pemberitahuan bagi dosen lulus serdos 2015
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIKOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTAWILAYAH IV
Jalan Penghulu Haji Hasan Mustafa No. 38 Bandung - 40124Telp. (022) 7275630,7274377, Fax. (022) 7207812
Laman:www.kopertis4.or.id-email:qirinfo*kopwil4@yah m
Nomor
Lampiran
Hal
: 021.19 lK4lY\Pl20l6: Satu lembar
: Sertifikasi Dosen Tahun 2015
'f $ ;Aru i$t$
Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta
di linglcungan Kopertis Wilayah IV
Berkenaan telah diumumkannya hasil penilaian sertifikasi dosen tahun 2015, diberitahukan bahwa
sebagai dasar penerbitan surat keputusan penerima tunjangan profesi dosen tahun 2016 bagi dosen
yang lulus sertifikasi dosen tahun 2015 dan telah memperoleh sertifikat pendidik, baik dosen PNS
dpk. maupun dosen tetap yayasan, kami mernerlukan dokumen sebagai berikut :
l. Fotokopi Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir;
2. Fotokopi SK Pangkat dan jabatan fungsional terakhir (bagi dosen PNS dpk.);
3. Fotokopi SK Penyetaraan pangkat (Inpassing), fotokopi rekening pada BNI 1946 dan NPWP,
bagi dosen tetap yayasan.
4. Surat pemyataan (format terlampir), bagi dosen tetap yayasan.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk menyampaikan dokumen
dimaksud ke Sub Bagian Kepegawaian, masing-masing sebanyak 2 rangkap.
Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Koordinator. a/'(
{ffiZ I PERGURUANTII< I SWASTA WILAYI
W
SURAT PERFIYATAAI\
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
NIDN
Jabatan Akademik
Unit kerja
Dengan ini menyatakan bahwa : *
1. Saya adalah benar dosen tetap yayasan yang bekerja secara penuh waktu pada Program Studi
pada . dan tidak bekerja pada instansi/unit kerja/lembaga lain.
2, Apabila dikemudian hari ternyata pemyataan ini tidak benax, maka saya bersedia bila sertifikat
pendidik saya dicabut dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataafiini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta,
2016Yang membuat pernyataan
Materai