Pediatrik Glioma Olgu Sunumu

Dr. F.Betül Çakır Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji-Onkoloji

20.04.2013

Ulusal Kanser Kongresi

• 5 yaş 5 aylık erkek hasta

• Şikayet: Huzursuzluk, yutma güçlüğü, dudakta

kayma ve sağ kolda güçsüzlük

• Hikaye: Son 2 gündür devam eden

huzursuzluk, yutma güçlüğü, dudakta kayma

ve sağ kolda güçsüzlük olduğu farkedilen

hastanın görüntülemeleri istendi.

MRI

DİFFUZ İNFİLTRATİF PONS GLİOMU (DİPG)

• Tipik MRI bulguları:

• T1 ağırlıklı sekansta, tümör sınırları belirsiz ve isointens-hipointens gözükür; tümörün infiltratif özelliğini gösterir. T2-ağırlıklı sekanslarda ise hiperintens gözükür; fokal tumor yapısından ayırmada yardımcıdır. Gadolinium sonrası tümör minimal şekilde kontrastlanma gösterir.

Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J

Radiat Phys 1998;40: 265–71

Hargrave D, Bartels U, Bouffet E. Diffuse brainstem glioma in children:

critical review of clinical trials. Lancet Oncol 2006;7: 241–248

• DIPG STANDART TEDAVİSİ NEDİR?

• Önce Radioterapi?

• Önce Kemoterapi?

• Hangisi ?

• Radioterapi + Kemoterapi?

Frappaz D, Schell M, Thiesse P, et al. Preradiation chemotherapy may improve survival in

pediatric diffuse intrinsic brainstem gliomas: final results of BSG 98 prospective trial. Neuro Oncol

2008; 10(4): 599–607

Doz F, Neuenschwander S, Bouffet E et al. Carboplatin before and during radiation

therapy for the treatment of malignant brain stem tumours: a study by the Socie

te

Franc¸aise

d’Oncologie Pe

diatrique. Eur J Cancer 2002; 38: 815-9

Wagner S, Warmuth- Metz M, Emser A. Treatment options in childhood pontine gliomas. J

Neurooncol 2006;79:281-7

• Radioterapi (RT) DPG’de standart tedavidir (Eksternal lokal alan RT total doz 54-60 Gy/6 hafta).

• Frappaz ve ark., preRT kemoterapi ile (alterne schedules BSG 98 protokol) median yaşam süresinin artmış oduğunu gösterdiler (17 ay vs. 9 ay).

• Doz ve ark., French Society of Pediatric Oncology (SFOP) grubunda pre RT and konkomitant carboplatin (median yaşam 11 ay).

• Wagner ve ark., HIT-GBM data 1983-2001, kemoterapi yararlı (1-yıl OS 45.8+/-5.4% vs. 34.4+/-13.5%, ).

Referans Yıl Çalışma

Düzeni

TMZ* dozu n 1-yıllık

Yaşam

Medyan

Yaşam

Broniscer

(USA)

2005 Prospektiv 200x6 29 48% 12 ay

Cohen (COG) 2011 Prospektiv 90/200x10 63 40% 9 ay

Jalali (India) 2010 Prospektiv 75/200 20 35% 9 ay

Chiang

(Taiwan)

2010 Prospektiv 75/150 18 51% 12.3 ay

Sirachanian

(Thailand)

2008 Prospektiv 75/200 12 58% 13.5 ay

Kim

(Korea)

2010 Prospektiv 75/200 12 58% 12.7 ay

Chassot

(France)

2011 Prospektiv 75/200x6 21 50% 11.7 ay

Kebudi

(Turkey)

2012 Retrospektiv 75/200x12 21 55% 12 ay

Tablo . Temozolomide kullanılan diffuz pons gliom çalışmalarının özeti

* TMZ: Temozolomid dozu RT sırasında/RT sonrasında ve kür sayıları

Kebudi R, Cakir FB, Yaman Agaoglu F, Gorgun O, Ayan I, Darendeliler E.

Pediatric diffuse intrinsic pontine glioma patients from a single center. Childs

Nerv Syst. 2013;29(4):583-8.

Kebudi R, Cakir FB, Yaman Agaoglu F, Gorgun O, Ayan I, Darendeliler

E. Pediatric diffuse intrinsic pontine glioma patients from a single

center. Childs Nerv Syst. 2013;29(4):583-8.

• Şubat 1999-Mayıs 2012

• İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

• Toplam 50 DPG olgu (26 kız, 24 erkek)

• Ortanca yaş 7 yıl (6 ay- 16 yaş)

• Ortanca semptom süresi 30 gün (2-630 gün)

• En sık tespit edilen klinik bulgular ataksi, şaşılık ve motor güçsüzlük

• Hastaların hepsi 54-60 Gy RT aldı.

• Grup 2 Temozolomide (TMZ) alan hasta grubunun grup 1 sadece RT grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak genel yaşam süresi uzun bulunmuştur (p=0.018) (Figure 1a).

• Grup 3 TMZ dışı kemoterapi alan hasta grubunun grup 1 sadece RT grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak genel yaşam süresi uzun bulunmuştur (p=0.013) (Figure 1b).

• Grup 2 ve 3 olarak tüm kemoterapi alan grupla sadece RT alan grup 1 karşılaştırıldığında, kemoterapi grubunun anlamlı olarak genel yaşam süresi uzun bulunmuştur (p=0.005) (Figure 1c).

Kebudi R, Cakir FB, Yaman Agaoglu F, Gorgun O, Ayan I, Darendeliler E. Pediatric

diffuse intrinsic pontine glioma patients from a single center. Childs Nerv Syst.

2013;29(4):583-8.

Kebudi R, Cakir FB, Yaman Agaoglu F, Gorgun O, Ayan I, Darendeliler E.

Pediatric diffuse intrinsic pontine glioma patients from a single center. Childs Nerv Syst. 2013;29(4):583-8.

Grup

n

1 yr

2 yr

3 yr

Grup 1

12

42%

0

0

Grup 2

21

55%

37%

37%

Grup 3

17

47%

27%

20%

Grup 2 +3

38

61%

32%

28%

Group 1 : Sadece RT alan grup (<2000) med 12 ay Group 2 : RT + TMZ alan grup(2004-12) med 12 ay Group 3 : RT + TMZ dışı kemoterapi alan grup (2000-04) med 15 ay Group 2 +3: RT + kemoterapi alan grup med 13 ay

DIPG hasta gruplarının 1, 2 ve 3 yıllık yaşam süreleri

Kebudi R, Cakir FB, Yaman Agaoglu F, Gorgun O, Ayan I, Darendeliler

E. Pediatric diffuse intrinsic pontine glioma patients from a single center.

Childs Nerv Syst. 2013;29(4):583-8.

• Beyin sapı ödemi bulgularını azaltmak amacıyla

hastaya deksametason tedavisi başlandı.

• RT, 54Gy dozunda, TMZ (75mg/m²/gün her gün)

ile birlikte konkomitan olarak 6 hafta boyunca

verildi.

• Hastanın 2 hafta sonraki muayenesinde beyin

sapı ödemi bulgularının gerilemesiyle fasial

paralizi ve dismetri bulgularında azalma tespit

edildi.

• 1 ay sonraki nörolojik muayenesinde belirgin

düzelme tespit edildi (RT bitimine 10 gün kala).

• Deksametason tedavisi azaltılarak kesildi ve RT

bitiminden 4 hafta sonra kontrol MRI filmleri çekildi.

• RT’den 4 hafta sonra TMZ tedavisine

200mg/m2/gün 5 gün her 28 günde

bir alacak şekilde tekrar başlandı.

• Hastanın takip eden 6 aylık dönemde

klinik bulguları, sağ tarafta dismetri,

disdiodokokinezi ve güç kaybı

azalmakla beraber devam etti.

• Tanı tarihinden 10 ay sonra hastanın klinik

bulguları stabil seyretmesine rağmen

görüntülemelerinde progresyon bulguları

saptandı.

• PROGRESYON?

MRI SPEKTROSKOPİ

MRI Spektroskopi ile progresyon olmadığı tespit edildi.

PSÖDOPROGRESYON

• Psödoprogresyon, tedavi sırasında klinik semptomlarla veya semptom olmaksızın çekilen MRI görüntülemelerde, tümörün kontrast tutulumunda artış saptanması ile karakterize bir durumdur. Takipte tedavi değişikliğine gidilmeksizin bulgular iyileşme gösterir.

Kruser TJ, Mehta MP, Robins HI. Pseudoprogression after glioma therapy: a

comprehensive review. Expert Rev Neurother. 2013;13(4):389-403.

• Hastada psödoprogresyon bulguları

nedeniyle TMZ tedavisine ara verilmedi.

• Takipte de klinikte bozulma

görülmediğinden TMZ tedavisine devam

edildi.

• Hasta klinik olarak stabil seyrederken

5 ay sonra yutmada zorluk ve

konuşma güçlüğü başladı.

• PROGRESYON!

• TEDAVİ ÖNERİNİZ NEDİR?

• Hasta TMZ tedavisi altında progresyon

gösterdiğinden Nimotuzumab tedavisine

geçilmesine karar verildi. (EGFR-1 antikoru)

• Nimotuzumab (Cimaher ®) tedavisi, 150mg/m²

dozunda başlandı. İlk 6 hafta ardışık tedaviden

sonra 2 haftada bir alması planlandı.

Biolojik ajanlar • Anti-anjiojenik Tedavi:

• -VEGF inhibitorü Bevacizumab

• -Thalidomide

• -Enzastaurin

• -Cediranib (AZD2171)

• EGFR İnhibitörleri:

• -Nimotuzumab

• -Erlotinib

• -Gefitinib

• -Vandetanib

• -Cetuximab

• Diğerleri:

• -Imatinib

• RAS Inhibitörleri:

• -Tipifarnib

• -Lonafarnib Kebudi R, Cakir FB. Management of Diffuse Pontine Gliomas in Children: Recent

Progress. Pediatric Drugs, 2012 Oct, Epub ahead of print.

• IL-13 Pseudomonas Exotoksin

• Integrin inhibitörleri:

• -Cilengitide

• Dendritik Hücre-Bazlı Aşılar

• Histon deacetylase inhibitörleri:

• -Valproic Acid

• -Vorinostat

• Aurora kinase Inhibitörleri

• Gamma secretase inhibitörleri:

• -MK-0752

• -RG-4733

• Poly(ADP-ribose) polymerase inhibitörleri:

• -Veliparib

• Boron neutron capture tedavisi

Kebudi R, Cakir FB. Management of Diffuse Pontine Gliomas in Children:

Recent Progress. Pediatric Drugs, 2012 Oct, Epub ahead of print.

• DIPG’nin primer tedavisinde;

• - Nimotuzumab + RT ve idame nimotuzumab

• - Nimotuzumab + vinorelbine + RT ve idame

nimotuzumab + vinorelbine

• Sonuçlarda henüz üstünlük yok.

Massimino M, Bode U, Biassoni V, Fleischhack G. Nimotuzumab for pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas. Expert Opin Biol Ther 2011 Feb;11(2): 247-56 Massimino M, Biassoni V, Gandola L, et al. Nimotuzumab and vinorelbine concomitantly to radiation and as maintenance for diffuse pontine glioma in childhood: Promising results on a series of 20 patients. Ped Blood Cancer 2012; 59: 1004

• Repeat RT (20 Gy in 10 fraksiyon);

• Progresyon sonrası ortanca yaşam hızını arttıran en önemli tedavi seçeneği!

Wolff JE, Rytting ME, Vats TS, et al. Treatment of recurrent diffuse intrinsic pontine

glioma: the MD Anderson Cancer Center experience. J Neurooncol 2012; 106: 391–397

• Hastanın 2 ay sonra (tanıdan 18 ay sonra) nörolojik

bulgularında bozulmanın devam etmesi üzerine,

Radyasyon Onkolojisi tarafından Cyberknife tedavisi

planlanması düşünüldü; ancak vazgeçildi.

• Nimotuzumab tedavisine ilave olarak Vinorelbine

tedavisinin ilk 6 hafta her hafta (25mg/m²/hafta), sonra

da her 2 haftada bir verilmesine karar verildi

(20mg/m²/hafta).

• Nimotuzumab + Vinorelbine kombine tedavisinin

9.haftasında hastada nörolojik bulgular stabil

seyrederken nötropeni ve trombositopeni gelişti.

• Febril nötropeni atağı geçiren ve

hemokültüründe ESBL (+) E.Coli üremesi

olan hasta septik şok tablosunda Yoğun

Bakım Ünitesinde takibe alındı.

• Hasta YBÜ’de 2 ay destek tedavisi

sonrasında exitus oldu.

• TEŞEKKÜR EDERİM.