pemicu 1 b endo
DESCRIPTION
pemicuTRANSCRIPT
![Page 1: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/1.jpg)
Pemicu 1 B
Fajar H Panjaitan405090246
![Page 2: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/3.jpg)
Anatomi • Merupakan organ kelenjar lunak & berlobus dengan fungsi eksokrin & endokrin• Terletak horisontal sepanjang dinding posterior abdomen, berdekatan dengan
curvatura mayor gaster• Panjang 12-15 cm & berat kurang lebih 90 gr• Berfungsi sebagai kelenjar eksokrin & endokrin
– Bagian eksokrin : • produksi enzim pankreas yang dialirkan melalui ductus pancreaticus ke duodenum
– Bagian endokrin : • terdiri dari sekumpulan sel yang dinamakan pulau Langerhans.• Paling banyak terdapat di corpus & cauda, yang terdiri dari sel alpha,beta,delta,& sel F• Sel alpha meliputi 25% dari kelenjar & sisanya 75% terdiri dari sel beta
• Bagian :– Caput : terletak dekat duodenum– Corpus : pada bagian tengahnya– Cauda: terletak retroperitoneal
![Page 4: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/4.jpg)
• Aliran darah: – A.coeliaca, A.mesenterica sup dan cabang-cabang
a.pancreaticoduodenalis memberi darah untuk caput – A.pancreatico dorsal memberi darah untuk leher dan corpus – A.pancreatico caidalis memberi darah untuk cauda
• Jalannya vena mengikuti arteri dan bermuara ke vena porta
• Getah bening berhubungan langsung antara jaringan getah bening pankreas dengan ductus thoracicus merupakan rute utama insulin (masuk ke duct.thoracicus)
• Persarafan - Saraf-saraf simpatis - Cabang-cabang N.vagus
![Page 5: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/5.jpg)
Histologi Pankreas
![Page 6: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/7.jpg)
Gambaran histologi
![Page 8: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/8.jpg)
HistologiPada preparat histologis, pankreas terbagi menjadi 2 jaringan dasar :• Acini
– Jaringan yang menghasilkan enzim-enzim pencernaan, berupa lobulus dibagian akhir kelenjar pankreas . – Sifat serosa & mengandung butir-butir zymogen, suatu proenzim pepsinogen yang bersifat asidofil– Di tengah pars terminal yg acinus itu sering kali terdapat sel centroacini yang memiliki sifat sbb:
• Inti kecil, oval, & aspeknya seperti ductus intercalaris• Letak di llumen & asalnya dari ducus intercalaris yang tersayat• Membran basalisnya tipis & tanpa myoepitel
• Pulau-pulau Langerhans– Adalah jaringan yang di dalamnya tersebar sekelompok sel berbentuk pulau, dan menghasilkan hormon ke
dalam darah.• Sel alpha --> sitoplasma bergranula merah• Sel beta --> sitoplasma bergranula biru
Selain itu terdapat ductus :• D.intercalaris
– Panjang & bentuk sel nya dari gepeng sampai kubis– Letak intralobuler
• D. excretorius :– Letak interlobuler – Bentuk sel dari epitel torak rendah sampai kubus– Pada ductus interlobaris banyak sel goblet
![Page 9: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/10.jpg)
Pankreas
• Pankreas terdiri dari 2 bagian mayor, yaitu: Sel asini mensekresi enzim pencernaan (eksokrin) Sel Islet Langerhans mensekresi hormon2 (endokrin)
• Setiap Islet terdiri dari 4 mayor sel, yaitu:Tipe sel Hormon yg dihasilkan Fungsi Hormon
Sel alfa glukagon Me↑ pelepasan glukosa dari hati ke darah
Sel beta (paling byk) insulin Me↓ glukosa darah dgn memfasilitasi transpor glukosa ke jaringan
Sel delta somatostatin Menghambat pelepasan insulin & glukagon; me↓ aktivitas GIT
Sel PP Plipeptida pankreas Inhibisi fungsi pencernaan
![Page 11: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/11.jpg)
Fisiologi
• A. Eksokrin– Sel – sel asini menghasilkan beberapa enzim yang disekresikan melalui ductus pankreas yang
bermuara ke duodenum. Enzim – enzim tersebut berfungsi untuk mencerna 3 jenis makanan utama = karbohidrat, protein, dan lemak. Sekresi ini juga mengandung sejumlah besar ion bikarbonat menetralkan asam kimus dari lambung.
– Enzim proteolitik = tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase.Tripsin dan kimotripsin : memisahkan protein yang dicerna menjadi peptida, tapi tidak menyebabkan pelepasan asam – asam amino tunggal.Karboksipolipeptidase : memecah beberapa peptida menadi asam – asam amino bentuk tunggal.
– Enzim proteolitik disintesis di pankreas dalam bentuk tidak aktif berupa = tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipolipeptidase = menjadi aktif jika disekresikan di tractus intestinal. Tripsinogen diaktifkan oleh enzim enterokinase yang disekresi mukosa usus ketika kimus berkontak dengan mukosa. Kimotripsinogen dan prokarboksipolipeptidase diaktifkan oleh tripsin.
![Page 12: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/12.jpg)
Fisiologi
• A. Eksokrin– Enzim pankreas untuk mencerna karbohidrat = amilase pankreas :
menghidrolisis serat, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat (kecuali selulosa) untuk membentuk trisakaridan dan disakarida.
– Enzim pencerna lemak = lipase pankreas : menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida. Kolesterol esterase : hidrolisis ester kolesterol. Fosfolipase : memecah asam lemak dan fosfolipid.
– Tiga rangsangan dasar yang menyebabkan sekresi pankreatik :• Asetikolin : disekresikan ujung n. vagus parasimpatis dan saraf2
kolinergenik.• Kolesistokinin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan
asam.• Sekretin : disekresikan mukosa duodenum dan jejunum rangsangan
asam.
![Page 13: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/13.jpg)
Fisiologi• B. Endokrin
– Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans terdiri atas 4 sel: sel α, sel β, sel δ, dan sel F.
– Sekresi sel – sel ini berupa hormon yang akan langsug diangkut melalui pembuluh darah.
– Sel Hormon Target Utama Efek Hormonal Regulasi1. α (Glukagon)
Target : Hati, jaringan adiposaEfek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa.Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh somatostatin.
2. β (Insulin)Target : Sebagian besar selEfek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid, menurunkan kadar glukosa darah.Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh somatostatin.
![Page 14: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/14.jpg)
Fisiologi
• B. Endokrin 3. δ (Somatostatin)
Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaanEfek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi usus dan sekresi enzim pencernaan.Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.
4. F (Polipeptida pankreas)Target : Organ pencernaanEfek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan.Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.
![Page 15: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/15.jpg)
Fungsi InsulinEfek pada KH :
– Mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel– Merangsang glikogenesis– Menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis
Efek pada protein :– ↑ transportasi asam amino dari darah ke otot dan jaringan lain– ↑ kecepatan penggabungan asam amino ke dalam protein– Menghambat penguraian protein
Efek pada lemak :– ↑ transportasi glukosa ke dalam jaringan adiposa– Mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisasi pembentukan FFA
dari turunan glukosa– ↑ masuknya FFA dari darah ke dalam jaringan adiposa– Menghambat lipolisis
![Page 16: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/16.jpg)
Fungsi GlukagonEfek pada KH :
– ↑ pembentukan dan pengeluaran glukosa oleh hati => ↑ kadar glukosa darah
Efek pada lemak :– ↑ penguraian lemak – menghambat sintesis trigliserida– ↑ ketogenesis di hati
Efek pada protein :– Menghambat sintesis protein – ↑ penguraian protein di hati
![Page 17: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/17.jpg)
Fungsi Insulin & Glukagon
Insulin• Menurunkan kadar glukosa
darah• ↑ pengangkutan glukosa ke
otot• ↑ transfer asam amino ke sel• ↑ glikolisis, glikogenesis dan
lipogenesis• Inhibisi glukoneogenesis• Inhibitor lipolisis
Glukagon• Meningkatkan kadar glukosa
darah• ↑ glukoneogenesis• ↑lipolisis• Menghambat glikogenesis
![Page 18: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/18.jpg)
Fisiologi Insulin
![Page 19: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/19.jpg)
KELENJAR ENDOKRIN PANKREAS
Kadar glukosa darah
![Page 20: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/20.jpg)
DIABETES MELLITUS
![Page 21: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/21.jpg)
Definisi Diabetes Mellitus (DM)• Suatu penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. (ADA, 2005)
• Sindrom homeostasis gangguan energi yg disebabkan o/ defisiensi insulin atau o/ defisiensi kerjanya dan menyebabkan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak tidak normal
![Page 22: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/22.jpg)
DM di Indonesia
02468
10121416
1995 2000 2006
penderita DM
Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita Diabetes Mellitus di dunia (data WHO)
![Page 23: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/23.jpg)
KLASIFIKASITipe 1 Destruksi sel beta , umumnya menjurus
ke defisiensi insulin absolut•Autoimun•idiopati
Tipe 2 •Bervariasi mulai terutama yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe lain •Defek genetik fungsi sel beta •Defek genetik kerja insulin •Penyakit eksokrin pankreas•Endokrinopati•Karena obat atau zat kimia•Infeksi•Sebab imunologi yang jarang•Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes melitus gestasional
![Page 24: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/24.jpg)
Klasifikasi kriteriaDiabetes melitus1. Tergantung insulin (tipe 1)
2. tidak tergantung insulin (tipe 2)
3. Tipe lain
Khas: glukosuria, ketouria,GP acak > 200 mg/dLGPP> 140 mg/dL & nilai 2 jam >200 mg/dL OGTT pada lebih dari satu kesempatan dan pada tidak adanya faktor presipitasiKriteria tipe I atau II dengan sndrom genetik tertentu ( termasuk kistik fibrosis, kelainan lain dan obat- obatan)
Toleransi Glukosa Terganggu(TGT)
Diabetes kehamilan (DMK)
GPP<140 mg/ dL dengan nilai 2 jam > 140 mg/ dL selama OGTTDua atau lebih kelainan berikut selama OGTT: GPP> 105 mg/dL : 1 jam >190 mg/ dL : 2 jam >165 mg/ dL : 3 jam >145mg/dL
Kelas –kelas resiko statistik1. Kelainan toleransi glukosa sebelumnya
2. Kemungkinan kelainan intoleransi glukosa
OGTT normal pasca- kelainan sebelumnya, hiperglikemia spontan atau diabetes kehamilanKecenderungan genetik (misak kembar nondiabetik identik dari saudara kandung yang diabetes); antibodi sel pulau
![Page 25: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/25.jpg)
KARAKTERISTIK DM TIPE 1 DAN 2
DM tipe 1 DM tipe 2
•Mudah ketoasidosis•Pengobatan harus dengan insulin•Onset akut•Biasanya kurus•Biasanya pada umur muda•Berhunungan dengan HLA- DR3 & DR4•DidapatkanICA•Riwayat keluarga diabetes(+) pada 10%•30-50% identik terkena•Ada honeymoon period
•Tidak mudah ketoasidosis•Tidak harus dengan insulin•Onset lambat•Gemuk atau tidak gemuk•Biasanya > 45 tahun•Tak berhubungan denga HLA •Tidak ada ICA•Riwayat keluarga (+) pada 30%•± 100% kembar identik terkena
![Page 26: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/26.jpg)
Faktor resiko DM• 1.Diabetes tipe I:
a.Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b.Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
![Page 27: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/27.jpg)
Faktor resiko DM
c.Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.
2.Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
![Page 28: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/28.jpg)
Manifestasi klinis
![Page 29: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/29.jpg)
DIABETES MELITUS TIPE 1
![Page 30: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/30.jpg)
Epidemiologi
• Di skandinavia : 35 kasus baru per 100.000 anak per tahun ( dengan jumlah kasus terbanyak di Finlandia)
• Di Jepang , Cina dan Korea : kasus baru kurang dari 1 per 100.000 anak setiap tahunnya.
• Di Amerika Serikat : setiap tahunnya 15 dari 100.000 anak usia sekolah menderita DM.
• Di Muangthai : 0,14-0,19 per 100.000 anak usia 0-15 tahun.
• Di Indonesia insidens tertinggi DM pada anak terjadi pada usia 5-7 tahun dan usia menjelang remaja, pada saudara kandung resiko : 6%, kembar monozigot : 34-70%.
![Page 31: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/31.jpg)
PATOFISIOLOGI
![Page 32: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/32.jpg)
GAMBARAN HISTOLOGI
![Page 33: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/33.jpg)
Perjalanan klinis DM tipe 1
• Fase inisial mlai saat timbul gejala smpai diagnosis ditegakkan. Srg didahului oleh infeksi, trauma.
• Fase pengobatan keadaan akut penyakit teratasi
• Fase remisi (honeymoon period) saat ini kebutuhan insulin hrs diturunkan
• Fase intensifikasi timbul stlh 16-18 bln stlh diagnosis ditegakkan
![Page 34: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/34.jpg)
Fase “Bulan Madu”
• Disebabkan faal cadangan sel-β yang optimal & permulanan pemberian insulin
• Sampai kadar glukosa darah mencapai normal tanpa pemberian insulin
• Dialami 50-60% pasien diabetes baru & terkadang bertahan sampai 1 tahun. Namun selalu berakhir & DM “kambuh”!
• Bulan madu ini dapat membingungkan pasien (& ortu) bila mereka tidak diberi pengertian dulu.
![Page 35: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/35.jpg)
Tanda dan gejala
• Manifestasi Patofisiologi
• Polidipsia Karena peningkatan gula darah , air akan tertarik keluar dari sel, menyebabkan dehidrasi intraseluler dan stimulasi rasa haus di hipotalamus
• Poliuria Hiperglikemia – glukosuria menyebabkan diuresis osmotik
• Polifagia Sel mengalami starvasi karena cadangan KH, lemak dan protein berkurang (tidak ada pengisian depot yang biasa dilakukan oleh insulin
• Berat badan turun Cairan tubuh berkurang karena diuresis osmotik, protein dan lemak berkurang karena dipecah seba sumber energi
• Lelah Metabolisme tubuh tidak berjalan sebagaimana seharusnya
![Page 36: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/36.jpg)
DIAGNOSIS• Anamnesis• Gejala klinis• Laboratorium :
– Kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan > 200 mg/dl.
– Ketonemia, ketonuria.– Glukosuria.– Bila hasil meragukan atau asimtomatis, perlu dilakukan uji
toleransi glukosa oral (oral glucosa tolerance test).– Kadar C-peptide.– Marker imunologis : ICA (Islet Cell auto-antibody), IAA
(Insulin auto-antibody), Anti GAD (Glutamic decarboxylase auto-antibody).
![Page 37: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/37.jpg)
Pemeriksaan Lab
• Initial studies – Urinalysis– Blood Glucose– Electrolytes– Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin A1C)– Thyroid Function Tests
• Free T4• Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
– Oral Glucose Tolerance Test • Rarely indicated
![Page 38: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/38.jpg)
Standar kontrol diabetik
Sempurna
Baik Cukup Buruk
GDP (mg/dL) <120 <140 <180 >180GD 2 jpp (mg/dL) <140 <200 <240 >240Glukosa urine - - + ++Keton urine - - - ++Tumbuh kembang N N sesuai tergangguHiperkolesterolemia - - - ++HbAiC (%) <7 7-7,9 8-8,9 ≥10
![Page 39: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/39.jpg)
PENATALAKSANAAN • Pada dugaan DM tipe-1 penderita harus segera rawat
inap.• Insulin• Dosis total insulin adalah 0,5 - 1 UI/kg BB/hari.• Selama pemberian perlu dilakukan pemantauan
glukosa darah atau reduksi air kemih. • Gejala hipoglikemia dapat timbul karena kebutuhan
insulin berkurang selama fase ”honeymoon”. Pada keadaan ini, dosis insulin harus diturunkan bahkan sampai kurang dari 0,5 UI/kg BB/hari, tetapi sebaiknya tidak dihentikan sama sekali.
![Page 40: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/40.jpg)
Pemantauan Ketatpada Pasien DM1
• Infeksi (pemicu DKA) segera di recovery• Kadar HbA1c setiap 3 bulan• Kadar gula darah sblm makanan utama & tidur
malam• Kadar keton urin bila kadar gula darah >250mg/dl• Mikroalbumenuria setiap 1 bulan• Fungsi Ginjal bila ada mikroalbunenuria• Fundoskopi setiap 3 tahun
![Page 41: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/41.jpg)
Pendidikan kepada anak &orang tua/pengasuh
• Diabetes• Insulin (pemberian)• Mengenali tanda & tindakan awal DKA &
hipoglikemia• Merencanakan makanan
![Page 42: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/42.jpg)
Diet• Jumlah kebutuhan kalori untuk anak usia 1 tahun sampai
dengan usia pubertas dapat juga ditentukan dengan rumus sebagai berikut :
• 1000 + (usia dalam tahun x 100) = ....... Kalori/hari• Komposisi sumber kalori per hari sebaiknya terdiri atas :
– 50-55% karbohidrat– 10-15% protein (semakin menurun dengan bertambahnya umur)– 30-35% lemak.
• Pembagian kalori per 24 jam diberikan 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan kecil sebagai berikut :
• 20% berupa makan pagi.• 10% berupa makanan kecil.• 25% berupa makan siang.• 10% berupa makanan kecil.• 25% berupa makan malam.• 10% berupa makanan kecil.
![Page 43: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/43.jpg)
INSULIN THERAPYInsulin replacement• Prandial (bolus) insulin
to mimic response of endogenous insulin to food intake
• Basal insulinsmall but constant release of insulin that regulates lipolysis and output of hepatic glucose
![Page 44: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/44.jpg)
INSULIN
![Page 45: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/46.jpg)
INSULIN
• Twice a day• Three times a day• Multiple dose regimen
![Page 47: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/47.jpg)
DM TIPE 2
![Page 48: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/48.jpg)
Etiologi
![Page 49: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/49.jpg)
FAKTOR RESIKO DM TIPE 2• Usia >= 45 th• Usia > muda,terutama dgn IMT > 23kg/m2, diesertai
dgn faktor resiko :– Kebiasaan # aktif– Turunan pertama dr org tua dgn DM– Riwayat melahirkan bayi dgn BBL > 4000gram, atau riwayat
DMG– Hipertensi (>= 140/90 mmHG)– Kolesterol HDL <= 35 mg/dL atau TAG >= 250 mg/dL– Menderita polycyctic ovarial syndrom (PCOS) atau keadaan
klinis lain yg terkait dgn resistensi insulin– Adanya riwayat toleransi glukosa yg terganggu (TGT) atau
glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya– Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler
![Page 50: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/50.jpg)
PATOFISIOLOGI DM TIPE 2
![Page 51: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/51.jpg)
51
![Page 52: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Etiologicclassification
of
diabetesmellitus
Diagnostic criteria for diabetes mellitusThe new criteria
1
2
3
Fasting plasma glucose ( FPG )(at least 8hours fast)
= or > 126 mg/dL ( 7.0 mmol/L )
Two hours plasma glucose (2PG ) after 75 anhydrous glucose in water
= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )
Symptoms of diabetes ( polyuria, polydepsia, and weight loss )
+Random Blood Sugar ( RBS )
(casual plasma glucose)= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )
![Page 55: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/55.jpg)
TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL
![Page 56: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/56.jpg)
CARA PELAKSANAAN TTGO• 3 hari sebelum pemeriksaan tetap makan spt kebiasaan
sehari-hari dan tetap melakukan kegiatan jasmani spt biasa• Berpuasa paling sedikit 8 jam sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan• Diperiksa kadar glukosa darah puasa• Diberikan glukosa 75 gram (dewasa), atau 1,75 gram/kgBB
(anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dlm waktu 5 mnt
• Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah u/ pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
• Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa• Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap
istirahat dan tidak merokok
![Page 57: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/57.jpg)
KRITERIA PENGENDALIAN DMBAIK SEDANG BURUK
GP (mg/dL)G2jPP (mg/dL)A1C (%)Kolesterol total (mg/dL)LDL (mg/dL)HDL (mg/dL)Trigliserida (mg/dL)IMT (kg/m2)TD (mmHG)
80-109110-144< 6,5< 200< 100> 45< 15018,5-22,9< 130/80
110-125145-1396,5-8200-239100-129
150-19923-25130-140/80-90
>= 126>= 160>8>= 240>=130
>= 200>25> 140/90
![Page 58: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/58.jpg)
Algoritme DM
![Page 59: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/59.jpg)
PENATALAKSANAAN
![Page 60: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/60.jpg)
PENATALAKSANAAN
• Edukasi• Diet• Latihan jasmani• Obat• Insulin
![Page 61: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/61.jpg)
EDUKASI
• Edukasi kepada pasien pemahaman ttg perjalanan penyakit, perlunya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM serta resikonya, intervensi farmakologis dan non, interaksi antara asupan makanan, obat dan insulin, cara pemantauan glukosa, pentingnya OR, dll
![Page 62: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/62.jpg)
PENGATURAN MAKANAN
![Page 63: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/63.jpg)
PENGATURAN MAKANAN
• Sumber KH 3-7 porsi/penukar sehari• Sumber vitamin dan mineral sayuran 2-3
porsi/penukar sehari, buah 2-4 porsi/penukar sehari
• Sumber protein lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3 porsi/penukar sehari
• Beban karbohidrat ini dibagi secara teratur dalam 3 makanan besar & 2 – 3 makanan kecil (snack)
• Batasi konsumsi gula, lemak/minyak dan garam
![Page 64: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/64.jpg)
LATIHAN JASMANI
• Frekuensi 3-5x/minggu secara teratur• Intensitas ringan dan sedang (60-70% Max
heart rate)• Durasi 30-60 menit• Jenis yang dianjurkan yaitu aerobik yang
bertujuan untuk meningkatkan stamina seperti jalan, jogging, berenang, senam kelompok dan bersepeda
![Page 65: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/65.jpg)
LATIHAN JASMANI
DM tipe 1:- Mudah mengalami hipoglikemi selama dan segera
sesudah melakukan latihan jasmani- Tidak begitu mempengaruhi penurunan kadar GD
namun dapat mengurangi resiko penyakit jantung, gangguan pembuluh darah dan saraf.
- Selalu monitor GDDM tipe 2:- Berperan dalam mengontrol kadar GD dan
menurunkan BB
![Page 66: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/66.jpg)
OBAT
![Page 67: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/67.jpg)
TERAPI FARMAKOLOGISObat Cara kerja ESO
Sulfonil urea Meningkatkan sekresi insulin
BB naik, hipoglikemi
Glinid Meningkatkan sekresi insulin
BB naik, hipoglikemi
Metformin Menekan produksi glukosa hati dan menambah sensitivitas terhadap insulin
Diare, dispepsia, asidosis laktat
Penghambat glukosidase alfa
Menghambat absorbsi glukosa
Flatulens, tinja lembek
Tiazolinidion Menambah sensitivitas thd insulin
Edema
Insulin Menekan prod glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa
Hipoglikemi, BB naik
![Page 68: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/68.jpg)
Komplikasi
![Page 69: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/69.jpg)
Komplikasi akut:Hipoglikemi
Tanda-tanda:-Stad parasimpatik : lapar, mual, TD turun-Stad ggg otak ringan: lemah, lesu, sulit bicara-Stad simpatik: keringat dingin, berdebar-debar-Stad ggg otak berat: koma dgn atau tanpa kejang
Tanda ini mulai muncul bila GD < 50 mg/dL.
![Page 70: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/70.jpg)
Komplikasi akut:Hiperglikemi
• Ditandai dengan kesadaran menurun dan dehidrasi berat
• Pengobatannya dengan memberikan cairan untuk mengatasi dehidrasi yaitu NaCl dengan insulin dosis kecil
![Page 71: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/71.jpg)
Komplikasi:Nefropati diabetik
• GDP tidak terkendali• Genetik• Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah
ginjal, laju filtrasi glomelurus, peningkatan tekanan intraglomelurus)
• Hipertensi sitemik• Sindroma resistensi insulin• Radang• Perubahan permeabilitas pembuluh darah• Asupan protein berlebih
![Page 72: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/72.jpg)
Komplikasi:Nefropati diabetik
• Gangguan metabolik (poliol, pembentukan advanced glycation end products, meningkatkan produksi sitokin)
• Pelepasan GF• Gangguan met LH, prot, lemak• Hiperlipidemia• Kelainan struktural glomelurus, ekspansi
mesangium, penebalan membran basalis glomelurus
![Page 73: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/73.jpg)
Komplikasi:Nefropati diabetik
• Manifestasi klinis– peningkatan material matriks mesangium– Penebalam membran basalis glomelurus– Hialinosis arteriol aferen dan eferen– Penebalam membran basalis tubulus– Atrosi tubulus– Fibrosis intestinal
![Page 74: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/74.jpg)
Komplikasi :Kaki diabetes
• Hiperglikemia kelainan neuropati kelainan pemb darah perubahan pada kulit dan otot ulkus
• Klasifikasi:– Stage 1: normal foot– Stage 2: high risk foot– Stage 3: ulcerated foot– Stage 4: infected foot– Stage 5: necrotic foot– Stage6: unsalvable foot
![Page 75: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/75.jpg)
Komplikasi: DM ketoasidosis
• Pernafasan cepat dan dalam• Dehidrasi berat• Terjadi defisiensi insulin absolut/relative• Bau aseton• Hipovolemia• Glukosa>250mg%• pH<7,35• HCO3 rendah• Angion gap tinggi• Keton serum (+)
![Page 76: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/76.jpg)
• Glukagon Menghambat glikolisis menghambat pembentukan malonyl KoA
• Glukagon akan merangsang oksidasi B asam lemak bebas dan keton
![Page 77: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/77.jpg)
Diabetes Gestational• Saat kehamilan, Plasenta menghubungkan Ibu dan bayi
nya dan juga sebagai saluran pemberi makan dan minum pada bayi.
• Plasenta juga membuat beberapa hormon. Diantara hormon itu ada yang membuat insulin sulit untuk melakukan tugas nya mengontrol gula darah.Hal ini membuat tubuh sang ibu lebih menghasilkan insulin .
• Diabets gestational terjadi saat pancreas tidak dapat membuat insulin yang cukup untuk menjaga gula darah dalam rentang normal nya
![Page 78: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/78.jpg)
Diabetes Gestational
• Kebanyakan ibu mengetahui mereka diabetes gestational setelah di test antara minggu ke 24 – 28 masa kehamilan.
• Setelah tahu menderita Diabetes gestational, ubah pola makan dan juga sering untuk berolahraga untuk menjaga kadar gula dalam darah tetap normal.
![Page 79: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/80.jpg)
Faktor Resiko
• Hamil saat umur 25 keatas• Pernah menderita Diabetes gestational sebelum nya• Pernah melahirkan bayi yang beratnya > 4 kg• Ibu yg dulu nya memiliki riwayat kelahiran > 4 kg• Riwayat keluarga yg mengidap DM tipe 2• Obesitas (BMI 30 atau lebih )• Rasial (Amerika latin, Latin Americans, Native Americans,
Asian-Americans, African-Americans, or Pacific Islanders )• Mengidap Syndrome Polycystic ovarium• Memakai Kortikostreoid.
![Page 81: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/81.jpg)
Pathophysiology• Human Placental Lactogen (HPL)
– Produced by syncytiotrophoblasts of placenta.– Acts to promote lipolysis increased FFA and
to decrease maternal glucose uptake and gluconeogenesis. “Anti-insulin”
• Estrogen and Progesterone– Interfere with insulin-glucose relationship.
• Insulinase– Placental product that may play a minor role.
![Page 82: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/82.jpg)
Fetal Morbidity
![Page 83: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/83.jpg)
DiagnosisWanita hamil
<140mg%
N
Glukosa 50 gr
>140mg%
TTGO 3 jam 100gr glukosa
DMGN
![Page 84: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/84.jpg)
Diagnosis
• Glucose Challenge Test (24-28 wks)– 50 gram glucose load with blood level 1 hour later.– Does NOT require fasting state.– Normal finding is <140 mg/dl.– If >140, need to do a 3 hour glucose tolerance
test.
![Page 85: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/85.jpg)
Diagnosis
• Glucose Tolerance Test– Draw a fasting glucose level (normal<95).– Give 100 gram glucose load with glucose
levels drawn after 1, 2 and 3 hours.– Normal levels vary widely depending on who
you ask but should be in the following ranges:• 1 hr:<180 2 hr:<155 3 hr:<140
– 2 or more abnormal values = GDM.
![Page 86: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/86.jpg)
Treatment and Management
• Obviously the main goal is to maintain good glycemic control.– Typically controlled with insulin but oral
hypoglycemic agents like glyburide are also showing promise.
![Page 87: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/87.jpg)
Treatment and Management
• Obstetrical management– Serial US to trend fetal growth, AFI and fetal anatomy– Fetal well-being monitored with kick counts, NSTs, BPPs
• Postpartum, 95% of GDM mothers return to normal glucose tolerance, and require no further insulin.– Glucose tolerance screen 2-4 mo. postpartum to detect
those that remain diabetic.
![Page 88: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/88.jpg)
DIABETES INSIPIDUS
• Suatu penyakit yg ditandai o/ defisiensi vasopresin (hormon anti diuretik), hormon yg meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan tubulus pengumpul terhadap H2O, sehingga meningkatkan konsentrasi air dgn mengurangi pengeluaran airmelalui urin.
• Insipidus = hambar # ada glukosa dlm urin• Manifestasi klinis : poliuri• Terapi : vasopresin pengganti melalui
semprotan hidung
![Page 89: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/89.jpg)
komplikasiOrgan/jaringan yg terkena Yg terjadi Komplikasi
Pembuluh darah
Plak aterosklerotik terbentuk & menyumbat arteri berukuran besar atau sedang di jantung, otak, tungkai & penis.Dinding pembuluh darah kecil mengalami kerusakan sehingga pembuluh tidak dapat mentransfer oksigen secara normal & mengalami kebocoran
Sirkulasi yg jelek menyebabkan penyembuhan luka yg jelek & bisa menyebabkan penyakit jantung, stroke, gangren kaki & tangan, impoten & infeksi
Mata Terjadi kerusakan pada pembuluh darah kecil retina
Gangguan penglihatan & pada akhirnya bisa terjadi kebutaan
Ginjal
Penebalan pembuluh darah ginjal Protein bocor ke dalam air kemih Darah tidak disaring secara normal
Fungsi ginjal yg buruk Gagal ginjal
![Page 90: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/90.jpg)
Saraf
Kerusakan saraf karena glukosa tidak dimetabolisir secara normal & karena aliran darah berkurang
Kelemahan tungkai yg terjadi secara tiba-tiba atau secara perlahan Berkurangnya rasa, kesemutan & nyeri di tangan & kaki Kerusakan saraf menahun
Sistem saraf otonomKerusakan pada saraf yg mengendalikan tekanan darah & saluran pencernaan
Tekanan darah yg naik-turun Kesulitan menelan & perubahan fungsi pencernaan disertai serangan diare
Kulit
Berkurangnya aliran darah ke kulit & hilangnya rasa yg menyebabkan cedera berulang
Luka, infeksi dalam (ulkus diabetikum) Penyembuhan luka yg jelek
Darah Gangguan fungsi sel darah putih
Mudah terkena infeksi, terutama infeksi saluran kemih & kulit
Jaringan ikat
Gluka tidak dimetabolisir secara normal sehingga jaringan menebal atau berkontraksi
Sindroma terowongan karpal Kontraktur Dupuytren
![Page 91: Pemicu 1 B Endo](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061612/5695d1751a28ab9b02969dfd/html5/thumbnails/91.jpg)