pembahasan skenario 2

7/22/2019 pembahasan skenario 2

1/8

PEMBAHASAN

Pada skenario, Bapak Kabul usia 49 tahun diantar oleh keluarganya ke

Instalasi Gawat Darurat RS Dr.Moewardi Solo. Dari anamnesis didapatkan

kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba tidak sadarkan

diri. Pasien pada skenario ini mengalami syok hiperglikemia sehingga mengalami

ketidaksadaran secara tiba-tiba. Hanya saja, terdapat dua macam komplikasi

metabolik akut diabetes melitus, yaitu ketoasidosis diabetikum (KAD) dan

hiperglikemia hiperosmolar non ketotik (HHNK), yang salah satunya merupakan

diagnosis yang paling mendekati untuk pasien pada kasus ini. Berdasarkan

tinjauan pustaka, diagnosis pasien ini lebih dekat dengan ketoasidosis diabetikum

(KAD). Beberapa alasan mengapa diagnosis pasien lebih mendekati ke arah KAD,

antara lain:

a. Pada pasien didapatkan pernapasan Kussmaul, sementara pada

penderita HHNK tidak dijumpai adanya pernapasan Kussmaul;

b. Kadar glukosa darah plasma pasien 432 mg/dl yang berarti nilai ini

> 250 mg/dl dan < 600 mg/dl, sementara pada penderita HHNK,kadar glukosanya > 600 mg/dl;

c. HHNK sering ditemukan pada pasien yang sudah berusia lanjut

(geriatri), yaitu usia lebih dari 60 tahun, sementara pasien pada

kasus ini berusia 49 tahun;

d. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM

tanpa insulin, sementara pasien pada kasus ini sudah mempunyai

riwayat DM dan hal ini ditunjukkan dengan konsumsi

Glibenclamid oleh pasien secara rutin.

KAD merupakan gejala kompleks/ sindrom inisial yang merujuk ke

diagnosis DM tipe 1, tetapi lebih sering terjadi pada orang yang didiagnosis

diabetes sebelumnya. Mual dan muntah sering menonjol, dan biasanya terdapat

pada penderita diabetes yang memerlukan evaluasi laboratorium untuk

menegakkan diagnosis KAD. Nyeri abdomen mungkin terasa berat dan bisa

menyerupai nyeri pada pankreatitis akut atau ruptur limpa. Hiperglikemia


2/8

mengakibatkan glukosuria pada urin pasien, deplesi volume plasma, dan takikardi.

Hipotensi dapat terjadi dikarenakan deplesi volume plasma dan kombinasi dengan

vasodilatasi periferal. Pernapasan Kussmaul dan bau aseton pada pernapasan

pasien (menunjukkan keadaan asidosis metabolik dan peningkatan aseton)

merupakan tanda-tanda klasik pada gangguan KAD.

Tingginya kadar glukosa darah dapat menyebabkan dehidrasi berat pada

sel di seluruh tubuh. Hal ini terjadi sebagian karena glukosa tidak dapat dengan

mudah berdifusi melewati pori-pori membran sel, dan naiknya tekanan osmotik

dalam cairan ekstrasel menyebabkan timbulnya perpindahan air secara osmosis

keluar dari sel. Selain efek dehidrasi sel langsung akibat glukosa yang berlebihan,

keluarnya glukosa ke dalam urin akan menimbulkan keadaan diuresis osmotik.

Diuresis osmotik adalah efek osmotik dari glukosa dalam tubulus ginjal yang

sangat mengurangi reabsorbsi cairan tubulus. Efek keseluruhannya adalah

kehilangan cairan yang sangat besar dalam urin, sehingga menyebabkan dehidrasi

cairan ekstrasel, yang selanjutnya menimbulkan dehidrasi kompensatorik cairan

intrasel. Hal ini akan menyebabkan poliuria (kelebihan ekskresi urin), dehidrasi

ekstrasel dan dehidrasi intrasel, dan bertambahnya rasa haus. Akibat dari semua

ini adalah takikardi, nadi lemah, serta hipokalemia pada pasien. Takikardi

merupakan suatu usaha untuk mengkompensasi kehilangan/ deplesi volume

plasma darah akibat dehidrasi. Karena volume plasma darah merupakan salah satu

faktor yang berperan dalam volume sekuncup (preload), dan curah jantung

(cardiac output) merupakan hasil kali antara frekuensi jantung dan volume

sekuncup, maka apabila jantung kekurangan volume preload akibat kehilangan

volume plasma, maka jantung mengkompensasinya dengan takikardi. Kalium

serum pasien 3,3 mmol/L, sementara harga rujukannya adalah 3,5 5,0 mmol/L.

Hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami hipokalemia. Hipokalemia terjadi

akibat diuresis yang berlebihan pada pasien sehingga ion kalium banyak yang

terbuang bersama urin.

Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan hormon kontraregulator

terutama epinefrin, mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak.

Akibatnya lipolisis meningkat sehingga terjadi peningkatan produksi benda keton


3/8

dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akibatnya, pasien mengalami asidosis

metabolik berat akibat asam keto yang berlebih, yang terkait dengan dehidrasi

akibat pembentukan urin yang yang berlebihan, dapat menimbulkan asidosis yang

berat. Hal ini cepat berkembang menjadi koma diabetikum dan kematian kecuali

pasien segera diobati dengan sejumlah besar insulin.

Di antara hormon-hormon kontraregulator, glukagon yang paling berperan

dalam patogenesis KAD. Glukagon menghambat proses glikolisis dan

menghambat pembentukan malonyl Co-A. Malonyl Co-A adalah suatu

penghambat carnitine acyl transferase(CPT 1 dan 2) yang bekerja pada transfer

asam lemak bebas ke dalam mitokondria. Dengan demikian peningkatan glukagon

akan merangsang oksidasi beta asam lemak dan ketogenesis. Pada pasien DM tipe

1, kadar glukagon darah tidak teregulasi dengan baik. Bila kadar insulin rendah

maka kadar glukagon akan sangat meningkat serta mengakibatkan reaksi

kebalikan respons insulin pada sel-sel lemak dan hati. Kombinasi antara

defisiensi insulin dan hiperglikemia mengurangi kadar enzim fruktose 2,6-fosfat

pada hati, yang mengubah aktivitas enzim fosfofruktokinase dan fruktose-1,6

bifosfatase. Kelebihan glukagon menurunkan aktivitas enzim piruvat kinase, di

mana kondisi kekurangan insulin meningkatkan aktivitas enzim fosfoenolpiruvat

karboksikinase. Perubahan-perubahan ini menggeser perlakuan pada asam piruvat

ke arah sintesis glukosa dan menjauhi glikolisis. Kenaikan kadar glukagon dan

katekolamin bersamaan dengan kadar insulin yang rendah menyebabkan

terjadinya glikogenolisis. Kekurangan insulin juga mengurangi kadar GLUT4

(glucose transporter), yang mengganggu pada proses pengambilan glukosa ke

dalam otot rangka dan sel-sel lemak serta mengurangi metabolisme glukosa

intraselular. Ketosis dihasilkan dari peningkatan asam lemak bebas yang

dilepaskan dari jaringan adiposit, yang mengakibatkan sebuah pergeseran ke arah

sintesis badan keton pada hati. Kekurangan insulin, yang dikombinasikan dengan

peningkatan katekolamin dan hormon pertumbuhan, meningkatkan lipolisis dan

pelepasan asam lemak bebas.

Semua upaya kompensasi fisiologis yang terjadi pada asidosis metabolik

juga terjadi pada asidosis diabetik. Respons segera terhadap beban [H+] pada


4/8

asidosis metabolik adalah mekanisme buffer cairan ekstra selular oleh bikarbonat,

sehingga mengurangi [HCO3-] plasma. [H+] yang berlebihan juga memasuki sel

dan dibufer oleh protein dan fosfat (yang merupakan 60% dari sistem

buffer).Untuk mempertahankan muatan listrik netral, masuknya H+ ke dalam sel

diikuti oleh keluarnya K+ dari sel menuju ECF. Dengan demikian K+ serum

meningkat pada keadaan asidosis. Itulah sebabnya pada awal KAD biasanya kadar

ion K+ serum meningkat.

Mekanisme kedua pada asidosis metabolik yang bekerja dalam beberapa

menit kemudian adalah kompensasi pernapasan. [H+] arteri yang meningkat

merangsang kemoreseptor yang terdapat dalam badan karotis, yang akan

merangsang peningkatan ventilasi alveolar (hiperventilasi). Hal ini akan

menyebabkan pernapasan dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), yang akan

meningkatkan ekspirasi karbon dioksida. Hal ini akan mendaparkan asidosis

namun juga akan mengurangi cadangan bikarbonat di cairan ekstrasel. Respons

kompensasi ginjal merupakan usaha terakhir untuk memperbaiki asidosis

metabolik, meskipun respons ini lambat dan membutuhkan waktu beberapa hari.

Ginjal melakukan kompensasi dengan mengurangi ekskresi bikarbonat dan

menghasilkan bikarbonat baru yang ditambahkan ke cairan ekstrasel. H+ yang

berlebih disekresi ke dalam tubulus dan diekskresi sebagai NH4+ atau asam yang

tertitrasi (H3PO4). Ekskresi NH4+ yang meningkat diikuti dengan reasorbsi

HCO3- yang meningkat, tetapi ekskresi H3PO4 menyebabkan terjadinya

pembentukan HCO3- baru. Insufisiensi atau gagal ginjal akan menurunkan

efektivitas pembuangan H+. Asidosis akibat peningkatan produksi asam organik

akan menghasilkan anion gap yang tinggi.

Walaupun asidosis yang ekstrem ini hanya terjadi pada kebanyakan kasus

diabetes yang tidak terkontrol, keadaan ini dapat menyebabkan timbulnya koma

asidosis dan kematian dalam beberapa jam setelah pH darah turun di bawah 7,0.

Penggunaan lemak yang berlebihan di hati dalam kurun waktu yang lama akan

menyebabkan sejumlah besar kolesterol bersirkulasi dalam darah dan

menumpuknya kolesterol pada dinding arteri. Keadaan ini menimbulkan

arteriosklerosis berat dan lesi-lesi vaskular lainnya.


5/8

Akibat terjadinya diuresis yang berlebihan (poliuria), maka pasien menjadi

dehidrasi bahkan sampai mengalami syok hipovolemik. Akhirnya, akibat

penurunan penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami koma yang sekarang

dialaminya. Koma pasien juga disebabkan karena asidosis metabolik, yang

diperberat dengan adanya infeksi sebagai faktor pencetus KAD. Hal ini

ditunjukkan dengan meningkatnya jumlah leukosit (leukositosis) pada pasien dan

suhu tubuh pasien yang meninggi (febris). Pada demam dan infeksi, kebutuhan

tubuh akan insulin bertambah.

Kadar Hb yang rendah pada pasien, yakni 10,99 g% (harga rujukan 14,0-

18,0 g% pada pria dewasa) menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia.

Adanya anemia ini mungkin disebabkan karena kekurangan hormon eritropoietin

yang berfungsi untuk merangsang pembentukan eritrosit dan hal ini menunjukkan

adanya gangguan pada ginjal pasien terkait fungsi ginjal sebagai penghasil

eritropoietin.Terjadinya diuresis yang berlebihan sehingga menyebabkan pasien

mengalami syok hipovolemia, penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif,

adanya penyakit DM, serta hipertensi, memungkinkan pasien mengalami gagal

ginjal akut.gangguan pada ginjal ini juga akan menyebabkan gangguan

pembentukan prostaglandin (PGI dan PGE2) yang merupakan vasodilator

potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah

ginjal, pengeluaran rennin, dan reabsorbsi Na+. Kekurangan prostaglandin

mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder,

meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang memadai. Kadar

kreatinin 1,5 mg/dl dan ureum 40 mg/dl pada pasien menunjukkan bahwa kreatini

pasien sedikit meningkat dan ureum pasien masih normal, namun sudah mencapai

batas atas normal (harga rujukan kreatinin 0,5 1,4 mg/dl dan ureum 2,0 4,0

mg/dl). Urea dan kreatinin merupakan produk sampingan dari metabolisme

protein atau asam nukleat. Nilai kreatinin pasien yang sedikit meningkat

disebabkan karena tubuh gagal untuk menggunakan glukosa sebagai sumber

energi sehingga mengakibatkan peningkatan mobilisasi protein (proteolisis)

menjadi sumber energi. Selain itu, dapat pula terjadi akibat adanya gangguan


6/8

ginjal terkait fungsinya sebagai alat ekskresi, seperti yang sudah dijelaskan

sebelumnya.

Pada skenario dijelaskan bahwa pasien menderita DM dan minum

Glibenclamid secara rutin. Glibenclamid/gliburid merupakan salah satu obat

antidiabetik oral golongan sulfonilurea generasi II. Golongan sulfonilurea

memiliki 2 generasi, dengan generasi I terdiri dari tolbutamid, tolazamid,

asetoheksimid, dan klorpropamid. Generasi II yang potensi hipoglikemiknya lebih

besar terdiri dari gliburid (glibenclamid), glipizid, gliklazid, dan glimepirid.

Golongan obat sulfonilurea sering disebut sebagai insulin secretagogues, kerjanya

merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel Langerhans pankreas.

Rangsangannya melalui interaksinya dengan ATP-sensitive K channel pada

membran sel-sel yang menimbulkan depolarisasi membran dan keadaan ini akan

membuka kanal Ca. dengan terbukanya kanal Ca maka ion Ca ++ akan masuk ke

sel-, merangsang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin

dengan jumlah yang ekuivalen dengan peptida-C. kecuali itu sulfonilurea dapat

mengurangi klirens insulin di hepar.

Glibencamid dianjurkan untuk dipakai sehari sekali.Indikasi pemberian

obat ini adalah penderita DM tipe II. Pada umumnya, hasil yang baik diperoleh

pada pasien yang diabetesnya mulai timbul pada usia di atas 40 tahun. Sebelum

menentukan keharusan penggunaan sulfonilurea selalu harus dipertimbangkan

kemungkinan mengatasi hiperglikemia dengan hanya mengatur diet serta

mengurangi berat badan pasien.Sulfonilurea tidak boleh diberikan sebagai obat

tunggal pada pasien DM juvenil, pasien yang kebutuhan insulinnya tidak stabil,

DM berat, DM dengan kehamilan dan keadaan gawat.

Pasien dalam skenario dijelaskan rutin mengkonsumsi glibenclamid

namun tidak pernah kontrol. Seperti yang sudah dijelaskan di atas, glibenclamid

dan obat golongan sulfonilurea lainnya hanya dapat berefek terapi pada penderita

DM tipe II. Pasien pada skenario ini menderita DM tipe I sehingga meskipun

pasien rutin meminum glibenclamid, efek terapi yang diinginkan tidak akan

tercapai karena DM tipe I hanya dapat diterapi insulin. Jikalau pasien kontrol,

mungkin saja pasien tidak akan mengalami koma diabetikum seperti yang


7/8

sekarang dialaminya karena pemeriksaan laboratorium pada tiap kontrol dapat

menunjukkan keberhasilan atau kegagalan terapi glibenclamid yang

dikonsumsinya secara rutin. Kegagalan terapi ini ditunjukkan dengan GDS (Gula

Darah Sewaktu) pasien yang tinggi, yaitu 432 mg/dl.

Pada skenario dijelaskan di UGD, pasien diberikan infusan Ringer Laktat

tetesan cepat, selanjutnya dirawat di ruang HCU dan diberikan insulin.Infusan

Ringer Laktat bertujuan untuk mengatasi dehidrasi.Biasanya dehidrasi dan

hiperosmolaritas diatasi secepatnya dengan cairan garam fisiologis. Berdasarkan

perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka

pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter dan

selanjutnya sesuai protocol. Ada dua keuntungan rehidrasi pada KAD:

memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontraregulator insulin.

Bila kadar glukosa kurang dari 200 mg%, maka perlu diberikan larutan

mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%). Pedoman untuk menilai hidrasi

adalah turgor jaringan, tekanan darah, keluaran urin, dan pemantauan

keseimbangan cairan.

Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan

rehidrasi yang memadai. Pemberian insulin akan menurunkan kadar hormon

glukagon, sehingga dapa menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam

lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan

meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan. Tujuan pemberian insulin di sini

bukan hanya untuk mencapai kadar glukosa normal, tetapi untuk mengatasi

keadaan ketonemia. Oleh karena itu, bila kadar glukosa kurang dari 200 mg%

insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan mengandung

glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali. Sepuluh unit diberikan sebagai

bouls intravena, disusul dengan infus larutan insulin regular dengan laju 2-5

U/jam. Sebaiknya larutan 5 U insulin dalam 50 ml NaCl 0,9% bermuara dalam

larutan untuk rehidrasi dan dapat diatur laju tetesnya secara terpisah. Bila kadar

glukosa turun sampai 200 mg/dl atau kurang, laju insulin dikurangi menjadi 1-2

U/jam dan larutan rehidrasi diganti dengan glukosa 5%. Pada waktu pasien dapat

makan lagi, diberikan sejumlah kalori sesuai kebutuhan dalam beberapa porsi.


8/8

Insulin regular diberikan subkutan 3 kali sehari secara bertahap sesuai kadar

glukosa darah.

Pada awal KAD biasanya kadar ion K+ serum meningkat. Pemberian

cairan dan insulin segera mengatasi keadaan hiperkalemia.Yang perlu

diperhatikan terjadinya hipokalemia yang fatal selama pengobatan KAD. Untuk

mengantisipasi masuknyua ion K+ ke dalam sel serta mempertahankan kadar K

serum dalam batas normal, perlu diberikan kalium. Pada pasien tanpa kelainan

ginjal serta tidak ditemukan gelombang T yang lancip pada gambaran EKG,

pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urin cukup adekuat (Mansjoer

dkk., 2005).

Setelah rehidrasi awal dalam 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah

akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan

kadar glukosa sekitar 60 mg% per jam. Bila kadar glukosa mencapai 200 mg%

maka dapat dimulai infus yang mengandung glukosa. Perlu diingat bahwa tujuan

terapi KAD bukan untuk menormalkan kadar glukosa tetapi untuk menekan

ketogenesis.

Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 atau

bikarbonat serum < 9 mEq/l. Walaupun demikian, komplikasi asidosis laktat dan

hiperkalemi yang mengancam jiwa tetap merupakan indikasi pemberian

bikarbonat.Di samping hal tersebut di atas, pengobatan umum tak kalah penting.

Pengobatan umum KAD terdiri atas : 1). Antibiotik yang adekuat, 2). Oksigen

bila pO2 < 80 mmHg, 3). Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380

mOsm/l).

pembahasan skenario 2

Documents