Pembiayaan Kesehatan (Health Financing)

ade.heryana24@gmail.comUniversitas Esa Unggul – Jakarta

6 Januari 2016Sesi-13 Ekonomi Kesehatan Kelas 13

The Questions are...

• Dari mana pembiayaan kesehatan berasal?

• Bagaimana menggunakan dana kesehatan tersebut?

Prinsip Pembiayaan Kesehatan

Revenue Collection

Pooling

Purchasing & Payment

Mengumpulkan dana kesehatan yang cukup dan berkesinambunganUntuk membiayai “pelayanan kesehatan dasar” dan perlindungan risiko sakit/kecelakaan yang bisa membuat kebangkrutan (Katastropik)

Mengelola “dana kesehatan” dalam pool (kumpulan) risiko kesehatan yang efisien dan merata

Menjamin pembelian dan pembayaran pelayanan kesehatan yang efisien secara teknis dan alokatif

REVENUE COLLECTION

Melalui pemerintah atau lembaga asuransi

Dari Masyarakat

1. Pajak langsung/tdk langsung

2. Pendapatan non pajak

3. Iuran asuransi wajib & pot. gaji

4. Pembayaran premi ke pemerintah

5. Grant/donor dan pinjaman LN

1. Dari kantong pasien perorangan

2. Yayasan-yayasan kemanusiaan

POOLING

• Pooling = pengumpulan dana dibagikan kepada anggota yang mempunyai risiko kesehatan, di antara anggota/pengumpul dana (World Bank, 2014)

• Dana yang dikumpulkan akan dibayarkan kepada provider kesehatan

• Tempat penampungan (pooling) dana:– Anggaran pemerintah pusat/daerah (APBN atau

APBD)– Asuransi kesehatan publik atau swasta– Asuransi berbasis kesehatan masyarakat

PURCHASING

• Mekanisme pembayaran ke fasilitas kesehatan dan provider layanan kesehatan

• Komponen purchasing:

– Alokasi sumberdaya

– Paket manfaat

– Mekanisme pembayaran provider

Aliran Dana Pelayanan Kesehatan

Rumah Tangga (Pasien)

Provider Yankes (RS, Klinik, dsb)

Pembayaran Out of Pocket (OOP)

Perantara keuangan (Asuransi, pemerintah)

Wonderling et al (2005)

(Third-party payment)

Out-of-Pocket Payment

• Transaksi pembayaran paling sederhana dan cepat antara pasien dengan provider kesehatan

• Akses terhadap pelayanan tergantung pada Ability to Pay (ATP)

• Ability to Pay = kemampuan individu/organisasi untuk membayar produk/jasa kesehatan (Slater, 1999)

Diskusi-1

• Berikan contoh OOP pada pelayanan kesehatan di Indonesia:

– Di RS swasta

– Di Puskesmas

– Di RS pemerintah

• Kesimpulan apa yang Anda dapat?

Varian dari OOP

• Co-payment/user fees = pembayaran ditanggung bersama– Biasanya digunakan pada: pembayaran obat resep,

pelayanan RS, pelayanan rawat jalan, dan pelayanan emerjensi.

• Unofficial fees = biaya kesehatan tidak resmi– Biasanya banyak terjadi pada pelayanan kesehatan

tenaga kerja, sebagai layanan tambahan

• Service not covered by insurance = pelayanan yang tidak ditanggung asuransi– Cth: biaya transportasi, pengobatan alternatif, bedah

plastik dsb

Third-party Payment

• Pembayaran oleh pihak ketiga (perantara keuangan)• Disebabkan oleh

– Ketidakpastian akan kebutuhan pelayanan kesehatan– Biaya pelayanan kesehatan yang sangat besar

Menyebabkan Katastropik

• Katastropik = kondisi pasien yang mengalami kemiskinan akibat membayar biaya pelayanan kesehatan

• Pihak ketiga pemerintah atau perusahaan asuransi• Pihak ketiga terlibat dalam transaksi pembayaran

antara pasien dengan provider• Contoh perusahaan asuransi?• Contoh pemerintah?

Diskusi-2

• Berikan contoh kasus third-party payment pada pelayanan kesehatan di Indonesia:

– Melalui swasta

– Melalui pemerintah

• Kesimpulan apa yang Anda dapatkan?

Sejarah Pembiayaan Kesehatan

• Pembiayaan kesehatan oleh pemerintah dan bantuan (charity)– Di Arab, China, India, sebagian Eropa

• Asuransi swasta atau asuransi sukarela– Di Eropa pada awal abad-19 yang

menyebar ke Amerika Utara dan Selatan

• Asuransi sosial atau asuransi wajib– Pertama kali di Jerman bagi pekerja

industri tahun 1883

Universal Health Coverage (UHC)• UHC =

– satu kondisi dimana masyarakat menerima pelayanan kesehatan secara menyeluruh, atau

– negara telah memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan bagi seluruh warganya

• Model pelayanan kesehatan supaya UHC:– Bismarck model– Beveridge model

Bismarck Model

• Mengikuti prinsip asuransi sosial atau wajib

• Diperkenalkan oleh Otto von Bismarck (1815-1898)

• Bismarck mempelopori asuransi kesehatan sosial dengan mewajibkan pekerja mengumpulkan dana kesakitan (sickness fund)

• Sickness fund untuk melindungi pekerja dari risiko sakit, kecelakaan, dan kecacatan.

Beveridge Model

• Menggunakan pelayanan kesehatan yang dibiayai pajak

• Dipelopori oleh William Beveridge (1879-1963)

• Beveridge mempelopori pelayanan kesehatan berbasis pajak, untuk meng-cover seluruh layanan preventif dan kuratif bagi warga Inggris

• Model ini melahirkan organisasi NHS (National Health Service) tahun 1948, sehingga sering disebut NHS Model.

Pembayaran ke Provider Kesehatan

• Menurut status/kedudukan dokter:– Pembayaran dokter/nakes sebagai karyawan– Pembayaran dokter/nakes sebagai mitra kerja (kontrak)

• Menurut pelayanan yang dilakukan dokter/nakes:– Berdasarkan penghasilan (on salary)– Berdasarkan jumlah pasien yang dilayani (kapitasi)– Berdasarkan jumlah pelayanannya (fee for service)– Berdasarkan kualitas pelayanan yang diberikan – Kombinasi semuanya

• Menurut prosesnya:– Pasien membayar kepada provider yankes, kemudian

reimburts ke pemerintah atau perusahaan asuransi– Penanggung biaya (mis: asuransi) membayar langsung ke

provider yankes

Faktor yang mempengaruhi Anggaran Pembiayaan Kesehatan

• Faktor Demografi– Perlu dibedakan antara

• Pertumbuhan penduduk secara absolut; dengan • Pertumbuhan penduduk dengan kebutuhan khusus thd kesehatan (mis: Orang tua, anak-

anak, dsb)

• Faktor Ekonomi– Efek positif: pertumbuhan ekonomi– Efek negatif: resesi ekonomi– Perlu diperhatikan: kemiskinan, pengangguran, inflasi, faktor supply (jumlah

dokter, nakes dsb)

• Kemajuan teknologi kesehatan– Misal: perkembangan antibiotik, teknologi operasi jantung, Cuci darah

• Pola penyakit– Perkembangan penyakit baru (HIV/Aids pada tahun 1987)– Peningkatan penyakit kronis/PTM dan jangka panjang

• Faktor politik– Anggaran kesehatan (APBN) sangat ditentukan oleh faktor politik di

parlemen/DPR– Korupsi, Kolusi, Nepotisme– Keadilan dalam pelayanan kesehatan– Pemilihan umum/Pilkada

Public vs Private Health Care

PUBLIC HEALTH CARE PRIVATE HEALTH CARE

Dikelola oleh pemerintah atau badan publik yang diberi kewenangan (mis: BPJS Kesehatan)

Terdiri dari organisasi profit dan not for profit

Organisasi Profit sebagian atau seluruh keuntungan dikembalikan kepada organisasi atau pemegang saham. Contoh: industri farmasi, rumah sakit swasta, atau klinik

Organisasi not for profit sebagian atau seluruh keuntungan diinvetasikan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan sumberdaya manusia.

Public-Private Mix in Health Care Financing and Provision

(1) Finance = Public

Provision = Public

(4)Finance = Private

Provision = Private

(3)Finance = PrivateProvision = Public

(2)Finance = Public

Provision = Private

Provision Tinggi(Tingkat kompleksitas layanan TINGGI)

Fin

ance

Ren

dah

(T

ingk

at in

vest

asi R

END

AH

)

Provision Rendah(Tingkat kompleksitas layanan RENDAH)

Fin

ance

Tin

ggi

(Tin

gkat

inve

stas

i TIN

GG

I)

Contoh:

RSUD, Puskesmas, program P2M, surveilans

Contoh:

Sosialiasi HIV/Aids, kerjasama BPJS dgn klinik

Contoh:

Kerjasama asuransi swasta dengan RS pemerintah

Contoh:

Kerjasama asuransi swasta dengan RS Swasta

Sumber Pembiayaan Kesehatandi Indonesia

• Pemerintah– APBN (bersumber dari pajak dan non-pajak) 5% (menurut UU

Kesehatan)– APBD (bersumber dari Pendapatan Asli Daerah) 10%

(menurut UU Kesehatan)– BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)– Dana Iuran Jaminan Sosial (BPJS Kesehatan) Non-PBI

• Perusahaan/swasta– Perusahaan asuransi swasta– Dana kesehatan di perusahaan swasta (self-insurance)

• Rumah Tangga– Out of Pocket

• Lembaga/Organisasi– Lembaga Swadaya Masyarakat– Lembaga Donor Kesehatan (mis: Global Fund, AusAid)

SUMBER PEMBIAYAAN PENGGUNAAN

APBN Anggaran Kemenkes Pelayanan Primer

Anggaran Kesehatan kementerian lain

Anggaran Kesehatan Daerah (Pemda)

Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS

APBD Anggaran Kesehatan Daerah Pelayanan primer

Jaminan Kesehatan Daerah

Iuran Non-PBI BPJS Kes. Membayar pelayanan primer

Membayar pelayanan rujukan

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Membiayai program kesehatan unggulan di Puskesmas

Perusahaan asuransi swasta

Membayar pelayanan kesehatan (primer dan rujukan)

Dana kesehatan perusahaan/ Dana Yakes

Membiayai pemeliharaan kesehatan pekerja

Rumah Tangga (OOP) Membayar pelayanan kesehatan (primer dan rujukan)

Lembaga Donor Membiayai program kesehatan masyarakat

THANKS