pel.darah acacia

44
PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS PELAYANAN DARAH STANDAR PARAMETER 1.FALSAFAH DAN TUJUAN 1 2.ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN 2 3.STAF DAN PIMPINAN 3 4.FASILITAS DAN PERALATAN 3 5.KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 2 6.PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN 2 7.EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU 1

Upload: tomi-kurnia

Post on 25-Jul-2015

122 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Pel.darah Acacia

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKITPEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN DARAHSTANDAR PARAMETER

1. FALSAFAH DAN TUJUAN 12. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

23. STAF DAN PIMPINAN 34. FASILITAS DAN PERALATAN 35. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 26. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM

PENDIDIKAN 27. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

1

14

Page 2: Pel.darah Acacia

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumah Sakit dapat memberikan pelayanan darah kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir dan standar pelayanan profesi. Tujuan pelayanan darah adalah untuk keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan pasien yang mencakup masalah-masalah pengadaan, pengolahan dan penyampaian darah kepada pasien.

Page 3: Pel.darah Acacia

S.1.P.1. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan darah selama 24 jam terus menerus. Skor.0 = Tidak ada pelayanan darah1 = Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia pada jam-jam tertentu2 = Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia selama jam kerja3 = Ada pelayanan darah lengkap tersedia selama jam kerja4 = Ada pelayanan darah tidak lengkap tersedia selama 24 jam5 = Ada pelayanan darah lengkap tersedia selama 24 jam

Page 4: Pel.darah Acacia

D.O. Yang dimaksud dengan pelayanan darah lengkap adalah :

1. Melayani permintaan darah2. Menyimpan persediaan darah3. Melakukan Uji Cocok Serasi (cross match)4. Melakukan Pemeriksaan Serologi Gol. Darah (blood typing)5. Melakukan administrasi6. Melakukan Uji Saring (blood screening)

Page 5: Pel.darah Acacia

• Pelayanan darah tidak lengkap jika melakukan hanya (1) s/d (5)

• Yang dimaksud dengan jam kerja adalah jam-jam yang ditentukan untuk bekerja di kantor (07.00-14.00 atau 08.00-15.00)

• Yang dimaksud dengan melaksanakan administrasi adalah, antara lain, melakukan pencatatan dan atau pelaporan seperti dimaksud di S.2.P.3, absensi pegawai, surat-menyurat dan lain sebagainya.

Page 6: Pel.darah Acacia

C.P.: D = Dokumen/bukti permintaan darah, bukti penyerahan darah yang diminta, catatan stok darah, daftar pegawai

O = -

W = Petugas unit kerja pelayanan darah, Kepala Ruangan Rawat Inap, Kepala

Keperawatan Gawat Darurat.

Page 7: Pel.darah Acacia

Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan

Pelayanan darah diorganisasi dan dikelolauntuk menunjang tindakan medis sesuaidengan standar profesi.

Page 8: Pel.darah Acacia

S.2.P.1 Ada unit kerja dengan tugas mengelola pelayanan darah di rumah sakit

Skor0 = Tidak ada unit kerja; tidak ada pelayanan darah1 = Ada unit kerja; tidak ada pelayanan darah 2 = Tidak ada unit kerja; ada pelayanan darah tidak lengkap, tidak ada kerja sama dengan PMI setempat. 3 = Tidak ada unit kerja; ada pelayanan darah lengkap, tidak ada kerja sama dengan PMI setempat 4 = Ada unit kerja; ada pelayanan darah tidak lengkap, tidak ada kerja sama dengan PMI setempat 5 = Ada unit kerja; ada pelayanan darah lengkap, ada kerja sama dengan PMI setempat

Page 9: Pel.darah Acacia

Yang dimaksud dengan unit kerja adalah sebuah satuan organisasi, structural maupun fungsional, di dalam struktur organisasi rumah sakit yang ada, dilengkapi dengan bagan organisasi, uraian tugas dan penetapan tenaga didalamnya. Contoh unit kerja adalah Bank Darah, Unit transfusi Darah Rumah Sakit, atau unit kecil di Laboratorium; Penetapan unit kerja, uraian tugas dan penetapan tenaga/pegawai di dalamnya harus dengan SK Direktur RS.

D.O. :

Page 10: Pel.darah Acacia

Kerja sama dengan PMI (Palang Merah Indonesia) setempat harus dibuat dengan perjanjian tertulis dalam bentuk piagam kerja sama yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak.Yang dimaksud dengan pelayanan darah lengkap adalah seperti penjelasan di DO : S.1.P.1.

C.P.: D = SK Direktur tentang organisasi unit kerja, uraian tugas dan SK penempatan tenaga/pegawai, Kerja Sama dengan Palang Merah Indonesia (PMI) O = W =

Page 11: Pel.darah Acacia

S.2.P.2. Ada pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan darah

Skor:0= Tidak ada pencatatan 1= Ada pencatatan, tidak lengkap dan tidak dibukukan dalam arsip/file tersendiri2= Ada pencatatan, tidak lengkap; Sudah dibukukan dalam arsip/file tersendiri3= Ada pencatatan, lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file tersendiri4= Ada Pencatatan lengkap; sudah dibukukan dalam arsip/file tersendiri; Dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit5= Ada pencatatan lengkap; sudah dibukukan dalam file tersendiri; Dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit disertai tindak lanjut atas laporan.

Page 12: Pel.darah Acacia

Jenis pencatatan dan pelaporan meliputi, antara lain, hal-hal di

bawah ini:

1. Permintaan rutin dan darurat meliputi golongan darah, jenis darah (komponen), jumlah (kantong/unit/cc)

2. Stok darah per bulan / minggu3. Pengembalian darah yang tidak terpakai meliputi

golongan darah, jenis darah (komponen), jumlah, nomor kantong/unit.

4. Jumlah darah rusak/expired5. Jumlah pemakaian darah meliputi golongan darah, jenis

darah (komponen), jumlah kantong/unit/cc6. Jumlah pemeriksaan golongan darah, cross match, uji

saring (screening)7. Kejadian reaksi transfusi darah meliputi jumlah, nomor

kantong/unit darah, tanggal8. Response time (penyerahan) permintaan

D = Dokumen pencatatan dan pelaporan atau computer file, bukti tindak lanjutO =W =

D.O.

C.P. :

Page 13: Pel.darah Acacia

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan Darah dipimpin oleh seorang ahli patologi klinik atau dokter umum yang telah memperoleh latihan khusus, dibantu oleh tenaga laboratorium yang memadai dan berpengalaman untuk pelaksanaan prosedur immunohematologi.

Page 14: Pel.darah Acacia

S.3.P.1. : Ada dokter sebagai penanggung jawab pelayanan darah

Skor0 = Unit kerja darah dipimpin bukan

tenaga kesehatan1 = Unit kerja darah dipimpin tenaga

analis kesehatan2 = Unit kerja dipimpin dokter umum

belum terlatih dan bekerja purna waktu3 = Unit kerja dipimpin dokter umum

terlatih dan bekerja paruh waktu4 = Unit kerja dipimpin dokter umum

terlatih dan bekerja purna waktu5 = Unit kerja pelayanan darah

dipimpin dokter spesialis patologi klinik/dokter

spesialis hematology dan bekerja purna

waktu.

Page 15: Pel.darah Acacia

Pelatihan yang dimaksud adalah pelatihan di bidang transfusi darah yang diselenggarakan oleh Palang Merah Indonesia atau institusi lain, misalnya rumah sakit.

D.O. :

C.P. : D = SK sebagai kepala unit kerja dari Direktur RS, Sertifikat pelatihanO =W = Kepala unit kerja, Direktur RS.

Page 16: Pel.darah Acacia

Skor :0 = Tidak tersedia petugas pelayanan

darah1 = Jumlah tenaga tidak cukup, semua

tenaga tidak memenuhi kualifikasi tenaga yang ditentukan

2 = Jumlah tenaga cukup, semua tenaga tidak memenuhi kualifikasi yang ditentukan

3 = Jumlah tenaga cukup, sebagian besar tenaga tidak memenuhi kualifikasi yang ditentukan

4 = Jumlah tenaga cukup, sebagian besar tenaga memenuhi kualifikasi yang ditentukan

5 = Jumlah tenaga cukup, semua tenaga yang ada memenuhi kualifikasi yang ditentukan.

S.3.P.2. Tersedia tenaga untuk memberikan pelayanan darah dengan jumlah dan kualifikasi yang mencukupi.

Page 17: Pel.darah Acacia

D.O. : Untuk menetapkan jumlah dan kualifikasi tenaga harus dibuat pola ketenagaan di unit kerja pelayanan darah dan ditetapkan dengan keputusan Direktur RS. Pola ketenagaan in dapat dibuat berdasar beban kerja misalnya atau dengan metoda lain. Dalam pola ketenagaan ini juga ditetapkan persyaratan pendidikan dari tenaga; Yang diartikan dengan sebagian besar adalah meliputi 80% dari jumlah tenaga yang ada.C.P. : D = SK Pola

KetenagaanO =W=

Page 18: Pel.darah Acacia

Skor :0 =Tidak ada system dan mekanisme menilai kerja

staf/pegawai1 =Ada system dan mekanisme tertulis yang

ditetapkan sendiri di unit kerja pelayanan darah; system dan mekanisme belum dilaksanakan

2 =Ada system dan mekanisme tertulis yang ditetapkan sendiri di unit kerja pelayanan darah; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan

3 =Ada system dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit; Sistem dan mekanisme belum dilaksanakan

4 =Ada system dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan

5 =Ada system dan mekanisme tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit; Sistem dan mekanisme sudah dilaksanakan disertai evaluasi dan tindak lanjutnya.

S3.P3. Ada system dan mekanisme menilai kerja staf/pegawai secara berkala

Page 19: Pel.darah Acacia

D.O. : Contoh dan system dan mekanisme untuk melakukan penilaian terhadap kinerja pegawai adalah DAFTAR PENILAIAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (D P 3) yang berlaku di lingkungan pegawai negeri sipil. Dalam system dan mekanisme ini harus dimuat indikator untuk menilai apakah pegawai sudah mentaati dan melaksanakan sepenuhnya semua prosedur pemeriksaan darah.C.P. : D = Ketetapan tentang system dan

mekanisme menilai kinerja staf/pegawai; bukti pelaksanaan, rekomendasi dan tindak lanjutnya. O =W = Kepala unit kerja pelayanan darah

Page 20: Pel.darah Acacia

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan darah yang cepat, aman dan akurat selama 24 jam.

Page 21: Pel.darah Acacia

Skor :0 = Tidak tersedia ruangan dan peralatan untuk memberikan pelayanan darah1 = Tersedia ruangan dan peralatan terbatas untuk memberikan pelayanan darah2 = Tersedi ruangan yang cukup memadai dengan peralatan terbatas untuk memberikan pelayanan darah3 = Tersedia ruangan da peralatan yang cukup memadai untuk memberikan pelayanan darah4 = Tersedia ruangan yang memadai dengan peralatan lengkap untuk memberikan pelayanan darah5 = Tersedia ruangan yang memadai dengan peralatan sangat lengkap untuk memberikan pelayanan darah.

S4.P.1. Ada ruangan dan peralatan yang memungkinkan staf/pegwai menjalankan tugasnya.

Page 22: Pel.darah Acacia

D.O. : - Yang dimaksud dengan ruangan yang memadai adalah jika pekerjaan administrasi dan lab. Darah dilakukan di ruangan-ruangan

yang terpisah.

- Yang dimaksud dengan peralatan lengkap adalah tersedia peralatan untuk melakukan pemeriksaan 3 jenis lab darah.

- Yang dimaksud dengan peralatan singkat lengkap jika semua jenis pemeriksaan lab. darah dapat dilakukan, termasuk membuat

produksi komponen darah

Page 23: Pel.darah Acacia

1.Pengambilan sample darah2.Pemeriksaan Serologi Gol. Darah

(blood typing)3.Uji Cocok Serasi (cross matching)4.Uji Saring (screening) darah

terhadap penyakit tertentu.

C.P. : D = Daftar perlatan, denah ruangan

O =W =

Fungsi/Pekerjaan lab. darah yang dilakukan di unit kerja pelayanan darah meliputi :

Page 24: Pel.darah Acacia

Skor :0 = Tidak tersedia fasilitas penyimpanan1 = Tersedia fasilitas penyimpanan tidak memenuhi

syarat dan digunakan bersama untuk keperluan lain.

2 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan digunakan bersama untuk keperluan lain

3 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan tidak dipakai bersama untuk keperluan lain; fasilitas yang ada belum memenuhi kebutuhan.

4 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan; tidak dipakai bersama untuk keperluan lain tidak dirawat dimaintenance

5 = Tersedia fasilitas penyimpanan memenuhi syarat dan kebutuhan; tidak dipakai bersama untuk keperluan lain dirawat / dimaintenance

S.4.P.2. Tersedia fasilitas penyimpanan darah dan komponennya

Page 25: Pel.darah Acacia

D.O. : - Yang dimaksud dengan memenuhi kebutuhan adalah volume fasilitas/almari penyimpanan darah (blood bank refrigerator) dapat menampung jumlah darah/komponen darah yang dibutuhkan

- “Dipakai bersama” adalah jika fasilitas penyimpanan dipakai juga untuk menyimpan bukan darah, seperti menyimpan bahan makanan, minuman dan lain sebagainya.

Page 26: Pel.darah Acacia

- Fasilitas/almari penyimpana darah (blood bank refrigerator) harus mempunyai suhu tetap 4 +/- 2 C (1-6 Celcius) yang dapat terbaca pada alat thermometer, almari penyimpanan ini harus dilengkap dengan system alarm yang akan berbunyi jika temperature berubah di luar batas yang ditetapkan; Termometer harus dipantau terus menerus dalam 24 jam dan disertai catatan hasil pemantauan.

Page 27: Pel.darah Acacia

- Almari penyimpanan harus selalu bersih dan diberi tanda jelas yang menunjukkan pembagian tempat/ruang untuk penempatan darah atau komponen darah yang sudah atau belum dilakukan cross match, darah yang akan dikembalikan ke PMI, darah titipan, contoh darah, reagens, dll.

C.P.: D = Denah ruanganO = Almari penyimpanan darahW = Kepala unit kerja pelayanan darah

Page 28: Pel.darah Acacia

Skor :0= Tidak rersedia peralatan dan bahan (reagens)1= Tersedia peralatan dan bahan (reagens) tetapi

belum memenuhi kebutuhan2= Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk

blood typing3= Tersdia peralatan dan bahan (reagens) untuk

blood typing dan cross matching4= Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk

bood typing, cross match dan blood screening (uji saring)

5= Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk bood typing, cross match dan blood screening dan produksi komponen darah.

S4.P3. Tersedia peralatan dan bahan (reagens) untuk pemeriksaan darah

Page 29: Pel.darah Acacia

D.O : Yang dimaksud dengan belum mencukupi kebutuhan adalah jika jumlah dan jenis bahan dan atau peralatan tidak sesuai dengan yang dibutuhkan.

C.P. : D = Daftar peralatan dan stok bahan (reagens)O =W =

Page 30: Pel.darah Acacia

STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan pelayanan darah sesui dengan peraturan yang berlaku dan kemajuan ilmu sehingga dapat sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan pelayanan darah.

Page 31: Pel.darah Acacia

Skor 0= Tidak ada kebijakan dan prosedur pelayanan

darah1= Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis

pelayanan darah2= Ada kebijakan tertulis dan prosedur tertulis

pelayanan darah yang ditetapkan sendiri di unit kerja pelayanan darah.

3= Ada kebijakan dan prosedur tertulis pelayanan darah tidak lengkap ditetapkan pimpinan RS

4= Ada kebijakan dan prosedur tertulis lengkap, ditetapkan pimpinan rumah sakit belum pernah dievaluasi

5= Ada kebijakan dan prosedur tertulis lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai evaluasi dan tindak lanjutnya.

S.5. P.1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan darah

Page 32: Pel.darah Acacia

D.O. : Kebijakan dan prosedur yang harus ditetapkan pimpinan rumah sakit meliputi hal-hal sebagai berikut :1. Penyimpanan darah dan komponen

darah2. Penyerahan darah yang diminta

pasien3. Kualitas dan keamana darah4. Coss matching dan tes kecocokan5. Identifikasi donor dan penerima (jika

ada)6. Pengembalian darah yang tidak

terpakai7. Screening darah terhadap beberapa

penyakit tertentu8. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi

yang timbul dari transfusi darah9. Pengadaan darah rutin dan darurat10.Penanganan limbah (medis dan non

medis) dan pembuangan sampah

Page 33: Pel.darah Acacia

Rujukan yang dapat digunakan untuk menetapkan kebijakan dan prosedur tersebut di atas adalah “Buku Pedoman Pelayanan Transfusi Darah” yang diterbitkan bersama oleh Dep.Kes, WHO, UNFA modul 1,2,3, dan 4, pada bulan April 2001

Page 34: Pel.darah Acacia

Skor :0 = Tidak ada panitia / Sub-Komite sudah

ditetapkan, belum ada rencana kerja1 = Pembentukan Panitia / Sub-Komite

sudah ditetapkan, belum ada rencana kerja

2 = Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan ada rencana kerja akan tetapi belum berfungsi

3 = Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi belum ada evaluasi

4 = Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi disertai adanya evaluasi dan rekomendasi

5 = Panitia/Sub-Komite sudah ditetapkan dan sudah berfungsi disertai tindak lanjut hasil rekomendasi

S.5.P.2. Ditetapkan Panitia/Sub-Komite Transfusi darah

Page 35: Pel.darah Acacia

C.P. : D = SK Pembentukan Panitia/Sub Komite Transfusi Darah, notulen rapat, laporan Panitia/Sub-Komite.

D.O. : Panitia dan atau Sub Komite ini dapat dibentuk di bawah Komite Medik rumah sakit. Fungsi Panitia/Sub-Komite Transfusi Darah ini antara lain, melakukan :-evaluasi terhadap pelaksanaan transfusi darah di rumah sakit

-evaluasi terhadap pemakaian darah (pemberian darah secara rasional), atau

- evaluasi terhadap reaksi yang timbul akibat transfuse darah dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan darah

Page 36: Pel.darah Acacia

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan

Page 37: Pel.darah Acacia

Skor :0 = Tidak ada program atau kegiatan

orientasi1 = Tidak ada program; ada kegiatan

orientasi tidak terstruktur2 = Ada program orientasi; belum lengkap

ada kegiatan orientasi tidak terstruktur3 = Ada program orientasi; belum

lengkap, ada kegiatan orientasi terstruktur4 = Ada program orientasi; lengkap, ada

kegiatan orientasi terstruktur5 = Ada program orientasi; lengkap, ada

kegiatan orientasi terstruktur disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya.

S.6.P.1. Ada program orientasi bagi pegawai baru unit pelayanan darah

Page 38: Pel.darah Acacia

D.O. : Yang dimaksud dengan orientasi adalah orientasi bagi pegawai baru di rumah sakit atau pindahan dari unit lain ke unit pelayanan darah

C.P. : D = Dokumen program orientasi daftar tenaga yang mengikuti orientasiO = W = Pimpinan pelayanan darah

Page 39: Pel.darah Acacia

Skor :0 = Tidak ada program atau kegiatan pelatihan1 = Tidak ada program; ada kegiatan pelatihan tidak terstruktur2 = Ada program pelatihanl; belum lengkap, ada kegiatan pelatihan tidak terstruktur3 = Ada program pelatihan; belum lengkap, ada kegiatan pelatihan terstruktur4 = Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan terstruktur 5 = Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan terstruktur disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya.

S.6.P.2. Program pelatihan dilaksanakan sesuai kebutuhan organisasi

Page 40: Pel.darah Acacia

D.O. : Pelatihan terstruktur adalah pelatihan yang dilaksanakan sesuai program yang ditetapkan oleh pimpinan unit kerja pelayanan darah; Program pelatihan lengkap jika program pelatihan memuat kegiatan untuk meningkatkan ketrampilan tenaga sesuai dengan bidang masing-masing.

C.P. : D = Dokumen program pelatihan daftar tenaga yang mengikuti pelatihanO = W = Pimpinan pelayanan darah

Page 41: Pel.darah Acacia

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan darah secara terus menerus

Page 42: Pel.darah Acacia

Skor0 = Tidak ada evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur1 = Ada evaluasi tidak teratur terhadap

sebagian kecil kebijakan dan prosedur2 = Ada evaluasi tidak teratur terhadap

sebagian besar kebijakan dan prosedur3 = Ada evaluasi berkala terhadap sebagian

kecil kebijakan dan prosedur pelayanan darah

4 = Ada evaluasi berkala terhadap sebagian besar kebijakan dan prosedur pelayanan darah

5 = Ada evaluasi berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur pelayanan darah disertai rekomendasi dan tindak lanjutnya.

S.7.P.1. Ada evaluasi berkala mengenai kebijakan dan prosedur pelayanan darah

Page 43: Pel.darah Acacia

D.O. : Ketetapan perlu dilakukan evaluasi secara berkala adalah hal-hal yang dijelaskan di D.O. S.5.P.1

C.P. : D = Ketetapan tentang kebijakan dan prosedur pelayanan darah, bukti evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya.O = W = Kepala unit kerja pelayanan darahi

Page 44: Pel.darah Acacia

TERIMAKASIH

TERIMAKASIH