pekka tuomola: päihteiden käytöstä seuranneet kognitiiviset muutokset ja haasteet...

Päihteiden käytöstä seuranneet kognitiiviset muutokset ja haasteet

Pekka Tuomola Ohjelmajohtaja

Ylilääkäri

[email protected]

Lääketieteellinen johtaja: Barona Hoiva Oy

19.5.2015 Pekka Tuomola 1

mailto:[email protected]

Oodi Wiinalle

Jos mä kaun kartanolle jos mä pyörin penkin alla Nijn en huoli helvetistä engä pelkä perkelettä

Waikk´on otzani verinen nijn on sieluni iloinen

(Karl Th. Stråhlman 1805


•Kognitiot tarkoittavat mielen erilaisia tietoprosesseja, joiden välityksellä rakentuu tietoisuus itsestämme ja maailmasta, jossa elämme. Tietoprosessit alkavat havaitsemisesta ja jatkuvat havaintojen ryhmittymisenä ja niiden tulkintana päättyen käsitteellistämiseen. Lähinnä voidaan kuvata kaksi pääprosessia, joista toinen perustuu ajatteluun ja analyyttiseen järkeilyyn ja toinen tunteisiin ja analogiseen päättelyyn. Jälkimmäinen on nopeampi tietoprosessi kuin edellinen.

•Olennaista on kahden tietoprosessin väliset suhteet. (Harvard Mental Health Letter, toukokuu 2011)


Käyttäytyminen

mielikuvat seuraukset

-sisäiset -välittömät

-ulkoiset -pitkän tähtäimen

Ajatukset

-uskomukset ja odotukset

jotka liittyvät päihteiden

käyttöön


Muutosprosessi en voi en voi en voi en voi Edes edes edes edes Ajatella kuvitella harjoitella tehdä

ajattelen kuvittelen harjoittelen teen

19.5.2015

Voin

ajatella

Voin

kuvitella Voin

harjoite

lla

Voin

tehdä

Tunne-

alue

Kokemu

ksen

alue

Hyväksyttyj

en tekojen

alue

Järjen

alue Pekka Tuomola 5

IHMISEN ULOTTUVUUDET

• KÄYTTÄYTYMINEN/TOIMINTA

• AJATUSMAAILMA

• TUNNE-ELÄMÄ

• KEHOLLISUUS

• SOSIAALISUUS

• ARVOMAAILMA

• MINÄKUVA

19.5.2015

Aivojen kehitys (Kaltiala-Heino 2015)

•Aivot kehittyvät nuoruusiässä voimakkaasti, ”valmiit” 25-30 v

• Tunne- elämä ja mielen puolustuskeinot, emotionaalinen hallinta , ”valmiit” yli 20 v

• Sosiaalinen ja taloudellinen itsenäisyys 20-30 v

• Fyysinen sukupuolinen kypsyys n 15 v!

Pekka Tuomola 7

Erkkilä & Stenius-Ayoade (2009) 158 pääkaupunkiseudun asunnottomien vastaanottokotien asiakasta

• •82 % Päihdehäiriö

• •89 % Mikä tahansa mielenterveyden häiriö

• •31 % Kaksoisdiagnoosi

• Muistivaikeuksia seulottiin 35 potilaan otoksella

• - 54 % MMSE < 24 eli vahvasti poikkeava

• - 17 % löytyi potilasrekisteristä maininta aivovammasta tai aivoverenvuodosta.

• ”Yli puolella asunnottomien henkinen toimintakyky on (GAF & SOFAS –arvion perusteella),

alentunut tavalla joka edellyttäisi tukea arjen asioiden, kuten kodin-, talouden- ja

hygienianhoidossa.”

• Toisaalta: vaikeimmin päihdeongelmaisilla ajankohtaisten ja pysyvän kognitiivisen

toimintakyvyn puutosten erottaminen on haasteellista ilman todistettua riittävä

pitkää raittiutta


tupakointi ilman vakavaa psykiatrista häiriöitä 18 v. iässä liittyy yleisen kognition puutoksiin •Mitä runsaampi tupakointi sitä selkeämpi puutos • (Weiser ym. Addiction 2009)

•Yleisväestössä runsas tupakointi saattaa olla haitallisempaa kognitiolle kuin alkoholin runsas käyttö


ttt

ппппп

huumeiden käyttö

huumeiden haitalliset

vaikutukset päihdekäyttöön

ehdollistuneet

refleksit

huumeiden positiivisen vaikutuksen lisääntyminen

hyvänolontunteen

lisääntyminen

Työkykyisyyden

lisääntyminen

ahdistuksen

lieveneminen

vieroitusoireiden

väheneminen

psyyken

kehityksen

patologia

psyykkinen

tasapaino

sosiaaliset tekijät

geneettiset

tekijät

aikaisemmat

kokemukset

aikaisempi

lääkkeiden

käyttö monoaminit neuropeptidit

hermoimpulssien

välittäjä-

mekanismit

käyttäytyminen

välittävät mekanismit

19.5.2015 Pekka Tuomola

170513

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a5/Drug_danger_and_dependence.svg

19.5.2015

How to identify and decrease barriers Antoni Gual, Helsinki 24.09.2011

Most relevant reasons to not asking for treatment

Respondents indicating ”Important” or ”Very Important”

% Reason not ask for treatment

78.5 I liked getting drunk

64.7 I thought I could handle it on my own

60.0 I didn´t want to be told to stop using alcohol

58.8 Using alcohol was a way of life for me

56.9 I didn´t think of myself as an addict

54.9 I liked alcohol and didn´t want to give it up

Pekka Tuomola 17

Muisti ja muistaminen (Erkinjuntti ym. 2006)

•Muistin toiminnalliset osa-alueet: •* Mieleen painaminen •* Mielessä säilyttäminen •* Mieleen palauttaminen •Minkä tahansa em. elementin häiriintyminen = muistiongelma. Alkoholin käyttö voi häiritä kaikkia kolmea muistamisen osa-aluetta!


Muisti ja tiedonkäsittely voivat heikentyä monista syistä

-Masennus -motivaatio -Ahdistus -kiputilat -Univaikeudet - heikko yleistila -Stressi -aistipuutokset -Väsymys -lääkitys -Uupumus -päihteet -Kongnitiivisten -jännitys toimintojen heikentyminnen


Muistiin vaikuttaa ikääntyneenä (Ylinen & Sirviö 1997)

•Väsymys, uniongelmat *) • Infektiot ja monet sairaudet • Kivut *) • Krooniset sairaudet esim. diabetes • Aineenvaihdunnan ongelmat • Masennus eri muodoissaan *) • Traumaattiset kokemukset *) • Stressi *) *) Alkoholi usein ’lääke’ ainakin näihin!! •HUOM! Kokemus monesti kompensoi muistin heikkenemistä


Runsas alkoholin käyttö vs. aivot

•Alkoholin runsaan käytön ja aivotoiminnan häiriöiden yhteys on ilmeisesti osittain geneettinen. •Jotkut alttiimpia niille kuin toiset.(Thomson & Marshall 2006)

• Periodijuominen (’tuurijuoppous’) lisää ikääntyneenä dementiariskin 3x muihin ikääntyneisiin verrattuna (Brust 2008)

• Aivotoiminnan häiriöiden ja maksakirroosin välillä näyttää olevan yhteys (Liu et al. 2007)


Ratkaisevaa: • Miten paljon ja miten usein juo

•Miten nuorena juominen on aloitettu •Kuinka kauan juonut •Ikä, sukupuoli, koulutus, geneettinen tausta, alkoholismia perheessä (sosiaalinen perimä) •Onko altistunut sikiövaiheessa alkoholille •Fyysinen terveydentila


Miten juotu alkoholi jakaantui juojien kesken Suomessa vuonna 2008? (Suomi juo 2010 )

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

50,3 68,4 80,0 87,7 92,8 96,3 98,4 99,5 99,9 100,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Ku

mu

lati

ivin

en

osu

us j

uo

du

sta

alk

oh

olista

, %

Kumulatiivinen juojien osuus, %

• Aineenvaihdunnalliset muutokset synnyttävät neurotoksisuutta aivoissa • Tiamiinin puute (B1-vitamiini) •Metaboliset tekijät, myrkytystila ja vieroitusoireet • Aivoverisuonisairaudet (pienet verenvuodot) • Hepatiittinen enkefalopatia (maksakirroosiin liittyvä aivojen toksinen sairaus) • Pääalueen vammat ja verenvuodot (ilmenevät monesti päivien/viikkojen viiveelläkin) (Cox et al. 2004; Liu et al. 2007)


Alkoholin aiheuttamat aivomuutokset

• Ns. aivoaineen yleinen kato:- Aivojen kuorikerroksen etuosa ”väljä” • Aivokammiot laajat, • valkean aineen kato • Vähäisiä aivomuutoksia esiintyy kohtuullisesti alkoholia • käyttävilläkin (Bode et al. 2006)!

• Pikkuaivojen vauriot: - Liike- ja tasapaino-ongelmat - Lihasjäykkyys - Puheongelmat - Korkea älyllisen toiminnan ja tunteiden sääntely vaikeaa

• => käyttäytyminen! 19.5.2015 Pekka Tuomola 25

Wernicken -oireyhtymä (enkefalopatia)

Wernicke 1881!; Elleswei 2000, Suhonen 2012

•Tiamiinin (B1-vitamiinin) puutostila: yksipuolinen/riittämätön ravinto, alkoholi vähentää ruuan imeytymistä (n. 80% alkoholisteista) • Silmäliikkeiden häiriöt • Harhat, sekavuus, euforia, mielialamuutokset, •keskittymisongelmat ym. •Kävely- ja tasapaino-ongelmat (muutokset pikkuaivoissa) •Uneliaisuus, joskus jopa tajuttomuus


Korsakoffin psykoosi(Korsakoff 1887!; Kato 1999) Suhonen

2012

- Aivojen muistikeskusvaurio. Muuten aivotoiminta lähes normaalia. • voi liittyä oksentelua, verenmyrkytyksiä, oppimisvaikeuksia • Muistihäiriöt (vars. lähimuisti) muuten selkeässä tajunnan tilassakin. • Normaalissa keskustelussa pahoja muistikatkoja. Satuilu (konfabulaatio) • Asioiden mieleen painaminen vaikeaa - Orientaatio aikaan ja paikkaan huono • Henkilö ei itse tajua tilaansa


Todennäköisesti alkoholin käyttöön liittyvä dementia, jos: (Oslin et al. 1998), Suhonen 2012

•- Dementian kliininen diagnoosi, kun on vähintään 60vrk edellisestä juomiskerrasta •- Alkoholin käyttö on ollut vähintään 35 annosta/ vko (miehet) ja 28 annosta (naiset) yli 5 vuotta sekä jatkunut ainakin 3 vuotta dementian alkamisesta lukien


Todennäköisesti alkoholin käyttöön liittyvä dementia, jos: (Oslin et al. 1998)

•Diagnoosia tukee joku seuraavista: •- Alkoholin aiheuttama maksa-/haimavaurio •- Hapuilu tai ääreishermostovaurio •- Tila ei 60 vrk aikana huonone •- 60 vrk raittiuden jälkeen aivokammioiden laajentumaa ja pikkuaivojen surkastumista •=> todennetaan aivokuvantamalla


Alkoholidementien oireita: (Oslin et al. 1998)

•Toiminnan ohjauksen vaikeus • Alentunut aloitekyky, apaattisuus • Estottomuus • Huono lähimuisti, mutta verbaaliset kyvyt jäljellä • Aggressiivisuus • Masennus ja ahdistuneisuus • Aistiharhoja, paranoidisuutta


Alkoholidementian profiili: (Oslin et al. 1998)

•”Nuoria” ikääntyneitä (+50 vuotta) • Otsalohkohäiriöt vaikeita hoitaa • Monidiagnoosit • Ahdistus, traumat ym. • Sosiaaliset verkostot puuttuvat • Epäluuloisuus • Neurobiologinen päihderiippuvuus • Rauhattomuus ja impulsiivisuus


Hoito:

•raittius, lääkitys, kuntoutus • Pitkäaikainen hoito haastavaa – Missä hoidetaan? •Jäljellä olevan toimintakyvyn tukeminen • Psykososiaaliset interventiot – psykoterapian vaikeus? •Alkoholidementia: 1% dementoituneista ja 10% alkoholisteista

Lääkehoito: käytöshäiriöt, dementia, mieliala 19.5.2015 Pekka Tuomola 35

Sanallinen hoito Psykoterapia alkoholisti • Pyrkii auttamaan omien ongelmien pyrkii mieluummin välttämään

näkemisessä ja ymmärtämisessä ongelmiensa näkemistä ja ymmärtämistä • Sisäinen ahdistus on yrittää olla kokematta ja/tai välttämätön muutokselle tukahduttaa sisäisen ahdistuksen Esittää, että ihmisen muuttuminen Tahtoo välittömästi lievittävää vaatii aikaa apua, muusta ei niin väliä • Korostaa aikuisen vastuuta itsessään pyrkii siirtämään vastuun

ja elämästään muille • Katsoo, ettei pelkän juomisen kanssa keskittää kaikki ongelmansa

voi työskennellä oireensa ympärille • Rakentuu puhumiselle on tottunut (juovuksissa)

toimimalla purkamaan tunteensa

Alkoholidementian hoito: (Oslin et al. 1998)

•Neurokognitiiviset ongelmat hoidossa •Työmuistin ongelmat - Tietoisuus olennaisesta heikko - Suunnitelmallinen toiminta vaikeaa - Vaikeus seurata keskusteluja •Toiminnan häiriöt - Puuttuu tunne sairaudesta - Arkitoiminnat vaikeutuneet - Kyky omaksua kuntoutusohjelmien orientaatioita heikentynyt 19.5.2015 Pekka Tuomola 37

Suljettava pois:

•* Vitamiinin (tiamiini/B1) puutostilat •* Aivovammat •* Aivoverenkierron häiriöt •* Alkoholin aiheuttamat maksasairaudet •* Keskushermoston infektiot •* Aivojen ja selkäytimen nestekierron häiriöt •* Mahdollinen synnynnäinen heikkolahjaisuus



Uudella lailla on tavoitteena turvata apu ja tuki muun muassa kognitiivisista, neurologisista ja psyykkisistä toimintarajoitteista johtuviin tarpeisiin nykyistä paremmin. Tällä hetkellä muun muassa kyseiset ryhmät ovat voineet jäädä ilman riittäviä palveluja ja väliinputoajiksi palvelujärjestelmässä. Vammaisuuden tai pitkäaikaissairauden diagnoosilla ei ole ratkaisevaa merkitystä, vaan sillä millaisia toimintarajoitteita vamma tai sairaus aiheuttaa. Myös yksittäinen toimintarajoite voi edellyttää tukea tai palveluja, jotta henkilö voi toimia yhdenvertaisesti muiden henkilöiden kanssa.

Raportteja ja muistioita 2015:21 16.04.2015

Vammaislainsäädännön uudistamistyöryhmän loppuraportti

Osa muistitoiminnoista ei palaudu normaaliksi pitkänkään seuranta-ajan aikana

Rosenbloom et al 2007

Entry: 4 kuukauden raittius Follow-up: 22 kuukauden seuranta-aika

*

*


Puutosten heikkoa palautumista ennakoivia tekijöitä:

• Aivovammat (Parry-Jones ym. 2006) • Runsas kerta/putkijuominen, heikko ravinto, tiamiinin puute • Maksan heikko kunto (Fals-Stewart, 2003) • Kohonnut verenpaine (Braggio & Pishkin, 1992) • Muu komorbiditeetti, heikosti palautuva aivoatrofia (Bartels, 2007) • Runsas tupakointi (Durazzio, 2007) • Erittäin runsaat vieroitusyritykset (Loeber, 2010)


Ei pirukaan

Juopolle

Mitään voi

H.Glapthorne ( ?- 1640)


KIITOS

KIITOS


pekka tuomola: päihteiden käytöstä seuranneet kognitiiviset muutokset ja haasteet...

Health & Medicine