PEMPHIGUS VULGARIS

PENDAHULUAN

Pemphigus berasal dari bahasa yunani yaitu kata pemphix yang artinya

gelembung atau bula, pemhigus vulgaris adalah penyakit autoimune berupa bula

yang bersifat kronik, dapat mengenai membran mukosa maupun kulit dan

ditemukannya antibodi IgG yang bersirkulasi dan terikat pada permukaan sel

karatimosit, menyebabkan tingbulnya suatu reaksi pemisahan sel-sel epidermis

diakibatkan karena tidak adanya kohesi antara sel-sel epidermis, proses ini disebut

akantolisis dan akhirnya terbentuknya bula di suprabasal.

A. PENGERTIAN

Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang

merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher

disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau

beberapa bulan (Dorland, 1998).

Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai

dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada

kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina)

(Brunner, 2002)

Pemfigus adalah kumpulan penyakit kulit autoimun terbuka kronik,

menyerang kulit dan membran mukosa yang secara histologik ditandai dengan

bula intra spidermal akibat proses ukontolisis (pemisahan sel-sel intra sel) dan

secara imunopatologi ditemukan antibody terhadap komponen dermosom pada

permukaan keratinosis jenis Ig I, baik terikat mupun beredar dalam sirkulasi darah

( Djuanda:2001, hal :186)

Pemfigus adalah penyakit kulit yang ditandai dengan timbulnya sebaran

gelembung secara berturut-turut yang mengering dengan meninggalkan bercak-

bercak berwarna gelap, dapat diiringi dengan rasa gatal atau tidak dan umumnya

mempengaruhi keadaan umum si penderita. (Laksman: 1999, hal:261).

Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit autoimun yang menyerang

kulit dan membrane mukosa yag menyebabkan timbulnya bula atau lepuh

biasanya terjadi di mulut, idung, tenggorokan, dan genital

(www.pemfigus.org.com)

Pada penyakit pemfigus vulgaris timbul bulla di lapisan terluar dari

epidermis klit dan membrane mukosa. Pemfigus vulgaris adalah “autoimmune

disorder” yaitu system imun memproduksi antibody yang menyerang spesifik

pada protein kulit dan membrane mukosa. Antibodi ini menghasilkan reaks yang

menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain

karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel. Tepatnya perkembangan

antibody menyerang jaringan tubuh (autoantibody) belum diketahui.

B. ETIOLOGI

Penyebab pasti pemphigus vulgaris tidak diketahui, dimana terjadinya

pembentukan IgG, beberapa faktor potensial relevan yaitu :

1. Faktor genetik : molekul majorhistocompatibility compex (MHC)

kelas II berhubungan dengan human leukocyte antigen DR$ dan

human leukocyte antigen DRw6

2. Pemphigus sering terdapat pada pasien dengan penyakit autoimune

yang lain, terutama pada myasthemia gravis thymoma

3. D-Penicillemine dan captopril dilaporkan dapat menginduksi

terjadinya pemphigus (jarang)

C. FISIOLOGI

Histopatologis

Biopsi kulit dilakukan dengan cara punch biopsi pada bula yang baru

timbul atau pada kulit yang berdekatan dengan bula

Perubahan awal ditandai dengan pembengkakan intersellular dan

hilangnya hubungan antara sel-sel epidermis yang disebut akantolisis, hal

ini menyebabkan terbentuknya celah dan akhirnya membentuk bula di

suprabasal.

Sel basal walapun terpisah satu dengan yang lainya yang disebabakan oleh

hilangnya jembatan antara sel, tetap melekat pada epidermis (baswmwnt

membran seperti sumsum batu nisan (row of tombstones)

Didalam rongga bula mengandung sel akantolisis yang dapat dilihat

dengan pemeriksaan sitologi yaitu tzanck smear (pewarna giemsa), yang

diambil dari dasar bula atau erosi pada mulut, sel yang akantolisis

mempunyai inti yang kecil dan hiperkromatik, sitoplasmanya sering

dikeulingi halo.

Pada perbatasan epidermis adakalanya menunjukan spongiosis dengan

eosinofil yang amsuk kedalam epidermis disebut eosinophilic spongiotic.

Imminopatologi

- Immunofluorescen langsung

Menunjukan endapan antibodi IgG, C3, di substansi interselluler

epidermis

- Immunofluorescen tidak langsung

Serum ; dideteksi sirkulasi antibodi IgGinterseluler, terdapat pada 80-

90% penderita

D. FATOFISIOLOGI

Temuan histologis khas pada bentuk pemfigus ini adalah pembentukan

pelepuhan intraepidermal sebagai akibat dari hilangnya perlekatan sel-sel

dari keratinosit (acantholysis) tanpa nekrosis keratinosit. Sedangkan

acantholysis biasanya terjadi tepat di atas lapisan sel basal (acantholysis

suprabasilar), pemisahan intraepithelial terkadang bisa lebih tinggi dalam

stratum spinosum. Beberapa keratinosit acantholysis serta kelompok sel-

sel epidermal sering ditemukan pada rongga pelepuhan. Walaupun sel-sel

basal kehilangan kontak desmosomal lateral dengan tetangganya, mereka

mempertahnakan perlekatannya ke membran dasar melalui

hemidesmosom, sehingga memberikan kenampakan seperti “baris batu-

nisan”.

Proses acantholysis bisa melibatkan folikel-folikel rambut. Garis batas

dermal papillary biasanya terjaga, dan seringkali, papillae menonjol ke

dalam rongga pelepuhan. Rongga pelepuhan bisa mengandung beberapa

sel inflammatory, utamanya eosinofil, dan dalam dermis terdapat infiltrat

sel mononuklear perivaskular sedang dengan eosinofil yang jelas. Pada

sedikit kasus, temuan histologis pertama terdiri dari spongiosis eosinofilik,

dimana eosinofil-eosinofil menginvasi epidermis spongiotik dengan

sedikit atau tapa bukti acantholysis.    

Penting untuk mengambil biopsy dari lesi awal untuk memastikan

diagnosis yang tepat karena pelepuhan pemfigus meletus dengan mudah.

Pada pasien yang hanya memiliki lesi oral, sebuah biopsy harus diambil

dari batas aktif sebuah area gundul (tanpa rambut) karena pelepuhan utuh

mudah ditemukan. Pemeriksaan sitologi (hapusan Tzank) bermanfaat

untuk penunjukan sel-sel epidermal acantholytic secara cepat dalam

rongga pelepuhan. Akan tetapi, uji ini semata-mata merupakan sebuah alat

diagnostik pendahuluan, dan tidak boleh menggantikan pemeriksaan

histologis karena keratinosit acantholytic terkadang ditemukan pada

berbagai vesilobullous acantholytic atau penyakit pustular sebagai akibat

dari acantholysis sekunder.

Pada pemfigus vegetan, acantholysis suprabasilar terlihat, disamping

papillomatosis dan acanthosis. Secara khas, ada infiltrat sel inflamatory

yang intensif mengandung berbagai eosinofil, dan mikroabscess

intraepidermal sering terlihat

E. KOMPLIKASI

Secondary infection

Salah satunya mungkin disebabkan oleh sistemik atau local pada

kulit. Mungkin terjadi karena penggunaan immunosupresant dan

adanya multiple erosion. Infeksi cutaneus memperlambat

penyembuhan luka dan meningkatkan resiko timbulnya scar.

Malignansi dari penggunaan imunosupresif

Biasanya ditemukan pada pasien yang mendapat terapi

immunosupresif.

Growth retardation

Ditemukan pada anak yang menggunakan immunosupresan dan

kortikosteroid.

Supresi sumsum tulang

Dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresant. Insiden

leukemia dan lymphoma meningkat pada penggunaan imunosupresif

jangka lama.

Osteoporosis

Terjadi dengan penggunaan kortikosteroid sistemik.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Erosi kulit yang luas, kehilangan cairan serta protein ketika bulla

mengalami rupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit. Kehilangan cairan dan natrium klorida ini

merupakan penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan

dengan penyakit dan harus diatasi dengan pemberian infuse larutan

salin. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses mencapai kulit

tubuh dan membrane mukosa yang luas.

F. MANIFESTASI KLINIK

- Keadaan umunya klien jelek

- Membran mukosa

Lesi pada pemphigus vulgaris pertamakali berkembang pada

membaran mukosa terutama pada mulut, yang terdapat pada 50-70%

pasien. Bula yang utuh jarang ditemukan pada mulut disebabkan bula

mudah pecah dan dapat timbul erosi.

Pada umumnya erosi terdapat pada buccal, ginggiva, palatum, denan

bentuk yang tidak teratur, sakit dan lambat untuk menyembuh. Erosi

dapat meluas ke laring yang menyebabkan sakit tenggorokan dan pada

pasien kesulitan untuk menelan/ makan ataupun minum. Permukaan

mukosa lain yang dapat terlibat yaitu konjung tiva, esovagus, labia,

vagina, cervik, venis, urethra, dan anus.

- Kulit

Kelainan kulit dapat bersifat lokal ataupun generalisata, terasa panas,

sakit tanpa disertai pruritus dan tempat predileksinya adalah badan,

umbilicus, kulit kepala, wajh, ketiak, daerah yang terkena tekanan dan

lipatan paha

Timbul pertama kalai berupa bula yang lembek (berdinding kendur)

berisi cairan jernih pada kulit normal atau denan dasar erithematous.

Bula mudah pecah dan yang utuh jarang dijumpai disebabkan atap

bula terdiri dari sebagian kecil bagian atas epidermis. Kemusian

timbul erosi yang sakit, mudah berdarah dan cenderung meluas,

kemudian erosi ditutupi krusta yang menyebabkan lambat untuk

menyembuh. Lesi yang menyembuh meninggalkan daerah

hiperpigmentasi tampa terjadi parut.

Pada bula yang aktif dapat ditemukan nikolsky sing yang

menggambarkan tidak adanya kohesi antara sel-sel epidermis yaitu

dengan cara :

o Menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dengan ujung

jari, mengakibatkan kulit yang terlihat normal akan terkelupas

o Menekan diatas bula dengan ujung jari, akibatnya cairan akan

melebar dari tempat penekanan disebut bulla spread phanomenon

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Klinis anamnesis dan pemeriksaan kulit : ditemukan bula

Laborat darah : hipoalbumin

Biopsi kulit : mengetahui kemungkinan maligna

Test imunofluorssen :  didapat penurunan imunoglobulin

H. DIAGNOSA BANDING

Pemhigus vulgaris dapat di diagnosa banding dengan :

- Pemfigoid bulosa

Letak bula : subepidermal

Immunofluorecen : IgG berbentuk seperti pita di membran basalis

- Dermatits herpetiformis

Letak vesikel : subepidermal

Immunofluorescen : IgA berbentuk granular di papilla dermis.

I. PENATALAKSANAAN

1. Obat utama kortikosteroid, prednisone 60-150 mg/hari atau

deksametason dosis tinggi IM atau IV. Setelah ada perbaikan, dosis

diturunkan secara logaritmik. Antibiotik spectrum spectrum luas

untuk melindungi dari infeksi.

2. Alternatif lain berupa kombinasi kortikosteroid dengan

imunostatik, misalnya prednisone 50-100 mg/hari dengan

siklofosfamida 100-500 mg/hari. Maksut dari kombinasi ini adalah

agar dosis kortikosteroid tidak terlalu tinggi sehingga efek samping

dapat dicegah.

3. Keseimbangan cairan tubuh diperhatikan

J. PROGNOSIS

Pemphigus vulgaris tersebut diseluruh dunia, dapat mengenai

semua ras, frekuensi hampir sama pada laki-laki dan perempuan.

Pemphigus vulgaris merupakan bentuk yang sering dijumpai kira-kira 70%

dari semua kasus pemphigus, biasanya pada usia 50-60 tahun dan jarang

pada ank-anak, insiden pemphigus vularis bervalesi antara 0,5-3,2 kasus

per 100.000 dan pada keturunan yunani khususnya ashkenazi jewish

insidennya meningkat.

Anti bodi IgG mengikat pemphigus vulgaris antigen yaitu

desmoglain 3 pada permukaan sel karatinosit, mengakibatkan terbentuk

dan dilepaskannya plasminogen activator sehingga berubah plasminogen

menjadi plasimin. Plasmin yang terbentuk menyebabkan keruskan

desmosom sehingga terjadi penarikan tonofilamen dari sitoplasma

karatinosit, akibatnya terjadi pemisahan sel-sel karatinosit (tidak adanya

kohesi antara sel-sel) proses ini disebut akantilosis. Kemudian terbentuk

celah di suprabasal dan akhirnya terbentuk bula yang sebenarnya.

Atlas Berwarna saripati penyakit kulit / penulis, R. S. Siregar ; editor penyelaras,

Arcci Pradessatama.- Ed. 3 – Jakarta :EGC, 2014