pedro josé vinhais domingues videira...
TRANSCRIPT
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis
Relatório de Estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular
2009/2010
Fevereiro 2010
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis
Relatório de estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Angiologia e Cirurgia Vascular
Trabalho efectuado sobre a Orientação de:
Prof. Dr. Roberto Roncon de Albuquerque
Fevereiro 2010
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis
Endereço electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]
Título do Relatório de Estágio:
Relatório de Estágio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Nome completo do Orientador:
Roberto César Augusto Correa da Silva Roncon de Albuquerque
Ano de conclusão: 2010
Designação da área do projecto de opção:
Angiologia e Cirurgia Vascular
É autorizada a reprodução integral deste Relatório de Estágio apenas para efeitos de
investigação, mediante declaração escrita do interessado, que a tal se compromete.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 19/04/2010
Assinatura: ________________________________________________
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis, abaixo assinado, nº mecanográfico 040801144,
aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste
projecto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio. Mais declaro que todas as frases que retirei
de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com
novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 19/04/2010
Assinatura: ________________________________________________
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 1
AGRADECIMENTOS
Embora este relatório seja, pela sua finalidade académica, um trabalho individual, há
contributos de natureza diversa que não podem nem devem deixar de ser realçados. Por
essa razão, desejamos expressar os nossos sinceros agradecimentos:
Ao coordenador de estágio e tutor do relatório Prof. Doutor Roberto Roncon de
Albuquerque por todo o seu empenho e dedicação em ter tornado o estágio o mais
enriquecedor possível e por toda a prontidão no auxílio à realização deste relatório.
A todos os médicos pela excelente atitude pedagógica que demonstraram para connosco e
para com os nossos colegas no decorrer do estágio, com especial atenção para o Dr. Mário
Vieira, Dr. Pedro Almeida, Dr. José Lopes, Dr. Eurico Norton e a Drª. Isabel Vilaça.
A todos os profissionais do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV) do Hospital de
São João (HSJ) que nos auxiliaram durante o estágio e que permitiram que nos sentíssemos
totalmente integrados, com especial atenção para as Secretárias Ana Oliveira, Margarida
Fernandes, Diana Correia e Susana Freitas pela sua prontidão no esclarecimento de qualquer
dúvida ou questão.
Por último aos colegas Ana Afonso, Daniela Azevedo, Diana Costa, Elena Meireles, Elsa
Pimenta, Inês Marques, Irina Carvalho e Maria Inês Simões, por nos terem acompanhado
neste estágio sempre com grande espírito de ajuda e pelo auxílio prestado na recolha de
informação fundamental para a elaboração deste relatório.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 2
IDENTIFICAÇÃO
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis
Data nascimento: 29 de Junho de 1986
Naturalidade: Miragaia – Porto
Residente na freguesia de Paranhos, Porto.
CONTACTOS
Telemóvel: 912911692/965371306
E-mail: [email protected], [email protected], [email protected]
PERCURSO ESCOLAR
Frequentou a Escola Primária nº 2 de Valpaços entre 1992 e 1996.
Entre o 5º e 9ºano de escolaridade frequentou a Escola EB 2,3 Júlio do Carvalhal em
Valpaços de 1996 a 2001. Do 10º ao 12º ano frequentou a Escola Secundária de Valpaços,
entre 2001 e 2004.
No ano de 2004 ingressou na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto com a média
de 18,78 valores.
Encontra-se no presente ano a terminar o Mestrado Integrado em Medicina.
De 1 a 12 de Fevereiro de 2010 realizou um estágio profissionalizante no Serviço de
Angiologia e Cirurgia Vascular ao qual este relatório se refere.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 3
RESUMO
Desde sempre houve em mim o interesse de ingressar no curso de medicina, em particular
pelo gosto por áreas cirúrgicas. O alívio pós-operatório que muitos doentes sentiam era para
mim uma enorme alegria e satisfação. Sentir que o médico faz a diferença no que toca ao
melhorar a qualidade de vida dos doentes dá uma grande motivação para a nossa vida diária
e compensa todos os momentos menos bons por que passamos.
Depois de ingressar no curso de medicina e compreender melhor o papel de cada
especialidade, fui-me interessando cada vez mais pela Angiologia e Cirurgia Vascular. Uma
vez que no 6ºano temos a oportunidade de escolher esta especialidade para um estágio de 2
semanas, foi com enorme prazer que realizei um estágio profissionalizante no Serviço de
Angiologia e Cirurgia Vascular, entre o dia 1 e 12 de Fevereiro de 2010.
Durante este estágio foi-me possível conhecer e frequentar as várias áreas assistenciais
deste Serviço. Estive presente em várias visitas aos doentes internados, assisti a
intervenções cirúrgicas no Bloco Central, procedimentos diagnósticos e terapêuticos
realizados na Radiologia de Intervenção, acompanhei o Dr. Eurico Norton nas consultas
externas, estive presente no gabinete de hemodinâmica num vasto número de
procedimentos diagnósticos acompanhando a Dr.ª Isabel Vilaça, Dr. Pedro Almeida e o
técnico Albano Rodrigues e assisti ainda a duas Reuniões de Serviço semanais.
A colaboração e disponibilidade das equipes médicas e outros profissionais de saúde
permitiu-me adquirir uma visão mais ampla do funcionamento de um serviço hospitalar bem
como da proximidade e entreajuda que todos os profissionais de saúde devem ter. Graças
ao corpo docente aprofundei os meus conhecimentos científicos na área, bem como
melhorei a minha relação médico-doente tornando-a mais humana, considerando este
estágio uma experiência muito enriquecedora tanto a nível pessoal como profissional.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 4
Conteúdo
ABREVIATURAS ........................................................................................................................... 5
MOTIVAÇÕES E OPORTUNIDADES ............................................................................................. 6
RESENHA HISTÓRICA DO SACV DO HSJ ...................................................................................... 7
O SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR ................................................................. 8
RECURSOS HUMANOS .............................................................................................................. 10
INTERNAMENTO ....................................................................................................................... 11
REUNIÕES DE SERVIÇO ............................................................................................................. 15
BLOCO OPERATÓRIO ................................................................................................................ 16
SERVIÇO DE URGÊNCIA ............................................................................................................ 18
CONSULTA INTERNA ................................................................................................................. 19
CONSULTA EXTERNA ................................................................................................................ 19
LABORATÓRIO VASCULAR ........................................................................................................ 21
CONCLUSÕES ............................................................................................................................ 23
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 234
ANEXO 1: .................................................................................................................................. 25
ANEXO 2: .................................................................................................................................. 37
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 5
ABREVIATURAS
ACV: Angiologia e Cirurgia Vascular
AV: Artério-venosa
CE: Consulta Externa
DAOP: Doença arterial oclusiva periférica
DM: Diabetes Mellitus
HSJ: Hospital S. João
IRC: Insuficiência renal crónica
MIs: Membros Inferiores
SACV: Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular
SU: Serviço de Urgência
TVP: Trombose Venosa Profunda
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 6
MOTIVAÇÕES E OPORTUNIDADES
Desde sempre tive interesse em áreas médicas, em especial pela parte cirúrgica, com
o intuito de ajudar o próximo e proporcionar às pessoas doentes algum conforto. A
possibilidade de acompanhar os pacientes desde a entrada, na avaliação e colheita
semiológica, procedimentos diagnósticos, discussão e escolha da melhor terapêutica para o
doente é acompanhado com a vontade de intervir no tratamento, não só de uma forma
teórica mas também prática. Ao longo de todo o percurso académico, o interesse por áreas
cirúrgicas foi crescendo. Agora que está a chegar ao fim, penso seriamente escolher uma
especialidade que tenha uma componente cirúrgica no sentido de proporcionar a melhor
qualidade de vida possível ao doente. Foi a partir desta ideia e também pelo gosto pessoal
na área de ACV que escolhi frequentar este estágio profissionalizante no SACV realizado
entre 1 e 12 de Fevereiro de 2010.
A evolução constante que a medicina sofre, faz-nos pensar que é sempre possível
fazer melhor e empenhar-nos ao máximo na nossa profissão. Tendo isto em mente procurei
estar presente em todas as áreas do Serviço, compreender o seu funcionamento e ajudar
sempre que me fosse possível. Devido à excelente articulação, organização, cooperação
entre todos os profissionais de saúde que integram este Serviço foi-me possível participar na
avaliação e colheita semiológica, diagnóstico e terapêutica dos doentes que por este Serviço
passaram.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 7
RESENHA HISTÓRICA DO SACV DO HSJ [1,2,3]
O SACV do HSJ constituiu-se no dia 13 de Dezembro de 1977, sendo composto na altura por
médicos do quadro de Cirurgia Geral desse hospital. Inicialmente era formado pelos
seguintes médicos: Dr. António Maria Tenreiro, Prof. Dr. António Braga, Dr.ª Fernanda Viana,
Dr. Fernando Andrade, Dr. Carlos Barradas do Amaral e Dr. Roberto Roncon de Albuquerque.
O Serviço assim constituído tornou-se independente do Serviço de Clínica Cirúrgica ao qual
estava ligado sob o ponto de vista administrativo. O primeiro director, o Prof. Doutor
António Braga, foi nomeado, tendo dirigido o Serviço até à sua jubilação em 10 de Junho do
ano 2000. Seguiu-se a Dr. ª Fernanda Viana, que ocupou esse cargo até se reformar em Maio
de 2003. Nessa altura, por nomeação do Director Clínico, o Prof. Dr. José Eduardo
Guimarães, ficou a dirigir o Serviço o Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque, que já
ocupava a direcção do SACV na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, tendo
assim a responsabilidade de ser Director de Serviço tanto da parte Clínica como da
formativa, iniciando uma tarefa de melhorar as condições físicas, humanas e funcionais no
respeitante à parte diagnóstica, terapêutica e investigacional.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 8
O SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
O SACV está situado no 5º piso do HSJ entre a ala central e a poente e é constituído pelos
seguintes espaços:
• Seis enfermarias com capacidade total para 30 camas (uma de 8 camas, duas de 6
camas, duas de 4 camas e uma de 2 camas) e um quarto individual para doente que
necessite de isolamento por risco infeccioso ou outro.
• Sala de pensos onde é possível realizar cuidados de pensos e pequena cirurgia.
• Sala de Ecodoppler com equipamento GE Logic 5 expert e um computador com ligação à
rede hospitalar para registo dos exames realizados.
• Laboratório de hemodinâmica onde são realizadas as avaliações hemodinâmicas dos
doentes internados e provenientes das CE ou SU.
• Biblioteca onde se realizam as reuniões do Serviço e onde estão disponíveis livros e
revistas científicas para consulta. Esta sala está preparada para a projecção de vídeo,
slides ou angiografias.
• Sala de informática com 4 computadores ligados à rede hospitalar, com impressora laser
a cores, scanner e gravador de CD-ROM.
• Copa e refeitório.
• Gabinete do Director de Serviço.
• Gabinete de Chefia de Enfermagem.
• Gabinetes administrativos.
• Vestiários.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 9
Fig.1 - Entrada do SACV pela ala Central
Fig.3 - Entrada do SACV pela ala Poente
Fig.2 - Corredor principal do SACV
Fig.4 – Refeitório do SACV
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 10
RECURSOS HUMANOS
Director do Serviço
- Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque
Chefe de Serviço
- Dr. José Teixeira
Assistentes Hospitalares
- Dr. Emílio Silva
- Dr. Rocha e Silva
- Prof. Doutor Armando Mansilha
- Prof. Doutor Sérgio Sampaio
- Dr. Jorge Costa Lima
- Dr. Fernando Dourado Ramos
- Dr. Alfredo Cerqueira
- Dr. Eurico Norton
- Dr. Guilherme Paz Dias
- Dr.ª Isabel Vilaça
Internos Complementares
- Dr. Paulo Dias
- Dr.ª Joana Carvalho
- Dr. Pedro Almeida
- Dr. José Lopes
- Drª Dalila Marques
- Drª Ana Sofia Ferreira
- Dr. Mário Vieira
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 11
INTERNAMENTO
O internamento do SACV tem a capacidade para 31 doentes divididos por seis enfermarias
(uma de 8 camas, duas de 6 camas, duas de 4 camas, uma de 2 camas) e um quarto
individual. Os doentes internados no SACV provêm do SU, CE ou transferidos de outros
Serviços do HSJ.
O corpo clínico do Serviço divide-se por equipas, sendo compostas por um Especialista que
chefia um ou mais Internos Complementares da especialidade de ACV. Cada equipa é
responsável pelo internamento, diagnóstico, proposta terapêutica, cirurgia e seguimento
pós-operatório dos seus doentes.
Diariamente às 8h30, médicos e pessoal de enfermagem do serviço passam visita à
totalidade dos doentes. Nesta visita são recolhidas informações relevantes sobre a evolução
de cada doente no internamento, através do próprio ou pessoal de enfermagem que o
acompanha. No caso de doentes que substituem penso nesse dia, é chamado o médico
responsável à sala de pensos para ver a evolução da cicatrização, infecção ou úlcera e decidir
o seguimento.
Ocasionalmente existem doentes internados fora do espaço físico do SACV devido a 2
motivos: por indisponibilidade de camas no serviço podem ter de ficar internados noutros
serviços do HSJ transferidos logo que possível para o SACV, ou porque necessitam de
cuidados pós-operatórios em áreas especializadas (Unidade de Recobro ou Unidade de
Reanimação).
Aquando da alta, os doentes são referenciados para Consulta Externa para seguimento com
o seu médico assistente. Quando não se justifica a permanência do doente no SACV estes
são enviados para cumprimento do restante período pós-operatório no hospital da sua área
de residência. Em todos os casos, é elaborada uma nota de alta, onde constam os dados
clínicos relevantes (Médico responsável, Diagnóstico, Tratamento, Evolução no
Internamento e Seguimento).
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 12
Fig.5 – Planta do SACV.
Legenda: E – Enfermarias
QI – Quarto Individual
1-30 – Números das camas do Serviço
Sala Inform – Sala Informática
Gab Enf Chefe – Gabinete da Enfermeira Chefe
Sala Enf – Sala Enfermagem
Através da visita médica diária aos doentes internados foi possível verificar quais as
principais patologias que requerem internamento (Fig.6).
Vestiários
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 13
0
5
10
15
20
25
Isq
uem
ia a
gud
a M
is
Úlc
era
Mis
AA
A
Co
mp
licaç
ões
po
s o
p
Este
no
se C
aro
tíd
ea
Isq
uem
ia c
rón
ica
Mis
Pos
op
Am
pu
taçã
o
Ob
stru
ção
byp
ass
Ou
tro
s
Nef
rolo
gia
24
9
43 3
2 2 21
442
02
01 1
02
1
Homens Mulheres
Fig.6 – Principais motivos de internamento entre 1 e 12 Fevereiro de 2010
Pode-se constatar pelo gráfico que o sexo masculino é quem mais sofre de patologia da área
de ACV.
De realçar o facto que um dos homens com isquemia aguda MI possuía uma isquemia
bilateral.
Relativamente às úlceras dos MIs: 55% (4 homens e 2 mulheres) eram atribuídos à DM, 9%
(um homem) eram atribuídas a Doença de Buerger e 36% (4 homens) não apresentavam
patologia vascular prévia (Fig.7).
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 14
Fig.7 – Principais etiologias das úlceras dos MIs
Entre as complicações pós operatórias contam-se 2 homens com infecção da ferida
operatória, um homem com hérnia incisional pós cirúrgica, uma mulher com hemorragia da
ferida operatória e uma mulher com hematoma inguinal pós angiografia.
Entre os casos de Nefrologia internados estavam um homem e uma mulher com IRC, um
homem com Fístula AV infectada, um homem com isquemia do transplante renal e um
homem com cirurgia programada para realização de Fístula AV.
Entre as outras contam-se uma gangrena de Fournier num homem, uma isquemia MSE
numa mulher e uma Síndrome VCI numa mulher por metástases ganglionares e supra-renais
de tumor de origem renal com trombo tumoral VCI intrahepática.
Foi também possível fazer duas histórias clínicas completas de doentes internados, em
anexo, que foram posteriormente avaliadas pelo Prof. Dr. Roncon de Albuquerque.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 15
REUNIÕES DE SERVIÇO
As reuniões do SACV realizam-se 6ª Feira de manhã na Biblioteca do Serviço e são presididas
pelo Director de Serviço, Prof. Dr. Roncon de Albuquerque. Nelas participam todos os
membros do corpo clínico, incluindo Chefe de Serviço, Assistente Graduado, Especialistas,
Internos da Especialidade, Internos a fazer valência de Cirurgia Vascular e alunos do 6ºano
profissionalizante.
Durante as reuniões são apresentados resumos das histórias clínicas de doentes internados
bem como procedimentos diagnósticos efectuados (imagens angiográficas, TC, RM). Em caso
de dúvida são discutidas hipóteses de Diagnóstico e propostas terapêuticas. São também
apresentados relatos cirúrgicos e visualizadas imagens angiográficas de cirurgias anteriores.
São ainda planeadas Angioressonâncias caso haja muitos doentes em lista de espera para
angiografia. Por fim, são apresentadas publicações científicas recentes na área ou outros
temas de interesse da Especialidade, seja por pessoas do Serviço, do HSJ ou mesmo de
outros hospitais bem como representantes de Laboratórios.
Numa das reuniões foram apresentados novos modelos de meias elásticas com diferentes
tensões para uso pós TVP e pós-cirurgia de varizes.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 16
BLOCO OPERATÓRIO
Como especialidade médico-cirúrgica que é, uma importante parte da ACV passa
necessariamente pelo Bloco Operatório.
A maioria das cirurgias realizadas aos doentes internados no SAVC têm lugar no Bloco
Central do HSJ. No entanto também são realizadas Cirurgias no Bloco do SU, Unidade de
Cirurgia de Ambulatório e no Bloco de Cirurgia Cárdio-Torácica onde com frequência são
realizadas endarteriectomias carotídeas em simultâneo com a cirurgia coronária.
As principais cirurgias realizadas são as intervenções associadas ao tratamento de isquemias
agudas ou crónicas na sequência de DAOP ou traumatismos (trombo-embolectomia, bypass
aorto-ilíaco, aorto-bifemoral e fémoro-poplíteo, revascularização com endoprótese),
intervenções associadas à doença cerebrovascular extra-craniana (endarteriectomia e
cirurgia endovascular), a reparação de aneurismas arteriais com ou sem ruptura, a
simpaticectomia, a construção de acessos arterio-venosos para hemodiálise e ainda a
realização de amputações (Fig.8).
Fig.8 – Principais cirurgias realizadas pelo SACV.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 17
Durante as 2 semanas de estágio foram realizadas 10 Endarteriectomias de vasos da Cabeça
e Pescoço (9 homens e uma mulher), 11 Shunts ou Bypasses vasculares periféricos (todos
homens), 4 Desbridamentos excisionais de feridas cirúrgicas (2 homens e 2 mulheres), 3
Angioplastias percutâneas ou aterectomias de vasos intracraneanos (2 homens e uma
mulher), 2 Implantes endovasculares de enxerto na aorta abdominal em homens, 2
Intervenções cirúrgicas de vasos sanguíneos em homens, 2 Amputações MI em homens e 8
outras (uma Inserção/Substituição de gerador de impulsos num homem, uma cateterização
venosa num homem, uma Incisão de artéria de MI num homem, uma Limpeza do coto de
Amputação numa mulher, uma Revisão de Cirurgia Vascular num homem, uma
Simpaticectomia Cervical numa mulher, um Shunt ou Bypass intra-abdominal num homem e
uma fístula AV para diálise num homem) num total de 42 cirurgias.
Tive a oportunidade de assistir às seguintes cirurgias:
Dia 01/02/2010 – Prof. Dr. Armando Mansilha
2 Shunts ou Bypasses vasculares periféricos em homens no Bloco Central tendo participado
numa delas
Dia 11/02/2010 – Prof. Dr. Roncon de Albuquerque
Endarteriectomia de vasos da Cabeça e Pescoço no Bloco de Cirurgia Cárdio-Torácica.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 18
SERVIÇO DE URGÊNCIA
A ACV lida com algumas patologias de carácter urgente ou mesmo emergente por exemplo,
a reparação de lesão vascular secundária a traumatismos ou o tratamento da isquemia
aguda dos membros ou da trombose venosa profunda maciça.
Deste modo, o SACV assegura a disponibilidade permanente de dois médicos em apoio ao
SU para responder com a máxima prontidão a qualquer chamada. Este apoio é realizado em
presença física nas 12 horas diurnas e em regime de prevenção nas 12 horas nocturnas.
Durante as 2 semanas de estágio participei em dois turnos de urgência durante a tarde: uma
3ª Feira com a Drª Isabel Vilaça e uma 4ª Feira com o Dr. Costa Lima e Pedro Almeida tendo
oportunidade de assistir e auxiliar na observação e orientação de doentes que recorrem ou
são referenciados aos diversos sectores do SU do HSJ (Triagens, Pequenas Cirurgias,
Ortopedia, Traumatologia e Pediatria).
Durante este período foi possível ter contacto com 5 doentes: 2 mulheres com TVP
diagnosticadas com EcoDoppler, uma isquemia aguda do MID num homem com DM, 2
úlceras MI em homens não diabéticos.
Em relação à sintomatologia pode resumir-se a Dor no MI para todos os pacientes, edema
no caso de TVP e necrose no caso das úlceras do MI (Fig.9).
Fig.9 – Principais queixas dos pacientes que recorrem ao SU e são referenciados para ACV.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 19
CONSULTA INTERNA
Em virtude das patologias da ACV estarem muitas vezes associadas a patologias de outras
especialidades, o SACV assegura uma consulta interna para apoio de outros serviços do HSJ.
Os motivos mais frequentes de consulta interna são a TVP e isquemia crónica dos MIs.
CONSULTA EXTERNA
A CE da especialidade de ACV funciona no pavilhão C da área de consultas externas do HSJ.
Para a sua realização estão disponíveis três gabinetes de consulta (sendo que um funciona
também para realizar exames hemodinâmicos), dois gabinetes de pensos (na Unidade de
Cirurgia de Ambulatório) e um gabinete administrativo.
Os doentes encaminhados para a consulta podem ter diversas proveniências: do SU quando
a patologia não necessita tratamento urgente, pedidos de parecer de outras especialidades,
pedidos de parecer do médico de família, avaliação e estudo pré-óperatório (história clínica
e exame físico, estudo hemodinâmico, outros meios auxiliares de diagnóstico se necessário,
pedido de parecer de outras especialidades), seguimento pós-operatório (evolução da ferida
operatória e patência dos vasos em causa).
Estive presente nas CE nas manhãs de 3ª Feira com o Dr. Eurico Norton onde assisti e auxiliei
na realização de várias consultas. Em seguimento pós-operatório encontravam-se 8 doentes:
6 por insuficiência venosa MIs (4 mulheres e 2 homens), 1 homem por endarteriectomia
carotídea esquerda, 1 homem por dissecção da carótida interna esquerda. 2 consultas pré-
operatórias: 1 homem por estenose carotídea superior a 70% proposto para
endarteriectomia , 1 homem com DM e IRC com estenose da artéria renal que não tem
indicação para transplante. Por fim, um homem e uma mulher seguidos por úlcera MI em
cuidados de penso (Fig.10).
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 20
Fig.10 – Principais patologias dos doentes seguidos em CE de ACV
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 21
LABORATÓRIO VASCULAR
Para auxílio na avaliação e diagnóstico dos doentes no internamento, CE, bloco operatório
ou SU os médicos do SACV têm à sua disposição um Laboratório Vascular (com uma sala de
estudos hemodinâmicos e uma sala de EcoDoppler) e também a Unidade de Angiografia
Digital, situado na Radiologia de Intervenção, disponível para uso do SACV durante os
períodos de 2ª e 5ª Feira de tarde.
A Sala de Estudos Hemodinâmicos possui:
• Unidade Nicolet-Vasoguard que permite a medição das pressões segmentares
simultâneas, fotopletismografia e pletismografia de ar.
• Ultrassonografia bidireccional Sonicaid Vasoflow 4.
• Dois aparelhos Doppler portáteis de emissão contínua unidireccional.
A Sala de EcoDoppler possui:
• GE Logic 5 expert com 2 sondas lineares e uma sonda curvilínea.
Estão também disponíveis:
• Triplex Scan Diasonics Synergy Ultrasound Multysinc M500, nas instalações da CE.
• Dois aparelhos EcoDoppler, um no Bloco Operatório Central e outro no SAVC.
No decorrer do estágio assisti à realização de um vasto número de procedimentos
diagnósticos acompanhando a Dr.ª Isabel Vilaça, o Dr. Pedro Almeida e o técnico Albano
Rodrigues. Estive presente na realização de auscultação Doppler dos pulsos periféricos, na
avaliação com EcoDoppler arterial de doentes com suspeita de estenose carotídea, no
EcoDoppler venoso de MIs em doentes que iam ser submetidos a bypass fémoro-poplíteo
com veia safena invertida e ainda diagnóstico de TVP em pacientes do SU.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 22
A Angiografia Digital possui:
• Sistema de Angiografia Digital monoplano Philips Integris 3000 com injector de
pressão e central de tratamento de imagens. A sala onde este equipamento se
encontra possui também equipamento para ventilação mecânica o que torna
possível a realização de angiografias sobre anestesia geral.
• Unidade móvel de Raio X Philips BV 29.
Na actualidade o laboratório de angiografia digital é também utilizado para a realização de
vários procedimentos de Angiologia de Intervenção tais como angioplastias transluminais ou
embolizações de aneurismas.
Durante as 2 semanas do estágio estive presente em algumas das 19 angiografias dos MIs
realizadas, tendo sido 16 em homens e 3 em mulheres (Fig.11).
Fig.11 – Relação entre sexos dos doentes que realizaram
Angiografia Digital entre 1 e 12 Fevereiro de 2010.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 23
CONCLUSÕES
Ao longo do percurso académico na Faculdade de Medicina é-nos transmitido de
variadíssimas formas e pelos melhores professores conhecimentos teóricos indispensáveis a
qualquer médico. Contudo, o contacto com o doente, o dia-a-dia de um serviço hospitalar e
a interacção entre profissionais da saúde é sempre deixado para segundo plano nos
primeiros cinco anos do mestrado integrado em medicina.
É então com especial agrado que no 6º ano profissionalizante temos a oportunidade de
trabalhar mais a componente prática da Medicina e o facto de podermos escolher cadeiras
opcionais entre as mais diversas áreas, permite-nos dirigir um pouco a nossa atenção para
aquilo que gostamos mais e para o que achamos ter mais vocação.
Este estágio de carácter profissional no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, apesar de
curto, permitiu-nos adquirir conhecimentos de como um serviço hospitalar funciona,
enriquecer a forma como se interaje com os doentes, dando ainda a oportunidade de
compreender o trabalho de coordenação e permanente actualização necessários para
manter a óptima prestação nos cuidados de saúde que o SACV oferece aos seus doentes.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 24
BIBLIOGRAFIA
[1] Teixeira JF, Albuquerque RR. Génese e Desenvolvimento do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular. 50
Anos de Pediatria 2009; 207-213.
[2] Friedman S. História da Cirurgia vascular. 2ªedição. Revinter; 2006.
[3] Caeiro B. Nas Rotas do Sangue- História da Angiologia e Cirurgia Vascular. 1ª edição. Editora J.R.S Lda; 1994.
[4] Rutherford R. Rutherford Vascular Surgery. 6th
edition. Saunders; 2005.
[5] Moore W. Vascular and Endovascular Surgery – A comprehensive review. 7th
edition; Saunders; 2005.
[6] Zelenock B et al. Mastery of Vascular and Endovascular Surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
[7] Hallet J, Mills J et al. Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. Mosby; 2004.
[8] Hallet J, Brewster D et al. Handbook of Patient Care in Vascular Surgery. 4th
edition. Lippincott Williams &
Wilkins; 2001.
[9] Valentine R, Wind G. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. 2nd
edition. Lippincott Williams & Wilkins;
2003.
[10] AbuRahma A, Bergan J. Noninvasive Vascular Diagnosis: A practical guide to therapy. 2nd
edition. Springer;
2006.
[11] Casserly I, Sachar R, Yadav J. Manual of peripheral vascular intervention. Lippincott Williams & Wilkins;
2005.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 25
ANEXO 1: [3,4,5,6,7,8,9,10,11]
2009-2010
6ºano
Angiologia e Cirurgia Vascular
Hospital São João
História Clínica
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 26
Colheita da História
Data: 1 e 2 de Fevereiro de 2010
Local: Internamento do SACV do HSJ, cama 14.
Fonte e fiabilidade de informação: Entrevista com o doente e consulta processo clínico.
Anamnese
Identificação: FTM, sexo masculino, 62 anos de idade, caucasiano, encarregado de armazém,
natural de S. Martinho da Covilhã, residente na Trofa, casado, uma filha.
Data de Internamento: 5 de Janeiro de 2010.
Motivo de internamento: Dor progressiva com o esforço do membro inferior esquerdo.
História Doença Actual:
Doente de 62 anos com dislipidemia, hábitos tabágicos marcados e antecedentes de
2 EAM.
Há cerca de 9 meses iniciou claudicação intermitente ao nível do membro inferior
esquerdo, com predomínio na perna, para caminhadas de 200 m, que agravava com a
continuação da marcha e obrigava o doente a parar, aliviando após 5 minutos de repouso
(em ortostatismo, em decúbito ou sentado). Desde essa altura refere agravamento
progressivo da claudicação ao longo do tempo, com encurtamento da distância percorrida e
aumento do tempo de repouso necessário para alívio sintomático. Dia 4/01 inicia dor em
repouso do tipo “moedeira” que o fez interromper a actividade laboral e deslocar-se para
casa onde tentou aliviar a dor recorrendo a “panos quentes” pois tinha notado também um
ligeiro arrefecimento e palidez do membro em relação ao contra-lateral. Uma vez que não
obteve melhoria da sintomatologia deslocou-se ao SU do Hospital de Famalicão onde foi
relatada a ausência de pulso poplíteo e pedioso tendo sido tranferido para o HSJ.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 27
Nega relação da dor com a temperatura ambiente, parestesias, sensação de frio/calor,
edemas periféricos, sinais de ulceração ou gangrena, cefaleias, febre, dispneia, tosse,
palpitação, hematúria, noctúria, hálito urémico, hemoptise, emagrecimento, hemorragia
digestiva, alteração da frequência ou consistência das fezes ou urina. Nega, ainda, história
de Doença Vascular Cerebral ou patologia do foro genitourinário (incluindo alterações ao
nível da actividade sexual).
Antecedentes pessoais:
Refere dislipidemia. Nega HTA, DM.
Refere 2 EAM, um há cerca de 5 anos e outro há cerca de 3. Submetido a angioplastia com
colocação de 3 Stents há cerca de 2 anos.
Refere 2 cirurgias para colocação de prótese da anca, não soube especificar a data.
Refere traumatismo durante actividade laboral com amputação da falange distal do dedo
médio da mão esquerda, não soube especificar a data.
Refere internamentos aquando das complicações anteriormente referidas.
Desconhece doenças da infância (sarampo, varicela, parotidite, escarlatina, febre
reumática).
Nega antecedentes genitourinários, gastrointestinais.
Nega alergias ou transfusões.
Cuidados de Saúde habituais:
Afirma ter alimentação equilibrada, com consumo preferencial de peixe, sem abuso de sal.
Não pratica qualquer tipo de exercício físico para além da actividade laboral que classifica
como pouco intensa.
Refere consumo de 1 copo vinho à refeição e algumas cervejas durante o fim-de-semana.
Fumador de 1 Maço/dia há cerca de 50 anos tendo interrompido durante 1 mês após os
EAM mas recomeçando novamente.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 28
Nega consumo de drogas de abuso.
PNV actualizado.
Medicação habitual: AAS 150mg/dia, clopidogrel 75mg/dia, bisoprolol 5mg/dia, pravastatina
40mg/dia, lanzoprazole 15 mg/dia.
Antecedentes familiares:
Mãe faleceu com Neoplasia da mama.
Pai faleceu com complicação de DM não soube especificar qual.
2 Irmãs com 56 e 59 anos aparentemente saudáveis.
Esposa com 61 anos aparentemente saudável.
1 Filha com 24 anos e 2 netos aparentemente saudáveis.
Revisão por aparelhos e sistemas
Geral: sente-se bem, sem arrepios nem febre, astenia, fatigabilidade ou hipersudorese
nocturna ou diurna; o peso habitual ronda os 65 Kg.
Pele: nega história de eritema, eczema, prurido, erupções, modificações na cor da pele ou
equimoses;
Olhos: Nega miopia ou cataratas. Nega fotofobia ou lacrimejo excessivo; sem dor ocular ou
sensações invulgares; ausência de olho vermelho; nega história de infecções oculares,
glaucoma ou traumatismo;
Ouvidos: boa acuidade auditiva; nega otalgia, otorreia, infecção auricular; ausência de
zumbidos e vertigens;
Nariz: sem alterações; sem epistáxis; nega alterações de olfacto; sem história de sinusite ou
traumatismo;
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 29
Boca e garganta: nega xerostomia ou sialorreia, ausência de gengivorragias, faringites,
modificações da voz ou alterações do paladar;
Endócrino: nega dor ou aumento da tiróide; não apresenta intolerância ao frio/calor, nem
modificações de peso inexplicáveis; ausência de poliúria e polifagia;
Respiratório: sem tosse; ausência de expectoração; sem cianose; nega pieira, episódios de
hemoptise, história de tuberculose, asma ou bronquite;
Cardiovascular: ausência de palpitações ou dor torácica; nega dispneia de esforço, dispneia
paroxística nocturna, ortopneia; ausência de edemas; nega febre reumática ou hipertensão
arterial; ausência de tromboflebite;
Hematológico: nega tendência para hematomas ou sangramento; nega história de anemia;
Gastrointestinal: sem alteração na deglutição; ausência de disfagia, pirose, náuseas ou
vómitos; diz desconhecer qualquer tipo de intolerância alimentar; nega dor abdominal; sem
alterações recentes do trânsito intestinal, sem modificações da cor e consistência das fezes;
nega hematemeses ou melenas; sem modificações do volume abdominal; ausência de dor
rectal ou tenesmo; nega história de hepatite, doença hepática ou biliar;
Genitourinário: nega disúria, poliaquiúria ou hematúria; sem incontinência urinária; nega
história de infecções ou retenção urinária; sem alterações na cor e odor da urina; nega
história de doenças venéreas;
Músculo-Esquelético: refere perda de força muscular nos membros inferiores; ausência de
paralisia, rigidez muscular e/ou articular e dor articular; nega limitação de movimentos; nega
história de artrite, gota ou deformidades ósseas;
Neurológico: nega cefaleias, vertigens, síncope ou convulsões; nega anomalias sensitivas ou
de coordenação, paralisias e tremores; ausência de alucinações e de desorientação; nega
história de traumatismo crânio-encefálico;
Psiquiátrico: sem alterações do comportamento; nega modificações bruscas de humor ou
pensamentos suicidas.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 30
Exame físico
Estado geral: Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço.
Idade aparente é coincidente com a idade real. Sem sinais de sofrimento, sem posição
preferencial no leito. Sem fácies característico.
Sinais vitais: FR de 19 cpm. FC de 68 bpm. Temperatura axilar 36,8ºC. TA de 136/79
mmHg. Saturação O2 de 95%.
Antropometria: 1,72 m. 65 Kg. IMC= 21,97 Kg/m2.
Pele e faneras: Pele e mucosas coradas e hidratadas. Sem palidez, icterícia ou
cianose. Panícula adiposa normal para a idade e sexo. Ausência de erupções cutâneo-
mucosas, exantemas ou petéquias. Turgescência dos tecidos e tonicidade muscular normais.
Cabeça: Sem dismorfias, assimetrias ou tumefacções. Cabelo castanho, fino, não
quebradiço, sem rarefacção. Face simétrica sem dismorfias ou tumefacções. Fendas
palpebrais simétricas, sem alterações da forma ou da orientação. Sem evidência de
estrabismo ou nistagmo. Ausência de eno ou exoftalmia. Pupilas com forma e posição
adequadas, isocóricas. Avaliação fotomotora normal. Pavilhões auriculares com
implantação, configuração e coloração adequadas. Canais auditivos externos sem
escorrências. Sem rinorreia ou adejo nasal. Lábios, gengivas e mucosa oral corados,
hidratados e aparentemente sem lesões. Prótese dentária. Língua corada, hidratada e
aparentemente sem desvios, lesões ou movimentos anormais.
Pescoço: Sem dismorfias ou tumefacções palpáveis. Com mobilidade passiva
conservada. Não se verifica tiragem supraclavicular. Tiróide não palpável. PVJ normal
Tórax: Sem deformidades, assimetrias ou limitações da expansibilidade. Sem sinais
de dificuldade respiratória como tiragem subcostal, supraclavicular ou intercostal.
Movimentos respiratórios toraco-abdominais simétricos, rítmicos e regulares.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 31
Na AP sons respiratórios presentes bilateralmente e simétricos. Relação
inspiração/expiração normal. Sem ruídos adventícios.
Na AC S1 e S2 presentes e rítmicos aparentemente sem alterações.
Abdómen: Sem circulação colateral superficial. Móvel com os movimentos
respiratórios, sem pulsatilidades ou peristaltismo visíveis. Ausência de distensão abdominal,
estrias, hérnias ou rash. Ruídos intestinais audíveis nos quatro quadrantes, com intensidade
e timbre normal. Sem sopros audíveis ao nível das artérias renais ou aorta descendente.
Abdómen mole e depressível. Sem sinais de irritação peritoneal, organomegalias ou massas
palpáveis.
Membros: Pele seca, descamativa e atrófica, com rarefacção pilosa da perna e pé
esquerdos. Temperatura inferior do MIE em relação ao MID. Atrofia das massas musculares
mas com postura normal. Palidez espontânea, mais acentuada com a elevação do membro
(ao nível dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdo) – manobra de Buerger positiva.
Hiperemia reactiva ao nível do pé esquerdo quando colocado em posição pendente. Blue toe
syndrome no 5º dedo do pé esquerdo. Sem sinais de insuficiência venosa periférica. Sem
espessamento ungueal. Sem sinais de edema dos membros inferiores. Ausência de limitação
dos movimentos passivos. Diminuição da força muscular para a perna e pé esquerdos; sem
dor à mobilização. Articulações sem sinais inflamatórios ou outras alterações. Pulsos do MID
(femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso) rítmicos e amplos. Pulsos do MIE diminuídos
de amplitude ou ausentes. Tempo de preenchimento capilar no pé esquerdo: 4,5 segundos.
Sistema nervoso: Movimentação espontânea dos membros normal. Sem
movimentos anormais ou fasciculações musculares. Sem nistagmo. Tónus muscular normal.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 32
Lista de problemas
� Claudicação intermitente, progressiva e fadiga do MIE; dor em repouso.
� Atrofia muscular com diminuição da força muscular ao nível da perna e pé esquerdos.
� Palidez e arrefecimento do dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdos.
� Pele seca e rarefacção pilosa na perna e pé esquerdos.
� Palidez do pé quando em elevação e hiperemia reactiva quando coloca o pé
“pendente”. – Manobra de Buerger positiva.
� Ausência de pulsos femorais, poplíteo, tibial posterior e pedioso do lado esquerdo.
� Blue Toe Syndrome no 5º dedo do pé esquerdo.
� História de 2 EAM.
� Dislipidemia.
� Hábitos tabágicos de 1 maço/dia durante 50 anos.
Hipóteses de Diagnóstico
� Doença Arterial Obstrutiva Periférica Crónica
o Ateroembolismo
o Doença de Buerger
o Degeneração cística da artéria poplítea
o Traumatismo arterial
o Vasculite
o Aneurisma femoral
o Iatrogenia
o Displasia fibromuscular
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 33
Exames complementares de diagnóstico
À admissão no SU do HSJ a 5/01
Hemograma com plaquetas: valores dentro dos parâmetros de normalidade.
Bioquímica: Ligeira elevação da glicose e da PCR. Elevação importante da CK.
Mioglobina com valores dentro dos parâmetros de normalidade
ECG: Ritmo sinusal de 68 bpm. Sequelas de EAM anterior e postero-lateral.
Penso que seria importante realizar o índice tornozelo-braço o que não se
verificou.
Durante o internamento
Ecodoppler venoso membro inferior direito: “Grande veia safena permeável com
junção safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto. Diâmetro
5,2mm na coxa superior; 3,8mm joelho; 3,9mm 1/3 superior da perna, 4,2mm 1/3 médio e
inferior da perna.
Ecodoppler venoso membro inferior esquerdo: “Grande veia safena permeável
com junção safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto.
Diâmetro 4,6mm na coxa superior; 4mm coxa inferior; 3,8mm joelho; 3,3mm 1/3 superior da
perna, 4mm 1/3 médio e inferior da perna.
Angiografia dos membros inferiores (19/01): Imagem de interrupção na artéria
femoral esquerda com presença de vasos colaterais dilatados.
Cintigrafia de perfusão miocárdica: FE ≈ 46%.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 34
Discussão
A causa de DAP mais provável neste doente é a aterosclerose (corresponde a 90% dos casos de
DAP dos MI e é a principal causa de DAP nos doentes com mais de 40 anos).
O doente apresenta inúmeros factores de risco major (hábitos tabágicos, Dislipidemia) e minor
para a doença aterosclerótica (, estilo de vida sedentário, sexo masculino). Atinge preferencialmente
vasos de médio e grande calibre (aorta abdominal, artérias ilíacas, femorais, tibiais e peroneais).
O sintoma mais comum e precoce na DAP é a claudicação intermitente, que se manifesta por
dor, hipostesia, cãimbra ou sensação de fadiga muscular desencadeada durante o exercício físico e a
qual pode ser aliviada pelo repouso, quadro que o doente apresenta há cerca de 9 meses. Para além
destes sintomas, o doente ainda apresentou um agravamento progressivo da claudicação com o
decorrer do tempo, dor em repouso, uma diminuição ou mesmo ausência de pulsos distalmente à
obstrução, rarefacção pilosa ao nível da perna e pé esquerdos e diminuição da temperatura cutânea
e palidez. Não se verificaram úlceras, gangrenas ou espessamento ungueal. O quadro descrito aponta
para isquemia grau III na Classificação de Lerishe-Fontaine (isquemia crítica). A angiografia mostrou
imagem de interrupção na artéria femoral esquerda com presença de vasos colaterais dilatados.
A Doença de Buerger é uma patologia vascular oclusiva inflamatória que envolve as artérias de
médio a pequeno calibre, geralmente em indivíduos do sexo masculino mais jovens (entre os 30 e os
40 anos). Embora de causa desconhecida, existe uma relação definida com o tabagismo, compatível
com este doente, apesar deste não se encontrar na faixa etária característica desta patologia.
O aneurisma da artéria femoral é pouco provável pois, quer à inspecção, quer à palpação não
são observadas pulsatilidades anormais da artéria femoral.
Poder-se-á excluir a hipótese de uma etiologia traumática, uma vez que não se verifica
existência de história de traumatismo.
Quanto às vasculites, estas acompanham-se frequentemente de manifestações sistémicas
(febre, emagrecimento) ou lesões reumatológicas, não encontradas neste doente.
A degenerescência cística da artéria poplítea é um diagnóstico de exclusão, sendo uma
patologia rara, que se manifesta mais frequentemente em jovens.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 35
Plano terapêutico
Terapêutica médica
Ranitidina
Paracetamol
Diazepam
Bisoprolol
Rosuvastatina
Alprostadil deve usar-se quando a terapêutica cirúrgica não está indicada.
Terapêutica cirúrgica
Bypass fémoro-poplíteo com veia grande safena homolateral invertida no MIE.
Após a intervenção cirúrgica deve acrescentar-se:
Cefazolina
Morfina
Ropivacaína
Enoxaparina
AAS
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 36
Prognóstico
Este doente tem subjacente um processo aterosclerótico que não pode ser travado
por qualquer intervenção cirúrgica, mantendo-se vulnerável à sua progressão. A cirurgia que
foi efectuada neste doente, constou de um bypass às lesões oclusivas, de maneira a
proporcionar um fluxo sanguíneo ao membro inferior esquerdo. No entanto, este doente
continuará a ter uma progressão da doença aterosclerótica generalizada, com consequente
diminuição da esperança média de vida, por aumento do risco do enfarte agudo do
miocárdio e AVCs, sendo a mortalidade ao fim de 5 anos de 30% e ao fim de 10 anos de 60%.
O facto de o doente apresentar estilo de vida sedentário, dislipidemia e tabagismo agrava
ainda mais o seu prognóstico. Estima-se que, dos doentes com isquemia avançada dos
membros inferiores, 50% sobrevivam um ano sem qualquer amputação dos membros
inferiores, sendo a percentagem ao ano de amputação ou mortalidade cardiovascular de 25
por cento, principalmente se houver presença de diabetes ou consumo continuado de
tabaco. É importante que este doente mantenha a decisão de cessação tabágica e sejam
controlados os factores de risco.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 37
ANEXO 2: [3,4,5,6,7,8,9,10,11]
Colheita da História
Data: 8 e 9 de Fevereiro de 2010
Local: Internamento do SACV do HSJ, cama 22.
Fonte e fiabilidade de informação: Entrevista com o doente e consulta processo clínico.
Anamnese
Identificação: ISESR, sexo masculino, 44 anos de idade, raça negra, pintor da construção
civil, natural de S. Tomé e Príncipe, residente em São Mamede de Infesta, solteiro.
Data de Internamento: 1 de Fevereiro de 2010.
Motivo de internamento: Dor em repouso do membro inferior esquerdo.
História Doença Actual: Doente de 44 anos não fumador, não diabético, sem antecedentes
de HTA ou dislipidemia, inicia há cerca de 6 meses claudicação intermitente ao nível do
membro inferior esquerdo, com predomínio na perna, para caminhadas de cerca de 100 m,
que agravava com a continuação da marcha e obrigava o doente a parar, aliviando após 5
minutos de repouso (em ortostatismo, em decúbito ou sentado). Desde essa altura refere
agravamento progressivo da claudicação ao longo do tempo, com encurtamento da
distância percorrida e aumento do tempo de repouso necessário para alívio sintomático.
Refere também parestesias no pé esquerdo desde há cerca de 3 meses. Dia 13/01 inicia dor
em repouso do tipo “moedeira” e nota também a presença de edema, um ligeiro
arrefecimento e palidez do membro em relação ao contra-lateral que o fez deslocar ao
Centro de Saúde da área de residência sendo posteriormente encaminhado para o SU deste
hospital.
Nega relação da dor com a temperatura ambiente, parestesias, sensação de frio/calor,
edemas periféricos, sinais de ulceração ou gangrena, cefaleias, febre, dispneia, tosse,
palpitação, hematúria, noctúria, hálito urémico, hemoptise, emagrecimento, hemorragia
digestiva, alteração da frequência ou consistência das fezes ou urina. Nega, ainda, história
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 38
de Doença Vascular Cerebral ou patologia do foro genitourinário (incluindo alterações ao
nível da actividade sexual).
À chegada ao SU apresentava pulsos femorais bilateralmente mas ausência de pulsos
poplíteos e distais à esquerda. Realiza eco-doppler que exclui a presença de TVP ou TVS mas
revela uma artéria femoral superficial não preenchida à esquerda. Teve alta com prescrição
de Tinzaparina (Innohep®) SC 1x/dia e com consulta externa marcada para 18/01.
Uma vez que na Consulta Externa a 18/01 mantém queixas iniciais agenda-se
Angiografia MI para 1/02 tendo ficado internado a partir dessa data.
Antecedentes pessoais:
Nega dislipidemia, HTA ou DM.
Nega cirurgias ou internamentos prévios.
Nega alergias, traumatismos ou transfusões prévias.
Desconhece doenças da infância (sarampo, varicela, parotidite, escarlatina, febre
reumática).
Nega antecedentes genitourinários, gastrointestinais.
Cuidados de Saúde habituais:
Afirma ter alimentação equilibrada, com consumo preferencial de carne, sem abuso de sal.
Não pratica qualquer tipo de exercício físico para além da actividade laboral que classifica
como tendo uma intensidade moderada.
Refere consumo de 1 copo de vinho à refeição e cerca de 2/3 cervejas por dia nos “intervalos
do trabalho”.
Nega consumo de tabaco ou drogas de abuso.
PNV não actualizado.
Sem medicação habitual.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 39
Antecedentes familiares:
Pai faleceu em S. Tomé, desconhece o motivo.
Mãe com 76 anos, residente em S. Tomé, história de patologia venosa que não soube
especificar.
Afirma cerca de 30 irmãos com idades compreendidas entre 25 e 55 anos residentes em S.
Tomé, Angola, Austrália e Portugal.
Revisão por aparelhos e sistemas
Geral: sente-se bem, sem arrepios nem febre, astenia, fatigabilidade ou hipersudorese
nocturna ou diurna; o peso habitual ronda os 85 Kg.
Pele: nega história de eritema, eczema, prurido, erupções, modificações na cor da pele ou
equimoses;
Olhos: Nega miopia ou cataratas. Nega fotofobia ou lacrimejo excessivo; sem dor ocular ou
sensações invulgares; ausência de olho vermelho; nega história de infecções oculares,
glaucoma ou traumatismo;
Ouvidos: boa acuidade auditiva; nega otalgia, otorreia, infecção auricular; ausência de
zumbidos e vertigens;
Nariz: sem alterações; sem epistáxis; nega alterações de olfacto; sem história de sinusite ou
traumatismo;
Boca e garganta: nega xerostomia ou sialorreia, ausência de gengivorragias, faringites,
modificações da voz ou alterações do paladar;
Endócrino: nega dor ou aumento da tiróide; não apresenta intolerância ao frio/calor, nem
modificações de peso inexplicáveis; ausência de poliúria e polifagia;
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 40
Respiratório: sem tosse; ausência de expectoração; sem cianose; nega pieira, episódios de
hemoptise, história de tuberculose, asma ou bronquite;
Cardiovascular: ausência de palpitações ou dor torácica; nega dispneia de esforço, dispneia
paroxística nocturna, ortopneia; ausência de edemas excepto o do MIE; nega febre
reumática ou hipertensão arterial; ausência de tromboflebite;
Hematológico: nega tendência para hematomas ou sangramento; nega história de anemia;
Gastrointestinal: sem alteração na deglutição; ausência de disfagia, pirose, náuseas ou
vómitos; diz desconhecer qualquer tipo de intolerância alimentar; nega dor abdominal; sem
alterações recentes do trânsito intestinal, sem modificações da cor e consistência das fezes;
nega hematemeses ou melenas; sem modificações do volume abdominal; ausência de dor
rectal ou tenesmo; nega história de hepatite, doença hepática ou biliar;
Genitourinário: nega disúria, poliaquiúria ou hematúria; sem incontinência urinária; nega
história de infecções ou retenção urinária; sem alterações na cor e odor da urina; nega
história de doenças venéreas;
Músculo-Esquelético: refere perda de força muscular nos membros inferiores; ausência de
paralisia, rigidez muscular e/ou articular e dor articular; nega limitação de movimentos; nega
história de artrite, gota ou deformidades ósseas;
Neurológico: nega cefaleias, vertigens, síncope ou convulsões; nega anomalias sensitivas ou
de coordenação, paralisias e tremores; ausência de alucinações e de desorientação; nega
história de traumatismo crânio-encefálico;
Psiquiátrico: sem alterações do comportamento; nega modificações bruscas de humor ou
pensamentos suicidas.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 41
Exame físico
Estado geral: Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço.
Idade aparente é coincidente com a idade real. Sem sinais de sofrimento, sem posição
preferencial no leito. Sem fácies característico.
Sinais vitais: FR de 17 cpm. FC de 67 bpm. Temperatura axilar 36,8ºC. TA de 133/81
mmHg. Saturação O2 de 99%.
Antropometria: 1,85 m. 85 Kg. IMC= 24,8 Kg/m2.
Pele e faneras: Pele e mucosas coradas e hidratadas. Sem palidez, icterícia ou
cianose. Panícula adiposa normal para a idade e sexo. Ausência de erupções cutâneo-
mucosas, exantemas ou petéquias. Turgescência dos tecidos e tonicidade muscular normais.
Cabeça: Sem dismorfias, assimetrias ou tumefacções. Cabelo castanho, fino, não
quebradiço, sem rarefacção. Face simétrica sem dismorfias ou tumefacções. Fendas
palpebrais simétricas, sem alterações da forma ou da orientação. Sem evidência de
estrabismo ou nistagmo. Ausência de eno ou exoftalmia. Pupilas com forma e posição
adequadas, isocóricas. Avaliação fotomotora normal. Pavilhões auriculares com
implantação, configuração e coloração adequadas. Canais auditivos externos sem
escorrências. Sem rinorreia ou adejo nasal. Lábios, gengivas e mucosa oral corados,
hidratados e aparentemente sem lesões. Língua corada, hidratada e aparentemente sem
desvios, lesões ou movimentos anormais.
Pescoço: Sem dismorfias ou tumefacções palpáveis. Com mobilidade passiva
conservada. Não se verifica tiragem supraclavicular. Tiróide não palpável. PVJ normal
Tórax: Sem deformidades, assimetrias ou limitações da expansibilidade. Sem sinais
de dificuldade respiratória como tiragem subcostal, supraclavicular ou intercostal.
Movimentos respiratórios toraco-abdominais simétricos, rítmicos e regulares.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 42
Na AP sons respiratórios presentes bilateralmente e simétricos. Relação
inspiração/expiração normal. Sem ruídos adventícios.
Na AC S1 e S2 presentes e rítmicos aparentemente sem alterações.
Abdómen: Sem circulação colateral superficial. Móvel com os movimentos
respiratórios, sem pulsatilidades ou peristaltismo visíveis. Ausência de distensão abdominal,
estrias, hérnias ou rash. Ruídos intestinais audíveis nos quatro quadrantes, com intensidade
e timbre normal. Sem sopros audíveis ao nível das artérias renais ou aorta descendente.
Abdómen mole e depressível. Sem sinais de irritação peritoneal, organomegalias ou massas
palpáveis.
Membros: Pele seca, descamativa e atrófica, com rarefacção pilosa da perna e pé
esquerdos. Temperatura inferior do MIE em relação ao MID. Atrofia das massas musculares
mas com postura normal. Palidez espontânea, mais acentuada com a elevação do membro
(ao nível dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdo) – manobra de Buerger positiva.
Hiperemia reactiva ao nível do pé esquerdo quando colocado em posição pendente. Sem
sinais de insuficiência venosa periférica. Sem espessamento ungueal. Ausência de limitação
dos movimentos passivos. Diminuição da força muscular para a perna e pé esquerdos; sem
dor à mobilização. Articulações sem sinais inflamatórios ou outras alterações. Pulsos do MID
(femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso) diminuídos de amplitude. Pulsos do MIE
diminuídos de amplitude ou ausentes. Tempo de preenchimento capilar no pé esquerdo: 4,5
segundos.
Sistema nervoso: Movimentação espontânea dos membros normal. Sem
movimentos anormais ou fasciculações musculares. Sem nistagmo. Tónus muscular normal.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 43
Lista de problemas
� Claudicação intermitente, progressiva e fadiga do MIE; dor em repouso.
� Atrofia muscular com diminuição da força muscular ao nível da perna e pé esquerdos.
� Palidez e arrefecimento do dos 2/3 inferiores da perna e pé esquerdos.
� Pele seca e rarefacção pilosa na perna e pé esquerdos.
� Palidez do pé quando em elevação e hiperemia reactiva quando coloca o pé
“pendente”. – Manobra de Buerger positiva.
� Ausência de pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso do lado esquerdo.
Hipóteses de Diagnóstico
� Doença Arterial Obstrutiva Periférica Crónica
o Ateroembolismo
o Doença de Buerger
o Degeneração cística da artéria poplítea/femoral
o Traumatismo arterial
o Vasculite
o Aneurisma femoral
o Iatrogenia
o Displasia fibromuscular
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 44
Exames complementares de diagnóstico
Hemograma com plaquetas (29/01): neutropenia, eosinofilia, linfocitose ligeiras pouco
valorizáveis no contexto clínico.
Bioquímica (29/01): Aumento significativo do nível de colesterol total com excesso do
colesterol LDL e defeito do colesterol HDL. Aumento significativo da AST, ALT e G-GT
provavelmente pelo consume excessivo de álcool.
Angiografia MI (1/02): Lesões femorais bilaterais provavelmente de componente embólico.
ITB (3/02): PAS no braço direito de 135 mmHg e no tornozelo de 78 mmHg. Índice de 0,58 á
direita.
Á esquerda PAS no braço de 135 mmHg e no tornozelo de 57 mmHg. Índice de 0,42 à
esquerda.
Ecodoppler venoso membro inferior direito: “Grande veia safena permeável com junção
safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto. Diâmetro médio
de 3 mm.”
Ecodoppler venoso membro inferior esquerdo: “Grande veia safena permeável com junção
safeno-femoral competente e sem insuficiência troncular em todo trajecto. Diâmetro médio
de 1,5 mm.”
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 45
Discussão
Neste doente a causa de DAP mais provável é difícil de estabelecer. O doente
apresenta como factores de risco major para a doença aterosclerótica (Dislipidemia) e minor
(estilo de vida sedentário, sexo masculino). A aterosclerose corresponde a 90% dos casos de
DAP dos MI e é a principal causa de DAP nos doentes com mais de 40 anos. No entanto, a
angiografia parece sugerir mais um padrão de doença tromboembólica, pelo que se deve
pesquisar possíveis causas de tromboembolia com ECG, ecocardiograma, holter.
O sintoma mais comum e precoce na DAP é a claudicação intermitente, que se
manifesta por dor, hipostesia, cãimbra ou sensação de fadiga muscular desencadeada
durante o exercício físico e a qual pode ser aliviada pelo repouso, quadro que o doente
apresenta há cerca de 6 meses. Para além destes sintomas, ainda apresentou um
agravamento progressivo da claudicação com o decorrer do tempo, dor em repouso,
diminuição ou mesmo ausência de pulsos distalmente à obstrução, rarefacção pilosa ao nível
da perna e pé esquerdos e diminuição da temperatura cutânea e palidez. Não se verificavam
úlceras, gangrenas ou espessamento ungueal. O quadro descrito aponta para isquemia grau
III na Classificação de Lerishe-Fontaine (isquemia crítica). A angiografia mostrou imagem de
interrupção na artéria femoral comum esquerda com presença de vasos colaterais dilatados.
A Doença de Buerger é uma patologia vascular oclusiva inflamatória que envolve as
artérias de médio a pequeno calibre, geralmente em indivíduos do sexo masculino jovens
(entre os 30 e os 40 anos). Embora de causa desconhecida, existe uma relação definida com
o tabagismo, não compatível com a história deste doente.
O aneurisma da artéria femoral é pouco provável pois, quer à inspecção, quer à
palpação não são observadas pulsatilidades anormais da artéria femoral.
Poder-se-á excluir a hipótese de uma etiologia traumática, uma vez que não se verifica
existência de história de traumatismo.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 46
Quanto às vasculites, estas acompanham-se frequentemente de manifestações
sistémicas (febre, emagrecimento) ou lesões reumatológicas, não encontradas neste doente.
A degenerescência cística da artéria poplítea é um diagnóstico de exclusão, sendo uma
patologia rara, (aproximadamente 1:1200 casos de claudicação intermitente) que se
manifesta mais frequentemente em jovens. A degenerescência cística da artéria femoral é
ainda mais rara.
Plano terapêutico
Terapêutica médica
Ranitidina
Paracetamol
Tramadol
Metoclopramida
Captopril
Rosuvastatina
Alprostadil deve usar-se quando a terapêutica cirúrgica não está indicada.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 47
Terapêutica cirúrgica
Bypass fémoro-distal do MIE com prótese PTFE 6mm por não existir património
venoso apropriado para esta situação.
Após a intervenção cirúrgica deve acrescentar-se:
Peptidina
Alprazolam
Heparina sódica
AAS
Varfarina a partir do 5ºdia pós-operatório
Evolução no internamento
Cirurgia de bypass fémoro-distal do MIE com prótese PTFE 6mm (3/2): “Incisão
cutânea inguinal paralela ao eixo vascular: abertura de pele e tecido celular subcutâneo.
Identificação e referenciação das artérias femorais comum, superficial e profunda e
colaterais aí existentes. Incisão cutânea tibial paralela ao eixo vascular pela face antero-
externa do membro: abertura de pele e tecido celular subcutâneo. Identificação e
referenciação da artéria tibial anterior. Tunelização do trajecto com contorno pela face
externa do joelho esquerdo. Administração de 5000 UI de heparina EV. Clampagem das
artérias femorais comum, superficial e profunda. Arteriotomia longitudinal da artéria
femoral comum. Realização da anastomose proximal com fio Prolene 6/0 entre a artéria
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 48
femoral comum e a prótese. Clampagem da prótese e desclampagem das artérias. Revisão
da hemostase. Passagem da prótese pelo trajecto construído. Clampagem da artéria tibial
anterior (proximal e distal). Arteriotomia longitudinal da artéria tibial anterior. Confecção da
anastomose distal com fio Prolene 6/0. Declampagem da artéria e da prótese. Revisão da
hemostase. Colocação de drenos Redivac (distal e proximal). Encerramento por planos.”
Ecocardiograma pós-operatório (4/02): “Câmaras cardíacas de dimensões dentro
dos limites normais. Aorta visível e de dimensões normais. Espessura normal das paredes
ventriculares. Septos aparentemente íntegros. Estruturas valvulares sem alterações morfo-
funcionais significativas. Insuficiência mitral ligeira. Função sistólica bi-ventricular
globalmente conservada. Não se observam alterações significativas da contractilidade
segmentar em repouso. Apêndice auricular livre de trombos e com fluxo normal. Sem
derrame pericárdico ou imagens sugestivas de trombos intracardíacos.”
Boa evolução durante internamento, apirético, hemodinamicamente estável.
Boa evolução das feridas cirúrgicas, sem sinais de infecção ou necrose dos bordos.
Drenagem de 40cc no 1ºdia de pós-operatório. Retira drenos ao 2ºdia de pós-
operatório.
Bypass patente, MIE quente até extremidade distal, com boa ginástica capilar, sem
parestesias nem alterações motoras. ITB de 0,89 à esquerda.
Alta a 9/02 com controlo da hipocoagulação agendado para 10/02 e consulta de
Cardilogia a 11/02 para realizar Holter. Reavaliação por Cirurgia Vascular a 15/02.
Pede-se ainda consulta de imuno-hemoterapia para pesquisa de causas pró-
trombóticas.
Relatório de Estágio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular - Hospital São João
Pedro José Vinhais Domingues Videira Reis Página 49
Prognóstico
Este doente poderá ter subjacente um processo aterosclerótico que não pode ser
travado por qualquer intervenção cirúrgica, mantendo-se vulnerável à sua progressão. A
cirurgia que foi proposta para este doente serviu para fazer um bypass às lesões oclusivas,
de maneira a proporcionar um fluxo sanguíneo ao membro inferior esquerdo. No entanto o
ITB também se encontra reduzido à direita pelo que futuramente necessitará de uma
intervenção desse lado.
Caso se verifique aterosclerose generalizada, existe uma consequente diminuição da
esperança média de vida, um aumento do risco do enfarte agudo do miocárdio e AVCs,
sendo a mortalidade ao fim de 5 anos de 30% e ao fim de 10 anos de 60%. O facto de o
doente apresentar estilo de vida sedentário, dislipidemia agrava ainda mais o seu
prognóstico. Estima-se que, dos doentes com isquemia avançada dos membros inferiores,
50% sobrevivam um ano sem qualquer amputação dos membros inferiores, sendo a
percentagem ao ano de amputação ou mortalidade cardiovascular de 25 por cento,
principalmente se houver presença de diabetes ou consumo continuado de tabaco. É
importante que este doente se mantenha não fumador e sejam controlados os factores de
risco.
No ecocardiograma não se revelaram alterações anatómicas cardíacas. No entanto,
deverão também ser pesquisadas anomalias funcionais cardíacas que condicionem maior
probabilidade de tromboembolismo, nomeadamente arritmias, através do estudo com ECG
ou Holter.
Deverão ainda ser pesquisadas anomalias da coagulação que condicionem um estado
pró-trombótico uma vez que este evento se deu numa idade relativamente precoce. É
importante detectar estas alterações pois são passíveis de reverter mediante intervenção
precoce.