pemilihan obat anastesi lokal untuk pasien hipertensi
DESCRIPTION
pemilihan obat dan anastesi itu penting dalam dunia kedokteranTRANSCRIPT
PEMILIHAN OBAT ANASTESI LOKAL UNTUK PASIEN HIPERTENSI
A. Hipertensi
Hipertensi atau tekananan darah tinggi merupakan gangguan pada sistem peredaran
darah yang dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah di atas nilai normal, yaitu melebihi
140 / 90 mmHg.
Berikut ini merupakan tabel klasifikasi atau penggolongan tekanan darah pada orang
dewasa menurut kelompok umur yang berbeda.
Terjadinya peningkatan tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:
1. Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap
detiknya.
2. Terjadi penebalan dan kekakuan pada dinding arteri akibat usia lanjut. Arteri besar
kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada
saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut
1
jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan
naiknya tekanan.
3. Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan
darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang
sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga
tekanan darah juga meningkat. Oleh sebab itu, jika aktivitas memompa jantung berkurang,
arteri mengalami pelebaran, dan banyak cairan keluar dari sirkulasi. Maka tekanan darah
akan menurun atau menjadi lebih kecil.
B. Obat Anestesi Lokal
1. LIDOKAIN
FARMAKODINAMIK
Lidokain (Xilokain) adalah anestetik local yang kuat yang digunakan secara luas
dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama
dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan
aminoetilamid. Pada larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik
daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia infiltrasi, sedangkan
larutan 1,0-2% untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila digunakan tanpa
vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya
lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap
prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan
0,5%-5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000 sampai 1: 200.000).
2
FARMAKOKINETIK
Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak.
Kadarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar dalam darah ibu. Di dalam hati,
lidokain mengalami deakilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (Mixed-Function Oxidases )
membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. Kedua metabolit monoetilglisin xilidid
maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik local. Pada manusia 75% dari
xilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-
anilin.
EFEK SAMPING.
Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya
mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Mungkin sekali
metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam
timbulnya efek samping ini. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat
fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung
INDIKASI
Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf,
anesthesia epidural ataupun anesthesia selaput lender. Pada anesthesia infitrasi biasanya
digunakan larutan 0,25% – 0,50% dengan atau tanpa adrenalin. Tanpa adrenalin dosis total
tidak boleh melebihi 200mg dalam waktu 24 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh melebihi
500 mg untuk jangka waktu yang sama. Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan
larutan 1 – 2 % dengan adrenalin; untuk anesthesia infiltrasi dengan mula kerja 5 menit dan
masa kerja kira-kira satu jam dibutuhkan dosis 0,5 – 1,0 ml. untuk blockade saraf digunakan
1 – 2 ml.
3
Lidokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. Untuk anesthesia rongga
mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan 1-4% dengan dosis
maksimal 1 gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. Pruritus di daerah anogenital atau rasa
sakit yang menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem
5 %. Untuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra
digunakan lidokain gel 2 % dan selum dilakukan bronkoskopi atau pemasangan pipa
endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar 2-4%. Lidokain juga dapat
menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai aritmia.
2. MEPIVAKAIN HCl.
Devirat amida dari xylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan klinis
pada akhir 1950-an.Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain.
Mepivekain digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf regional dan anesthesia
spinal. sediaan untuk suntikan merupakan larutan 1,0; 1,5 dan 2%.
Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan
lidokain. Mepivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe
ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi
infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal.
Mepivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi
biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1:
80.000. maksimal 5 mg/kg berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk
anestesi infiltrasi atau regional.
Mepivacain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3 % tanpa penambahan
vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana
pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. Larutan seperti ini dapat menimbulkan
4
anestesi pulpa yang berlangsung antara 20-40 menit dan anestesi jaringan lunak berdurasi 2-4
jam. Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida,
atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. Mepivacain yang dipasarkan dengan
nama dagang Carbocainebiasanya tidak mengandung paraben dan karena itu, dapat
digunakan pada pasien alergi paraben. Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan
karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. Mungkin ini ada hubungannya dengan
pH darah neonatus yang lebih rendah, yang menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan
memperlambat metabolismenya. Pada orang dewasa, indeks terapinya lenbih tinggi daripada
lidokain. Mula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang
sekitar 20%. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. Toksisitas mepivacain serata
dengan lignokain (lidokain) namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat
tertentu, akan terjadi eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat
berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi.
3. PRILOKAIN HCl.
Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya
mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan
mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi
mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan
kantuk seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan
methemoglobinemia; hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin
dan nitroso- toluidin. Walaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian
biru-metilen intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 % dalam waktu 5 menit; namun
efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami
bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah menjadi Hb. Anestetik ini digunakan
5
untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0 dan
3,0%. Prilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama
dagang Citanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi infiltrasi dan regional.
Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anestesi
topikal.Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lignokain namun
anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga kurang mempunyai efek
vasodilator bila dibanding dengan lignokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat.
Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan
sebaiknya tidak lebih dari 400 mg.Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin
yang dapat menimbulkan metahaemoglobin. Metahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat
terjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. metahaemoglobin 1 % terjadi
pada penggunaan dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih
dari 20 % agar terjadi simtom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadang-
kadang depresi respirasi. Karena pemakainan satu cartridge saja sudah cukup untuk mendapat
efek anestesi infiltrasi atau regional yang diinginkan, dank arena setiap cartridge hanya
mengandung 80 mg prilokain hidroklorida, maka resiko terjadinya metahaemoglobin pada
penggunaan prilokain untuk praktek klinis tentunya sangat kecil. Walaupun demikian, agen
ini jangan digunakan untuk bayi, penderita metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati,
hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana
masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada wanita hamil. Prilokain juga jangan
dipergunakan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida
atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin)dengan konsistensi 0,03 i.u/ml
(=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik kedalam maupun
durasi anestesi. Larutan nestesi yang mengandung felypressin akan sangat bermanfaat bagi
pasien yang menderita penyakit kardio-vaskular.
6
C. Vasokonstriktor
Vasokonstriktor adalah obat yang menyempitkan pembuluh darah dan dengan demikian
mengendalikan perfusi jaringan. Obat ini ditambahkan pada larutan anestesi lokal untuk
melawan aksi vasodilatasi anestesi lokal. Vasokonstriktor merupakan tambahan larutan
anestesi lokal yang penting karena alasan sebagai berikut :
1. Dengan menyempitkan pembuluh darah, vasokonstriktor menurunkan aliran darah
(perfusi) ke daerah penyuntikan.
2. Absorpsi anestesi lokal ke sistem kardiovaskular diperlambat, menyebabkan kadar
anestesi dalam daran lebih rendah.
3. Kadar anestesi lokal dalam darah lebih rendah, dengan demikian memperkecil resiko
toksisitas anestesi lokal.
4. Peningkatan jumlah anestesi lokal yang menetap di sekitar saraf selama beberapa
waktu, sehingga meningkatkan durasi aksi sebagian besar anestesi lokal.
5. Vasokonstriktor mengurangi perdarahan di daerah penyuntikan, oleh karena itu
vasokonstriktor berguna saat peningkatan perdarahan diantisipasi ( selama prosedur
pembedahan ).
Vasokonstriktor yang umumnya digunakan bersamaan dengan anestesi lokal secara
kimia menyerupai mediator sistem saraf simpatetik epinefrin dan norepinefrin. Aksi
vasokonstriktor menyerupai respon saraf adrenergik terhadap rangsangan sehingga
diklasifikasikan menjadi obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat-obat ini memiliki
banyak aksi klinis selain vasokonstriksi. Obat simpatomimetik juga dapat diklasifikasikan
menurut struktur kimianya dan cara aksinya.
7
Reseptor adrenergik
Reseptor adrenergik ditemukan di sebagian besar jaringan tubuh. Konsep reseptor
adrenergik dikemukakan oleh Ahlquist tahun 1948 dan diterima dengan baik hingga
sekarang. Ahlquist menyatakan 2 jenis reseptor adrenergik, yang disebut dengan alpha ( α )
dan beta ( β ) menurut pencegahan aksi catecholamin pada otot halus. Aktivasi reseptor α
oleh obat simpatomimetik biasanya menyebabkan respon kontraksi otot halus pada pembuluh
darah ( vasokonstriksi ). Berdasarkan perbedaan fungsi dan lokasi, reseptor α telah
disubkategorikan. Reseptor α1 adalah excitatory-postsynaptik, sedangkan reseptor α2 adalah
inhibitory-postsynaptik.
Aktivasi reseptor β menyebabkan relaksasi otot halus ( vasodilatasi dan bronkodilatasi)
dan rangsangan pada jantung ( peningkatan detak jantung dan kekuatan kontraksi ). Reseptor
beta selanjutnya dibagi menjadi β1 dan β2; β1 ditemukan di jantung dan usus halus dan
berperan merangsang jantung dan lipolisis. Sedangkan β2 ditemukan di bronkus, dasar
pembuluh darah dan uterus, menyebabkan bronkodilatasi dan vasodilatasi.
1. Epinefrin (Adrenalin)
Struktur kimia. Epinefrin merupakan asam garam yang larut dalam air. Sedikit larutan asam
bersifat stabil bila dilindungi dari udara. Keburukannya ( melalui oksidasi ) dipercepat
dengan panas dan adanya ion logam berat. Sodium bisulfit biasanya ditambahkan dalam
larutan epinefrin untuk menunda proses keburukannya. Jangka waktu cartridge anestesi lokal
yang mengandung vasokonstriktor agak lebih pendek ( 18 bulan ) daripada cartridge yang
tidak mengandung vasokonstriktor ( 36 bulan ).
Sumber. Epinefrin tersedia dalam bentuk sintetis dan juga diperoleh dari adrenal medulla
hewan ( sekitar 80% sekresi adrenal medulla adalah epinefrin ).
Cara aksi. Epinefrin bekerja secara langsung pada reseptor α dan β-adrenergik; pengaruh
pada β lebih menonjol.
8
Aksi sistemik.
Miokardium. Epinefrin merangsang reseptor β1 pada miokardium. Terdapat efek positif
inotropik ( kekuatan kontraksi ) dan positif kronotropik ( tingkat kontraksi ). Cardiac output
dan detak jantung meningkat.
Sel perintis. Epinefrin merangsang reseptor β1 dan meningkatkan iritabilitas sel perintis,
sehingga menyebabkan peningkatan disrytmia. Takikardi ventrikular dan kontraksi
ventrikular yang prematur sering terjadi.
Arteri koroner. Epinefrin menyebabkan dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan aliran
darah arteri koroner.
Tekanan darah. Tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan diastolik menurun bila dosis
kecil diberikan karena sensitifitas epinefrin terhadap reseptor β2 lebih besar daripada reseptor
α di pembuluh darah yang diberikan di otot skeletal. Tekanan diastolik meningkat dengan
dosis epinefrin yang lebih besar karena penyempitan pembuluh darah disebabkan oleh
rangsangan reseptor α.
Dinamika kardiovaskular. Seluruh aksi epinefrin pada jantung dan sistem kardiovaskular
yaitu :
· Peningkatan tekanan sistolik dan diastolik.
· Peningkatan cardia output.
· Peningkatan volume stroke.
· Peningkatan detak jantung.
· Peningkatan kekuatan kontraksi.
· Peningkatan konsumsi oksigen miokardial.
Aksi tersebut di atas menyebabkan penurunan efisiensi cardiac. Respon kardiovaskular
peningkatan tekanan darah sistolik dan peningkatan detak jantung timbul karena penggunaan
9
1 atau 2 cartridge 1:100.000 epinefrin. Penggunaan 4 cartridge 1:100.000 epinefrin akan
sedikit menurunkan tekanan darah diastolik.
Vaskulatur. Aksi utama epinefrin adalah pada arteriol yang lebih kecil dan sfingter
prekapiler. Pembuluh darah pada kulit, membran mukosa dan ginjal mengandung reseptor α.
Epinefrin menyebabkan konstriksi pada pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah pada otot
skeletal mengandung reseptor α dan β2, dengan β2 lebih menonjol. Dosis kecil epinefrin
menyebabkan dilatasi pembuluh darah ini sebagai hasil dari aksi β2. Reseptor β2 lebih
sensitif terhadap epinefrin daripada reseptor α. Dosis yang lebih besar menyebabkan
vasokonstriksi karena reseptor α dirangsang.
Hemostasis. Secara klinis, epinefrin digunakan sebagai vasokonstriktor untuk hemostasis
selama prosedur pembedahan. Injeksi epinefrin secara langsung pada daerah pembedahan
menyebabkan meningkatnya konsentrasi pada jaringan, merangsang reseptor α dan
hemostasis. Karena kadar epinefrin dalam jaringan menurun setelah beberapa waktu, aksi
utamanya pada pembuluh darah kembali pada vasodilatasi karena aksi β2 lebih menonjol;
dengan demikian dapat terjadi perdarahan sekitar 6 jam setelah prosedur pembedahan. Pada
pencabutan gigi molar 3, perdarahan setelah pembedahan terjadi pada 13 dari 16 pasien yang
menerima epinefrin dalam anestesi lokalnya untuk hemostasis, sedangkan 0 dari 16 pasien
yang menerima anestesi lokal tanpa vasokonstriktor ( mepivakain plain ) mengalami
perdarahan 6 jam setelah pembedahan. Adanya peningkatan rasa sakit setelah pembedahan
dan penyembuhan luka yang tertunda pada kelompok yang menerima epinefrin juga
ditemukan.
Sistem respirasi. Epinefrin mempunyai efek dilator ( efek β2 ) terhadap otot halus bronchiol.
Epinefrin merupakan obat pilihan untuk penanganan asma akut ( bronkospasm ).
Sistem saraf pusat. Pada dosis umum terapeutik, epinefrin bukanlah perangsang CNS.
Aksinya terhadap CNS menjadi menonjol bila digunakan dosis yang besar.
10
Metabolisme. Epinefrin meningkatkan konsumsi oksigen pada seluruh jaringan. Melalui aksi
β, epinefrin merangsang glikogenolisis di liver dan otot skeletal sehingga menyebabkan
peningkatan kadar gula darah di plasma dengan konsentrasi epinefrin 150-200pg/ml. Empat
cartridge anestesi lokal epinefrin 1:100.000 harus diberikan untuk menghilangkan respon
tersebut.
Penghentian aksi dan eliminasi. Aksi epinefrin dihentikan dengan pembuangannya oleh
saraf adrenergik. Epinefrin yang lolos dari pembuangan secara cepat diinaktifkan dalam
darah oleh enzym catechol-O-metiltransferase ( COMT ) dan monoamine oksidase ( MAO ),
yang keduanya terdapat di liver. Hanya sedikit ( sekitar 1% ) epinefrin yang tidak berubah
dan diekskresikan dalam urine.
Efek samping dan overdosis. Manifestasi klinis overdosis epinefrin berhubungan dengan
rangsangan CNS dan meliputi meningkatnya rasa takut dan cemas, tegang, gelisah, sakit
kepala berdenyut, tremor, lemas, pusing, pucat, susah bernafas dan berdebar-debar. Dengan
meningkatnya kadar epinefrin dalam darah, cardiac disrytmia ( terutama ventrikular ) menjadi
lebih sering terjadi; fibrilasi ventrikular jarang ditemukan tetapi dapat terjadi. Peningkatan
tekanan sistolik ( >300mmHg ) dan diastolik ( >200mmHg ) dapat terjadi, dan dapat
menyebabkan perdarahan serebral. Karena inaktifasi epinefrin yang cepat, fase perangsang
reaksi overdosis ( toksik ) biasanya singkat.
Daftar Pustaka
1. Staf Pengajar Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Kumpulan kuliah farmakologi. ed 2nd. Jakarta. EGC. 2009.
2. Tambayong, Jan. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta. EGC. 20003. Farmakologi Vasokonstriksi. [Online]. [Diakses 3 januari 2013]; Available form:
http://id.scribd.com/doc/66368720/farmakologi-vasokonstriktor4. Anastesi lokal golongan amida. [Online]. [Diakses 3 januari 2013]; Available form:
http://dentnote.wordpress.com/2008/02/28/anesthetik-lokal-golongan-amida/
11