BAB IPENDAHULUAN

Penyakit kanker payudara hingga saat ini masih menjadi masalah besar di dunia maupun di Indonesia. Angka kesakitan dan angka kematian cenderung makin meningkat. Apalagi sebagian besar penderita ditemukan dalam keadaan stadium lanjut, sehingga upaya penanggulangan sulit di lakukan dengan baik (Koesnadi, 2008).Berdasarkan dataGlobocan, International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2002, kanker payudara menempati urutan kedua dari seluruh kanker pada perempuan dengan insiden rate 26 per 100.000 perempuan (Rasjidi, 2009). Insiden kanker payudara meningkat sesuai dengan bertambahnya usia (Luwia, 2003). Akan tetapi, usia muda juga bukan jaminan aman dari kanker payudara (Yayasan Kanker Indonesia, 2008).Tingginya angka kejadian kanker payudara mengakibatkan tidak sedikit pula penderita kanker payudara yang berujung pada kematian (Saryono, 2009). Jika saja tanda dan gejala kanker payudara dapat ditemukan sedini mungkin angka kesembuhan semakin tinggi. Salah satu upaya yang bisa dilakukan untuk deteksi dini kanker payudara ini adalah dengan melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) (Melda S, 2008). Faktanya, lebih banyak kanker payudara stadium dini dapat dideteksi dengan cara SADARI (Erniyati, 2006). Dengan melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) akan menurunkan tingkat kematian akibat kanker payudara sampai 20%, sayangnya wanita yang melakukan SADARI masih rendah 15%-30% (Luwia 2003).Menurut Lawrence Green, pengetahuan adalah salah satu faktor yang mempengaruhi perubahan perilaku individu (Notoatmodjo, 2003). Oleh sebab itu pengetahuan tentang teknik pemeriksaan payudara sendiri perlu diketahui perempuan baik yang muda maupun lanjut usia agar dapat mencegah terjadinya kanker payudara sedini mungkin.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi PayudaraKelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antar iga 2 di superior dan iga 6 di inferior ( pada usia tua atau mamma yang besar bisa mencapai iga 7 ), serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila; disebut penonjolan spence atau ekor payudara.Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus lactiferus yang akan bermuara ke papilla mama (nipple-areola complex, NAC). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut, terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi kerangka untuk payudara.A. Struktur Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus lakteferus (ampula). Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola. a. Areola mamaeAreola mamae terletaknya mengelilingi puting susu dan berwarna kegelapan. Warnanya akan menjadi lebih gelap saat kehamilan dan warna ini akan menetap. Pada daerah ini akan didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari Montgomery yang membentuk tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan menghasilkan suatu bahan yang dapat melicinkan areola mamae selama menyusui. Di bawah kalang payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan air susu. Luasnya kalang payudara bisa - dari payudara.b. Puting SusuPuting susu terletak setinggi interkosta IV. Pada tempat ini terdapat muara duktus laktiferus, ujung-ujung serat saraf, pembuluh darah, pembuluh getah bening, serat-serat otot polos yang tersusun secara sirkular. Otot ini dapat berkontraksi dan menyebabkan puting susu ereksi. Berkebalikan dengan otot-otot yang longitudinal yang akan menarik kembali puting susu ereksi.Pada puting susu akan didapatkan saluran air susu yang disebut duktus laktiferus. Didaerah kalang payudara duktus laktiferus ini melebar membentuk sinus laktiferus tempat penampungan air susu. Selanjutnya duktus laktiferus terus bercabang-cabang menjadi duktus dan duktulus. Tiap-tiap duktulus yang pada perjalanan selanjutnya disusun oleh sekelompok alveoli. Di dalam alveoli terdiri dari duktulus yang terbuka, sel-sel kelenjar yang menghasilkan air susu dan mioepitelium yang berfungsi memeras air susu keluar dari alveoli.

B. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara a. suplai darahMammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal. Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica. Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.

Gambar 2.1.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.b. aliran cairan limfatik Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar (Sloane, 2004). c. persarafan Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.

2.2 anatomi payudara2.2. Fisiologi Payudara Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005).2.3 Definisi SADARISADARI adalah pemeriksaan/ perabaan sendiri untuk menemukan timbulnya benjolan abnormal pada payudara (Otto, S, 2005). Sadari bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya kanker dalam payudara wanita. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan cermin dan dilakukan oleh wanita yang berumur 20 tahun ke atas (olfah, yustiana 2013)2.4 Tujuan SADARITujuan SADARI adalah untuk mendeteksi terjadinya kanker payudara dengan mengamati payudara dari depan, sisi kiri dan sisi kanan, apakah ada benjolan, perubahan warna kulit, puting bersisik dan pengeluaran cairan atau nanah dan darah. Kanker payudara merupakan jenis kanker dengan jumlah kasus terbanyak di dunia, sekaligus penyebab kematian terbesar. Sebagian besar penderita baru terdeteksi di stadium lanjut karena kanker tidak bergejala. Semakin bertambahnya usia, makin besar pula risiko seorang perempuan terkena kanker. Wanita yang melakukan SADARI menunjukan tumor yang kecil dan masih pada stadium awal, hal ini memberikan prognosis yang baik. SADARI hanya untuk mendeteksi dini adanya ketidak normalan pada payudara, tidak untuk mencegah kanker payudara. Dengan melakukan SADARI sejak dini akan membantu deteksi kanker payudara pada stadium dini sehingga kesempatan untuk sembuh lebih besar (Otto,S, 2005).2.5 Target dan Waktu Pelaksanaan SADARISADARI dianjurkan dilakukan secara intensif pada wanita mulai usia 20 tahun, segera ketika mulai pertumbuhan payudara sebagai gejala pubertas. Pada wanita muda, agak sedikit sulit karena payudara mereka masih berserabut (fibrous), sehingga dianjurkan sebaiknya mulai melakukan SADARI pada usia 20 tahun karena pada umumnya pada usia tersebut jaringan payudara sudah terbentuk sempurna.Wanita sebaiknya melakukan SADARI sekali dalam satu bulan. Jika wanita menjadi familiar terhadap payudaranya dengan melakukan SADARI secara rutin maka dia akan lebih mudah mendeteksi keabnormalan pada payudaranya sejak awal atau mengetahui bahwa penemuanya adalah normal atau tidak berubah selama bertahun - tahun. Wanita yang belum menopouse sebaiknya melakukan SADARI setelah menstruasi sebab perubahan hormonal meningkatkan kelembutan dan pembengkakan pada payudara sebelum menstruasi. SADARI sebaiknya dilakukan sekitar satu minggu setelah menstruasi. Satelah menopouse SADARI sebaiknya dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan sehingga aktifitas rutin dalam kehidupan wanita tersebut (Burroughs, 1997).

2.6. Manifestasi Klinis dan PemeriksaanPasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari putting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peaudorange) pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metasta sejauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak.Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya faktor-faktor resiko pada pasien dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor.Untuk meminimalkan pengaruh hormone estrogen dan progesterone, sebaiknya pemeriksaan dilakukan kurang lebih 1 minggu dihitung dari hari pertama haid.Teknik pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut:1. Posisi duduklakukan inspeksi pada pasien dengan posisi tangan jatuh bebas kesamping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetri atau tidak, adakah kelainan pada papilla, letak dan bentuknya, retreksi putting susu, kelainan kulit berupa peaudorange, dimpling, ulserasi, atautanda-tandaradang, lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada bayangan tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal.2. Posisi berbaringSebaiknya dengan pungung diganjal bantal, lakukan palpasi mulai dari cranial setinggi iga ke 2 sampai distal setinggi iga ke 6, serta daerah subareola dan papilla atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papilla untuk melihat apakah ada cairan yang keluar3. pemeriksaan regional di daerah: a. aksila, yang ditentukankelompokkelenjar: mamaria eksterna di anterior, dibawah otot pektoralis subskapularis di posterior sentral di pusataksila apical di ujungatas fascia aksilarisb. supra dan intraklavikula, serta leher utama4. organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien, tulang belakang, danparu. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikuta. otak: nyeri kepala, mual, muntah, epilepsy, ataksia, paresis, paralisisb. paru: dispneu, efusic. hati: kadang tanpa gejala, massa icterus obstruksid. tulang: nyeri dan patah tulang2.7. Pedoman Melakukan SADARI Terbukti 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara dapat bertahan hidup lebih dari lima tahun setelah terdiagnosis sehingga banyak dokter yang merekomendasikan agar para wanita menjalani sadari (periksa payudara sendiri saat menstruasi pada hari ke 7 sampai dengan hari ke 10 setelah hari pertama haid) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Pemeriksaan payudara sendiri dapat dilakukan pada usia 20 tahun atau lebih. Bagi wanita usia lebih dari 30 tahun dapat melakukan pemeriksaan payudara sendiri maupun ke bidan atau dokter untuk setiap tahunnya.Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan melihat perubahan di hadapan cermin dan melihat perubahan bentuk payudara dengan cara berbaring. Pemeriksaan payudara dapat dilakukan dengan melihat perubahan di hadapan cermin dan melihat perubahan bentuk payudara dengan cara berbaring.1. Melihat Perubahan Di Hadapan Cermin.Lihat pada cermin, bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetris atau tidak). Cara melakukan :

Tahap 1

Gambar 2.3 tahap 1Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahanputing susu, serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri tegak depan cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan. Tahap 2

Gambar 2.4: tahap 2Periksa payudara dengan tangan diangkat di atas kepala. Dengan maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan tumor terhadap otot atau fascia dibawahnya.

Tahap 3

gambar 2.5: tahap 3Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri. Miringkan badan ke kanan dan kiri untuk melihat perubahan pada payudara. Tahap 4

Gamar 2.6: tahap 4Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak pinggang/ tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah axilla.

2. Melihat Perubahan Bentuk Payudara Dengan Berbaring. Tahap 1. Persiapan

Gambar 2.7 tahap 1 persiapan

Dimulai dari payudara kanan. Baring menghadap ke kiri dengan membengkokkan kedua lutut Anda. Letakkan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat di bawah bahu sebelah kanan untuk menaikan bagian yang akan diperiksa. Kemudian letakkan tangan kanan Anda di bawah kepala. Gunakan tangan kiri Anda untuk memeriksa payudara kanan .Gunakan telapak jari-jari Anda untuk memeriksa sembarang benjolan atau penebalan. Periksapayudara Anda dengan menggunakan Vertical Strip dan Circular. Tahap 2. Pemeriksaan Payudara dengan Vertical StripGambar 2.8 tahap 2 pemeriksaan payudara dengan vertical stripMemeriksa seluruh bagian payudara dengan cara vertical, dari tulang selangka di bagian atas ke bra-line di bagian bawah, dan garis tengah antara kedua payudara ke garis tengah bagian ketiak Anda. Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak. Kemudian putar dan tekan kuat untuk merasakan benjolan. Gerakkan tangan Anda perlahan-lahan ke bawah bra line dengan putaran ringan dan tekan kuat di setiap tempat. Di bagian bawah bra line, bergerak kurang lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atas menuju tulangselangka dengan memutar dan menekan. Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh bagian yang ditunjuk. Tahap 3. Pemeriksaan Payudara dengan Cara Memutar.

Gambar 2.9: tahap 3 pemeriksaan payudara dengan cara memutar

Berawal dari bagian atas payudara Anda, buat putaran yang besar. Bergeraklah sekeliling payudara dengan memperhatikan benjolan yang luar biasa. Buatlah sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting payudara. Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areolamammae. Tahap 4. PemeriksaanCairan Di Puting Payudara. Gambar 2.10 tahap 4 pemeriksaan cairan puting payudara

Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara Anda untuk melihat adanya cairan abnormal dari puting payudara. Tahap 5. Memeriksa Ketiak

Gambar 2.11: tahap 5 memeriksa ketiak

Letakkan tangan kanan Anda ke samping dan rasakan ketiak Anda dengan teliti, apakah teraba benjolan abnormal atau tidak.2.8. Definisi Kanker PayudaraKanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara. Benjolan sering terjadi di daerah kuadran atas bagian luar, benjolan ini keras dan bentuknya tidak beraturan dan dapat digerakkan.Kanker payudara (carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma ganas yang berasal dari parenchyma ganas yang berasal dari parenchyma (mansjoer dkk, 2003). Kanker payudara terjadi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel sehingga sel tumbuh dan berkembang biak tanpa bisa dikendalikan. Penyebaran kanker payudara terjadi melalui kelenjar getah bening sehingga kelenjar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar. Kemudian melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ tubuh lain seperti hati, otak dan paru-paru (USU repository, 2011)2.9 Epidemiologi Kanker PayudaraHingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti karena termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal dan faktor lain yang bersifat eksogen / faktor luar (mansjoer dkk, 2003).Menurut price & wilson (2006) terdapat beberapa faktor berkaitan dengan kanker payudara:a. UsiaWanita yang berumur lebih dari 30 tahun mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mendapat kanker payudara dan resiko ini akan bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah manopause.b. Lokasi geografis dan rasEropa barat dan amerika utara: lebih dari 6-10 kali perempuan keturunan amerika utara dan afrika-amerika sebelum usia 40 tahunc. Status perkawinanPerempuan tidak menikah 50% lebih sering terkena kanker payudarad. ParitasWanita yang melahirkan anak pertama setelah usia 30 tahun atau yang belum pernah melahirkan memiliki resiko lebih besar daripada yang melahirkan anak pertama di usia belasan tahun.e. Riwayat menstruasiWanita yang mengalami menstruasi pertama (menarche) pada usia kurang dari 12 tahun memiliki resiko 1,7 hingga 3,4 kali lebih besar daripada wanita dengan menarche yang datang pada usia lebih dari 12 tahun. wanita dengan menopause terlambat yaitu pada usia lebih dari 50 tahun memiliki resiko 2,5 hingga 5 kali lipat lebih tinggif. Riwayat keluargaWanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara berisiko 2-3 kali lebih besar, sedangkan apabila yang terkena bukan saudara perempuan maka resiko menjadi 6 kali lebih tinggi.g. Bentuk tubuhObesitas atau setiap penambahan 10 kg maka 80% lebih besar terkena kanker payudara.h. Penyakit payudara lainWanita yang mengalami hiperplasia duktus dan lobules dengan atipia memiliki resiko 8 kali lebih besar terkena kanker payudara.i. Terpajan radiasiPeningkatan resiko untuk setiap radiasi pada perempuan muda dan anak-anak bermanifestasi setelah usia 30 tahun.j. Kanker primer keduaDengan kanker ovarium primer, resiko kanker payudara 3-4 kali lebih besar. Dengan kanker endometrium primer resiko kanker payudara 2 kali lebih besar. Dengan kanker colorectal resiko kanker payudara 2 kali lebih besar.

2.10 Stadium Kanker PayudaraStadium kanker adalah suatu proses untuk mencari tahu seberapa jauh proses kanker itu ketika kanker tersebut terdiagnosa. Dokter akan menentukan stadium kanker bersamaan dengan informasi yang diperoleh dari pemeriksaan fisik dan test pada tumor, kelenjar limfe, serta organ lain.Suatu system yang sering digunakan dalam menggambarkan stadium kanker payudara adalah TNM staging system. Dalam TNM staging, terdapat informasi mengenai tumor atau besarnya benjolan (T-stage), kelenjar limfe sekitar payudara (N-stage) dan adanya metastase ke organ lain(M-stage).Katagori TKatagori T berdasarkan pada ukuran kanker papyudara dan apakan menyebar ke jaringan sekitar.Tis : Tis hanya digunakan untuk karsinoma in situ atau kanker payudara non invasif.T1 : kanker berukuran 2 cm atau lebih kecilT2 : Kanker berukuran lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cmT3 : Kanker yang sudah menyebar ke dinding dada atau kulit, berapapun ukurannya.Katagori NKatagori ini berdasarkan pada pembuluh limfe sebelah mana yang telah dipengaruhi oleh kanker. Ada 2 klasifikasi yang menggambarkan N. Yang pertama adalah klinis (sebelum operasi) dengan kata lain apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisik atau yang terlihat pada pemeriksaan imaging, dan N patologis, yaitu N yang ditemukan dokter ahli patologi dari kelenjar limfe yang diambil selama atau setelah operasi.N0: kelenjar getah bening regional tidak terabaN1 klinis: Kelenjar getah bening aksila ipsilateral dapat digerakan. kanker sudah menyebar ke kelenjar limfe di bawah ketiak, pada sisi yang sama dengan payudara yang terkena. Kelenjar limfe tidak lengket satu dengan yang lainnya atau ke jaringan di sekitarnyaN2: kelenjar getah bening aksila ipsilateral melekat sama lain atau pada struktur lainnya. Kanker sudah menyebar ke kelenjar limfe di bawah ketiak pada sisi yang sama dengan payudara yang terkena, dan kelenjar limfenya melekat satu dengan yang lain atau ke jaringan di sekitarnya. Atau kanker terlihat sudah menyebar ke kelenjar limfe mammae internal (di sebelah tulang sternum)N3 : metastasis ada kelenjar getah bening mammary intema ipsilateral. kanker sudah menyebar ke dalam kelenjar limfe di atas atau di bawah tulang selangka pada sisi yang sama dengan payudara yang terkena, dan mungkin (mungkin juga tidak) menyebar ke kelenjar limfe di bawah ketiak. Atau kanker telah menyebar ke kelenjar limfe mammary interna dan kelenjar limfe di bawah ketiak.M KategoriM0: belum ada metastasis M1: metastasisKetiga katagori ini nantinya akan dikombinasikan, sehingga akan didapat stadium dari kanker payudara.Pembagian Stadium kanker adalah sebagai berikut:Stadium 0: T1s N0 M0Stadium I: T1 N0 M0Stadium IIA: T0-1 N1 M0 atau T2 N0 M0Stadium IIB: T2 N1 M0 atau T3 N0 MoStadium IIIA: T0-2 N2 M0 atau T3 N1-2 M0Stadium IIIB: T4 N(apapun) M0 atau T(apapun) N2 M0Stadium IV: T(apapun) N(apapun) M1Klasifikasi stadium kanker payudara:STADIUM 0:Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Noninvasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

STADIUM I:Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastasis aksila

Gambar 2.12: stadium ISTADIUM IIa :Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak ( axillary limph nodes ) Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak ( axillary limph nodes ). Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.

Gambar 2.13: stadium IIASTADIUM IIB :Pasien pada kondisi ini :1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm.2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.

Gambar 2.14: Stadium IIBSTADIUM III A :Pasien pada kondisi ini : Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.

GAMBAR 2.15: Stadium III ASTADIUM III B :Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

Gambar 2.16: stadium IIIBSTADIUM IV :Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu :Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.

Gambar 2.17: Stadium IV2.11. Klasifikasi kanker payudara A. Non invasive carcinoma a) Ductal carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform.Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

Gambar 2.18: Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B) b) Lobular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 2.19: Lobular carcinoma in situB. Invasive carcinoma a) Pagets disease dari papilla mammae Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. b. Invasive ductal carcinoma I. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%) Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. II. Medullary carcinoma (4%) Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.III. Mucinous (colloid) carcinoma (2%) Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. IV. Papillary carcinoma (2%) Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.V. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%. C. Invasive lobular carcinoma (10%) Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

D. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)2.12 Pemeriksaan Penunjang1. Mammografi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi. Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.

2. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil. MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.4. Biopsi Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif. Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal. Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.Openbiopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.5. Biomarker Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53.2.13. Penatalaksanaan Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.A. Terapi secara pembedahan 1. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla.Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II.Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan.Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.2. Modified Radical Mastectomy Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi. B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan) 1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.2. Kemoterapi a. Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. b. Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 3. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.4. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.Daftar Pustaka

De Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGCKoesnadi.(2008). KTI Hubungan Umur dan Tingkat Pendidikan dengan Kejadian Kanker Payudara.Sulawesi TenggaraOlfah, Yustiana Dkk. 2013. Kanker Payudara & SADARI. Yogyakarta: Nuha MedikaPrice & wilson. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit ( U.P. bram, H. Huriawati, w. Pita, A.M. Dewi). Jakarta: EGCRasjidi, Imam. 2007. Kemoterapi Kanker Ginekologi Dalam Praktik Sehari-Hari. Jakarta: CV Sagung SetoReksoproadjo, soelarto. 2002. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta:BINARUPA AKSARA publisherSchwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGCTim revisi PDT. 2010. Pedoman Diagnostik dan Terapi Bag/Smf Ilmu Bedah. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo.Yayasan Kesehatan Payudara Jakarta. 2010. Kanker Payudara Menyerang Remaja.

32