pedİatrİk karacİĞer ve safra yollari: mr gÖrÜntÜleme

PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI:

MR GÖRÜNTÜLEME

DR. ABDULHAKİM COŞKUN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı

[email protected]

TMRD 2011 İSTANBUL

ÇOCUKLARDA RADYOSENSİTİVİTE 10 KAT DAHA FAZLADIR

PEDİATRİK RADYOLOJİDE İYONİZAN RADYASYONDAN BAĞIMSIZ

İNCELEMELERİN ÖNEMİ ARTMAKTADIR

MR GÖRÜNTÜLEME RADYASYON MARUZİYETİNİ ORTADAN KALDIRMASIYLA

BT’YE ÜSTÜNLÜK SAĞLAR

2

3

GİRİŞ

Pediatrik karaciğer ve safra yollarının görüntülenmesinde US ilk inceleme yöntemi

BT incelemenin en önemli kısıtlaması nisbi yüksek radyasyon riski Pediatrik yaş grubunda daha önemli

MR görüntüleme Farklı parametreler kullanarak daha iyi lezyon karekterizasyonu Yüksek çözünürlük yanında fonksiyonel bilgi verebilir İyonizan radyasyon riski taşımaz Hızlı sekansların uygulanması sedasyon ihtiyacını azaltmıştır

4

ENDİKASYONLAR

Karaciğer benign hastalıkları Difüz hastalıklar, kistler, demir birikimi

Karaciğer tümörleri ve tümör benzeri durumlar Tanı ve ayırıcı tanısı, pre- ve postoperatif değerlendirme,

komplikasyonlar ve tedavi takibi

Safra yolları hastalıklarının değerlendirilmesi MR kolanjiyopankreatografi (MRKP)

Portal ven ve hepatik venlerin değerlendirilmesi Malformasyon, tromboz, anevrizma, transplantasyon sonrası

5

TEKNİK

Protokol Hasta yaşı, hastalık ve hedef organ

Koil seçimi Yenidoğan ve küçük bebeklerde baş veya diz koili Büyük çocuklarda torso faz dizilimli koil

Anestezi ‹ 6 yaş: Sedasyon ve anestezi

• 6 aydan küçük: oral chloral hydrate (50–100 mg/kg)• 6 ay-6 yaş: intravenöz midazolam (0.05 mg/kg) veya pentobarbital

(Nembutal) (5 mg/kg)

› 6 yaş: Solunum kontrollü sekanslar

“AFARA”

İnceleme süresi ve çözünürlük ilişkisi Mümkün olan en kısa sürede kabul edilebilir diyagnostik görüntü

elde edilmesi “AFARA”= as fast as reasonably achiavable

6

7

Rutin MR inceleme T2-A TSE/FSE: Aksiyel ve koronal

• Alternatif: Volumetrik T2 (CUBE, SPACE, VISTA) veya Single Shot (SSFSE, SSH-TSE, HASTE)

STIR: En az bir düzlemde yağ baskılı sekans T1-A SE: Aksiyel sekans

• Alternatif: Dual Eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon)

Kontrast madde (opsiyonel): Aksiyel ve koronal T1-A SE sekans• En az bir düzlemde ilave pre- ve postkontrast yağ baskılı sekans

Demir birikimi ölçümü: T2*

Single-shot sekanslar Balanced steady-state free precession (SSFP) sekanslardan T2-

A true fast imaging with steady state precession (TRUFI) Ağır T2-A half-Fourier single-shot turbo spin-echo (HASTE) Rapid acquisition with relaxation enhancement (RARE)

Oldukça hızlı sekanslar olup hareket artefaktı azdır Solunum kontrolü kullanılamadığında tercih edilir Yüksek SNR gerekli ise (ör: metastaz araştırılması)

konvansiyonel T2-A’dan vazgeçilmez

8

Dual eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon) Konvansiyonel T1-A : SNR çok iyi, ancak süre uzun; hareket artefaktı

sık Alternatif: Dual eko görüntüler (SPGR in/out faz) veya GRE in/out faz

görüntüler • Daha yüksek çözünürlüklü volümetrik görüntüler• Daha düşük SNR’ye rağmen daha fazla T1 özelliği• Tek nefes tutma (aküzisyon) ile dört set görüntü: su, in-faz, out-faz ve yağ

baskılı

Dinamik kontrastlı 3D SPGR sekans (LAVA, VIBE, THRIVE) Yağ baskılı olarak kullanılabilir Erken kontrastlanma esnasında üç fazlı, 3 dk sonra geç görüntü elde

olunur

9

10

PEDİATRİK KARACİĞER HASTALIKLARI

11

OLGU Klinik: 12 Y E

13

HEMANJİOENDOTELYOM

Hemanjioendotelyomlar hemanjiyomlara göre daha difüz lezyonlardır

Soliter veya multipl olabilirYenidoğandaki büyük hemanjioendotelyomda

yaygın şantlara bağlı konjestif kalp yetmezliği oluşabilir

MR Hepatik arterde belirgin genişleme ve çöliak arter

düzeyinde aorta çapında ani daralma tipiktir

14

OLGU Klinik: 7 Y E

Vücudunun çeşitli yerlerinde şişlikler ve gaitasının siyah renkte gelmesi

16

HEMANJİYOMHEMANJİYOMATOZİS

Hemanjiomlar çocukluk döneminin en sık görülen benign karaciğer tümörleri

Endotel, fibroblast ve makrofajların proliferasyonu ile karakterize

Kavernöz hemanjiomlar fokal iyi sınırlı lezyonlar Büyük lezyonlarda fibrozis ve tromboz sık T2-A’da hiperintens olan lezyon ağır T2’de belirginleşir Dinamik incelemede periferden santrale doğru ilerleyen

ve izointens hale gelen kontrastlanma Küçük lezyonlarda erken homojen kontrastlanma

17

HEMANJİYOMATOZİS

Hemanjiyomlar genellikle soliter olmakla birlikte, %15-20’si iki, %5’den daha azı ise üç veya daha fazla lokalizasyonda yerleşirler

Hemanjiyomatozis iki şekilde görülebilir Sadece deri hemanjiyomları; benign neonatal hemanjiyomatozis

Deri, karaciğer, merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem, akciğer, göz, oral kavite, dalak ve böbrek tutulumu; difüz neonatal hemanjiyomatozis

Hemanjiomlar spontan gerileyebilir

Hemanjiyomatozis; 5 Y K

19

OLGU Klinik: 13 Y K

22

Hepatoblastom

23

HEPATOBLASTOM

Karaciğerin en sık görülen primer pediatrik tümörüdür Sıklıkla 3 yaş altında görülür Vakaların yarıdan fazlası anrezektabldır Metastazları en sık akciğer, abdominal lenf nodları, SSS

ve kemikleredir Salgıladığı hormonlarla osteoporoz, virilizasyon, erken

puberte ve hiperkalsemiye yol açabilir Olguların %90’ında α-fetoprotein yüksektir

24

MR görüntüleme Sıklıkla soliter, iyi sınırlı yalancı kapsüllü kitle T1-A’da hipointens, T2-A’da değişken sinyal

intensitesi Homojen veya heterojen olabilir Erken dönemde yamalı veya diffüz şekilde

kontrastlanma, kenar kontrastlanması Portal ven ve hepatik ven invazyonu Multifokal olabilir

MR, BT incelemeden üstündür İçyapının değerlendirilmesi Psödokapsülün gösterilmesi Damar invazyonunun değerlendirilmesi Tümörün detaylı segmental yerleşiminin belirlenmesi Tedavi planlaması ve nüks tayini

26

OLGU Klinik:

27Hepatoblastom

28

OLGU Klinik: 11 aylık E

29

Mezenkimal Hamartom

30

OLGU Klinik: 4 Y K

31Wilms tümör; KC ve Akciger Metastazı

32

HEPATİK METASTAZ

Çok sayıda tümör karaciğere metastaz yaparPediatrik yaş grubunda en sık metastaz yapan

tümör nöroblastomdurMR görüntüleme bulguları primer tümöre göre

değişiklik gösterirAksiyel ve koronal T2-A TSE inceleme temel

sekanstır

33

KARACİĞER KİSTLERİ

Genellikle insidental olarak karşılaşılır Parazitik enfeksiyonlar ve tümöral kistlerden ayırımı

önemlidir Değişik boyutlarda ve soliter, multipl veya diffüz olabilir Kist içine kanama, enfeksiyon, rüptür ve çevre

organlarda kompresyona yol açabilir

34

OLGU Klinik: 4 Y E

35

Kist Hidatik

36

KİST HİDATİK

Parazitik enfeksiyonlar içinde en önemlisidirTüm organlar tutulabilmekle birlikte en sık

karaciğer ve akciğerde yerleşirHerhangibir organda yerleşmiş kistik bir

lezyonun ayırıcı tanısında kist hidatik akla gelmelidir

37

MR bulguları US ve BT ile benzerlik gösterirUS sonrası ileri değerlendirme gereken

durumlarda BT yerine MR kullanılabilir Komplike kistler, tanının şüpheli olduğu durumlar, kist

komşuluklarının önemli olduğu durumlar

Bulgular kistin evresine göre değişiklik gösterir Basit kistik görünüm Kist içi ayrışmış membranlar Kist içi multipl septalar Heterojen ve/veya kalsifik kitle

Aynı incelemede diğer organlar görüntülenebilir

38

OLGU Klinik: 11 Y K

39Kist hidatik, böbrekte kistler, çift toplayıcı sistem, üreterosel

40

OLGU Klinik: 11 Y E

41Ekinekok Alveolaris

ALVEOLAR EKİNEKOK

Malign kitleleri taklit ederMR, BT, US inceleme

Büyük, düzensiz sınırlı, infiltratif, heterojen kitle Kalsifikasyon sıktır Malign kitlelerden ayıran en önemli özellik vaskülarite

olmaması ve kontrastlanma göstermemesidir

MR KOLANJİOPANKREATOGRAFİ (MRKP)

Safra yolları içindeki safra ağır T2-A sekanslarla görüntülenir

Ağır T2-A; TE: 300-1000 msnTransvers relaksasyon zamanı uzun olan

dokular ve su hiperintens yapılar şeklinde izlenirDüşük T2 ekolu ve zemin yumuşak dokular

baskılanırKan damarları ve akan kan izlenmez

46

MRCP image; respiratory-triggered 3D fast-recovery FSE sequence with parallel imaging (Radiology 2008;249)

Fast (turbo) Spin-Eko (FSE, TSE) sekansıÇocuklarda 300-600 msn uygun sinyal ve doku

süpresyonu dengesi sağlamak için idealdir Daha yüksek TE ile zeminle birlikte ince safra yolları da baskılanabilir

2D sekansta 3-5 mm’lik kesitler ve 2-7 cm “slab” kalınlığı (infantlarda 2 cm); 3D ile daha ince kesitler

Daha ince kesit daha yüksek çözünürlük ve daha küçük yapılardaki dolum defektlerinin görüntülenebilmesini sağlar, ancak SNR azalır

Solunum kontrollü veya "respiratory gating / navigator” teknikler kullanılır

MRKP, MIP rekonstrüksiyonu ile elde olunurModifiye FSE sekanslar

Fast recovery FSE: GE: FRFSE; Siemens: RESTORE; Philips: DRIVE

47

Single-Shot FSE (TSE) Sekansı GE: SSFSE; Siemens: half-Fourier single-shot TSE

(HASTE); Philips: single-shot TSE (SSTSE)k-space’in sıralarının yarısı doldurularak inceleme

zamanı belirgin kısalırKabul edilebilir iyi bir çözünürlük saniyeler içinde elde olunur

SSFSE ile SNR oranı FSE’dakinden daha yüksektirDaha az hareket artefaktı nedeniyle düzenli solunumu olmayan

hastalarda FSE’ye tercih edilir

TE değeri 300-1000 msec arası değişirSolunum tutturularak veya respiratory gating ile

uygulanabilirSerbest solunumla yeterli kalitede görüntüler alınabilir

48

Kontrastlı Fonksiyonel İnceleme3D fast gradient-echo T1-A sekanslar

Siemens: fast low-angle shot (FLASH)GE: spoiled gradient-echo (SPGR)

Safra ile atılan i.v. contrast maddeler (ör: mangafodipir trisodium (Teslascan)

Safra ıtrah fonksiyonu, biliyer kaçaklar ve yenidoğanda biliyer atrezi

49

Secretin MR KolanjiopankreatografiSecretin asid uyarısı sonucu duodenal mukozadan

salınan bir polipeptid hormondurPankreas sekresyonu artarak pankreas kanalı ve

safra yolları daha iyi değerlendirilirPankreatit erken tespiti ve pankreas divizum tanısına katkı

10 dk süreyle her 30 sn’de bir pankreatik kanal çevresinden hızlı T2 slab görüntüler alınır

Normal cevap 3-5 dk içerisinde sinyal artışı ile birlikte maksimum çapa ulaşması ve 10 dk içinde normal baseline çapa dönmesidirNormal çapa dönmemesi anormal cevap kabul edilir

Oddi sfinkteri striktür veya disfonksiyonu

50

51MR Imaging of the Pancreas: A Pictorial Tour. RadioGraphics January 2002; 22.

Pankreatik Divizum

Pankreatik duktal varyasyonlardan en sık görüleni Dorsal ve ventral pankreatik tomurcukların füzyonu

defektif Dorsal kanal koledoğu çaprazlayarak minör papillaya

açılır Dorsal pankreatik kanal dilatasyonu eşlik eden kronik

pankreatiti düşündürür

52

ERKP İnvaziv İyonizan radyasyon Pediatrik olgularda

genel anestezi %3-10 başarısız Pankreatit ve kolanjitte

kontrendike Koledokojejenostomi

teknik başarısızlık Tedavi yapılabilir

MRKP Non-invaziv Radyasyon yok Kontrast madde yok Komplikasyon yok Pankreatit ve kolanjit

akut atağında uygun Obstrüksiyon

proksimal ve distali aynı anda gösterilebilir

54

MRKP: KLİNİK UYGULAMALAR

Diyagnostik amaçlı yapılan ERKP ve PTK’nın yerini almaktadır 78 çocuk hastada (85 inceleme) yapılan MRKP sonuçlarına göre

Vakaların %85’inde görüntü kalitesi mükemmeldi. ERKP ile uyum %81 ERKP ile tespit edilemeyen (35/85 inceleme) ilave bulgular: hepatosplenomegali,

hepatik tümörler, pankreatik tümörler, varisler, adrenal hemoraji, multikistik displastik böbrek ve omental ve mesenterik metastazlar.

Sonuç: ERKP ve PTK’dan önce MRKP yapılmalıdır

55

56

OLGU Klinik: 2 ay K

US’de safra kesesi ve yolları izlenmedi

BİLİYER ATREZİ

MRKP ile ekstrahepatik safra yolları tüm hastalarda gösterilebilir

Safra yolları mevcutsa biliyer atrezi ekarte edilir En yaygın kullanılan inceleme yöntemleri sintigrafi ve US

Sintigrafi biliyer atrezi ve yenidoğan hepatit ayırımında en yüksek sensitiviteye sahip yöntem

Norton ve ark. çalışması Doğruluk oranı: %82; sensitivite: %90; spesivite: %77

Norton KI, et al. MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis: initial results. Radiology 2002;222:687–691

58

59

OLGU Klinik: 7 Y K

60

Koledok kisti; tip IB

61

KOLEDOK KİSTLERİ

Safra yollarının doğumsal fokal veya yaygın dilatasyonudur

En sık pediatrik yaş grubunda ve kızlarda görülür Todani sınıflaması

Tip 1: (%80-90) 1A koledoğun kistik dilatasyonu, 1B fokal segmental dilatasyon, 1C füziform dilatasyon

Tip 2: gerçek bir koledok divertikülü Tip 3: koledoğun intraduodenal kesiminin fokal dilatasyonu

"koledokosel" Tip 4: 4A multipl intra ve ekstrahepatik kistler, 4B daha az sayıda olmak

üzere ekstrahepatik kistler Tip 5: "Caroli hastalığı"; tek ya da multipl intrahepatik kistler

Koledok kistleri: sınıflama

Komplikasyonlar Taş oluşumu, staz, kolanjit, kist rüptürü, apse, pankreatit, biliyer

siroz, portal hipertansiyon ve malignite gelişimi

Komplikasyonlara engel olmak ve malignensi riskini azaltmak için kist eksizyonu yapılmaktadır

Preoperatif planlama Kistin tipi, tutulan kanalın uzunluğu, taş veya plug varlığı,

pankreatikobiliyer bileşke ve ortak kanal uzunluğunun belirlenmesi

63

64

İlk inceleme yöntemi US MR inceleme

Elonge, oval şekilli kistik lezyonlar şeklinde izlenir Sinyal özellikleri tüm sekanslarda safra kesesi ile aynıdır

MRKP• Kist karekterizasyonu, safra yolları ile ilişkisi

ERKP

65

Koledok kisti; tip ICDr. İbrahim Tuna izniyle

Caroli hastalığı; 6 Y EDr. Suat Fitöz izniyle

REKÜRREN PANKREATİT

MRKP etyolojideki patolojileri noninvazif olarak gösterebilir Çocuklardaki sık görülen pankreatit nedenler

Travma, striktürel pankreatikobiliyer anomaliler, sistemik hastalıklar, enfeksiyon, ilaçlar

İdiyopatik Striktürel patolojiler: koledok kisti, pankreatikobiliyer bileşkenin anormal birleşimi,

pankreas divizum

Pankreatikobiliyer bileşkenin erişkinde 1,5cm, çocukta yarım cm üzerinde olması patolojik Pankreas enzimlerinin geriye reflüsü

ERKP’ye avantajı hastalığın akut döneminde de yapılabilir İki yaşından küçük bebeklerde pankreas kanalı değerlendirmesi

zordur Vakaların yarısında görüntülenebilir

67

68

OLGU Klinik: 15 Y E

5 yıldır takip ediliyor

69

Primer Sklerozan KolanjitDr. İbrahim Tuna izniyle

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT

Safra yollarının obliteratif fibrozisi ve inflamasyonu ile karekterize

En sık inflamatuar barsak hastalıklı kişilerde görülür

MRKP’nin bu konuda tanı değeri oldukça yüksektir

ERKP yerine tercih edilir

ERKP standart inceleme yöntemi iken bulgular nonspesifiktir

MRKP bulguları

Safra kanalı duvarı irregülaritesi, dilatasyon ve striktürlere bağlı gagalanma

görünümü, sakülasyon ve psödodivertikül oluşumu ve intrahepatik safra

yollarının izlenmemesi

70

71

OLGU Klinik: 15 Y E

72Kolelitiyazis/Koledokolitiyazis

T1-A GRE; 16 Y Talasemi majör. Pediatr Radiol (2006)

74

OLGU Klinik: 16 Y K

Şikayet: Sarılık ve karın ağrısı

77

Mirizzi Send, Kolelitiyazis

78

OLGU Klinik:

79

Askaris; Safra kesesi

80

SONUÇ

Pediatrik hepatobiliyer hastalıklarda MR kullanım alanı her geçen gün artmaktadır

Radyasyon ve kontrast madde kullanmadan birçok patolojinin değerlendirilmesi mümkün olmaktadır

Single-shot teknikler kullanarak çocukları sedatize etmeden inceleme yapılabilir

8181Teşekkür Ederim

[email protected]

pedİatrİk karacİĞer ve safra yollari: mr gÖrÜntÜleme

Documents