Nama:

Usia: RM:

ANAMNESIS:

GCS = TD = T = N = RR =

MOTORIKPergerakan: Power:

Tonus (Sendi lutut, Sendi siku):

SENSORIK: Klonus:1. Lutut 2. Kaki

REFLEKS FISIOLOGISBisep: KPR: Trisep: APR:

REFLEKS PATOLOGISH-T : Gordon : Babinski : Schaefer : Chaddock : Oppenheim : REF. SUPERFISIAL ABDOMEN:

RANGSANG MENINGENSKaku Kuduk: Brudzinski II :Brudzinski I : Patrick :Kernig : Kontra Patrick :Lasegue :

N. I (penghidu) : N. II 1. Visus :2. LP :

N. III, IV, VI1. Refleks Pupil :2. Deviasi/Parese :3. Nistagmus :4. Kelopak :

N. V1. Sensorik (dahi/ pipi/ dagu) :2. Motorik (Maseter/ Temporal) :3. Ref. Maseter :4. Ref. Kornea :

N. VII1. Sensorik (rasa) :2. Motorik

Alis : Mata : Mulut :

N. VIII (dengar suara)

N. IX, X1. Uvula Istirahat :2. Uvula AAAAH :3. Keluarin suara :4. Nelan/ Muntah :

N. XI1. Noleh tnp tahanan :2. Noleh dgn tahanan :3. Trapezius :

N. XII1. Lidah istirahat :2. Lidah dijulurkan :3. Tremor – Atrofi – Fasikulasi :

GANGGUAN KOORDINASI1. Jari-Hidung :2. Pronasi-Supinasi :3. Tumit-Lutut :4. Pegang Jari :5. Rebound Phenomenon :

GANGGUAN KESEIMBANGAN1. Romberg Test : 2. Gait :

LAB: Radiologi, CT Scan, EKG, dll:

DIAGNOSIS Klinis :

Topis :

Etiologis :

TERAPI: