PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Jln. Gunung Agung No.55 Telp (0366) 24410 Fax (0366) 24410

S E M A R A P U R A

PENAPISAN DOKUMEN LINGKUNGAN BAGI KEGIATAN DAN/ATAU USAHA YANG WAJIB MEMILIKI IJIN LINGKUNGAN, SESUAI PASAL 3 PP, NO. 27 TAHUN 2012, TENTANG IZIN LINGKUNGANRingkasan Informasi awal Rencana Usaha dan/atau Kegiatan : Sesuai dengan Permen LH Republik Indonesia No.05 Tahun 2012 tentang, Jenis UsahaDan/atau Kegiatan yang wajib memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan : 1. Identitas Pemrakarsa : a. Nama Badan Usaha : ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

b. Nama Penanggung Jawab Rencana Usaha dan/atau Kegiatan(lengkap alamat dan telp)

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

c. Alamat Kantor/Lokasi Usaha

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................d. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

e. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan/Gambar Situasi

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

: ........................................................................................

2. Uraian Singkat Rencana Usaha dan/atau Kegitan yang akan dilakukan a. Jenis Kegiatan Utama : ...........................................................................

: ...........................................................................

: ...........................................................................b. Luas Area/ Lahan

yang dipergunakan : ................................................................(m2/ha)c. Luas Lantai Seluruhnya

yang dibangun

: ................................................................(m2)3. Uraian Rencana Pendukung Kegiatan (Uraikan kegiatan pendukung lainnya seperti pemanfaatan air tanah, air permukaan, pembuatan jety/dermaga dsb)a. Besar/Luas:.................................................................................

b. Kapasitas :.................................................................................

Produksi:.................................................................................

4. Lokasi Kegiatan

a. Di Kawasan Hutan Lindung

Kawasan Hutan Lindung :................................................................(ya/tidak)

Kawasan Resapan Air :.....................................................................(ya/tidak) Sempadan Pantai :.............................................................................(ya/tidak) Hutan Bakau :....................................................................................(ya/tidak)

Sempadan Mata Air :........................................................................(ya/tidak)

Terumbu Karang :.............................................................................(ya/tidak)b. Berimpitan Langsung dengan Kawasan Lindung :...............................(ya/tidak)c. Sesuai dengan Tata Ruang :.....................................................................(ya/tidak)

5. Tipe/Status Kegiatan/Usahaa. Dalam Tahap Studi kelayakan :...................................................................(ya/tidak)

b. Dalam Tahap Penyusunan Gambar :..........................................................(ya/tidak)

c. Dalam Tahap Penelitian:......................................................................(ya/tidak)(yang lain disebutkan):......................................................................(ya/tidak)

:......................................................................(ya/tidak)

d. Usaha Kegiatan Merupakan Budidaya :....................................................(ya/tidak)

e. Usaha Kegiatan Merupakan Non Budidaya :............................................(ya/tidak)

Demikian informasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diproses lebih lanjut.

Semarapura,...................Pemrakarsa

.............................................

Kesimpulan Penapisan :1. Wajib Amdal

:

2. Wajib UKL/UPL:

3. Wajib SPPL

:

4. Ditolak

:

Kantor Lingkungan Hidup

Kabupaten Klungkung

.