pendaftaran 2011 s2 rev uny
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
1/23
PRODI PILIHAN 1. 2.
NOMOR PENDAFTARAN
Beri tanda
MAGISTER
DOKTOR
FFOOR R MMUULLIIR R PPEENNDD A A FFTT A A R R A A NN CC A A LLOONN MM A A HH A A SSIISSWW A A
PPR R OOGGR R A A MM MM A A GGIISSTTEER R DD A A NN DDOOK K TTOOR R TT A A HHUUNN A A K K A A DDEEMMIIK K 2200........ / /2200........
PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836)
Fax. 0274-520326. E_mail : [email protected]
Website : http://pps.uny.ac.id
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
2/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
1
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281
Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367
Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836Fax: 0274 - 520326 E_mail : [email protected]
Website : http://pps.uny.ac.id
PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk ProgramPascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap.Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tanganyang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya
disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara dikemudian hari.
Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudarauntuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTAsehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di sampingitu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi UjianKemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiranlengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur ProgramPascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh
Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulirselambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).
Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswaProgram Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
Direktur,
Prof. Soenarto, Ph.D.NIP.19480804 197412 1 001
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
3/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
2
FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3)
Program Studi Konsentrasi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan PengujianMetodologi Penelitian
Metodologi Evaluasi
Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Manajemen Pendidikan Kejuruan
Ketenagaan Pendidikan Kejuruan
Ilmu Pendidikan
Manajemen Pendidikan
Ilmu Pendidikan Bahasa
Program Magister (S2)
(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).Program Studi Konsentrasi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian
Evaluasi
Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan
Pendidikan Kewirausahaan
Pendidikan Vokasi Teknik Mesin
Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif
Pendidikan Vokasi Teknik Listrik
Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika
Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil
Pendidikan Vokasi Teknik Informatika
Pendidikan Vokasi Teknik Boga
Pendidikan Vokasi Teknik Busana
Manajemen Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Manajemen Pendidikan (Nonreguler) Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Pendidikan Luar Sekolah Pengembangan Sumberdaya Manusia
Pengembangan Masyarakat
PAUD
Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial IPS Terpadu
Pendidikan Karakter
Pendidikan Kewarganegaraan
Pendidikan Geografi
Pendidikan Ekonomi
Pendidikan Sosiologi
Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa Indonesia
Pendidikan Bahasa Daerah
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Bahasa Asing
Pendidikan Bahasa dan Sastra
Penerjemahan
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
4/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
3
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan Sains Pendidikan IPA
Pendidikan Biologi
Pendidikan Fisika
Pendidikan Kimia
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan
Olahraga Usia Dini
Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SD
Sains SD
Matemetika SD
IPS SD
Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
5/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
4
Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa
Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)
Mengajukan Beasiswa BPPS( Dengan melampirkan SK. PNS/ SK. No.Induk Yayasan )
Pas Foto
Ukuran3 x 4 cm
Foto TerbaruFoto diambil tidak
lebih lama dari enambulan yang lalu
……………..,…………….2011Tanda tangan
………..…………………..(Nama terang)
Keterangan: *) Beri tanda pada kotak yang dikehendaki
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
6/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
5
1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap : ……………………………………………..…………………………..
1.2 NIP/NIY : …………………………………………………….…………………*)
1.3 Tempat Lahir : ………………………………..………………………………………..
1.4 Tanggal Lahir : ………………………………..………………………………………..
1.5 Agama : ………………………………………………………………………….
1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki Perempuan
1.7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda
1.8 Alamat
a. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Telepon : …………………………….. Fax.: ……………………………..
e_mail :……………………………… b. Alamat Intansi : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Telepon : ……………………………. Fax.: …..………………………..
c. Alamat Koresponden:………………………………………………………………………..
………………..…………………………………………………………
Telepon : ……….……………………… Fax.: ….…………………………..
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :2.1.1 Jenjang S1
- Bidang Keilmuan/Jurusan : ..…………………………………………………- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..- Negara : …..………………………………………………- Nomor Ijazah : .………………………………………………….- Lulus tanggal, bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..……
2.1.2 Jenjang S2- Bidang Keilmuan/Jurusan : ..…………………………………………………- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..- Negara : …..………………………………………………- Nomor Ijazah : .………………………………………………….- Lulus tanggal bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..……
*) Bagi PNS/Yayasan
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
7/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
6
3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………..
Nama Instansi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Alamat Instansi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telepon : ………………….. Fax. : ……………………….
e_mail :…………………….
Nama dan Jabatan atasan langsung : …………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Telepon : ………………….. Fax. : ………………………..
4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan atas nama _________________________________________ kami
setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan
untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri
Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas
kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)
…………………………, ……………2011
Rektor/ Pimpinan Instansi
(………………………………………)
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
8/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
7
5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini,saya, ……………………………………………………….
dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… atasan
langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.
5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan
mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA tahun akademik 2011/2012.
5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi
para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS
NEGERI YOGYAKARTA.
…………………………,………………2011
Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta
Materai 6000
…………………….……………………. …….……………………………………
(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan)
Catatan:
Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan
langsung.
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
9/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
8
6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ____________________________________________
N I P / N I Yayasan : ____________________________________________
Pangkat/Golongan : ____________________________________________
Perguruan Tinggi /Lembaga
Tempat bekerja : ____________________________________________
____________________________________________
Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di ProgramPascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012
1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs
UNY.
2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar diPPs UNY
3. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana
BPPS **)
Mengetahui/Menyetujui Pelamar,Orang tua/Sponsor ***)
___________________________ ___________________________
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keterangan*) Coret yang tidak perlu**) Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus
PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi, yang lolos saringan.***) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
10/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
9
7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)
7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?
Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan
*) coret yang tidak perlu.
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
11/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
10
7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulisuntuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu
Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada
lampiran/halaman tambahan
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
12/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
11
8. KARYA TULIS / PUBLIKASI(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang
mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)
9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama
lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
13/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
12
10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING
BAHASA T U L I S L I S A NBAIK SEDANG KURANG BAIK SEDANG KURANG
Inggris
*
*
*
Bahasa Asing Lainnya
11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang
dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di
antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan
Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang
terdapat di bagian belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau
atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )
8.1 Nama lengkap : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………..
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………………………..
Hubungan dengan : Mantan dosen/ PembimbingSaudara Lain-lain: ………………………………………………………………
8.2 Nama lengkap : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………
Hubungan denganSaudara : - Atasan
- Saudara , ………………………………………..……(sebutkan)
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
14/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
13
RAHASIA Rekomendasi 1.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki calon)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utamacalon mahasiswa?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
15/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
14
5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
B. Ketekunan belajar/bekerja calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………..
Tanda Tangan :
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
16/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
15
RAHASIA Rekomendasi 2.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki calon)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/
kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama
calon mahasiswa?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
17/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
16
5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
B. Ketekunan belajar/bekerja calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik
*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………..
Tanda Tangan :
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
18/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
17
FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKANPROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
(Lengkap dengan gelar Akademik )
NIP/NIY : ………………………………………………………. (Bagi PNS atau Pegawai Tetap Yayasan )
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / ProgramDoktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik2011/2012.
Program Studi yang ingin saya ikuti adalah :
Pilihan I : …………………………………………………………………………………………………
Dengan Konsentrasi : ………………………………………………………………….
Pilihan II : ………………………………………………………………………………………………..
Dengan Konsentrasi : ………………………………………………………………….
………………………………., …………2011
Pemohon,
_________________________
*) coret yang tidak perlu
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
19/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
18
FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B
PERNYATAAN CALON
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Status Kepegawaian : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK
N I P : …………………………………………………….(Bagi PNS/ Dosen DPK)
N I K / N I Y : ……………………………………………………. (Bagi Dosen PTS)
Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS)
Menyatakan berminat mengikuti program :
Doktor ( S3)
Magister (S2)
di Universitas Negeri Yogyakarta. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan
dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
…………………………., ……………………2011
Yang menyatakan,
_______________________________NIP ………………………………………….
NIY ………………………………………….
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
20/23
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
21/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
20
FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / D
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir/ Umur : ……………………………………………………………………………..
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Agama : …………………………………….
Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *)
Alamat Rumah :
a. Jalan : ………………………………………………………….No. ………….
b. Kelurahan /Desa : ……………………………………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………………
d. Kabupaten/ Kota : …………………………………………………………………………….
e. Propinsi : …………………………………………………………………………….
f. Telpon : ………………………………. Fax. : …………………………………
e_mail :………………… HP. : …………………………………..
Pendidikan
a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ………………………Tahun Lulus. ……………..
b. Pendidikan Sarjana (S1) :
Sekolah Tinggi Dalam Negeri ……………………………………………..
Institut Luar Negeri …………………………………………………..
Universitas
Bidang Ilmu Jurusan : ……………………………………………………………………………
Tahun masuk : ………………………….. Tahun Lulus : ………………………….
c. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Sekolah Tinggi Dalam Negeri ……………………………………………..
Institut Luar Negeri …………………………………………………..
Universitas
Bidang Ilmu Jurusan : ……………………………………………………………………………
Tahun masuk : ………………………….. Tahun Lulus : ………………………….
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
22/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
21
FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E
Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor)
Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang : ……..……………………………………………………….
Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ……………………………………………………………….
Pangkat/ Jabatan/ Golongan : ………………………………………………………………..
Alamat Kantor/tempat mengajar : ……………………………………………………………….
Jalan : ……………………………………………………………….
Kota : ……………………………………………………………….
Propinsi : ……………………………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………………………………..
Fax : ………………………………………………………………
Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen)
Mata kuliah yang diampu sekarang : ……..……………………………………………………….
Menjabat Jabatan Struktural sebagai : ……………………………………………………………….
Pangkat/ Jabatan/ Golongan : ………………………………………………………………..
Alamat Kantor/tempat mengajar : ……………………………………………………………….
Jalan : ……………………………………………………………….
Kota : ……………………………………………………………….
Propinsi : ……………………………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………………………………..
Fax : ………………………………………………………………
-
8/18/2019 Pendaftaran 2011 s2 Rev UNY
23/23
FORM:PENDAFTARAN PPS UNY
22
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARANCalon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta
TAHUN AKADEMIK 2011-2012
Nama lengkap : …………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ………………………. S2 / S3 *
Pilihan 1 : …………………………..
Pilihan 2 : ………………………..
No Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan
A ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)
1 Form. Data Pribadi Sudah Belum
2 Form. Riwayat Pendidikan Sudah Belum
3 Form. Pekerjaan & Jabatan Sudah Belum
4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi Sudah Belum
5 Izin Pimpinan/atasan Sudah Belum ( Bagi yg sudahbekerja)
6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Sudah Belum
7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Sudah Belum
8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi Sudah Belum
9Fotocopy Ringkasan Karya IlmiahKet. Penelitian yang pernah dilakukan
Sudah Belum (5 th terakhir)
10 Kemampuan berbahasa Asing
11 Referensi
12 Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *)
B LAMPIRAN – LAMPIRAN
1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & TranskripS1
Sudah Belum (dilegalisir)
b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2dan S1
Sudah Belum (dilegalisir)
2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *)
Sudah Belum (dilegalisir)
3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) Sudah Belum Eks DosenPembimbing & Atasan Langung
4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar) Sudah Belum 2 bh ditempel diFormulir2 bh untuk kartu tes
5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Pemerintah
Sudah Belum
6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tesdengan prangko kilat
Sudah Belum
7 Kuitansi Pendaftaran Sudah Belum
*) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS
Yogyakarta, …………………………………….
Petugas Pendaftaran