RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTOJL. H. Masyhuri No. 39 Kotak Pos 144 Purwokerto 53134Telp. ( 0281) 630019 Fax (0281) 635394 E-mail : rsislam.purwokerto@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTONOMOR : 19 /SK.DIR/RSIP/XII/2014TENTANGPEDOMAN MANAJEMEN RESIKO KLINISMenimbang :a. Bahwa Rumah Sakit Islam Purwokerto merupakan Rumah Sakit Umum yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu, keselamatan dan kepuasan pasien di RSI Purwokerto maka perlu dilaksanakan upaya upaya yang terstruktur dan terkoordinasi slah satunya melalui manajemen resiko klinis.c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu disusun Pedoman Manajemen resiko Klinis.Mengingat :1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sait4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/Per/11/1988 tentang Rumah Sakit6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.8. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes. Th. 1994.9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes. Th. 200810. SuratKeputusan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto Nomor SK.DIR / 221/ Sekr / RSIP / XII / 2010, tanggal 4 Desember 2010 tentang Susunan Organisasi Tata Kerja Rumah Sakit Islam Purwokerto .11. Surat Keputusan Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Purwokertonomor 014/Sekr/Yarsi/VIII/2010 tanggal 2Agustus 2010 tentang Kewenangan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :Kesatu Pedoman Manajemen Resiko Klinis sebagai mana tercantum dalam lampiran.KeduaLampiran surat keputusan ini merupakan satu kesatuan surat keputusan ini sehingga tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya dan berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di: PurwokertoPada tanggal: 19 desember 2014

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTODIREKTUR

Dr. Budi Santosa, Sp.B.

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTOJL. H. Masyhuri No. 39 Kotak Pos 144 Purwokerto 53134Telp. ( 0281) 630019 Fax (0281) 635394E-mail : rsislam.purwokerto@gmail.com_______________________________________________________________________________

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

I. PENDAHULUANA. LATAR BELAKANGManajemen risiko merupakan hal yang rutin dilakukan untuk meminimalkan risiko terjadinya tuntutan hukum. Keberhasilan program manajemen risiko bagaimanapun tergantung pada sistem pembuatan dan monitoring keselamatan yang dirancang untuk mengurangi risiko dan meningkatkan kinerja sumber daya manusia.Rumah sakit memiliki sistem untuk pelaporan pasien jatuh, kematian karena anestesia, pembedahan, persalinan, pertolongan terlambat, salah diagnosis kesalahan pengobatan, kesalahan identifikasi pasien dan yang lainnya yang merupakan Bagian dari gunung es yang tidak terlihat belum diteliti dan dilaporkan.sehingga rumah sakit harus tetap mengoptimalkan upaya untuk meminimalisir terjadinya risiko tersebut..Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).Risiko Klinik adalah bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal - hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klinik yang diberikan kepadanyaManajemen resiko klinis adalah suatu upaya sistematis rumah sakit dalam rangka mengurangi risiko akibat pelaksanaan pelayanan medik. Manajemen risiko klinik secara spesifik fokus pada peningkatan kualitas dan keselamatan pelayanan kesehatan dengan cara mengidentifikasi faktor kemungkinan yang mengakibatkan pasien berisiko cedera dan kemudian tindakan yang dilakukan untuk mengontrol risiko tersebut.

B. TUJUAN1. Tujuan Umum1) Meminimumkan terjadinya medical error, adverse events , dan harms pada pasien ( Membuat asuhan pasien lebih aman ) 2) Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim yang harus menjadi tanggungan institusi (Mencegah kerugian finansial bagi RS) dan dokter2. Tujuan Khusus1) Membuat sekecil mungkin cidera yang tidak diinginkan2) Meningkatkan keamanan pasien dan mutu asuhan3) Meningkatkan kesehatan, kesejahteraan, dan keamanan staf4) Menjaga reputasi5) Meminimumkan resiko finansial dengan manajemen yang lebih baik6) Memenuhi objektif secara optimal dengan pemanfaatan sebaik-baiknya sumber daya yang ada7) Meningkatkan kepercayaan publik bahwa dengan program manajemen resiko klinis yang baik, keamanan menjadi lebih terjamin.

II. SASARANDengan adanya pedoman manajemen risiko klinis ini rumah sakit diharapkan mampu melaksanakan manajemen risiko klinis dengan memperhatikan 3 aspek yaitu :1. Pencegahan risiko klinis2. Pengendalian risiko klinis3. Penanganan jika sudah terjadi musibah klinis

III. PELAKSANAANApabila terjadi adverse event atau insiden yang mengakibatkan cidera (harm), kehilangan (loss), atau kerusakan (damage) maka potensi yang mungkin terjadi adalah :1. Adanya kasus medikolegal dimana kasus adverse event atau yangdianggap sebagai adverse event akibat asuhan klinis/medis, yang dibawa ke pengadilan oleh pasien atau keluarga (biasanya diwakili oleh advokat) dengan klaim ganti rugi.2. Dokter dapat dituduh melakukan malpraktek3. Manajemen Rumah Sakit dapat dituduh lalai (negligence)Untuk itu perlu dilakukan langkah untuk melakukan manajemen risiko klinis sebagai berikut :a. Identifikasi RisikoIdentifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut. Instrumen yang diperlukan :1) Keluhan PasienData keluhan pasien ini dapat diperoleh dari keluhan tertulis pada lembar kesan pelanggan yang disediakan di masing-masing unit / bagian di Rumah Sakit Islam Purwokerto maupun dari keluhan secara lisan.2) Klaim3) Laporan Insiden (Incident Report)Laporan insiden (incident report) terdiri atas : Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien Pelaporan atas masalah / kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko Pelaporan atas masalah / kejadian yang bertendensi / berpotensi menghadapkan rumah sakit pada tuntutan hukum Masalah / kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera. Tetapi termasuk juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan cedera. Pelaporan atas masalah / kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau menurunkan risiko Pelaporan dari masalah / kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.

4) Audit Medik, diselenggarakan oleh Sub komite Mutu Komite Medik.b. Analisa RisikoAnalisa risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis. Dan merupakan proses untuk mengenali bahaya yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut. Analisa risiko dilaksanakan untuk menentukan :1) Risiko apa yang dapat terjadi.2) Kapan risiko tersebut dapat terjadi.3) Faktor yang berhubungan dengan Instrumen yang diperlukan :1) Severity AssessmentMemilih kejadian untuk dilakukan investigasi.2) Root Cause Analysis (RCA)RCA dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :a. Investigasi kejadian Menentukan masalah Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata Melakukan wawancara Meneliti lingkungan kejadian Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian Menggambarkan rantai terjadinya kejadianb. Rekonstruksi kejadian Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkanc. Analisis sebab Mengidentifikasi akar-akar penyebab yang dapat bersumber dari :1. Manusia Kelelahan Kurang terlatih Komunikasi yang buruk Kekuasaan / pengendalian Keterbatasan waktu Poor Judgement Keraguan (heuristic) Logic error Over confidence2. Organisasi Rancang bangun ruang kerja Perencanaan kebijakan Administrasi / pembiayaan Insentif / dinsentif / kepemimpinan Manajemen suplai Supervisi / umpan balik Ketidakjelasan tugas Salah menempatkan personil3. Teknikal Poor automation Peralatan yang buruk Keterbatasan peralatan Tidak memiliki decision support Kompleksitas Kurang terintegrasi Terlalu banyak informasi Tidak menggunakan checklist Rumuskan pernyataan akar masalahd. Menyusun rencana tindakan Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasie. Melaporkan proses analisis dan temuan Catat proses dan alat yang digunakan Biaya yang dibutuhkan Ringkasan kejadian Proses investigasi dan analisis Temuan3) Failure Mode And Effect Analysis (FMEA)FMEA adalah Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur.FMEA dapat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :a. Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu prosesb. Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual timc. Tetapkan peran dari tiap anggota timd. Gambarkan alur proses yang ada sekarange. Kenalilah Failure modes pada proses tersebutTipe medical eror :1. Kekeliruan konsep meliputi : Wrong concept of disease (Kekeliruan konsep penyakit) Wrong concept of treatment (Kekeliruan konsep perawatan)2. Kekeliruan Diagnostik Misdiagnosis Late diagnosis Gagal melakukan prosedur diagnosis Menggunakan prosedur yang usang Gagal melakukan pemantauan dan follow-up hasil pemeriksaan penunjang 3. Kekeliruan Terapi Kesalahan melakukan tindakan medik / operasi Kekeliruan dalam memberikan terapi Kekeliruan dalam menetapkan dosis Kekeliruan dalam menetapkan cara pemberian obat Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan hasil diagnostik sudah jelas Melakukan tindakan medik tidak adekuat dan tanpa indikasi Teknik yang keliru4. Kekeliruan Pencegahan Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi5. Lainnya Gagal dalam berkomunikasi dengan pasien atau tenaga kesehatan lainnya Kegagalan peralatan Kegagalan sistem laiinya

f. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalang. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalanh. Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan: Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)0 : tidak pernah, 10 sangat sering Kegawatannya (severity): (SV)0 : tidak gawat, 10 sangat gawat Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksii. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DTj. Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritask. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)l. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasilm. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

c. PembahasanPembahasan berupa diskusi event-event yang berisiko yang ada di rumah sakit dan memilih mana yang paling prioritas. Yang terlibat dalam pembahasan manajemen risiko klinis adalah Panitia Audit Medik, Ketua SMF yang terkait, Dokter yang terkait, dan Tim Manajemen Risiko Klinik.

Jika terjadi adverse event, hal yang harus dilakukan adalah :1. Merespons terhadap kebutuhan segera dari pasien dan pihak-pihaklain yang terlibat, termasuk staf.2. melakukan tindakan koreksi untuk menciptakan kembali suasanayang aman.3. Semua bahan bukti dibiarkan sebagaimana adanya dan segera diamankan untuk pemeriksaan kemudian. Semua obat dan alat yangrusak dihentikan penggunaannya dan juga diamankan.4. Berkomunikasi dengan pasien atau keluarga, mereka yang mengurus pasien, teman, dll tentang apa yang sudah terjadi dalam waktuyang tepat.5. Berkomunikasi secara lisan dan melalui laporan tertulis denganpejabat kesehatan setempat sesuai dengan asas positif dan bukanuntuk menghukum siapapun (non-punitive).6. Berkomunikasi dengan dokter keluarga atau dokter spesialis yangmengirim pasien. 7. Memberi informasi kepada stakeholder eksternal yang relevan.8. Menghadapi pers dengan baik.9. Belajar dari musibah agar kejadian yang sama tidak lagi terulang,dengan melakukan analisis mendalam (root cause analysis) untukmencari penyebab sebenarnya dari adverseevent yang telah terjadi. Menyusun strategi dan rencana kegiatan (baru) untuk perbaikan.10. Memantau dan mengevaluasi efektifitas tindakan-tindakan perbaikan yang dilakukan.11. Membangun budaya melapor pada pasien dan staf tentang adverse incidents, adverse events, dan near misses yang dialami, agar dapat dilakukan analisis mendalam tentang kejadian-kejadian tetentu itu.

IV. PENUTUP.Demikian pedoman manajemen risiko klinis ini disusun agar dapat menjadi acuan penyelenggaraan manajemen risiko klinis di RSI Purwokerto.

Daftar Pustaka

1. J Manth, A Gatherer. Editorials: Managing Clinical Risks. BMJ vol 308. Juni 1994. Disitasi dari www.bmj.com tanggal 22 Februari 2009.2. NHS QI Scotland. Clinical Governance & Risk Management: Achieving safe, effective, patient-fokused care and service. 2005. Disitasi dari www.nhshealthquality.org tanggal 22 februari 2009.3. Bury Primary Care Trust. Risk management policy & strategy. 2007. Disitasi dari www.burypct.nhs.uk tanggal 22 februari 2009.4. Clinical governance into practice. Disitasi dari www.nhs.org tanggal 22 februari 2009.5. Kerringan, Helen. NHS direct: Corporate Risk management and Policy. Desember 2008. Disitasi dari www.nhsdirect.nhs.uk tanggal 22 februari 2009.6. ARC. NHS QI Scotland- Risk management report. Agustus 2004. Disitasi dari www.nhs.scot.org tanggal 22 februari 2009.7. NHS ambulance service trust. Risk management strategy. 2007. Disitasi dari www.nhs.org.8. Owles Jr, Robert E. Karim H Vellani. Vulnerability and risk assessment in the environment of care. 2006. Disitasi dari www.jcaho.org tanggal 22 februari 2009.9. Steele, chris. An introduction to clinical risk management. 2001.disitasi dari www.optometry.co.uk tanggal 22 februari 2009.10. Educational resources clinical governance. How do I asses or analyse risk. Disitasi dari www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk tanggal 22 februari 2009.