LAPORAN ILMIAH

INVESTIGASI PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN ANASTESI

GUIDELINES TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

PROTOKOL PENGECEKAN MESIN ANASTESI SEBELUM DIGUNAKAN

Oleh:

Daniel Alexander Suseno

Pembimbing:

dr. Djudjuk Rahmad Basuki, Sp.An (KAKV)

LABORATORIUM ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT DOKTER SAIFUL ANWAR, MALANG

2013

1

PEMERIKSAAN RUTIN PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN

TINDAKAN ANASTESIA

Pemeriksaan rutin adalah beberapa pemeriksaan untuk seluruh pasien yang akan

dilakukan tindakan pembedahan dan anastesia. Macam pemeriksaan tergantung pada usia

pasien dan rencana prosedur pembedahan yang dilakukan.

Pembedahan mayor secara empiris didefinisikan sebagai pembedahan pada cranium,

thorax atau abdomen. Diartikan pula pembedahan yang memiliki resiko menimbulkan

kehilangan darah yang signifikan (>10% volume darah).

Pemeriksaan rutin pada pasien <40 tahun pada pembedahan minor yakni, urine

lengkap, hemoglobin dan hematokrit. Pada pembedahan mayor yang rutin diperiksa yakni

sama dengan pembedahan minor ditambah kadar ureum darah dan serum elektrolit.

Pada pasien >40 tahun, pemeriksaan rutin yang dikerjakan pada pembedahan minor

yakni, urine lengkap, darah lengkap, gula darah acak, ureum darah, serum elektrolit, EKG

dan foto thorax. Pada pembedahan mayor yang rutin diperiksa yakni sama dengan

pembedahan minor ditambah bleeding time, clotting time, protrombin time dan fungsi liver

(SGOT/SGPT).

Petunjuk diatas hanya dilakukan pada pasien asimtomatis atau tanpa adanya temuan

klinis abnormal. Jika terdapat kondisi medis abnormal, pemeriksaan relevan yang sesuai

dengan umur dan tipe operasi yang akan dilakukan. Sebagai contoh, EKG dan CXR

diperlukan pada pasien usia 20 tahun dengan ASD yang akan menjalani operasi hernia.

Validitas Pemeriksaan

CXR : 6 bulan

EKG : 1 bulan

Hb,BUN,GDA : 1 minggu

Pengulangan pemeriksaan dilakukan bila,

Jika gejala baru muncul, misalnya nyeri dada, diare dan vomiting.

Jika telah dilakukan terapi tambahan untuk mengatasi abnormalitas yang terjadi.

Misalnya suplemen kalium untuk hipokalemi

Insulin untuk hipergikemia

Hemodialisis untuk gagal ginjal

Produk darah untuk koreksi koaguopati

2

Pemeriksaan pada Kondisi Abnormal

1. Blood Urea Nitrogen (BUN)

Penyakit renal dan liver

Diabetes mellitus

Abnormal status gizi

Histori diare dan muntah

Obat yang menghambat keseimbangan elektrolit

2. Blood Gas Analysis

Pasien sepsis

Thoracotomi

COPD, fibrosis pulmonal

Pasien dengan kesulitan bernafas

Obesitas

3. Fungsi Paru

Thoracotomi dan reseksi paru

COPD

Penyakit paru kronis lain seperti bronchoectasis dan restriktif lung disease

4. Bleeding time dan clotting time

Tonsilectomi

Pembedahan palatum

Trombocytopenia

Pre-eklamsia

Pasien dengan penggunaan NSAID

5. Protrombin time (PT)

Liver disease

Koagulopati

Pasien dengan terapi antikoagulan, khususnya oral antikoagulan seperti

warfarin

6. Fungsi tiroid

Tiroidectomi atau tiroid lobectomi

Abnormalitas endokrin

7. Fungsi kardiovaskuler

GUIDELINES TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

3

Pendahuluan

Terapi cairan adalah bagian penting management perioperatif dan harus disesuaikan

masing - masing individu. Terapi cairan optimal dimulai dengan pemeriksaan klinis pasien

untuk mengetahui jumlah cairan yang dibutuhkan serta kecepatan cairan harus diberikan.

Hal ini ditambah pemeriksaan laboratorium dan monitor hemodinamik pada sebagian kasus.

Terapi cairan intraoperatif terdiri dari mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi,

cairan maintenance dan kehilangan darah yang sedang terjadi. Pilihan cairan yakni

kristaloid, koloid, darah serta produk darah.

Terapi cairan postoperatif sebagian besar merupakan tugas seorang ahli bedah,

penentuannya sangat individual. Penentuan jumlah cairan harus memperhatikan lama dan

kompleksitas pembedahan, status general pasien dan waktu yang diperkirakan untuk

memberi intake oral.

Pasien Yang Memerlukan Pemantuan Khusus Dalam Pemberian Cairan

1. Kelompok usia yang ekstrik sangat tua atau sangat muda

2. Kehilangan darah yang abnormal

Kehilangan darah/plasma contohnya trauma atau luka bakar

Muntah

Diuresis

Berkeringat berlebihan

Kehilangan cairan ke ruang ke tiga, pada obstruksi usus

3. Penurunan intake

Penurunan kesadaran

Muntah yang berlebihan

Cachexia

4. Pasien dengan resiko kelebihan cairan

Fungsi jantung yang jelek

Gagal ginjal

Pasien bedah saraf

5. Diabetes mellitus

6. Faktor pembedahan

Pembedahan mayor dengan banyak kehilangan cairan

Pembedahan yang lama dan berat

4

Pembedahan pada GIT

Evaluasi Volume Intravaskuler

Evaluasi mencakup evaluasi klinis, pemeriksaan laboratoris dan pengukuran

hemodinamik

Evaluasi Klinis

History taking merupakan faktor penting untuk identifikasi resiko pasien dan

mengetahui jumlah darah yang keluar, serta derajat dehidrasi. Pada pemeriksaan fisik, hal

yang harus diperhatikan yakni,

Status mental

Tekanan turgor kulit

Tekanan anterior fontanela pada bayi <18 bulan

Hidrasi membran mukosa

Karakteristik pulse perifer

Tekanan darah dan nadi istirahat

Perubahan tekanan darah dan nadi pada perubahan posisi

Urine output

Bukti adanya kehilangan darah yang tersembunyi

Tanda dan Gejala MILD (5%) MODERATE (10%) SEVERE (>15%)

Membran mukosa Kering Sangat kering ?

Mental status Normal Letargi ?

Perubahan TD dan

Nadi akibat posisi

Ringan Terdapat perubahan Perubahan besar

Urine output Sedikit berkurang Berkurang Sangat berkurang

Kecepatan nadi Normal Meningkat Meningkat cepat

Tekanan darah Normal Sedikit berkurang berkurang

Derajat dehidrasi terdiri atas ringan, sedang dan berat. Pembagian ini diperlukan

sebagai petunjuk dalam kecepatan dan agresifitas pemberian terapi cairan. Sebagai contoh,

pasien dengan dehidrasi berat dapat terjadi hipovolemik shock yang memerlukan resusitasi

segera.

5

Pemeriksaan Laboratoris

1. Darah lengkap

Rendah Hb pada kehilangan darah

Hematokrit tinggi (hemokonsentrasi) pada kehilangan cairan tubuh yang lain

selain darah

2. Ureum darah dan serum elektrolit

Ureum darah tinggi pada dehidrasi

Nilai abnormal natrium dan kalium tergantung pada kondisi klinis pasien

3. Blood Gas Analysis (BGA)

Terjadi asidosis metabolik pada kondisi shock dengan perfusi organ yang

jelek dan metabolisme anaerob yang menyebabkan asidosis laktat

4. Pemeriksaan urine

Berat jenis urine tinggi (>1,001)

Natrium urine rendah (<20 mEq/ml) karena tubuh berusaha menyimpan

natrium dan air.

Sebagai catatan, pemeriksaan laboratoris tersebut tidak merupakan indikator yang

spesifik dan sensitif pada status volume intravaskular. Lebih lanjut, tidak semua

pemeriksaan diatas dapat dilakukan dengan segera. Yang tepat adalah kita memadukan

pemeriksaan yang ada untuk menilai status volume intravaskular.

Pengukuran Hemodinamik

Tekanan vena sentral

Pemeriksaan ini untuk menilai tekanan jantung kanan, berbeda dengan kateter

arteri pulmonal untuk menilai tekanan jantung kiri. Pengamatan secara serial lebih

berguna dibanding pengamatan tunggal, khususnya untuk menilai respons terapi

cairan.

Tekanan arteri pulmonalis

Kateter arteri pulmonalis biasa dilakukan di ruangan intensif. Tindakan ini

jarang dilakukan. Indikasi tindakan ini adalah kelainan jantung yang berat, dimana

tekanan jantung kanan tidak dapat merefleksikan tekanan jantung kiri. Sekali lagi,

pengamatan secara serial lebih berguna dibanding pengamatan tunggal, khususnya

untuk menilai respons terapi cairan.

6

Cairan Intravena – Beberapa Fakta

Kristaloid adalah cairan mirip air yang memiliki ion dengan berat molekul rendah

(garam), dengan atau tanpa glukosa. Koloid adalah cairan yang mengandung senyawa

dengan berat molekul tinggi, misalnya protein, polymer glukosa besar.

Cairan koloid dibentuk dari molekul dengan berat molekul yang besar. Cairan ini dapat

mempertahankan tekanan onkotik plasma dan mempertahankan cairan intravaskuler dalam

waktu lebih lama. Cairan kristaloid dengan cepat hilang dan dipindahkan ke ruang

ekstravaskuler.

Cairan koloid dapat menggantikan kehilangan darah dengan ratio 1:1-1,5.

Penggantian defisit volume intravaskuler dengan kristaloid umumnya memerlukan 3 sampai

4 kali volume yang dikehendaki. Mengganti defisit cairan intravaskuler yang berat dapat

dikoreksi lebih cepat dan efisien dengan menggunakan cairan koloid.

Kontroversi koloid dan kristaloid dalam resusitasi dan pelayanan ICU telah terjadi

dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan koloid dapat bersifat kontroversi khususnya

pada keadaan dimana terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Pada kondisi tersebut,

koloid yang beredar di intravaskuler dapat keluar melalui kapiler yang renggang dan menuju

ruang intersisial, memperburuk edema intersisial dan meningkatan penyerapan cairan dari

ruang intersisial. Contoh kondisi klinisnya adalah luka bakar, anafilaksis,multiple trauma dan

ARDS.

Cairan Kristaloid.

1. Larutan Hipotonik (Tipe Maintenance)

- Khususnya karena hilangnya cairan

2. Larutan Isotonik (Tipe Replacement)

- Kehilangan cairan mencakup baik air maupun elektrolit

3. Larutan Hipertonik

- Contohnya Dextrose 30%, Dextrose 50%, Hipertonik saline 3%

- Larutan dextrose digunakan untuk nutrisi total parenteral

- Hipertonik saline biasa digunakan pada hiponatremia berat, contohnya TURP

syndrom

4. Larutan glukosa (Mencegah hipoglikemia dan ketosis saat puasa)

Penggunan larutan glukosa secara rutin masih diperdebatkan. Hal ini tercatat

berhubungan dengan efek samping yang terjadi yakni henti jantung dan iskemia

cerebral. Indikasi pemberian glukosa yakni

Hipoglikemia

Pasien DM yang akan menjalani operasi

7

Bayi baru lahir yang akan menjalani operasi

Penyakit liver yang berat dimana terjad pengurangan penyimpanan glukogen

Total parenteral nutrisi

KOMPOSISI DARI LARUTAN KRISTALOID

LarutanTonicity

Mosm/L

Na+

mEq/L

Cl-

mEq/L

K+

mEq/L

Ca2+

mEq/L

Lactate

mEq/L

Gulukosa

Gm/L

Dextrose 5% 253 - - - - - 50

Normal Saline 308 154 154 - - - -

Ringer’s Lactate 273 130 109 4 3 28 -

Dextrose saline 561 154 154 - - - 50

KOMPOSISI DARI LARUTAN KOLOID

Larutan MWAlbumin

g/L

Polisaka

rida

mmol/L

Na+

mmol

/L

K+

mmol

/L

Ca2+

mmol

/L

Cl-

mmol

/L

Osmolaritas

25% Albumin 50.000 250 - - - - - -

Haemaccel 35.000 35 - 145 5.1 6.25 145 300-306

Dextran 40* 40.000 - 100 150 - - 150 346-368

Dextran 70** 70.000 - 60 - - - - 335-337

Hydroxyethyl

strach

200.000-

450.000

- 60-100 154 - - 154 310

Keterangan:Larutan albumin : 25% salt-free albumin*Dextran 40 dalam 0.9% saline** Dextran 70 dalam 5% dextrose

Koloid

Larutan koloid terdiri dari 2 macam yakni :

1. Koloid yang berasal dari darah

Contohnya : human albumin 25%

2. Koloid sintetis

Contohnya : HES, Dextran

Waktu paruh koloid berkisar 2-8 jam. Pada akhir periode tersebut, hanya 50% cairan

yang tetap berada di intravaskuler. Indikasi koloid :

Adanya kehilangan cairan intravaskuler yang berat. Contohnya syok haemoragic yang

memerlukan ketersediaan transfusi darah.

8

Hipoalbuminemia berat atau hilangnya protein berat moleku besar. Contohnya luka

bakar.

Sediaan dextran, khususnya dextran 40 memiliki sifat “anti-sludgng” yang meningkatkan

mikro sirkulasi. Contohnya pada pembedaha vaskuler.

Permasalahan pemberian koloid yakni :

Mahal

Reaksi alergi

Ada pengaruh golonga darah

Koagulopati

Peningkatan resiko overload cairan

Terapi cairan intraoperatif

Tiga aspek yang perlu diperhatikan dari pemberian cairan yakni :

1. Kebutuhan maintenance

Hal ini termasuk kehilangan dari urin, sekresi cairan GIT, keringat, sistem respirasi.

Pemberian cairan maintenance harus ditingkatkan pada situasi khusus. Contohnya

demam, katabolisme, tachypnoe. Estimasi cairan maitenance secara kasar yakni :

10 kg pertama 4 ml/kgBB/jam

11-20 kg 40 ml/jam + 2 ml/kgBB/jam

>20 kg 60 ml/jam + 1 ml/kgBB/jam

2. Defisit cairan yang telah terjadi

Jumlah yang perlu diganti tergantung pada lamanya puasa sebelum pembedahan.

3. On going loss

Kehilangan darahnya berupa:

Kehilangan darah

Jumlah darah yang hilang sulit untuk diperkirakan

Kehilangan cairan yang lain

- Drainase cairan ascites, cairam kista.

- Evaporasi dari daerah operasi.

- Internal redistribusi cairan pada trauma, inflamasi, infeksi.

Jumlah cairan yang hilang pada proses evaporasi diperkirakan berdasarkan derajat

pembedahan yakni:

Superfisial 1-2 ml/kgBB/hari

Moderate 3-4 ml/kgBB/hari

Severe 6-8 ml/kgBB/hari

9

Namun, formula yang tersedia tidak dapat digunakan secara ketat. Lebih penting

monitoring secara terus menerus dan mengenali status volume intravaskuler pasien melalui

gambaran klinis. Monitoring tekanan darah via intraarterial line dan central venous pressure

harus dikerjakan pada pembedahan mayor dimana kehilangan darah yang masif atau

perpindahan cairan ke rongga ketiga dapat diantisipasi.

Terapi cairan postoperatif

Jumlah dan jenis cairan yang digunakan tergantung pada keadaan pasien, anastesia

dan faktor pembedahan.

1. Pembedahan dilakukan dibawah regina anastesi dengan atau tanpa sedasi, tidak

pembedahan GIT

Tidak memerlukan puasa postoperatif

Pemberian cairan dan selanjutnya makanan solid

IV line diberikan sampai pasien stabil dan mampu makan solid

2. Pembedahan minor dengan general anastesi, tidak pembedahan GIT

Penggunaan cairan oral diperbolehkan setelah pasien sadar penuh dan post-

nausea

Penggunaan makanan lembut diutamakan dibandingkan makanan kasar

setelah dapat mentoleransi cairan

Hentikan IV line saat pasien dapat toleransi makanan oral

3. Pembedahan mayor atau pemebahan GIT

Pertahankan cairan maintenace, 2,5 L/24 jam pada rata-rata orang dewasa

Penggunaan kristaloid dapat dipertimbangkan

Monitoring hemodinamik yang ketat

Cek darah lengkap, gula darah, dan BUSE

Coloid, darah dan produk darah diperlukan

10

PROTOKOL PENGECEKAN MESIN ANASTESI SEBELUM DIGUNAKAN

Sebelum mengerjakan baik lokal atau general anastesi, tugas seorang

anasthesiologist untuk memeriksa seluruh peralatan yang diperlukan selama anastesi. Hal

ini mirip seorang pilot yang memeriksa performa pesawat sebelum take off.

Seluruh pengecekan harus dilakukan setiap pagi sebelum dimulai daftar operasi, dan

pemeriksaan secara cepat harus dikerjakan diantara masing-masing kasus. Selalu ingat

untuk memeriksa seluruh peralatan, sebagai upaya antisipasi saat kejadian tidak terduga

terjadi di meja operasi.

I. Pengecekan sebelum operasi

a) Gas

Cek lampu alarm peringatan

Cek apakah oksigen dan NO dari luar telah tersambung dengan mesin

Cek level seluruh silinder mesin anastesi

Tes alarm oxigen failure

b) Flowmeter

Pastikan bahwa flowmeter dapat bergerak dengan bebas, tidak ada

halangan dari tepi flowmeter

Matikan masing-masing flowmeter untuk melihat flowmeter dalam posisi nol

dimana tidak ada gas mengalir

c) Vaporiser

Cek vaporiser berada pada posisinya sebenarnya dan terkunci di tempatnya

Cek apakah dapat dimatikan dan dinyalakan dengan mudah. Pastikan alat

berada pada posisi tertutup

Pastikan terisi volatile agent dalam jumlah yang cukup dan tombol pengisian

dan pengosongan dalam keadaan mati.

d) Precircuit Leaks

Nyalakan oksigen flowmeter hingga 2L/menit, kemudian tutup tempat

keluarnya gas hingga 10 detik. Jarum oksigen harusnya menuju nol saat

ada oklusi

Tes apakah tombol on dan off masing-masing vaporiser dapat digunakan

Tes lebih tepat untuk menilai adanya kebocoran dapat dilakukan jika aliran

gas kurang dari 1L/menit digunakan low-flow anastesia

e) Breathing system

Cek apakah supply oksigen telah tersambung ke breathing system yang

dipilih

Cek ukuran alat untuk memastikan aliran gas cukup

11

1) Circle System

Inspeksi visual untuk memastikan sistem telah bekerja dengan

baik dan soda lime berfungsi baik.

Cek fungsi katub dan kebocoran pada breathing system

Pengecekan lebih baik harus dilakukan jika akan dikerjakan

low flow anasthesia

2) Bain Circuit

Inspeksi visual untuk keretakan, diskontinuitas, dan hilangnya

inner tube

Tutup katub ekspiratory dan nyalakan oksigen 2L/menit.

Kumparan harus nol saat terjadi oklusi inner tube

f) Scavenging system

1) Pastikan sistem pembuangan tersambung dengan baik menuju breathing

system yang ditentukan atau outlet ventilator

2) Cek seluruh komponen sistem tidak dibebani dan gas dapat mengalir dengan

baik

3) Jika sistem pembuangan menggunakan tekanan negatif, pastikan hal tersebut

tidak mengosongkan breathing system

g) Peralatan lain

Ingat MALES, yakni:

Masks

Airways

Laringoskop

Endotrakheal Tube

Suction device

Ventilator

Koneksi gas dan listrik

Alarm, khususnya disconnect alarm

Alat monitoring

Bahan tambahan, yakni alat penghangat, jalur humidifier dan syring pumps

II. Pengecekan diantara operasi

a) Suplai Gas

Lihat pengukur tekanan pada suplai utama, atau tekanan pada silinder bila telah

dipakai.

b) Flowmeter

Pastikan bahwa kumparan bergerak dengan bebas pada flowmeter. Matikan

flowmeter setelah digunakan

12

c) Vaporiser

Cek jumlah cairan pada vaporiser. Tambahkan jika diperlukan

d) Breathing system

Cek kebocoran, diskoneksi dan miskoneksi jalur. Cek karbon dioksida, ganti bila

diperlukan

e) Alat lainnya

Ingat MALES, yakni:

Masks

Airways

Laringoskop

Endotrakheal Tube

Suction device

Ventilator

Koneksi gas dan listrik

Alarm, khususnya disconnect alarm

Alat monitoring

Bahan tambahan, yakni alat penghangat, jalur humidifier dan syring pumps

13