pedoman surhfrthyvei akreditasi rumah sakit-pedoman khusus

321

PELAYANAN DARAH

STANDARD 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumah sakit dapat memberikan pelayanan darah kepada pasien sesuai dengan

ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir dan standar pelayanan profesi. Tujuan

pelayanan darah adalah untuk keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan

pasien yang mencakup masalah-masalah pengadaan, pengolahan dan

penyampaian darah kepada pasien.

S.1.P.1. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan darah selama 24 jam terus

menerus

Skor :

0 = Tidak ada pelayanan darah

1 = Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia pada jam-jam tertentu

2 = Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia selama jam kerja

3 = Ada pelayanan darah lengkap tersedia selama jam kerja

4 = Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia selama 24 jam

5 = Ada pelayanan darah lengkap tersedia selama 24 jam

D.O. : Yang dimaksud dengan pelayanan darah lengkap adalah (1) melayani

permintaan darah, (2) menyimpan persediaan darah, (3) melakukan

Uji Cocok Serasi (cross match), (4) melakukan Pemeriksaan Serologi

Gol.Darah (blood typing), (5) melakukan administrasi, (6) melakukan

Uji Saring ( blood screening).

Pelayanan darah tidak lengkap jika melakukan hanya (1) s/d. (5).

Yang dimaksud dengan jam kerja adalah jam-jam yang ditentukan

untuk bekerja di kantor (07.00 – 14.00 atau 08.00-15.00).

Yang dimaksud dengan melaksanakan administrasi adalah, antara

lain, melakukan pencatatan dan atau pelaporan seperti dimaksud di

S.2.P.3., absensi pegawai, surat – menyurat dan lain sebagainya.

C.P. : D = Dokumen/bukti permintaan darah, bukti penyerahan darah yang

diminta, catatan stok darah, daftar pegawai

O =

W = Petugas unit kerja pelayanan darah, Kepala Ruangan Rawat Inap,

Kepala Keperawatan Gawat Darurat

Skor :

Catatan /keterangan :

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS

322

STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Pelayanan darah diorganisasi dan dikelola untuk menunjang tindakan medis

sesuai dengan standar profesi.

S.2.P.1. Ada unit kerja dengan tugas mengelola pelayanan darah.di rumah sakit

Skor :

0 = Tidak ada unit kerja; tidak ada pelayanan darah

1 = Ada unit kerja; tidak ada pelayanan darah

2 = Tidak ada unit kerja; ada pelayanan darah tidak lengkap; tidak ada kerja

sama dengan PMI setempat

3 = Tidak ada unit kerja; ada pelayanan darah lengkap; tidak ada kerja sama

dengan PMI setempat

4 = Ada unit kerja; ada pelayanan darah tidak lengkap; tidak ada kerja sama

dengan PMI setempat

5 = Ada unit kerja; ada pelayanan darah lengkap; ada kerja sama dengan PMI

setempat

D.O. : Yang dimaksud dengan unit kerja adalah sebuah satuan organisasi, struktural

maupun fungsional, didalam struktur organisasi rumah sakit yang ada,

dilengkapi dengan bagan organisasi, uraian tugas dan penetapan tenaga

didalamnya. Contoh unit kerja adalah Bank Darah, Unit Transfusi Darah

Rumah Sakit, atau unit kecil di Laboratorium; Penetapan unit kerja, uraian

tugas dan penetapan tenaga/pegawai didalamnya harus dengan SK Direktur

RS;

Kerja sama dengan PMI (Palang Merah Indonesia) setempat harus dibuat

dengan perjanjian tertulis dalam bentuk piagam kerja sama yang memuat

hak dan kewajiban masing2 pihak;

Yang dimaksud dengan pelayanan darah lengkap adalah seperti penjelasan

di D O : S.1.P.1.

C.P. : D = SK Direktur tentang organisasi unit kerja, uraian tugas dan SK penempatan

tenaga/pegawai, Kerja Sama dengan Palang Merah Indonesia (PMI)

O =

W =

Skor:

Catatan/keterangan :

323

S.2.P.2. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan darah

Skor :

0 = Tidak ada pencatatan

1 = Ada pencatatan, tidak lengkap dan tidak dibukukan dalam arsip/file

tersendiri

2 = Ada pencatatan, tidak lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file

tersendiri

3 = Ada pencatatan, lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file tersendiri

4 = Ada pencatatan lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file tersediri;

Dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit

5 = Ada pencatatan lengkap; sudah dibukukan dalam file tersendiri;

Dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit disertai tindak lanjut atas

laporan

D.O. : Jenis pencatatan dan pelaporan meliputi, antara lain, hal-hal dibawah

ini :

1. Permintaan rutin dan darurat meliputi golongan darah, jenis

darah (komponen), jumlah (kantong/unit/cc).

2. Stok darah per bulan/minggu.

3. Pengembalian darah yang tidak terpakai meliputi golongan

darah, jenis darah (komponen), jumlah, nomor kantong/unit.

4. Jumlah darah rusak/expired.

5. Jumlah pemakaian darah meliputi golongan darah, jenis darah

(komponen), jumlah kantong/unit/cc.

6. Jumlah pemeriksaan golongan darah, cross match, uji saring

(screening).

7. Kejadian reaksi transfusi darah meliputi jumlah, nomor

kantong/unit darah, tanggal.

8. Response time (penyerahan) permintaan.

C.P. : D = Dokumen pencatatan dan pelaporan atau computer file, bukti tindak

lanjut

O =

W =

Skor :


324

STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan darah dipimpin oleh seorang ahli patologi klinik atau dokter umum

yang telah memperoleh latihan khusus, dibantu oleh tenaga laboratorium yang

memadai dan berpengalaman untuk pelaksanaan prosedur immunohematologi.

S.3.P.1. Ada dokter sebagai penanggung jawab pelayanan darah

Skor :

0 = Unit kerja pelayanan darah dipimpin bukan tenaga kesehatan

1 = Unit kerja pelayanan darah dipimpin tenaga analis kesehatan

2 = Unit kerja dipimpin dokter umum belum terlatih dan bekerja purna

waktu

3 = Unit kerja dipimpin dokter umum terlatih dan bekerja paruh waktu

4 = Unit kerja dipimpin dokter umum terlatih dan bekerja purna waktu

5 = Unit kerja pelayanan darah dipimpin dokter spesialis patologi klinik/

dokter spesialis hematologi dan bekerja purna waktu

D.O. : Pelatihan yang dimaksud adalah pelatihan di bidang transfusi darah

yang diselenggarakan oleh Palang Merah Indonesia atau institusi lain,

misalnya rumah sakit

C.P. : D = SK sebagai Kepala unit kerja dari Direktur RS, Sertifikat Pelatihan

O =

W = Kepala unit kerja, Direktur RS

Skor :


325

S3 P2 Tersedia tenaga untuk memberikan pelayanan darah dengan jumlah dan

kualifikasi yang mencukupi

Skor :

0 = Tidak tersedia petugas pelayanan darah

1 = Jumlah tenaga tidak cukup, semua tenaga tidak memenuhi kualifikasi

tenaga yang ditentukan

2 = Jumlah tenaga cukup, semua tenaga tidak memenuhi kualifikasi

tenaga yang ditentukan

3 = Jumlah tenaga cukup, sebagian besar tenaga tidak memenuhi

kualifikasi yang ditentukan

4 = Jumlah tenaga cukup, sebagian besar tenaga memenuhi kualifikasi

yang ditentukan

5 = Jumlah tenaga cukup, semua tenaga yang ada memenuhi kualifikasi

yang ditentukan

D.O. : Untuk menetapkan jumlah dan kualifikasi tenaga harus dibuat pola

ketenagaan di unit kerja pelayanan darah dan ditetapkan dengan

keputusan Direktur RS. Pola ketenagaan ini dapat dibuat berdasar

beban kerja misalnya atau dengan metoda lain. Dalam pola

ketenagaan ini juga ditetapkan persyaratan pendidikan dari tenaga;

Yang diartikan dengan sebagian besar adalah meliputi 80 % dari

jumlah tenaga yang ada.

C.P. : D = SK Pola Ketenagaan

O =

W =

Skor :


326

S3.P3 Ada sistem dan mekanisme menilai kinerja staf / pegawai secara berkala.

Skor :

0 = Tidak ada sistem dan mekanisme menilai kinerja staf/pegawai

1 = Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan sendiri di unit

kerja pelayanan darah; Sistem dan mekanisme belum dilaksanakan

2 = Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan sendiri di unit

kerja pelayanan darah; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan

3 = Ada sistem dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah

sakit; Sistem dan mekanisme belum dilaksanakan


sakit; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan


sakit; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan disertai evaluasi dan

tindak lanjutnya

D.O. : Contoh dari sistem dan mekanisme untuk melakukan penilaian

terhadap kinerja pegawai adalah DAFTAR PENILAIAN

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (DP.3) yang berlaku

dilingkungan pegawai negeri sipil. Dalam sistem dan mekanisme ini

harus dimuat indikator untuk menilai apakah pegawai sudah mentaati

dan melaksanakan sepenuhnya semua prosedur pemeriksaan darah.

C.P. : D = Ketetapan tentang sistem dan mekanisme menilai kinerja

staf/pegawai; bukti pelaksanaan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

O =

W = Kepala unit kerja pelayanan darah.

Skor :

Catatan /keterangan

327

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan darah

yang cepat, aman dan akurat selama 24 jam

S.4.P.1. Ada ruangan dan peralatan yang memungkinkan staf/pegawai menjalankan

tugasnya.

Skor :

0 = Tidak tersedia ruangan dan peralatan untuk memberikan pelayanan darah

1 = Tersedia ruangan dan peralatan terbatas untuk memberikan pelayanan darah

2 = Tersedia ruangan yang cukup memadai dengan peralatan terbatas untuk

memberikan pelayanan darah

3 = Tersedia ruangan dan peralatan yang cukup memadai untuk memberikan

pelayanan darah

4 = Tersedia ruangan yang memadai dengan peralatan lengkap untuk


5 = Tersedia ruangan yang memadai dengan peralatan sangat lengkap untuk


D.O.

:

Yang dimaksud dengan ruangan dan peralatan terbatas adalah jika pekerjaan

administrasi dan laboratorium darah dikerjakan bersama dalam satu ruangan

dan di tempat/meja yang tidak terpisah; Yang dimaksud dengan peralatan

terbatas adalah jika tersedia peralatan untuk melakukan hanya satu jenis

pemeriksaaan lab. Darah sederhana;

Yang dimaksud dengan ruangan cukup memadai adalah jika pekerjaan

administrasi dan lab. Darah dikerjakan tidak bersama dalam satu ruangan

akan tetapi dikerjakan pada dua tempat yang terpisah; Yang dimaksud

dengan peralatan cukup memadai adalah jika peralatan tersedia hanya untuk

dua jenis pemeriksaan lab. Darah;

Yang dimaksud dengan ruangan yang memadai adalah jika pekerjaan

administrasi dan lab. Darah dilakukan di ruangan-ruangan yang terpisah;

Yang dimaksud dengan peralatan lengkap adalah tersedia peralatan untuk

melakukan pemeriksaan 3 jenis lab.darah;

Yang dimaksud dengan peralatan sangat lengkap jika semua jenis

pemeriksaan lab.darah dapat dilakukan, termasuk membuat produksi

komponen darah.

Fungsi /Pekerjaan lab. Darah yang dilakukan di unit kerja pelayanan darah

meliputi : pengambilan sample darah, Pemeriksaan Serologi Gol.Darah

(blood typing), Uji Cocok Serasi (cross matching), Uji Saring (screening)

darah terhadap penyakit tertentu.

C.P. : D = Daftar peralatan, denah ruangan

O =

W =

Skor :


328

S.4.P.2. Tersedia fasilitas penyimpanan darah dan komponennya

Skor :

0 = Tidak tersedia fasilitas penyimpanan

1 = Tersedia fasilitas penyimpanan tidak memenuhi syarat dan digunakan

bersama untuk keperluan lain

2 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat, digunakan bersama

untuk keperluan lain

3 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan tidak dipakai

bersama untuk keperluan lain; fasilitas yang ada belum memenuhi

kebutuhan

4 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan;

tidak dipakai bersama untuk keperluan lain tidak dirawat/

dimaintenance

5 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan;

tidak dipakai bersama untuk keperluan lain dirawat/dimaintenance.

D.O. : 1. Yang dimaksud dengan memenuhi kebutuhan adalah volume

fasilitas/almari penyimpanan darah (blood bank refrigerator)

dapat menampung jumlah darah/komponen darah yang

dibutuhkan

2. “Dipakai bersama” adalah jika fasilitas penyimpanan dipakai

juga untuk menyimpan bukan darah, seperti menyimpan bahan

makanan, minuman dan lain sebagainya

3. Fasilitas/almari penyimpanan darah (blood bank refrigerator)

harus mempunyai suhu tetap 4 +/- 2 *C ( 1 – 6 *Celcius) yang

dapat terbaca pada alat termometer; Almari penyimpanan ini

harus dilengkapi dengan sistem alarm yang akan berbunyi jika

temperatur berubah diluar batas yang ditetapkan; Termometer

harus dipantau terus menerus dalam 24 jam dan disertai catatan

hasil pemantauan

4. Almari penyimpanan harus selalu bersih dan diberi tanda jelas

yang menunjukkan pembagian tempat/ruang untuk penempatan

darah atau komponen darah yang sudah atau belum dilakukan

cross match, darah yang akan dikembalikan ke PMI, darah

titipan, contoh darah, reagens, dll.

C.P. : D = Denah ruangan

O = Almari penyimpanan darah

W = Kepala unit kerja pelayanan darah

Skor :


329

S4. P3. Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk pemeriksaan darah

Skor :

0 = Tidak tersedia peralatan dan bahan (reagens)

1 = Tersedia peralatan dan bahan (reagens) tetapi belum memenuhi

kebutuhan

2 = Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing

3 = Teresedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing dan cross

matching

4 = Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing, cross

match dan blood screening (uji saring).

5 = Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk blood typing, cross

match, blood screening dan produksi komponen darah

D.O. : Yang dimaksud dengan belum mencukupi kebutuhan adalah jika

jumlah dan jenis bahan dan atau peralatan tidak sesuai dengan yang

dibutuhkan.

C.P. : D = Daftar peralatan dan stok bahan (reagens).

O = -

W = -

Skor :


330

STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan

pengelolaan pelayanan darah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan

kemajuan ilmu sehingga dapat sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan

pelayanan darah.

S.5.P.1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan darah

Skor

:

0 = Tidak ada kebijakan dan prosedur pelayanan darah

1 = Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis pelayanan darah

2 = Ada kebijakan tertulis dan prosedur tertulis pelayanan darah; yang

ditetapkan sendiri di unit kerja pelayanan darah

3 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis pelayanan darah tidak lengkap

ditetapkan pimpinan RS

4 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis lengkap, ditetapkan pimpinan rumah

sakit belum pernah dievaluasi

5 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis lengkap ditetapkan pimpinan rumah

sakit disertai evaluasi dan tindak lanjutnya

D.O. : Kebijakan dan prosedur yang harus ditetapkan pimpinan rumah sakit meliputi

hal-hal sebagai berikut :

1. Penyimpanan darah dan komponen darah

2. Penyerahan darah yang diminta pasien

3. Kualitas dan keamanan darah

4. Cross matching dan tes kecocokan

5. Identifikasi donor dan penerima (jika ada)

6. Pengembalian darah yang tidak terpakai

7. Screening darah terhadap beberapa penyakit tertentu

8. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi yang timbul dari transfusi darah

9. Pengadaan darah rutin dan darurat.

10. Penanganan limbah (medis dan non medis) dan pembuangan sampah.

Rujukan yang dapat digunakan untuk menetapkan kebijakan dan prosedur

tersebut diatas adalah “Buku Pedoman Pelayanan Transfusi Darah” yang

diterbitkan bersama oleh Dep.Kes,WHO,UNFA modul 1,2,3, dan 4, pada

bulan April 2001.

C.P. : D =

O =

W =

Skor:


331

S.5.P.2. Ditetapkan Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah

Skor :

0 = Tidak ada Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah

1 = Pembentukan Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan, belum ada rencana

kerja

2 = Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan ada rencana kerja akan tetapi belum

berfungsi

3 = Panitia/Sub Komite Sudah ditetapkan dan sudah berfungsi belum ada

evaluasi

4 = Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi disertai adanya

evaluasi dan rekomendasi

5 = Panitia/Sub-komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi disertai tindak

lanjut hasil rekomendasi

D.O. : Panitia dan atau Sub-komite ini dapat dibentuk dibawah Komite Medik

rumah sakit. Fungsi Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah ini antara lain,

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan transfusi darah di rumah sakit,

evaluasi terhadap pemakaian darah (pemberian darah secara rasional), atau

evaluasi terhadap reaksi yang timbul akibat transfusi darah dalam rangka

meningkatkan mutu pelayanan darah.

C.P. : D = SK pembentukan Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah, notulen rapat,

laporan Panitia/sub-Komite

O =

W = Ketua Panitia/Sum-Komite

Skor


332

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan

yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

S.6.P.1. Ada program orientasi bagi pegawai baru di unit pelayanan darah

Skor :

0 = Tidak ada program atau kegiatan orientasi.

1 = Tidak ada program ; ada kegiatan orientasi.

2 = Ada program orientasi; belum ditetapkan Direktur; ada kegiatan

orientasi.

3 = Ada program orientasi; ditetapkan Direktur, ada kegiatan orientasi

tidak sesuai program.


sesuai program belum dievaluasi.


teratur disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya

D.O. : Yang dimaksud dengan orientasi adalah orientasi bagi pegawai baru

di rumah sakit atau pindahan dari unit lain ke unit pelayanan darah

C.P. : D = Dokumen program orientasi daftar tenaga yang mengikuti orientasi

O = -

W = Pimpinan pelayanan darah

Skor :


333

S.6.P.2. Program pelatihan dilaksanakan sesuai kebutuhan organisasi

Skor :

0 = Tidak ada program atau kegiatan pelatihan

1 = Tidak ada program ; ada kegiatan pelatihan tidak terstruktur

2 = Ada program pelatihan; belum lengkap, ada kegiatan pelatihan tidak

terstruktur

3 = Ada program pelatihan; belum lengkap, ada kegiatan pelatihan.

4 = Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan sesuai

program, belum dilakukan evaluasi.

5 = Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan sesuai

program, disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak

lanjutnya

D.O. : Pelatihan terstruktur adalah pelatihan yang dilaksanakan sesuai

program yang ditetapkan oleh pimpinan unit kerja pelayanan darah ;

Program pelatihan lengkap jika program pelatihan memuat kegiatan

untuk meningkatkan ketrampilan tenaga sesuai dengan bidang

tugasnya masing-masing

C.P. : D = Dokumen program pelatihan, daftar tenaga yang mengikuti pelatihan

O =

W = Pimpinan pelayanan darah

Skor :


334

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan darah secara terus

menerus.

S.7.P.1. Ada evaluasi berkala mengenai kebijakan dan prosedur pelayanan darah

Skor :

0 = Tidak ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

1 = Ada evaluasi tidak teratur terhadap sebagian kecil kebijakan dan

prosedur

2 = Ada evaluasi tidak teratur terhadap sebagian besar kebijakan dan

prosedur

3 = Ada evaluasi berkala terhadap sebagian kecil kebijakan dan prosedur

pelayanan darah

4 = Ada evaluasi berkala terhadap sebagian besar kebijakan dan prosedur

pelayanan darah

5 = Ada evaluasi berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur

pelayanan darah disertai rekomendasi dan tindak lanjutnya

D.O. : Yang perlu dilakukan evaluasi secara berkala adalah hal-hal yang

dijelaskan di D O S.5. P.1.

C.P. : D = Ketetapan tentang kebijakan dan prosedur pelayanan darah, bukti

evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya

O =

W = Kepala unit kerja pelayanan darah

Skor :


*** Rev. Maret 2007 ***

pedoman surhfrthyvei akreditasi rumah sakit-pedoman khusus

Documents