GOLD 2019Penatalaksanaan PPOK

Eksaserbasi Akut

dr. Ni Made Restiawati, SpP

Curriculum VitaeNama : dr. Ni Made Restiawati, Sp.PTempat / tanggal lahir : Sumerta, 25 Agustus 1974No. Hp : +6281219697269E-mail : mdrestiasuarjana@yahoo.com

Pendidikan :• Pendidikan (S1) Dokter dari FK Universitas Udayana (2000)• Pendidikan (S2) Dokter Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

dari Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. (2013)

Pekerjaan :• PNS RSPAD Gatot Soebroto (2006)• Dokter Spesialis Departemen Paru RSPAD Gatot Soebroto (2013)

Praktek : RS. Royal Progress, RSUD Kemayoran

PendahuluanPPOKEksaserbasi akut

1

Definisi PPOK

u Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) àPenyakit paru yang dapat dicegah dandiobati ditandai dengan adanyaketerbatasan aliran udara yang persisten danumumnya bersifat progresif, berhubungandengan respons inflamasi kronik yangberlebihan pada saluran napas dan parenkimparu akibat gas atau partikel berbahaya

Definisi PPOK Eksaserbasi Akut

• Kondisi perburukan gejala saluran napasyang terjadi secara akut dibandingkandengan kondisi sebelumnya danmembutuhkan terapi tambahan

Eksaserbasi akut à Anthonisen 1987

• Tipe I (eksaserbasi berat)à 3 gejala• Tipe II (eksaserbasi sedang)à 2 gejala• Tipe III (eksaserbasi berat) à 1 gejala ditambahISPA lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain,peningkatan batuk, peningkatan mengi, RRmeningkat > 20% dari nilai normal atau frekwensinadi > 20% dari nilai normal

Gejala Eksaserbasi

• Sesak bertambah

• Produksi sputum meningkat

• Perubahan warna sputum menjadi purulen

• Eksaserbasi ringan u meningkatkan pemakaian bronkodilator (dapat

dilakukan di rumah atau poliklinik)

• Eksaserbasi sedangu Bronkodilator + antibiotik atau kortikosteroid oral atau

keduanya (dapat dilakukan di puskesmas, poliklinik atau praktek dokter)

• Eksaserbasi beratu Perawatan IGD à berhubungan dengan gagal nafas

akut

Penatalaksanaan eksaserbasi dibagi menjadi :

PenatalaksanaanPPOK Eksaserbasi Akut

2

Target Pengobatan

Meminimalisir dampak negatif pada eksaserbasi selanjutnya

Mencegah kejadianeksaserbasi susulan

Indikasi Rawat Inap

Eksaserbasi sedang berat, penurunan saturasi O2, mengantuk, kebingungan (confusion)

Gagal Nafas Akut

Onset gejala klinis baru ec. Cyanosis, peripheral edema

Tidak respon dengan terapi awal

Komorbid serius : gagal jantung, aritmia

Terapi dirumah kurang memadai

Klasifikasi Pasien yang dirawatdi RS

Gagal Napas Akut à Mengancam

Jiwa

Gagal Napas Akut Tidak Mengancam

Jiwa

Tanpa Gagal Napas

• RR > 20 – 30 x/menit• Otot bantu napas (-)• Kesadaran Baik• Hipoksemia perbaikan• PaCO2 normal

• RR > 30 x/menit• Otot bantu napas (+)• Kesadaran Baik• Hipoksemia perbaikan• PaCO2 50 – 60 mmHg

• RR > 30 x/menit• Otot bantu napas (+)• Kesadaran menurun• Hipoksemia tidak membaik• PaCO2 > 60 mmHg atau

asidosis pH ≤ 7,25

Faktor Risiko Prognosis Buruk

● Usia tua● IMT rendah

● Komorbid (penyakit jantung, kankerparu)● Riwayat rawat inapsebelumnya● Derajat berat secara klinis● Kebutuhan LTOT saat rawat jalan● Fungsi & kapasitas paruburuk/menurun

● Densitas paru menurun● Penebalan dinding bronkus pada CT scan

Kunci Utama

SABA•Dengan/tanpa SAMA sebagai bronkodilator awal

Steroid Sistemik

•↑ VEP1, oksigenasi dan ↓ waktu pemulihan & rawat inap•Durasi 5-7 hari

AB

Xanthine•Tidak direkomendasikan karena efek samping

NIV

•Moda ventilasi utama pada pasien PPOK dgn gagal napas akut tanpa kontraindikasi

•Memperbaiki pertukaran gas, ↓ usaha napas dan intubasi, ↓ masarawat inap dan ↑ angka tahan hidup

C

A

• Sesuai indikasi• Dapat ↓ waktu pemulihan, ↓ relaps, kegagalan terapi & durasi rawat inap• Durasi 5-7 hari

B

A

B

TerapiEksaserbasi PPOK

3

Terapi Farmakologi

Bronkodilator

Steroid

Antibiotik

Bronkodilator

Saba à Terapi Inisial IDT vs Nebulizer Tidak disarankan nebulisasi

Mulai bronkodilatorjangka panjang

IV metilxanthinetidakdianjurkan

Steroid Sistemik

Prednison 40mg/hari Oral vs Injeksi Inhalasi steroid dosis tunggal

ICS+LABA

Antibiotik

Gejala infeksi bakteri

CRP vs PCT

Sputum MO

• Peningkatan sesak• Peningkatan jumlahsputum• Perubahan purulensi sputum

Pemilihan AB harus sesuai resistensi bakteria setempat atau terapi empiris:• Amoxicillin + as klavulanat• Makrolid• Tetrasiklin

Rute pemberian (oral vs IV): bergantung pada napsu makan pasien. Lebih baikOral

Terapi Non- FarmakologiTerapi oksigen• Target saturasi 88-92%• Cek AGD berkala• Venturi mask lebihdisarankan

High-flow oxygen therapy by nasal cannule (HFNC)• Alternatif pada pasien gagal napas akut• Me↓ kebutuhan intubasi& mortalitas• Me↓ hiperkapnia & kualitas hidup pasien dari segi medis

Ventilator

Non-invasive Mechanical Ventilation(NIV)

Indikasi ICU● Sesak berat atau respon inadekuat terhadap

terapi emergensi awal

● Penurunan kesadaran● Hipoksemia persisten / memberat (PaO2 <

40mmHg) dan/atau perburukan asidosis (pH < 7,25) setelah pemberian terapioksigen

● Kebutuhan ventilasi mekanis● Hemodinamik tidak stabil

21

Indikasi NIV● Asidosis respiratorik (PaCO2 ≥ 45 mmHg dan pH

≤ 7,35)

● Sesak berat○ Otot bantu pernapasan (+)○ Usaha pernapasan ↑○ Pergerakan paradoksikal ototperut○ Retraksi sela iga

● Hipoksemia persisten setelah pemberian terapioksigen

22

Indikasi Ventilator● Tidak membaik denganNIV

● Gagal napas

● Gagal napas dengan penurunan kesadaran● Riwayat henti napas atau henti jantung● Penurunan kesadaran, gelisah/agitasi● Aspirasi masif atau muntah berulang

● Retensi sputum persisten● Hemodinamik tidak stabil yg tidak respon

dengan terapi vasoaktif● Aritmia berat● Hipoksemia yang mengancam jiwa

23

Rawat Jalan & FollowUpPPOK Eksaserbasi Akut

3

Indikasi Rawat Jalan

● Perbaikan dari segiklinis maupun laboratoris

● Konfirmasi pemahaman pasien akan terapi

rumatan

● Penilaian ulang carapenggunaan alat

inhalasi

25

Indikasi Rawat Jalan● Menilai kebutuhan terapioksigen

berkelanjutan

● Rencanakan penatalaksanaan komorbid&follow up

● Follow up awal < 4 mgg dan follow up lanjutan <12 mgg

● Pastikan seluruh kelainan klinis telah diidentifikasi

26

Follow up 1- 4mgg

27

Adaptasi Paduan terapi

Inhaler Terapi oksigen

Aktivitas fisis CAT/mMRC

Follow up 12-16mgg

28

Adaptasi Paduan terapi

Inhaler Terapi oksigen

Aktivitas fisis CAT/mMRC

Spirometri Komorbid

Intervensi

29

Klasifikasi Intervensi

Bronkodilator LABA LAMALABA +LAMA

Steroid LABA +ICSLABA + LAMA + ICS

Anti inflamasi Roflumilast

Anti infeksi VaksinMakrolid jangkapanjang

Mukoregulator N-asetilsistein Mukosistein

Lain-lain Berhenti merokok Rehabilitasi medik Menurunkan fungsiparu

Terima Kasih30