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Dr. Jos M. Prez Daz, Catedrtico Auxiliar

Escuela Graduada de Salud Pblica, Recinto de Ciencias Mdicas, UPR

3 de noviembre de 2014

Ponencia ante la Comisin de Derechos Civiles, Participacin

Ciudadana, y Economia Social

Buenos das a todos los aqu presentes en esta honorable comisin.

Hemos recibido conocimiento para deponer en esta comisin el 29 de

octubre del 2014 por via telefnica y correo electrnico. Aunque

consideramos es poco tiempo para desarrollar una ponencia robusta,

desde esta fecha comenzamos a desarrollar una ponencia que cumpla

con el anlisis de los temas requeridos desde nuestra perspectiva y

estamos muy agradecidos por la oportunidad de proponer nuestras

ideas en este importante foro. Antes que nada, permtame la

honorable comisin presentarme; soy el Dr. Jos M. Prez Daz,

miembro de la facultad del Departamento de Administracin de

Servicios de Salud en la Escuela Graduada de Salud Pblica, Recinto

de Ciencias Mdicas. Profesionalmente he sido entrenado para

manejar los riesgos financieros en el sector de la salud; con

bachillerato en matematicas, maestria en administracion en finanzas y

operaciones y doctorado en finanzas, todos estos grados adquiridos de

nuestra gloriosa institucin la Universidad de Puerto Rico. Adems de

ser profesor universitario enseando a los futuros administradores el

manejo de las finanzas en las instituciones de salud fsica y mental,

tambin soy un actuario entrenado y certificado por la Academia

Americana de Actuarios por cerca de 20 aos en el sector de salud de

Puerto Rico. En estos 20 aos de experiencia he trabajado

directamente en proyectos de salud mental pblicos y privados lo cual

me ha capacitado y sensibilizado para evaluar nuestro sistema de

salud mental. Como profesor universitario soy un cientfico y

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observador social y esto conlleva ser objetivo, apoltico, y no sectario,

y donde mi nico norte es conocer la verdad. En esta ocasin me

preocupan y puedo hablar sobre tres problemas principales:

Problema de la integracin entre salud fsica y salud mental en Puerto Rico

Problema de la provencin y tratamiento de los pacientes de salud mental en Puerto Rico

Problema de la financiacin de la salud mental en Puerto Rico La salud mental, asi como la salud fsica constituyen riesgos mayores

en la sociedad que los gobiernos tienen que enfrentar y manejarlos de

la forma ms eficiente y efectiva. Cuando hablamos de riesgo, es la

probabilidad que de no se puedan manejar adecuadamente tanto la

salud mental como la salud fsica y que de esta forma se puedan

impactar negativamente casi todos los aspectos de la vida en la

sociedad incluyendo los factores econmicos y financieros,

interpersonales, educativos, criminalidad, maltrato contra menores y

envejecidos, y violencia contra la mujer. Y ahora pregunto, No son

estos los mismos factores que agobian a Puerto Rico hoy da? Pues

con mucho pesar manifiesto que la pobre salud mental en nuestra

gente es la fuente de casi todos nuestros problemas como pueblo, y

quizs el mayor reto que enfrenta Puerto Rico hoy da es el mal

manejo de la salud mental.

Segn el Informe de Trancisin de AMSSCA 2008 bajo el Dr. Jos

Galarza: el punto de partida de un sistema de cuidado de salud mental es el ser humano con una enfermedad mental, con el potencial

de padecerla, de recuperarse y rehabilitarse luego de haberla

padecido. El foco de atencin incluye a su familia. Por lo tanto se trata

de un sistema de cuidado de la salud mental para todo el pueblo de

Puerto Rico. La salud mental no debe verse separada de la salud

fsica. Es un componente del ser humano, que junto a los dems

sistemas del cuerpo, hacen una persona completa. Siendo la mente

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una especie de ente ejecutivo, el ser humano no funciona bien si la

mente est enferma o disfuncional. Esta integracin es indispensable

para la bsqueda del bienestar, la estabilidad y proteccin a lo largo

del ciclo de la vida. La salud mental es indispensable para que un

pueblo pueda trabajar y producir, tener un estilo de vida sano,

educarse, organizarse en comunidad para atender las necesidades

humanas de amar, divertirse, recrearse y crear. La salud mental es la

mdula de la salud general. Es lo que le da sentido y direccin al

bienestar fsico. Clnicamente hablando, la necesidad de esta integracin entre lo

fsico y mental se puede ilustrar a travs de lo que las investigaciones

indican segn la Dra. Mildred Vera del Centro de Investigacin y

Evaluacin Sociomdica, EGSP, Recinto de Ciencias Medicas:

5-10% de los pacientes en cuidado primario tiene depresin clnica.

80% de los pacientes deprimidos reciben tratamiento para condiciones de salud fsica.

Comorbilidad entre las condiciones de salud fsica crnicas y depresin clnica.

Puedo asegurar que el pueblo de Puerto Rico nunca ha tenido una

integracin efectiva y eficiente entre salud mental y salud fsica, y

quizs lo ms cercano ha esta integracin ha sido el proyecto de

regionalizacin del sistema de salud en los aos 50s, 60s y 70s por el Dr. Guillermo Arbona, mediante el cual se establecen tres niveles de

servicio de cuidado mdico en cada una de las siete regiones, y un

centro mdico para los servicios ms complejos y especializados. An

con la implementacin de este exitoso modelo de acceso y

ofrecimientos de servicios mdicos no exista una integracin

eficiente y efectiva de salud fsica y mental. El impacto econmico

social de esta ausencia de integracin entre salud fsica y mental ha

sido monumental para Puerto Rico, y si se fuera a cuantificar hasta el

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presente en dlares y centavos sera mayor que la actual deuda

agregada del pueblo de Puerto Rico de 17,000 millones. Con el modelo

Arbona todava haba esperanza de que se materializara esta

integracin entre salud mental y fsica, hasta la decada de los 80s cuando comenz el proceso de privatizacin de los centros de salud el

cual concluy con la reforma de salud de 1993. Ahora en el presente

es cuesta arriba forjar una integracin efectiva y eficiente porque no

existen suficientes facilidades pblicas y estratgicamente ubicadas

por regin para realizar el diagnstico, tratamiento y prevencin

efectiva y eficientemente. Es decir, la base de la integracion es una

infraestructura fsica planificada dentro de un modelo de rpido

acceso y tratamiento personalizado para los pacientes. Consideramos

que la creacin de AMSSCA en 1993 fue un gran paso para atender las

necesidades de salud mental en nuestro pueblo pero a travs de los

aos se ha quedado rezagada en trminos de sus funciones

primordiales como la nica administradora e integradora en nuestro

sistema de salud mental. En las ltimas dcadas hemos notado una

desconeccin y desplanificacin entre los esfuerzos realizados por

AMSSCA y las compaas privadas MBHOs contratadas por la ASES, para la realizacin de esta integracin efectiva y eficientemente.

Es por esto que visualizamos un sistema pblico de salud mental

segn el Informe de Trancision de AMSSCA 2008 como:

Un sistema administrado por ASSMCA con los fondos de la agencia y de ASES para asegurar servicios a toda nuestra

poblacin mdico-indigente y a aquella poblacin que no tiene

los medios para financiar su seguro de salud privado de manera

que no queden privados de estos servicios esenciales para lograr

una vida buena. Visualizamos un sistema centrado en la

necesidad de la persona y su familia y donde ambos tengan una

participacin activa en el proceso de recuperacin.

Un sistema donde el nfasis sea en la recuperacin y no solo en el alivio de sntomas y uno donde se provean mltiples

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modalidades de tratamiento reduciendo la dependencia en el

tratamiento farmacolgico.

Un sistema para el cual ASSMCA ser el responsable de contratar a los proveedores privados de servicios y el pagador

nico por estos servicios prestados a la poblacin.

Un sistema que ser uno abarcador de servicios integrados y continuos, en diferentes niveles de servicios y estos sern

accesibles y ofrecidos con prontitud, confidencialidad, respeto,

efectividad, eficiencia y de la ms alta calidad posible dentro de

los recursos econmicos disponibles.

Un sistema donde se considerar la participacin de organizaciones comunitarias sin fines de lucro, la academia y

escuelas de medicina y grupos privados para operar

componentes del Sistema con mayor accesibilidad, eficiencia y

calidad.

Un sistema de salud fsica y mental a nivel primario (CDTs y CDFs) en colaboracin estrecha con municipios para atender tempranamente al paciente reduciendo la necesidad de transferir

pacientes a unidades de cuidado ms intensivo y a unidades de

hospitalizacin psiquitrica.

Un sistema centrado en la necesidad de la persona y su familia y donde ambos tengan una participacin activa en el proceso de

recuperacin.

Un sistema donde el nfasis sea en la recuperacin y no solo en el alivio de sntomas y uno donde se provean mltiples

modalidades de tratamiento reduciendo la dependencia en el

tratamiento farmacolgico.

Un sistema de servicios de salud mental integrado e interdisciplinario y a travs de Centros de Salud Mental

Comunitarios Regionales y de reas como ejes en la prestacin

de servicios ubicados en aquellas reas que as lo ameriten por

su concentracin de necesidad (prevalencia de la enfermedad),

por su extensin territorial o por dificultades de acceso debido a

condiciones geogrficas.

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Un sistema con unas las salas de emergencia regionales y municipales preparadas para atender emergencias psiquitricas

formando parte integral del sistema de salud mental del pas.

Un sistema donde la prevencin sea un instrumento poderoso para reducir el grave problema de uso y dependencia de

sustancias psicoactivas y por ende ser un elemento importante

en la reduccin del grave problema de la violencia en Puerto

Rico.

Un sistema donde haya una auto-evaluacin constante y evaluaciones externas que nos indiquen las acciones correctivas

necesarias para asegurar que alcanzamos un sistema de salud

mental de alta calidad.

Un sistema de salud mental donde los profesionales que estn en formacin puedan ejercer su prctica en nuestros Centros

garantizando talleres de entrenamiento excelencia a estudiantes

de Medicina, Psiquiatra, Psicologa y Trabajo Social.

Un sistema que sirva de laboratorio de investigacin con el fin de adelantar el conocimiento sobre las enfermedades mentales y de

adiccin.

Un sistema expandido, fortalecido y accesible para la medicacin del adicto a travs del uso de la metadona y la

ampliacin del uso de la buprenorfina mediante el envolvimiento

y la preparacin de mdicos primarios.

Un sistema donde el profesional de servicios de salud mental no se sienta presionado para abaratar costos en beneficio de una

empresa motivada por el lucro de manera que se conserve la

relacin necesaria medico-paciente.

En resumen visualizamos un sistema de cuidado de la salud mental que est disponible universalmente, de fcil acceso y que

garantice la calidad del servicio en un continuo de servicios que

incluya la prevencin y la promocin, la identificacin temprana

de situaciones estresantes y problemas, el acceso rpido a

servicios de intervencin en crisis, el diagnstico temprano de

enfermedades mentales, su tratamiento interdisciplinario

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temprano y longitudinal, si es necesario, y su recuperacin y

rehabilitacin para volver a un grado de funcionamiento ptimo.

Ahora bien, dicho todo esto, si no existe una integracin efectiva y

eficiente no podra existir una prevencin efectiva y ms an, no puede

existir un financiamiento de los servicios eficiente. Es una cadena

interdependiente. La integracin de salud mental y fsica no es otra

cosa que un fenmeno de sinerga que provoca que aumente el acceso

de los pacientes, el tratamiento sea ms rpido, la prevencin ms

temprana, no hay replicacin de facilidades y recursos fsicos, y se

generan ahorros en costos porque hay un efecto de pooling cuando se integran los fondos para salud fsica y para salud mental cuando se

trabaja con poblaciones clnicamente controladas.

Para finalizar nuestra ponencia quisieramos relacionar lo antes

discutido con la realizacin de un proyecto piloto demostrativo en el

cual este servidor tuvo el rol de actuario del proyecto. En los aos

2005-2006 prevalece en Puerto Rico un sistema de salud regionalizado

y privatizado con companas de seguros de salud que operan las

diferentes regiones a cambio de un pago de prima mensual por parte

del Gobierno. Las companas APS y FHC, entidades llamadas MBHOs y contratadas por el Gobierno, dominan en el ofrecimiento de un

carved out de servicios de salud mental en las diferentes regiones. El proyecto Transformacin de contratacin directa en AMSSCA surge bajo la administracin 2006-2007 del Dr. Jos Galarza,

distinguido siquiatra en Puerto Rico.

Nuestro trabajo actuarial en este proyecto tuvo que ver con evaluar el

riesgo propuesto, en trminos monetarios, por los objetivos del

proyecto y realizar una proyeccin del costo del proyecto en su

totalidad. Luego evaluar el proyecto financieramente. El proyecto fue

implantado en la regin Oeste y la regin San Juan, las cuales

conformaban una poblacin global de alrededor de 370,000 vidas

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elegibles. Previamente en el 2004 haba trabajado con el proyecto

demostrativo de contratacin directa de salud fsica en la ASES, lo

cual me sirvi de base junto con los datos de AMSSCA para montar el

costo proyectado de este proyecto, lo cual presentamos a la siguiente

Tabla I:

TABLA I

PMPM Cost Projections FY 2006-2007

Actuarial Estimated

Cost Categories* PMPM Type In Patient $ 1.09 Risk Out Patient $ 1.12 Risk Pharmacy $ 3.52 Risk TPA fees $ 0.80 Non Risk PBM fees $ 0.05 Non Risk Dispensing Fees $ 0.03 Non Risk UR & Quality $ 0.10 Non Risk Invoicing $ 0.08 Non Risk Total Cost $ 6.79

Projected Budget $30,147,600

Fuente: Proyecto Transformacion AMSSCA 2006-2007

*Costs without considering setup costs

Operacionalmente este proyecto de acuerdo a su diseo el cual

supone tres actores principales: AMSSCA el administrador que asume

todo el riesgo y pagador, el TPA (Third Party Administrator) que

supone el ente que procesa las reclamaciones y mantiene

comunicacin directa con los proveedores sin asumir riesgo y los

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proveedores que brindan el servicio de acuerdo a la cubierta de

servicios y medicamentos establecidos por AMSSCA. La gran pregunta

relacionada con el manejo de este riesgo sera; Es este modelo de

contratacin directa ms costo efectivo que el modelo utilizado por la

ASES para transferir el riesgo a un MBHO como FHC ($7.41 pmpm) o

APS ($5.95 pmpm)? Una peculiaridad importantsima de esta cubierta

Transformacin es que los servicios hospitalarios seran ilimitados y

los medicamentos de primera opcin seran medicamentos de primera

generacin, lo cual encarecera este proyecto demostrativo. Los

resultados operacionales de este proyecto segn el Informe de

Transicin de AMSSCA 2008 se resumen en la siguiente Tabla II:

TABLA II

Fuente: Informe de Trancision de AMSSCA 2008.

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Segn la Tabla II anterior el proyecto gener un dficit de 4.7 millones,

pero ms tarde sale a relucir que se obtuvo un rebate de

medicamentos de 2.6 millones lo cual reduce el dficit original a 2.1

millones lo cual a su vez representa un 7% del presupuesto original de

30 millones. Este proyecto hay que analizarlo en su justa perspectiva;

se atendi una poblacion clnicamente descontrolada con una alta

morbilidad, se ofreci a los pacientes tratamiento personalizado,

utilizacin medicamentos de primera generacin y servicios

hospitalarios ilimitados. Nuestra proyeccin es que si se hubiera

continuado con el proyecto por ms de tres aos se hubiera observado

una estabilizacin clnica de estos pacientes provocando una

reduccin en costos mdicos de entre 10 20% del presupuesto original combinado con ajustes positivos en los costos fijos y variables

de entre 0 5%. Y lo ms importante es que la satisfaccin de los pacientes y proveedores fue arrolladora donde verdaderamente

sintieron una transformacin.