Universitatea ’’Alexandru Ioan Cuza’’

Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport

Domeniul de licenţă: Kinetoterapie și Motricitate Specială

Referat la obiectul de studiu: Kinetoterapie în afecțiuni pediatrice

Nume: Muraruiu Roxana – Loredana

Teșu Beatrice – Ioana Coordonator: Doctor Muntianu Gelu

Anul:2014

Grupa: 2

Iaşi 2013-2014

Universitatea ’’Alexandru Ioan Cuza’’

Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport

Domeniul de licenţă: Kinetoterapie și Motricitate Speciala

Tetrapareză spastică infantilă

Nume: Murariu Roxana – Loredana

Teșu Beatrice - Ioana Coordonator: Doctor. Muntianu Gelu

Anul:2014

Grupa:2

Iaşi 2013-2014

Tetrapareză spastică infantilă

Tetrapareza spastică reprezintă o afecțiune neurologică care afectează

simultan toate cele patru membre ale corpului uman. Este cunoscută și sub numele

de cvadripareză.Tetrapareza spatică apare în general în primele luni de viață sau în

timpul vieții a fătului intrauterin și de cele mai multe ori la copii care s-au născut

prematuri sau la sugari care au fost victime ale unei nașteri dificile care a antrenat cu

o insuficiență a oxigenării creierului. Uneori ei sunt și victime ale neprofesionalismului

personalului medical.

Caracteristic pentru copiii diagnosticați cu această afecțiune este spasticitatea

(hipertonia musculară). Ea reprezintă o exagerare permanentă a tonusului muscular

de origine neurologică și este consecință a unei leziuni a sistemului nervos central de

cauza vascular, degenerativă sau tumorală.

Hipertonia musculară poate fi:

 hipertonia piramidală – este o consecința a unei leziuni la nivelul căilor

piramidale (fascicul de fibre nervoase care dă comandă pentru efectuarea mișcărilor

voluntare). Este cunoscută sub numele de hipertonie spastica sau spasticitate.

 hipertonia extrapiramidală – este consecința unei funcționări

necorespunzatoare a sistemului nervos extrapiramidal. Ea face parte dintr-un

ansamblu de semne care este denumit Sindrom extrapiramidal. Acest tip de

hipertonie este caracteristic la Boala Parkinson.

Tetrapareza spastică reprezintă forma cea mai gravă de diplegie spastică. În

ultimi ani se nasc copii cu diferite afecțiuni produse în viața intrauterină. Printre ele se

numară și tetrapareză spastică care are o frecvență crescută la bebeluși cu diferite

malformații cerebrale sau cu inefecții intrauterine (citomegalovirus). Acest tip de

afecțiune afectează membrele inferioare , dar mai accentuat sunt afectate membrele

superioare. Pacientul întotdeauna este cu capul în hiperextensie asociat cu retracția

umerilor. Nu poate să ridice capul nici nu poate sa rotească gâtul. Membrele

inferioare sunt în extensie, adductie, observându-se flexia plantara a membrului

inferior si contracția adductorilor. Uneori apare și luxația de șold. Folosind examenul

neurologic putem să observăm existența unui sindrom piramidal atât la membrele

superioare, cât și la cele inferioare. Apar de asemenea, tulburări de masticație și

nutriție, ceea ce va determina efectuarea alimenației cu ajutorul sondei. Sunt

prezente și următoarele simptome:

-strabism

-crize epileptice

-atrofie optice

-retard mintal

-deviatie la coloana vertebrala ( cifoza, scolioza )

- luxatia de sold etc

Pentru a înțelege mai bine ce presupune în sine o tetrapareză spastică, se

face necesară, delimitarea acestor termeni și definirea lor. Astfel, pentru tetrapareza

(quadrupareza) se gasește urmatoarea definire: reprezintă un deficit motor atat a

membrelor inferioare cât și a celor superioare, prin leziuni ale sistemului nervos

central sau periferic, în formă incompletă – mișcările sunt reduse, dar posibile la

nivelul respectiv.

Spasticitatea, este definită ca fiind o componentă a sindromului de neuron

motor central, ce se caracterizează prin exagerarea reflexului muscular de întindere

tonica, proporțional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului

muscular de întindere fazică exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoasă.

Reprezintă o tulburare a sistemului nervos central, în care anumiți muschi primesc în

mod continuu impulsuri de a se contracta, pentru că nervii acestora nu-si pot controla

activitatea. În tetrapareza spastică, se constată o pierdere a mișcărilor de finețe, o

scădere a forței de contracție voluntară, o creștere a reflectivității osteo-tendinoase, o

creștere a rezistenței la întinderea pasivă a muschiului, și o hiperreflectivitate a

reflexelor de flexie.

În poziția prono (cu fata in jos), schema motorie este în flexie. Copilul bolnav

nu ridică și nu roteste capul (nici măcar pentru a respira), are brațele blocate sub

torace, membrele inferioare fiind adesea în flexie.

În poziția supino (cu fața în sus) schema motorie este în extensie: bolnavul

ține capul în hiperextensie cu retracția umerilor și uneori toracele este retractat,

membrele inferioare sunt în extensie, încrucișate, în adducție, intrarotate, chiar

forfecate, se observă flexia plantară a piciorului, contracția adductorilor (ceea ce

determină, în timp, luxatia de sold).

În poziția șezând copilul cade pe spate sau anterior deoarece are reflexele

tonice cervicale asimetrice, acestea persistand și după vârsta de 6 luni și nu

achiziționează această poziție. Mâna este închisă în pumn, ceea ce împiedică copilul

de a duce mâna sau alte obiecte la gura, poziția policelui este strâns în pumn și

degetele flectate. Mersul pe coate și pe genunchi nu este posibil.

Tetrapareza spastică are o frecvență crescută la nou-nascuții cu encefalopatie

hipoxie-ischemica, infecții intrauterine (Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.),

malformații structurale cerebrale grave. Simptomatologia asociata consta în strabism,

atrofie optică, crize epileptice, retard grav, complicații ortopedice (cifoscolioza, luxatie

de sold). În forma ușoara de tetrapareză spastică retardul este mediu, iar deplasarea

se poate face dar patologic.

Tratamentul recuperator cuprinde ortezare, kinetoterapie, electroterapie,

hidrokinetoterapie, ergoterapie, masaj medical. în echipa de recuperare medicală,

kinetoterapeutul face parte din acei profesioniști care se confruntă direct cu problema

spasticității și a tetraparezei în sine. Din acest motiv, s-a depus un efort permanent

pentru găsirea de tehnici și metode kinetoterapice eficiente în rezolvarea acestei

provocari presante. Kinetoterapia, utilizează mijloacele de reeducare neuro-motorie,

preponderent tehnicile Kabat, Bobath, etc. Metoda Bobath, are ca obiectiv

diminuarea excesului de activitate tonică reflexă ce perturbă schema normală a

motilităîii active. Metoda Kabat are la baza tehnicile de facilitare neuromusculara

proprioceptiva (FNP), ce pot fi definite ca ,,metode de încurajare sau grăbire a

răspunsului mecanismului neuromuscular, grație stimulării propriceptive".

Tratamentele de fizioterapie si masaj medical, au menținerea de a relaxa

musculatura, de-a îmbunătăți mobilitatea articulară și de a preveni redorile.

Etiologie

Cauzele care determină tetrapareza spastică sunt exrem de greu de detrminat

, fiind de obicei mai mulțI factori implicați. În cazul tetraparezei spastice, cauzele sunt

cel mai frecvent prenatale și perinatale.

Factorii prenatali sunt cei mai importanți, dar foarte greu de diferntiat, asfel

încat cele mai frecvente forme de tetrapareză sunt cele de cauză nedeterminantă,

istoricul prenatal fiind normal. Factorii de risc care acționează în perioada prenatală

sunt următorii :

1. Prematuritatea asociată frecvent cu o formă particulară de tetraplegie

spastică în care sunt afectate predoinant membrele inferioare, afecțiunea fiind numita

boala Little.

2. Întarzierea creșterii intrauterine

3. Anomalii materne de uter (hemoragii intrauterine) și placentă (infarct

placentar, placenta praevia)

4. Malformații cerebrale

5. Factori genetici

6. Factori de mediu (iradiere maternă prenatală, infecții congenitale:

toxoplasmoză, virus herpetic, virus rujeolic, hepatită, sifilis)

Factorii perinatali sunt repezentați de traumatismele obstricale și de

traumatismele de tip hipoxic – ischemic ale parenchimului cerebral.

Factori postnatali sunt mai frecvent implicaţi în patologia hemiparezei spastic

de tip dobândit , dar cauzează şi unele cazuri de tetrapareză spastică: infecţii

postnatale traumatisme cranio-cerebrale, encefaloze ( deshidratare acută, carenţe

proteinocalorice), intoxicaţii cu metale grele.

Tablou clinic

Tetrapareza spastic este forma cea mai severă de paralizie cerebral, fiind

caracterizată prin retard mental sever si sindrom bipiramidal ( hipertonie cu

spasticitate, reflexe osteotendinoase vii si semen patologice de tip piramidal-

Babinski, care apar bilateral). Membrele superioare sunt în hiperextensie şi cele

inferioare sunt in flexie. Pacientul nu poate menţine poziţia ortostatică şi nici nu poate

merge, fiind imobilizat în scaun cu rotile. Tetrapareza spastic ă asociază numeroase

afecţiuni precum : paralizii ale nervilor cranieni, sindrom pseudobulbar, tulburari de

fonaţie si glutiţie şi sialoree. Cele mai multe cazuri de tetrapareză spastic ă se

prezintă cu microcefalee, epilepsie şi deficite senzoriale ( surditate şi atrofie a

nervului optic cu scădere drastică a acuităţii vizuale).

Tratament

Singurul tratament pentru ameliorarea stării de tetraparează (spastică sau

flască) este prin kinetoterapie (gimnastică medicală). Bineînțeles, că pacientul

trebuie să urmeze și un tratament medicamentos daca este cazul. Programul de

gimnastică medicală (kinetoterapie) este alcătuit din 2 faze și anume:

Faza inițială - se efectuează un masaj terapeutic pentru încălzirea

țesuturilor moi și îmbunatățirea circulației periferice. Atenție: masajul nu trebuie să fie

cu manevre și prize puternice.

Faza de recuperare medicală - un set de exercitii efectuate de către

un kinetoterapeut

Tratamentul pentru tetrapareza spastică este un tratament de lungă durata și

trebuie urmat din primele zile de când este diagnosticat copilul. Kinetoterapeutul

împreună cu părinîii copilului bolnav trebuie să stabilească care sunt obiectivele de

recuperare medicală. Ele se stabilesc în funcție de gravitatea bolii și posibilitățile de

comunicare între pacient și kinetoterapeut.

Tetrapareza spastică are ca obiective:

prevenirea deformărilor și a atitudinilor vicioase,

-menținerea / creșterea mobilității articulare,

-câstigarea controlului posturii și a echilibrului,

-creșterea forței și rezistenței mușchilor total/ parțial inervați,

-reeducarea ortostatismului și a activității de transfer,

-reeducarea mersului / prehensiunii.

Programul kinetic se va începe cu posturări pentru prevenirea atitudinilor

vicioase și deformărilor. Posturarile trebuie să fie cât mai comode pentru bolnav,

aceste posturări se pot realiza și cu ajutorul unor dispozitive; acestea sunt: pentru

decubit ventral, pacientul este așezat pe un suport cu plan înclinat de 15 grade-20

grade, partea inferioară să permită atingerea solului cu degetele de la picoare, iar

cea superioara să fie cat lungimea brațului și jumatate a antebrațului, pe laterale sunt

fixate curele la nivelul axilelor și a bazinului, la nivelul umerilor și pubisului sunt

plasate sprijinitoare pentru a evita alunecarea, ceea ce permite menținerea

aliniamentului corporal. Acest suport este căptușit pentru a preveni stările de

disconfort ale pacienților. Pentru decubit lateral pacientul este așezat pe un pat cu

placă laterală (formând cu patul un unghi de 90 grade) cu o înălțime de 40-50 cm

care asigură o poziționare corectă a corpului, cu sprijin pe pernă a membrelor

supeioare și inferioare. pentru poziția așezat cu picioarele întinse (postura păpuși

joase, înalte) se realizează cu ajutorul patului articulat. pentru verticalizare se

utilizează, masă de verticalizare cu sistem de fixare la nivelul picioarelor, genunchilor

și a pieptului. Gradul de verticalizare va crește progresiv. Ca ultimă noutate

posturarea pacientului se poate face și în bazine speciale, temperatura apei trebuie

să fie adaptata scopului urmărit. Posturarea pacientului în apă caldă se va face cu

ajutorul unor materiale gonflabile care asigură o buna flotabilitate. În acest sens se

pot folosi colaci din cauciuc special adaptați, material plastic, lemn, plută. Ca efecte

notabile ale acestei posturări sunt: dobândirea treptată a unei relative autonomii în

posturarea corpului, mobilitatea articulară este influențată în mod favorabil permițând

persoanelor cu para sau tetraplegie sa perceapă mișcările segmentelor, conduce la o

relaxare musculara generala, facilitează reeducarea funcțională a segmentelor.

Copilul cu paralizie cerebrala-Tetrapareza spastică

- Studiu de caz

Paralizia cerebrală infantilă reprezinta un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate prin anomalii ale mobilității și posturii, datorate unei dezvoltări anormale sau distrugerii neuronilor motori centrali în perioada prenatală, în cursul nașterii sau dupa naștere. Afectarea motorize este frecvent acompaniată de tulburări senzoriale, cognitive, de comunicare, perceptie, comportament și/sau convulsii,epilepsie.

Paraliziile cerebrale pot fi clasificate în funcție de etiologie (genetică sau metabolică; vasculară, infecțioasă sau traumatică), în funcție de momentul afectării(prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de mișcare, de topografia manifestărilor, de gradul severității afectării motorii.

După severitate sunt forme ușoare, moderate, severe După natura anomaliei de motilitate, cuprinde sindromul spastic,

dischinetic,ataxic si sindroamele mixte După membrele afectate, sindromul spastic se clasifică în: monoplegie/

monopareză, paraplegie/parapareză, diplegie/ dipareza, tetraplegie/ tetrapareză

Caracteristic formei spastice a paraliziei cerebrale este sindromul spastic: mușchii afectați sunt spastici, cu hipertonie piramidală, contracturi predominant pe mușchii flexori la membrele superioare și pe extensori la membrele inferioare mai ales la nivelul musculaturii distale. Semnul characteristic este “fenomenul lamei de briceag”. Starea de hipertonie poate evolua în timp către fixare, devenind permanentă cu apariția retracturilor musculare. Retracturile pot genera anomalii de postură și deformări ale membrelor afectate.

Tetrapareza spasticp este forma cea mai severă de paralizie cerebrală, frecvent asociată cu microcefalie, epilepsie, retard mental, sunt afectate toate cele patru membere, mersul chiar asistat de multe ori este imposibil și depinde de nivelul inteligenței copilului.

Caracteristici:

Sunt prezente semnele piramidale(afectarea mobilității voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate osteotendinoasă, semnul Babinski este pozitiv) la cele patru member generalizate

Semen de întarziere în dezvoltarea neuromotorie Tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrala este insufficient

dezvoltat Membrele superioare sunt flectate, adduse, pumnii foarte stranși Membrele inferioare- contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin

accentuat Tulburări de vorbire, limbaj, tulburări de deglutiție, masticație

Prezentarea studiului de caz

Nume:D

Prenume: I

Vârsta:11 ani

Diagnostic: Tetrapareza spastică

Evaluarea copilului cuprinde:

Anamnaza: copilul a fost născut premature, cu un Scor Apgar=6, și-a ținut capul la vârsta de 1 an si 9 luni, la 3 ani și 5 luni a stat în șezut, prezintă frecvențe infecții respiratorii

Evaluarea neurologicală

-spasticitata

-ROT exegerate, clonus present

-semnul Babinski pozitiv

-mersul nu este posibil

Evaluarea functională s-a făcut prin teste funcționale care urmăresc dezvoltarea motorie a copilului, coordonarea, funcțiile senzoriale, gradul și calitatea mișcării.

Am folosit- Scala Ashworth modificată pentru spasticitate

-Amplitudinea de mișcare (goniometrie), testând flexia dorsala a piciorului, extensia genunchiului , extensia cotului

-Scala functională a echilibrului Berg

Copilul merge pe genunchi, nu se ridica în ortostatism, nu merge.

Obiectivele programului kinetic

Reducerea spasticității Prevenirea retracturilor musculare Cresterea amplitudinii de mișcare Reeducarea controlului motor li echilibrului Reeducarea prehensiunii

Modalitati terapeutice

În decizia terapeutică se utilizează gradat metodele de le cele conservative până la cele radicale chirurgicale, uneori combinându-le în funcție de nivelul funcțional și gradul de severitate al spasticității. Progresia terapeutică este urmatoarea:

1. metode de prevenire a spasticității2. intervenții terapeutice-fizio- kinetoterapie3. posturare –ortezare

Metodele de terapie fizicală folosite:

strech-ingul prelungit, susținut mobilizări articulare electroterapie, ultrasunet, laser, magnetoterapie electrostimulare funcțională creșterea forței musculare a antagoniștilor mușchilor spastici hidrokinetoterapie terapie neuromotorie Bobath

Program de exercții

stretch-ing pasiv pe tendonul ahilian, ischiogambieri, iliopsoas posturare funcțională în care copilul efectuează diferite activități exerciții active și active asistate mobilizări pasive a membrelor superioare și inferioare (flexia, abducția,

adducția umărului, rotația umărului, flexia-extensia cotului, flexia-extensia pumnului, abducția-adducția mâinii, flexia-extensia degetelor, flexia-extensia genunchiului, flexia-extensia șoldului, flexie plantară și dorsală a piciorului)

exerciții din patrupedie mers pe genunchi” exerciții la spalier ridicări în ortostatism și echilibru în ortostatism mers între bare paralele mers pe covor rulant mers pe plan înclinat mers cu cârje exerciții de prehensiune

Programul are o duratăde 45 min de 3 ori/ săptamână.

Copilul a mai beneficiat de :

-hidroterapie 30 min/ zi la 36.5-37 grade Celsius

-electroterapie-curent continuu-curent galvanic,ionizare

-curent de joasă frecvență-electrostimulare pe musculatura hipotonă

-laserterapie - 1-2 min/ sed, 3 sed/ sapt

-magnetoterapie 30-40 min/ sed

La examinarea periodică, utilizând Scala Ashworth modificată, copilul a demonstrat o scădere a scorului de la 1 pana la 2 puncte valorice, o reducere semnificativă producându-se la 1 an de tratament pe adductorii coapsei.

Evaluarea spasticității pe flexorii genunchiului și mușchii ischiogambieri a demonstrat o scădere a scorului cu 1 pana la 2 puncte, comparând momentele evaluării o reducere semnificativă producându-se dupa 6-9 luni de tratament.

Evaluarea amplitudinii de mișcare la nivelul abducției coapsei a demonstrat o creștere a valorii acesteia de la 15-20 grade, comparând momentele evaluărilor, o creștere semnificativă producându-se după 8 luni de tratament.

Evaluarea amplitudinii de mișcare la nivelul extensiei genunchiului a demonstrate o creștere a valorii acesteia de la 10-20 grade comparând momentele evaluării.

Evaluarea echilibrului funcțional al copilului, calculând scorul scalei funcționale a echilibrului Berg, a demonstrat o creștere importantă a valorii acesteia.

După 2 ani de recuperare copilul a reușit să se ridice în ortostatism, să-și mențină poziția ortostatică și să meargă cu cârjele cu minimă asistență. Eficiența programului de recuperare a fost posibilă și datorită colaborării foarte bune cu familia copilului ,aceasta continuând programul de kinetoterapie la domiciliu, precum și respectarea indicațiilor terapeutice (posturare, purtarea ortezelor pe timp de noapte și purtarea ghetelor ortopedice.

Bibliografie

1.http://www.prostemcell.org/recuperare-si-reabilitare-medicala/programul-kinetic-in-tvm-

faza-post-acuta.html

2. http://www.romedic.ro/tetrapareza-spastica-2

3. http://www.kinetomedica.ro/blog-articole-medicale/Tetrapareza_spastica-66.html

4. http://www.alfakinetic.ro/Tetrapareza_spastica-53.html

5. http://www.tetraparezaspastica-tratament-tetraplegie-parapareza-paraplegie.ro/