penchun saenprasarn2008 · the johns hopkins care delivery model pharm md pt / ot rt clinical ....
TRANSCRIPT
![Page 1: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/1.jpg)
Penchun Saenprasarn2008
![Page 2: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/2.jpg)
ปร
การประกนคณภาพ
การกระทาเพอใหเกดความมนใจวา
กจกรรมการบรการรกษาพยาบาลน
ตอบสนองตอความตองการและ
ความคาดหวงของผ ใชบรการ
โดยใชศกยภาพสงสด
ภายในขอบเขตวชาชพ
![Page 3: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/3.jpg)
Hippocratic Oath
“First, do no harm.”
![Page 4: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/4.jpg)
The Johns Hopkins Care Delivery Model
Pharm MD PT / OT
RT Clinical Assoc.
RN
Clerical Assoc.
Support Assoc. Patient
Critical Paths
Case Management
![Page 5: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/6.jpg)
ลกษณะ 6 ประการ
ในการทางานเพอความผาสกทางดานสงคมและจตใจ 1)ปราศจากแรงกดดนในการทางาน
2)ความมนคงในงานและความปลอดภยของสถานท
ทางาน
3)การสนบสนนจากผรวมงานในการทางานเปนทม
และโอกาสในการศกษาตอ
![Page 7: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/7.jpg)
ลกษณะ 6 ประการ
ในการทางานเพอความผาสกทางดานสงคมและจตใจ (ตอ)
3)รบรถงคณคาของงาน/ วชาชพ และมเอกลกษณของ
วชาชพ
4)การมภาวะผนา มความเปนอสระในการบรหารงานและ
บคลากรในวชาชพ
5)ไดรบคาตอบแทนทเปนธรรม ยกยองใหเกยรตและให
รางวล
![Page 8: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/8.jpg)
ขอพจารณาเกยวกบความปลอดภยในการทางาน • สถานททางานปลอดภย
• ภาระงานทไมมากเกนไป จนเกดผลเสยตอสขภาพและสวสดการของพยาบาล
• การบาดเจบจากการทางานจากสาเหตทปองกนได
• ความรนแรงในสถานททางาน :-
ทารายรางกาย
การดาทอ
การกดดนดานจตใจ
ICN 2007
![Page 9: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/9.jpg)
ขอพจารณาเกยวกบความปลอดภยในการทางาน • การขาดแคลนวสด อปกรณ สงอานวยความสะดวกใน
การปฏบตงาน ตลอดจนความสมบรณ และความพรอม
ของอปกรณ เครองมอตางๆ
• การขาดความร ความชานาญ
• ความกดดนในเรองของเวลา และตองทางานทไมอยากทา
• อาชวอนามยและความปลอดภย เชน เขมตา การ
ตดเชอ HIV ไวรสตบอกเสบบ และ ซ ICN 2007
![Page 10: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/10.jpg)
ความเสยง กบ ความปลอดภย
คอสองดานของเหรยญเดยวกน
![Page 11: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/11.jpg)
ความเสยงทางคลนก(Clinical Risk)
เหตการณหรอการดแลรกษาทอาจจะเกดอนตรายหรอเหตการณทไมพงประสงคกบผปวย
ความหมาย Clinical Risk
![Page 12: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/12.jpg)
กระบวนการจดการเพอลดความเสยงตอผปวย ประกอบดวย
การคนหา การวเคราะห และการควบคมความเสยงทจะเกด
เหตการณไมพงประสงคกบผปวย
ความหมาย Clinical Risk Management
ความเสยงทางคลนก(Clinical Risk)
![Page 13: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/13.jpg)
เหตการณทตองเฝามอง เชน การเสยชวตเนองจากความคลาดเคลอนทางยาหรอการรกษา การฆาตวตายภายในรพ. การผาตดผ ปวยผดคนผดอวยวะ Hemolytic transafution reaction
ความหมาย Sentinel Event
ความเสยงทางคลนก(Clinical Risk)
![Page 14: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/14.jpg)
เหตการณทนาไปส อนตราย การสญเสย การบาดเจบ
มากขนทงดานรางกายและจตใจ(ผลลพธของการรกษา
ไมด) หรออาจเรยกวาอนตรายจากการบาบด บาดเจบ
จากการรกษา อบตการณทางคลนก อบตการณวกฤต
ความหมาย Adverse Event
ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk)
![Page 15: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/15.jpg)
Theory of RRT
An RRT is a multidisciplinary team frequently consisting of ICU-trained personnel who are available 24 hours per day, 7 days per week for evaluation of patients not in the ICU who develop signs or symptoms of clinical deterioration.
![Page 16: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/16.jpg)
The RRT intervention was developed in response to research that revealed adult patients on general medical and surgical hospital units often have evidence of physiological deterioration several hours before cardiopulmonary arrest, and that after a cardiac arrest occurred, survival rates were poor. identify and proactively treat ‘prearrest’ adult inpatients effectively, Institute for Healthcare Improvement recommended RRTs be implemented nationwide in an effort to decrease inpatient mortality rates . authors write.
![Page 17: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/17.jpg)
Context
JAMA. 2007;298(19):2267-2274. Context Introduction of a rapid
response team (RRT) has been shown to decrease mortality and cardiopulmonary arrests outside of the intensive care unit (ICU) in adult inpatients. No published studies to date show significant reductions in mortality or cardiopulmonary arrests in pediatric inpatients.
![Page 18: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/18.jpg)
Objective
To determine the effect on hospital-wide mortality rates and code rates outside of the ICU setting after RRT implementation at an academic children's hospital.
![Page 19: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/19.jpg)
ตวอยางการทา RRT
RRT Community Hospital (350 เตยง Canada)
Patient May 1,2005 to October. 1,2006
344 RRT Calls 7.6 arrest : 1000 discharge : month 3.0:1000 Mortality rate 2.82% 2.35%
ICU Un planed 45% 29%
![Page 20: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/20.jpg)
RRT to Children’s Hospital
264 bed : Pediatric IPD 2001-2007 22,037 2001-2005 7,257 2005-2007
Mortality rate 18% Code. Outside ICU 1.2 : 1,000 ลดลงจาก2.45 0.69 Mortality rate:100 Discharge 0.178 (19 mount)
![Page 21: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/22.jpg)
การประเมนความเสยง
PCT ตางๆไดจดทา Care Team เพอตดตามเครองชวดทสาคญดงน
1. ระยะวนนอนเฉลยของผปวย(LOS)
2.จานวนผปวยทเสยชวตในแตละกลมโรคสาคญตาม PCT
3. Complication ทเกดขนในแตละกลมโรค
4. อตราการรบกลบเขารพ.ภายใน 28 วนดวยโรคเดมโดยไมไดวางแผน
ลวงหนา(Re-Admission)
5. การดแลสขภาพของผปวยและกลมเสยงตามกลมโรค ไดแก
DM/Stroke/CAD
ผลการดาเนนงาน:กาลงรวบรวมผลจาก Care Team
![Page 23: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/23.jpg)
การพฒนางานจดระบบเพอปองกนและแกไขความเสยง
1. สง IR ให PCT อายรกรรม เพอทบทวน
ป 2006 จานวน 40 เรอง/ป 2007 จานวน 10 เรอง
ตวอยางการปรบปรงเชงระบบ : ผปวยยายลง ICU/CCU โดยมไดวางแผน
ผลการดาเนนงาน :
1.พฒนา RRT ใหครอบคลมพยาบาลทกคน และทบทวนการประเมนอาการผปวยของ พยาบาลวชาชพทมประสบการณนอย
2.จดทา Guide Line ในการรกษาผปวย Sepsis ใน 24 ชม.แรกบ
3. จดทา Guide Line Fast Tract สาหรบผปวย Acute MI
ทบทวนการประเมนอาการผปวยของ พยาบาลวชาชพทมประสบการณนอย
4.จดอปกรณเพมเตมในรถ Emergency
สรปผล : สามรถปฏบตได 100%
![Page 24: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/24.jpg)
Root Causes of Sentinel Events
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Organization cultureCare planning
Continuum of careLeadership
Environ. safety / security
Procedural complianceCompetency/credentialing
Availability of infoStaffing
Patient assessment
Orientation/trainingCommunication
(All categories; 1995-2004)
Percent of 2966 events
Average number of root causes cited per
RCA = 3.1
![Page 25: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/25.jpg)
Root Causes of Sentinel Events
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Organization culture
Care planningContinuum of care
Leadership
Environ. safety / security
Procedural complianceCompetency/credentialing
Availability of info
Staffing
Patient assessmentOrientation/training
Communication
(All categories; 2005)
Percent of 582 events
Average number of root causes cited
per RCA = 3.8
![Page 26: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/26.jpg)
Solutions in Development
1. Preventing Patient Falls 2. Preventing Pressure Ulcers 3. Look-Alike Packaging and Labeling of
Medications 4. Response to the Deteriorating Patient 5. Communicating Critical Test Results 6. Healthcare-Associated Infections:
Central Lines 7. Apology and Disclosure 8. Patient and Family Involvement
![Page 27: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/30.jpg)
การศกษา การประเมนอาการนากอนภาวะ
วกฤตในการดแลผปวยโรคหวใจ (Modified Early Warning Signs in
Cardiac patient)
เพญจนทร แสนประสาน กนกพร แจมสมบรณ
อรสา ไพรรณ นวรตน สทธพงษ
สมาคมพยาบาลโรคหวใจและทรวงอก (ประเทศไทย)
![Page 31: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/37.jpg)
Wellington EWS, 2012
![Page 38: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/38.jpg)
NURSING ACTION PATHWAY
![Page 39: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/40.jpg)
ระดบ นอก รพ. ใน รพ.
1.Red Zone
หรอคาคะแนน ≥ 8
โทร 1669
EMS ทมชวยเหลอทนท
Code CPR (Mega Code) ทมฉกเฉน
ชวยทนท
2. Orange Zone
หรอคาคะแนน 6 - 7
โทร 1669
EMS ทมนาสงโรงพยาบาล
ประเมนตาม RRT หรอพยาบาล
ชานาญการ/แพทยผรบผดชอบ
(เจาของไข) (≤ 20 นาท )
3.Gold Zone
หรอคะแนน 4 - 5
โทรโรงพยาบาลใกลบาน/
ปรกษาแพทยเจาของไข
เตรยมการชวยเหลอ
ประเมนและรายงานแพทย (≤ 60
นาท) ปรกษาพยาบาลหวหนาทม
และตาม RRT หรอพยาบาลชานาญ
การ ถาอาการไมดขน
Nursing action
4.Yellow หรอ
คะแนน 1- 3
โทรโรงพยาบาลใกลบาน/ขอ
คาแนะนาแพทยเจาของไข
-ชวยลดความเจบปวด ลดไข ลด
ภาวะไมสขสบาย (distress)
- check vital sign สงเกตอาการ
บอยๆ ปรกษาพยาบาลหวหนาทม
ดดแปลงจาก(Wellington EWS, 2012)
![Page 41: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/41.jpg)
MET call RED
<5
<70 <40
Unresponsive
MET call RED
>35
>140
![Page 42: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/43.jpg)
กรอบแนวคด อาการและอาการ
แสดงอนๆกอน
Cardiac arrest 8
ชม
Nursing
Intervention
![Page 44: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/44.jpg)
วตถประสงคการวจย
1. เพอศกษาอาการเตอนกอนหวใจหยดเตนในผปวยโรคหลอด
เลอดหวใจ
2. เพอศกษาการพยาบาลหลงมอาการเตอนกอนหวใจหยดเตน
ในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ
• ทบทวนเวชระเบยนผปวยเสยชวตใน CCU จานวน
20 ราย
• เวชระเบยนผปวย Code 9 จานวน 20 ราย
กลมตวอยาง
![Page 45: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/45.jpg)
การรวบรวมขอมล • แบบการเกบขอมล
• อาย เพศ การวนจฉยโรค โรครวม
• อาการและอาการแสดงกอนผปวยเกด Cardiac arrest 8 ชม.
• Wellington Early Warning Signs (2012)
• การพยาบาลเมอผปวยมอาการเปลยนแปลง
การวเคราะหขอมล
• ใชจานวน ระยะเวลา รอยละ
![Page 46: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/46.jpg)
ผลการศกษา
จานวน รอยละ
อาย <50 4 10
51-60 8 20
61-70 12 30
>71 16 40
รวม 40 100
เพศ หญง 24 60
16 40
![Page 47: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/47.jpg)
ผลการศกษา
Diagnosis จานวน รอยละ
Acute MI 12 30
Valvular Heart Disease 12 30
CHF 6 15
NSTEMI 6 15
Pulmonary embolism 4 10
40 100
![Page 48: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/48.jpg)
ผลการศกษา
Level จานวน รอยละ
MET call (RED) 14 35
Score 3 (ORANGE) 6 15
Score2 (GOLD) 20 50
Score 1 (Yellow) 0 0
40 100
![Page 49: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/49.jpg)
ผลการศกษา
Level อาการ
MET call (RED) HR, Unresponsive, เกรงตาคาง,
RR, BP, วบหมดสต , UO ใน 4 ชม
Score 3 (ORANGE)
BP, UOใน 4 ชม., RR
Score2 (GOLD) HR, RR, BP
Score 1 (Yeloow) -
![Page 50: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/50.jpg)
ผลการศกษา Level Nursing action
MET call (RED) Code 9, Notify Dr, CPR ใส ETT, สง CPL, ฉดยา Check V/S q 15-30 นาท
Score 3 (ORANGE)
Notify Dr, ปรบเพมยา , ยายลง CCU
Check V/S q 15 นาท – 1 ชม.
ใส ETT
Score2 (GOLD) Check V/S q 15 นาท – 1 ชม.
ให/เพม O2, Notify Dr, Observe H/D
ใหขอมลญาต, ยายลง CCU, ใส IABP, hold Bl, ใส IABP, ใส ETT
Score 1 (Yelow) -
![Page 51: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/51.jpg)
MET call RED
<5
<70 <40
Unresponsive
MET call RED
>35
>140
![Page 52: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/52.jpg)
อภปราย • การรายงาน ชวงเรมมอาการมนอย (score 1 = yellow zone) • Check V/S q 15 – 30 นาท ใน PINK zone ซงเปนชวง
ทผปวยอยในภาวะวกฤตสงสดอาจไมเพยงพอ
• การนาอาการนากอนการ arrest มาศกษา ชวยใหเหนสงทจะพฒนา
ตอไป
ขอเสนอแนะ
• การนา Wellington EWS chart ไปปรบใช ชวยในการ
ตดสนใจในการประเมนผปวยวาตองการ การชวยเหลอในระดบใด
• การนา Nursing action flow ไปปรบใช ชวยใหมการวางแผน
และใหการพยาบาลทเหมาะสม ทนทวงท ชวยใหผปวยปลอดภยมากขน
![Page 53: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/54.jpg)
• อาการไมสบายในอก เจบแนน บบ
รด เจบตอๆ
• หายใจไมสะดวก
• เหงอออก ตวเยน หนามด
อาการเตอนกอน Heart attack
![Page 55: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/55.jpg)
• รสกชา ออนแรง ทแขน ขน
ใบหนา ซกเดยว
• เกดสบสนทนททนใด รสก
ลาบากหรอยากทจะพด หรอ
เขาใจ
• การมองเหนลาบาก (ขางเดยว
หรอ สองขาง) ทนททนใด
• ลาบากในการเดน งนงง เสยการ
ทรงตว ทนททนใด
• เกดปวดศรษะอยางไมทราบ
สาเหต ทนททนใด
อาการเตอนกอน Stroke
![Page 56: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/56.jpg)
• ไมรสกตว แมจะเรยก หรอ
เขยา
• หายใจไมปกต ชา กระตก
เปนเฮอกๆ
อาการเตอนกอน หวใจหยดเตน
![Page 57: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/57.jpg)
ประเมนอาการผปวย
ทเขาโครงการ RRT
1. มอาการนากอน (Prier to Arrest) เกดภาวะ Arrest ทเกดอาการ
เกดความรนแรงและเปนเหตนาตอภาวะวกฤต
2. MAP < 70 หรอ ฬ130 mmHg. HR<45 R<8 ครง หรอ > 30 ครง
ตอนาท Systoric P<90
3. เจบหนาอก (แนนหนาอก)
4. ระดบความรสกตวเปลยนแปลงไปจากเดมทางลบ
5. ปสสาวะลดลงตากวา 50 cc ในเวลา 4 ชวโมง
![Page 58: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/58.jpg)
Flow การไหลของ RRT
ไมได
ได ทมCPR
รายงานระบบ S-BAR
พยาบาลเจาของไข (RRT) พยาบาลเจาของไข
วกฤตจรง?
แพทยเวร/
แพทยเจาของไข
ตองการการรกษาพเศษ
CPR
พยาบาลเจาของไข
ไมวกฤต
ดแลตอไป
•ICU
•Refer
ไมตองการการรกษา
พเศษ
ประเมนอาการซา?
รกษาไมได
สงสย
อาการวกฤต
ปรกษาทม RRT
พยาบาล
เจาของไข
ประเมนอาการ
รกษาได
Comfort Zone พยาบาลเจาของไข
End of life Care EOL Team S-BAR
![Page 59: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/59.jpg)
การพยาบาลผ ปวยวกฤต
ความหมายของผ ปวยวกฤต ผ ปวยวกฤต คอ ผ ปวยทเจบหนกและหรอผ ทหมดหวง (สนต หตถรกษ 2521 : 9, 28-29)
ผ ปวยเจบหนก (Serious ill patients) คอผ ปวยทอย ในสภาพท อวยวะทจาเปนแกการดารงชวตกาลงถกกระทบกระเทอนอยางรนแรง โดยเฉพาะระบบประสาทสวนกลาง(สมองและไขสนหลง) ระบบไหลเวยนและระบบหายใจทเกดอนตรายขน (ดงกลาวมาแลวในบทท 1)
ผ ปวยระยะสดทาย (Terminal ill patients) คอผ ปวยทมอาการแสดงทบงชใหเหนวาจะมชวตอย ไดไมนาน ไดแกผ ปวยโรคมะเรงในระยะแพรกระจาย ผ ปวยมะเรงเมดเลอด ผ ปวยโรค AIDS ในระยะสดทาย
ผ ปวยหมดหวง (Hopeless patients) คอผ ปวยทผ ทาการรกษาใหความเหนวา ไมสามารถทาการรกษาใหหายได เชน ผ ปวยสมองตาย (Brain death) ดงนนผ ปวยทหมดหวงน จงหมายถงผ ปวยทหมดหวงในความเหนของแพทย ญาตและตวผ ปวยเองอาจไมยอมรบกได
![Page 60: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/60.jpg)
การประเมนในผ ปวยวกฤตระบบหวใจและหลอดเลอด
• อาการเจบหนาอก
• อาการเหนอย
• ระบบการไหลเวยน
• Cardiac temponade • Pulmonary edema
![Page 61: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/62.jpg)
Immediate Assessment (<10 min)
• Check vital signs with automatic or standard BP cuff.
• Determine oxygen saturation. • Obtain IV access. • Obtain 12-lead ECG. • Obtain a brief, targeted history and perform a
physical examination; use checklist (yes-no); focus on eligibility for thrombolytic therapy.
• Draw blood: send for initial serum cardiac marker levels once in ED.
• Initiate electrolyte and coagulation studies.
![Page 63: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/63.jpg)
• Oxygen at 4 L/min • Aspirin 160 to 325 mg • Nitroglycerin SL or spray • Morphine IV (if pain is not relieved with
nitroglycerin)
Review the Why (actions), When (indications), How (dose), and Watch Out (precautions) of these medications to consider in patients with ischemic chest pain.
Immediate General Treatment
![Page 64: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/64.jpg)
Classification of
Physiologic Status: Shock Early signs (compensated)
— Increased heart rate
— Poor systemic perfusion
Late signs (decompensated)
— Weak central pulses
— Altered mental status
— Hypotension
![Page 65: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/65.jpg)
โรคทเปนเหตตายทพบบอย
หวใจขาดเลอด Mitral Valve Collapse Hyperthopic Cardiomyopathy Aortic Aneurysm Pulmonary embolism Intracerebral Hemorrhage กนยาลดความอวน
![Page 66: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/66.jpg)
ผลกระทบเมอเกดภาวะวกฤต
จตวญญาณ
กาย
จตและอารมณ
สงคม
* วกฤต (ใกลตาย) * - ฉกเฉนทชวตถก
คกคาม
- อนตรายตอระบบชวต
- ศาสนา
- ความเชอ
- วฒนธรรม
- ความเครยด
- วตกกงวล
- โกรธ
- ทอแท สนหวง
- ความกลว
- ชมชน อาชพ ครอบครว
- การศกษา - เศรษฐานะ
![Page 67: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/67.jpg)
S-BAR เทคนคการสอสารแนวใหม
คอ “กระบวนการสอสารในการบรการสขภาพ โดยการเขยน
และการบอกเลาดวยวาจา ใหเกดความถกตองชดเจน
ตรงประเดน”
![Page 68: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/68.jpg)
Why SBAR? • Healthcare organisations are complex • Healthcare processes are complex • Patient care provided by diverse teams • Communication plays a key role in
healthcare delivery Somebody knows there’s a problem but
can’t get everyone in the same movie.
![Page 69: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/69.jpg)
• Easy to remember • Concrete mechanism useful for framing
any conversation, especially critical ones • Requiring a clinician’s immediate
attention and action • Focused way to set expectations for what
will be communicated and how between members of the team
• Essential for developing teamwork and fostering a culture of patient safety
Why SBAR? (con’t)
![Page 70: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/70.jpg)
• Developed by Dr Michael Leonard of Kaiser Permanente, Colorado
• Implemented widely across a variety of health systems
History of SBAR?
![Page 71: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/71.jpg)
Dr. Michael Leonard
• Formerly an Instructor in Anesthesia in Boston
• Currently Director of Patient Safety for Kaiser Permanente in California
![Page 72: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/75.jpg)
BEFORE CALLING THE PHYSICIAN
1. Assess the patient
2. Review the chart for the appropriate physician to call
3. Know the admitting diagnosis
4. Read the most recent physician and nursing notes
5. Have the chart in hand and be ready to report the allergies, medications, IV fluid, lab and test results Situation
•State you name and unit •I am calling about: Patient Name & Room Number •The problem I am calling about is:________________ •If this is a serious problem say what the code status is.
Background •Briefly state why the patient is in the hospital give a synopsis of the treatment to date. •Give the vital signs, oximetry, and how much oxygen is being given. •Relate the complaint given by the patient and the pain level. •Relate the physical assessment pertinent to the problem especially any changes. •Pay special attention to mental status, skin temperature and emotional state of the patient.
Assessment •Give your conclusions about the present situation. Words like “might be” or “could be” are helpful. A diagnosis is not necessary. •If the situation is unclear at least try to indicate what body system might be involved. •State how severe the problem seems to be. •If appropriate, state the problem could be life threatening.
Recommendation •Say what you think would be helpful or needs to be done, which might include: medicines, tests, x-rays, ECG, D-dimer, BN peptide, CT for PE, transfer to critical care, physician evaluation, or consultant evaluation. •Make sure to clarify how often to do vital signs and under what circumstances to call back
![Page 76: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Penchun Saenprasarn2008 · The Johns Hopkins Care Delivery Model Pharm MD PT / OT RT Clinical . Assoc. RN Clerical Assoc. Support Patient Assoc. Critical Paths . Case Management](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052014/602bb3f0bd200b3512292a1d/html5/thumbnails/79.jpg)