pemerintah kabupaten grobogan dinas … · •kabupaten •provinsi •ditepi jalan 4.nomor telepon...
TRANSCRIPT
Grobogan
Jawa Tengah
10.No Telepon Perusahan:
11.Lokasi Bangunan yang diajukan IMB
•Alamat
•Desa / Kelurahani
•Kecamatan.
I "•Kabupaten
•Provinsi
•Ditepi Jalan
4.Nomor Telepon / HP
5.EmailI
6.NomorKTP/SIM/Paspor
7.Jabatan dalam Perusahaan
8.Nama Perusahaan
9.Alamat Perusahaan
Yang bertanda tangan di bawah ini:1.Bentuk Usaha: Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
2.Nama Pemohon. :•.
3.Alamat Pemohon:
Dengan hormat,
Nomor
Perihal : Permohonan IMB
KepadaYth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
diPurwodadi
FORMULIR PERMOHONAN IMB
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANDINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTUvlln. Dr. Sutomo No. 08 Purwodadi 58111
Telp/Faks. (0292) 421193, Email :[email protected] : http://dpmptsp.grobogan.go.id
(untuk "Jenis JJokumen" pilih sertifikat hak atas tanah, akte jual beli, girik, petuk,
dan/atau bukti kepemilikan tanah lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan di bidang pertanahan.).
ATAS NAMALUAS
TANAH
(M2)
LOKASI
DESA/KELURAHAN
NOMOR DAN
TAHUN
DOKUMEN
JENIS
DOKUME^
3
2
1
NO
D Fungsi Sosial Budaya :
b.Luas Bangunan:m2
c.Tinggi Bangunan/ Lantai :m/ Lantai
2. Tanah
a.Total Luas tanah:;. m2
b.Bukti Hak Atas Tanah
D Fungsi Usaha
D Fungsi Keagamaan
D Fungsi Hunian
JD<?ngan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk* ;
D Mendirikan Bangunan Gedung Baru
DMengubah Bangunan Gedung
DMemperluas Bangunan Gedung
DMengurangiLuas Bangunan Gedung
DMerawat Bangunan Gedung
D Bangunan Gedung Eksisting Belum Ber-IMB
Keterangan
1. Detail Bangunan Gedung
a. Fungsi Bangunan* :
*) beri tanda ^ pada kotak yang sesuai
Pemohon,
Meterai 6.000
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) mi kami ajukan untuk
dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Lampiran permohonan IMB ini:
a.Foto Copy KTP/Identitas pemohon
b.Foto Copy sertifikat tanah .
c.Surat perjanjian sewa atau izin dari pemilik tanah jika pemohon bukan pemilik
tanah
d.Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam sengketa
e.Foto Copy surat pemberitahuaan pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB)
f.SPPL atau DOK.UKL/UPL•g.Foto Copy izin perubahan penggunaan tanah yang dikeluarkan oleh kantor
•pertanahan
h. Gambar Denah Bangunan
i. Gambar Situasi
j. Rincian biaya
v^-3> Dokumen Rencana Teknis*:
iD Dibuat oleh Penyedia Jasa Perencana Konstruksi
D Menggunakan Desain Prototipe
D Desain Sendiri oleh Pemohon
4. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi :
2.
Yang membuat pernyataan:
1
MengetahuiKepala Desa/
Kelurahan
Purwodadi, Tgl
Pemilik Tanah:
Materai Rp. 6.000,-
Yang menempati tanah /Pemohon IMB
Yang selanjutnya untuk dimohonkan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Grobogan.Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.
Umur
Pekerjaan
Alamat
2 Apabila masing-masing bangunan kami terdapat kerusakan yang diakibatkan dari pelaksanaan bangunan
tersebut diatas, segala perbaikan, kerusakan menjadi tanggung jawab pemiiik bangunan :
Nama:
Luas Bangunan:
Dengan ini masing-masing menyatakan :1 ' Tidak keberatan apabila tanah tersebut diatasnya didirikan bangunan berupa :
Dengan batas - batas sebagai berikut:
Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
Yang berlokasi di
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah Persil : Hak Milik / Hak Guna Bangunan / $uratKeterangan PemilikTanah Nomor Sertifikat / Leter C Desa :•.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
SURAT PERNYATAAN