohexol

•  DTPA

•  EDTA

¡  CG Formula

¡ MDRD Formula

AJKD, Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002: pp S46-‐S75

www.nephrothai.org

¡  1. ผู้ป่วยที่มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอัตรากรอง

ของไต (glomerular filtration rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ ภาวะไตผิดปกติหมายถึงมี

ลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้0

!  ตรวจพบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือน ดังต่อไปนี้0

▪  ผู้ป่วยเบาหวานที่ตรวจพบ microalbuminuria 0

▪  ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานที่ตรวจพบ proteinuria มากกว่า 500 มก./วัน0

▪  ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)0

!  ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา0!  ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ0

¡  2. ผู้ป่วยที่มี GFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยที่อาจจะ

ตรวจพบหรือไม่พบว่ามีร่องรอยของไตผิดปกติก็ได้0

ระยะ$ ลักษณะโรค$ !GFR (ml/min) ข้อควรปฏิบัติ$

1 $ Kidney damage with normal or ↑GFR"

≥ 90 " • วินิจฉัยให้เร็ว • รักษาแบบชะลอการเสื่อมของไต

• ลดปัจจัยเสี่ยงของ CVD"

2" Kidney damage with mild ↓GFR"

60 - 89 " • รักษาแบบชะลอการเสื่อมของไต"

3 $ Moderate ↓GFR" 30 - 59 " • ระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน"

4 $ Severe ↓GFR" 15 - 29 " • เริ่มแนะนำเรื่อง RRT "

5" Kidney failure (ESRD) <15" • dialysis ตามความเหมาะสม

• แนะนำปลูกถ่ายไตถ้าไม่มีข้อห้าม

Normal Increase Risk Damage GFR Kidney failure CKD Death

Complications

Screening for CKD risk

factors

CKD risk reduction, screening for CKD

Diagnosis & treatment,

treat comorbid conditions,

slow progression

Estimate progression,

treat complications, prepare for replacement

Replacement by dialysis & transplant

NEJM 2004; 351: 1296-‐ 1305

¡  ผู้ป่วยชายไทย อายุ 57 ปี มีโรคประจำตัวเป็น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และความดันโลหิตสูง รับการรักษา สม่ำเสมอ ไม่ขาดยา

¡  ได้รับไว้ในห้องฉุกเฉิน เนื่องจากมีอาการปวดเมื่อยตามตัว

¡  ปัสสาวะไม่ออก 1 วัน ก่อนมา รพ. ¡  ไม่ได้นำยาเดิม มา รพ. ¡  ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ เป็นดังภาพ ¡  ท่านจะให้คำแนะนำ และรักษาอย่างไร

European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

ATP III guideline (2004) NKF K/DOQI Guideline (2007) CKD patients are not managed differently from other patients

CKD patients are considered to be the highest risk category

Evaluation of dyslipidemias should occur every 5 years

Evaluation of dyslipidemias should occur at presentation, after a change in status, and annually

Drug therapy considered optional for LDL 100-‐129 mg/dL

Drug therapy should be used for LDL 100 to 129 mg/dL after only 3 months of TLC

Initial drug therapy for elevated LDL should be with statin, bile acid sequestrant, or nicotinic acid

Initial drug thepapy for elevated LDL should be statin

Fibrates are contraindicated in CKD 1)For patients with TG≥500 and 2)For patients with TG≥200 mg/dL with non-‐HDL C ≥130 mg/dL who do not tolerate statins

Fibrates may be used in Stage 5 CKD

No preferences for which fibrates should be used for hypertriglyceridemia

Gemfibrozil may be the fibrate of choice for treatment of high TG in patient with CKD

J Gen Intern Med.2004 October;19(10): 1045-‐1052 AJKD, VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007

¡  ผู้ป่วยชายไทย อายุ 57 ปี มีโรคประจำตัวเป็น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และความดันโลหิตสูง รับการรักษา สม่ำเสมอ ไม่ขาดยา

¡  Blood pressure 130/70 mmHg ¡  Blood Sugar 130 mg/dL ¡  Cholesterol 230 mg/dL ¡  Triglyceride 300 mg/dL ¡  HDL 35 mg/dL ¡  LDL 135 mg/dL

¡  ท่านจะให้คำแนะนำ และรักษาอย่างไร

American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003: pp 838

¡  Dyslipidemia is common in people with diabetes and CKD.

¡  The risk of CVD is greatly increased in this population.

¡  People with diabetes and CKD should be treated according to current guidelines for high-‐risk groups.

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/

¡  4.1 Target LDL-‐C in people with diabetes and CKD stages 1-‐4 should be < 100 mg/dL;

<70 mg/dL is a therapeutic option. (B)


¡  4.2 People with diabetes, CKD stages 1-‐4, and LDL-‐C ≥ 100 mg/dL should be treated with a statin. (B)


¡  4.3 Treatment with a statin should not be initiated in patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis who do not have a specific cardiovascular indication for treatment. (A)


Very high risk /CVD/ DM Type I with TOD CKD stage III – IV SCORE>10% Target 70 mg/dl"Or >50% LDL-‐C ReducHon


High risk / SCORE 5-‐10%

Target LDL-‐C < 100 mg/dl"



All DM type II patients

LDL-‐C<100 mg/dl

Non HDL-‐C <130 mg/dl Apo B < 100 mg/dl

DM Type II & CVD, CKD, CVD with age > 40 yr

with TOD or > 1 risk

LDL-‐C goal < 70 mg/dl Non HDL-‐C <100 mg/dl

Apo B < 80 mg/dl


CKD = CAD Risk equivalent

LDL-‐C lowering is useful


Mod to severe CKD

LDL-‐C target 70 mg/dl

Expert : StaHn may slow rate of kidney funcHon loss

¡  ผู้ป่วยได้รับการทำ TLC เป็นเวลา 3 เดือน แล้วผลเลือดอื่นไม่เปลี่ยนแปลง แต่ตรวจ HbA1C = 9.5 mg/dL

¡  หลังการรักษา เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง ตรวจพบปัสสาวะ

¡  Urine Protein = Negative ¡  ท่านจะให้การวินิจฉัยอย่างไร

30mg/24h"

300mg/24h"

Normal"

Microalbuminuria"

Proteinuria"

3 mg/mmol"

30mg/mmol"

ACR"

กรณีผู้ป่วยเบาหวาน ¡  1 ถ้าตรวจพบมีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะตั้งแต่ระดับ 1+ ขึ้นไป และไม่มีสาเหตุที่

สามารถทำให้เกิดผลบวกปลอม ถือได้ว่ามีภาวะไตผิดปกติ !  (น้ำหนักคำแนะนำ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ 3)

¡  2 ถ้าตรวจไม่พบโปรตีนรั่วทางปัสสาวะด้วยแถบสีจุ่ม ควรส่งตรวจ urinary albumin/creatinine ratio (UACR) จากการเก็บปัสสาวะตอนเช้า (spot morning urine) ถ้ามีค่า 30-300 mg/g แสดงว่า มีภาวะ microalbuminuria !  (น้ำหนักคำแนะนำ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ 2)

¡  3 ในกรณีที่ไม่สามารถส่งตรวจ UACR ได้ อาจส่งตรวจปัสสาวะด้วยmicroalbuminuria dipstick แทน ถ้าได้ผลบวกให้ถือว่า ผู้ป่วยอาจมีภาวะ microalbuminuria

!  (น้ำหนักคำแนะนำ + คุณภาพหลักฐานระดับ 4)

ในกรณีที่ตรวจพบความผิดปกติตามข้อ 1 -3 ควรได้รับการตรวจซ้ำอีกครั้งในระยะเวลา 3 เดือน

หากยืนยันความผิดปกติสามารถให้การวินิจฉัยผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง

(น้ำหนักคำแนะนำ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ 4)หากผลการตรวจซ้ำไม่ยืนยันความผิดปกติ ให้ทำการคัดกรองผู้ป่วยในปีถัดไป




¡  ตรวจ UACR หรือ Microalbuminuria dipstick + ve

¡  ได้รับการตรวจซ้ำ อีกครั้งในระยะเวลา 3 เดือน ยังคง + ve

Factors that Cause False Positive Test !  poorly controlled diabetes !  morbid obesity !  acute illness, fever, UTI !  pregnancy, menstruation !  high protein diet !  CHF !  Hematuria !  major stress: surgery or anesthesia

NEJM 1983; 309:1543

Request for Spot urine-‐creatinine

For calculation the ratio

¡  ผู้ป่วยชายไทย อายุ 57 ปี หลังตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเข้ารับการรักษาตามนัดอย่างสม่ำเสมอ เกี่ยวกับเบาหวาน และภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ต่อมาพบความผิดปกติ คือ

¡  ตรวจพบค่า Creatinine เพิ่มขึ้นจาก 1.0 mg/dL เป็น 1.8 mg/dL

¡  ปัจจุบันได้รับการรักษาด้วย ¡  Metformin(500mg) 1 tab OD ¡  Simvastatin (20 mg) 0.5 tab OD ¡  ต่อมา พบว่ามีความดันโลหิต 150/90 mmHg

¡  ท่านจะให้การรักษาอย่างไร ?

95 98 101 104 107 110 113 116 119

r = 0.69; P < 0.05

MAP (mmHg)

GFR

(mL/min/yea

r)

130/85 140/90

Untreated HTN

0

-‐2

-‐4

-‐6

-‐8

-‐10

-‐12

-‐14 Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-‐661.

¡  ผู้ป่วยชายไทย อายุ 57 ปี หลังตรวจสุขภาพประจำปี แล้วเข้ารับการรักษาตามนัดอย่างสม่ำเสมอ เกี่ยวกับเบาหวาน และภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ต่อมาพบความผิดปกติ คือ

¡  ตรวจพบค่า Creatinine เพิ่มขึ้นจาก 1.0 mg/dL เป็น 1.8 mg/dL ¡  ปัจจุบันได้รับการรักษาด้วย ¡  Metformin(500mg) 1 tab OD ¡  Simvastatin (20 mg) 0.5 tab OD ¡  ต่อมา พบว่ามีความดันโลหิต 150/90 mmHg ¡  หลังการรักษา ติดตามค่าไขมันในเลือด พบว่า ¡  Chol 250 mg/dL, TG 400 mg/dL ¡  HDL 30 mg/dL, LDL 140 mg/dL

¡  GFR 32 ml/min/1.73m 2

NKF Recommended Statin Dosing Adjustments in Patients with CKD

Atorvastatin No dose adjustment

Fluvastatin No dose adjustments needed for mild to moderate kidney disease; use caution in patients with severe kidney disease; fluvastatin not studied at doses >40 mg in these patients

Lovastatin Use doses >20 mg/day cautiously in patients with GFR <30 mL/min

Pravastatin No dose adjustment

Rosuvastatin No dose adjustments needed for mild to moderate kidney disease; Starting dose 5 mg and NOT to exceed 10 mg in patients with GFR < 30 mL/min, not on dialysis

Simvastatin Initiate starting dose of 5 mg daily in patients with severe kidney disease

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2);S1-S179.




¡  ควรตรวจ UACR หรือ Microalbuminuria dipstick

¡  ควรได้รับการตรวจซ้ำ อีกครั้งในระยะเวลา 3 เดือน

Key Words Glomerulosclerosis GBM thickening Extracellular matrix

accumulation

J Am Soc Nephrol , 2010.doi:10.1681/ASN.2010010010

Metabolic pathways

Hyperglycemia • AGE • PKC Pathway • Polyol pathway • Oxidative stress

Intracellular signaling molecules and ROS

Activated growth factors & cytokines: TGF-‐B, VEGF,

IL-‐1,IL-‐6,IL-‐18, TNF

Diabetic nephropathy

Hemodynamic pathway

High pressure • RAAS • VEGF • TGF-‐B • Endothelin

Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-‐41

Chronology Blood pressure Albumin excretion

GFR

Stage 1 Hyperfiltration stage

At time of diagnosis

Normal < 30 mg/day # 20-‐50 %

Stage 2 Silent stage or normoalbuminuria

First five years

Normal < 30 mg/day

1 Or #20%

Stage 3 Incipient or microalbuminuria

6-‐15 years High 30 -‐ 300 mg/day

1

Stage4 Overt nephropathy or macroalbuminuria

15-‐25 years High >300 mg/day $ 12-‐15 ml/min/year

Stage 5 End stage renal disease

25-‐30 years High <10-‐15 ml/min

Mogensen,Diabetes, 1983.32 Suppl 2:p 62

020406080

100120140160180

0 5 10 15 20 25 30

Duration of Diabetes

GFR

I II III

IV

V

Microalbuminuria

Albuminuria

eGFR Albumin

Courtesy of Mark E. Molitch, MD.

eGFR

(mL/

min

/1.7

3 m

2 )

0

20

40

60

80

100

120

140

0 5 10 15 20 25 30

Duration of Diabetes (years)

0

100

200

300

400

500

600

Urinary A

lbumin (m

g/24 h)

Diabetes without screening for DN within 12 months

Positive for urine protein

UACR or urine microalbumin dipstick

UACR < 30 mg/g Or Dipstick < 20 mg/L

Rescreen in one year

UACR 30-‐299 mg/gOr Dipstick > 29 mg/L

Repeat microalbuminuria test twice within

3-‐6 month period

2 of 3 tests positive

Serum Creatinine > 2 mg/L Or GFR < 60 mL/min

Begin treatment

UACR > 300 mg/g Or Dipstick > 100 mg/L

Suggest other CKD

DN Other CKD

Consult nephrologist

Yes No

No

Yes

Yes No

¡  Patients with CKD are at increased risk of cardiovascular disease.

¡  Statins reduce cardiovascular deaths in patients with CKD by a similar rate to that seen in the general population.

¡  Statins are safe as regards major side effects such as hepatotoxicity, rhabdomyolysis, and treatment withdrawal.

Supporting structures

Patients

Team

DM-‐Dyslipidemia-‐CKD

pdf diabetes & ckd for nurses

Health & Medicine