BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya

(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang

meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat

pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah.

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti

kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan

melihat sklera mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik

dan ikterus obstruktif.1

Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering

terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau

kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin

adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam

usus.

Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2 yaitu

kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik

intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan

penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis

ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya

yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus

koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan

kolangitis sklerosing.

Sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya membutuhkan tindakan

pembedahan, ekstraksi batu empedu diduktus, atau insersi stent, dan drainase via

kateter untuk striktur (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. Untuk

sumbatan maligna yang non-operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui

stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik.

1

Umumnya, jaundice non-obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah,

sementara jaundice obstruktif biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur

intervensi lainnya untuk pengobatan.1

2

BAB II

IKTERUS

Definisi

Jaundice (berasal dari bahasa Perancis ‘jaune’ artinya kuning) atau ikterus

(bahasa Latin untuk jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan

membran mukosa oleh deposit bilirubin (pigmen empedu kuning-oranye) pada

jaringan tersebut. Ikterus ini merupakan suatu keadaan dimana jaringan berwarna

kekuning-kuningan akibat deposisi bilirubin yang terjadi bila kadar bilirubin darah

mencapai 2 mg/dL atau 35-40 mmol/L.2

Epidemiologi

Prevalensi dari ikterus adalah beragam sesuai usia dan jenis kelamin. Bayi

baru lahir dan dewasa tua adalah yang paling sering terkena. Penyebab dari ikterus

juga bervariasi menurut usia. Sekitar 20% bayi baru lahir mengalami ikterus pada

minggu pertama kehidupan, terutama diakibatkan oleh imaturitas proses konjugasi di

hepar. Kelainan kongenital, kelainan hemolitik dan dekek konjugasi juga

bertanggungjawab sebagai penyebab ikterus pada bayi dan anak-anak. Virus hepatitis

A adalah penyebab tersering ikterus pada anak usia sekolah.

Ikterus pada jenis kelamin laki-laki biasanya disebabkan oleh sirosis, hepatitis

B kronis, hepatoma, karsinoma pankreas, dan kolangitis. Sedangkan pada wanita

penyebab terseringnya yaitu batu empedu, sirosis bilier dan karsinoma kandung

empedu.

Klasifikasi

Adanya ikterus yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan

terjadinya gangguan sekresi bilirubin. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat

dibedakan menjadi 3, yaitu:

3

1. Ikterus pre-hepatik

Ikterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan RBC atau intravaskular

hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya

pembentukan bilirubin yang berlebih. Hemolisis dapat disebabkan oleh parasit darah,

contoh: Babesia sp., dan Anaplasma sp. Menurut Price dan Wilson (2002), bilirubin

yang tidak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan

dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. Hal

ini menyebabkan warna urin dan feses menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna kuning pucat.

Contoh kasus pada anjing adalah kejadian Leptospirosis oleh infeksi Leptospira

grippotyphosa.

2. Ikterus hepatik

Ikterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan

konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi.

Kegagalan tersebut disebabkan rusaknya sel-sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis

dan pemakaian obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati.

Gangguan konjugasi bilirubin dapat disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil

transferase sebagai katalisator (Price dan Wilson 2002).

3. Ikterus Post-Hepatik

Mekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan

sekresi bilirubin terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia

terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut di dalam air, sehingga diekskresikan

ke dalam urin (bilirubinuria) melalui ginjal, tetapi urobilinogen menjadi berkurang

sehingga warna feses terlihat pucat. Faktor penyebab gangguan sekresi bilirubin

dapat berupa faktor fungsional maupun obstruksi duktus choledocus yang disebabkan

oleh cholelithiasis, infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi yang mengakibatkan

fibrosis.

4

Jaundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post-hepatik sejak defeknya

terletak pada jalur metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain jaundice

ditunjuk sebagai jaundice non-obstruktif. Bentuk ini akibat defek hepatosit (jaundice

hepatik) atau sebuah kondisi pre-hepatik.

5

BAB III

IKTERUS OBSTRUKTIF

Definisi

Ikterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana

kondisi ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula vateri.

Dengan demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundice/ kekuningan yang

disebabkan oleh obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum.

Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik

menyebabkan terjadinya ikterus obstruktif yang disebut sebagai kolestasis saluran

empedu, sebelum sumbatan melebar. Aktifitas enzim alkalifosfatase akan meningkat

dan ini merupakan tanda adanya kolestasis. Infeksi bakteri dengan kolangitis dan

kemudian pembentukan abses menyertai demam dan septisemia yang tidak jarang

dijumpai sebagai penyulit ikterus obstruktif.3

Etiologi

Ikterus obstruktif disebabkan oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan

ekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif intrahepatik yaitu:

1. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan penyakit hepatoseluler, seperti

Steatohepatitis, hepatitis virus akut A, hepatitis B atau dengan ikterus dan

fibrosis, sirosis dekompensata serta hepatitis karena obat.

2. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan duktopenia seperti sindrom

Alagille’s, kolestatik familial progresif tipe 1, “non sindromic bile duct

paucity”, obat-obatan hepatotoksik, reaksi penolakan kronik setelah

transplantasi hati, dan stadium lanjut dari sirosis bilier primer.6

Penyebab dari ikterus obstruktif ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu:

6

1. Kolestasis yang berhubungan dengan kerusakan kandung empedu yaitu

stadium lanjut sirosis bilier primer, dan obat-obat hepatotoksik.

2. Kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti

batu duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis,

karsinoma pankreas, dan pankreatitis kronik.

Patofisiologi

Empedu merupakan sekresi multi-fungsi dengan susunan fungsi, termasuk

pencernaan dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen,

obat-obatan, dan metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam

komponen endogen dan produk metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai

hormon.

Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen

empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di usus halus, dan

cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. Feses biasanya

menjadi pucat karena kurangnya bilirubin yang mencapai usus halus. Ketiadaan

garam empedu dapat menyebabkan malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan

defisiensi vitamin larut lemak (A, D, K); defisiensi vitamin K bisa mengurangi level

protrombin. Pada kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi vitamin D dan Ca

bisa menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia.

Retensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Beberapa

bilirubin terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan warnanya. Level tinggi

sirkulasi garam empedu berhubungan dengan, namun tidak menyebabkan, pruritus.

Kolesterol dan retensi fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia karena malabsorpsi

lemak (meskipun meningkatnya sintesis hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol

juga punya andil); level trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh.

Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik,

disfungsi mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan hati. Penyimpanan asam

empedu hidrofobik mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas dengan

perubahan sejumlah fungsi sel penting, seperti produksi energi mitokondria.

7

Gangguan metabolisme mitokondria dan akumulasi asam empedu hidrofobik

berhubungan dengan meningkatnya produksi oksigen jenis radikal bebas dan

berkembangnya kerusakan oksidatif.3

Faktor resiko

Riwayat tansfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo, pekerjaan

beresiko tinggi terhadap hepatitis B, pembedahan sebelumnya dapat menjadi faktor

risiko hepatitis yagn dapat menyebabkan hepatitis sebagai etiologi ikterus obstruktif

intrahepatik. Makanan dan obat, contohnya Clofibrate akan merangsang

pembentukan batu empedu; alkohol, CCl4, makanan tinggi kolesterol juga akan

merangsang pembentukan batu empedu. Disamping itu alkohol juga akan

menyebabkan fatty liver disease.

Diagnosis

Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati.

A. Anamnesis

Jaundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri ikterus

obstruktif. Dicolorisation (ikterus) atau riwayat ikterus yang terlihat dalam inspeksi

bila kadar bilirubin serum > 2,5 mg/dl. Perubahan warna urine, urine jadi gelap

seperti warna teh. Perubahan warna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam

minimal 3x pemeriksaan berturut-turut. Pada pasien ini juga timbul gejala pruritus

akibat penumpukan bilirubin direk pada kolestasis. Terkadang kolelitiasis dapat

disertai dengan anemia hemolitik.3

Nyeri terutama di regio perut kanan atas, lebih sering diakibatkan oleh

obstruksi mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi berupa nyeri

hilang timbul pada area epigastrium (subxyphoid) yang menjalar ke subcostal dextra,

scapula dextra, dan leher. Waktu munculnya nyeri pada obstruksi bilier terutama

8

dirasakan setelah makan makanan berlemak yang diikuti mual, muntah. Gejala

anoreksia dan kaheksia lebih sering terjadi pada keganasan (Ca caput pankreas atau

Ca hepar) daripada obstruksi batu bilier.

Riwayat demam, kolik bilier, dan jaundice intermiten mungkin diduga

kolangitis/koledokolitiasis. Hilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang

menjalar ke punggung, jaundice yang semakin dalam, mungkin ditimbulkan

karsinoma pankreas. Jaundice yang dalam (dengan rona kehijauan) yang

intensitasnya berfluktuasi mungkin disebabkan karsinoma peri-ampula. Kandung

empedu yang teraba membesar pada pasien jaundice juga diduga sebuah malignansi

ekstrahepatik (hukum Couvoissier).

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari

tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritema palmaris, bekas

garukan di kulit karena pruritus, tanda-tanda asites. . Hepar membesar pada hepatitis,

Ca hepar, obstruksi bilier, bendungan hepar akibat kegagalan jantung. Hepar

mengecil pada sirosis. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien

dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya

sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor

(dikenal hukum Courvoisier).

Hukum Courvoisier

“Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu

kandung empedu”. Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor

(tumor pankreas, ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau

limfadenopati portal.

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di

daerah letak anatomik kandung empedu. Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan

bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang

9

meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksaan dan pasien berhenti menarik

napas. Murphy’s sign positif pada kolangitis, kolesistitis, koledokolelitiasis terinfeksi.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi

Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi.

Serum gamma glutamyl transpeptidase (GGT) juga meningkat pada kolestasis.

Umumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia

lebih rendah dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra-hepatik. Serum

bilirubin biasanya < 20 mg/dL. Alkali fosfatase meningkat 10 kali jumlah normal.

Transaminase juga mendadak meningkat 10 kali nilai normal dan menurun dengan

cepat begitu penyebab obstruksi dihilangkan.3

Meningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker

obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi 35-40 mg/dL, alkali fosfatase

meningkat 10 kali nilai normal, namun transamin tetap normal.

Penanda tumor seperti CA 19-9, CEA dan CA-125 biasanya meningkat pada

karsinoma pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri-ampula, namun penanda

tersebut tidak spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan

hepatobilier lainnya.

2. Radiology Imaging

Tujuan dibuat pencitraan adalah: (1) memastikan adanya obstruksi

ekstrahepatik (yaitu membuktikan apakah jaundice akibat post-hepatik dibandingkan

hepatik), (2) untuk menentukan level obstruksi, (3) untuk mengidentifikasi penyebab

spesifik obstruksi, (4) memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa

yang mendasarinya (misal, informasi staging pada kasus malignansi)

10

USG : memperlihatkan ukuran duktus biliaris, mendefinisikan level obstruksi,

mengidentifikasi penyebab dan memberikan informasi lain sehubuungan dengan

penyakit (mis, metastase hepatik, kandung empedu, perubahan parenkimal

hepatik). Identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi 95%, memperlihatkan batu

kandung empedu dan duktus biliaris yang berdilatasi, namun tidak dapat

diandalkan untuk batu kecil atau striktur. Juga dapat memperlihatkan tumor, kista

atau abses di pankreas, hepar dan struktur yang mengelilinginya.

CT : memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas,

ginjal dan retroperitoneum; membandingkan antara obstruksi intra- dan

ekstrahepatik dengan akurasi 95%. CT dengan kontras digunakan untuk menilai

malignansi bilier.

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) : menyediakan

visualisasi langsung level obstruksi. Dengan bantuan endoskopi melalui muara

papila Vater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas.

Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada

kelainan pada muara papila Vater, tumor misalnya atau adanya penyempitan.

Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila

tidak dapat dimasuki kanul. Namun prosedur ini invasif dan bisa menyebabkan

komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.

PTC : Adanya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran

proksimalnya dapat divisualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus

Transhepatic Cholangiography (PTC). Pemeriksaan ini dilakukan dengan

penyuntikan kontras melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan sisi

kanan pasien. Kontras disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di

dalam saluran empedu. Computed Tomography (CT) adalah pemeriksaan

radiologi yang dapat memperlihatkan serial irisan-irisan hati. Adanya kelainan

hati dapat diperlihatkan lokasinya dengan tepat.

EUS (endoscopic ultrasound) : memiliki beragam aplikasi, seperti staging

malignansi gastrointestinal, evaluasi tumor submukosa dan berkembang menjadi

modalitas penting dalam evaluasi sistem pankreatikobilier. EUS juga berguna

untuk mendeteksi dan staging tumor ampula, deteksi mikrolitiasis,

11

koledokolitiasis dan evaluasi striktur duktus biliaris benigna atau maligna. EUS

juga bisa digunakan untuk aspirasi kista dan biopsi lesi padat.

Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) merupakan teknik

visualisasi terbaru, non-invasif pada bilier dan sistem duktus pankreas. Hal ini

terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan ERCP.

Visualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat invasif dari

ERCP. Tidak seperti ERCP, MRCP adalah murni diagnostik.

Gambaran khas ikterus hemolitik, hepatoselular, dan obstruktif

Gambaran Hemolitik Hepatoselular Obstruktif

Warna kulit Kuning pucat Oranye-kuning

muda

Kuning hijau muda

atau tua

Warna urine Normal atau gelap

(urobilin)

Gelap (bilirubin

direk)

Gelap (bilirubin

direk)

Warna feses Normal atau

gelap(sterkobilin)

Pucat (sedikit

sterkobilin)

Warna dempul

(tidak ada

sterkobilin)

Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap

Bilirubin Indirek Meningkat Meningkat Meningkat

Bilirubin Direk Normal Meningkat Meningkat

Bilirubin urine Tidak ada Meningkat Meningkat

Urobilinogen urine Meningkat Sedikit meningkat Menurun

Komplikasi

Komplikasi yang dapat dialami oleh pasien dengan ikterus obstruktif antara

lain gagal hati, sirosis hati, diare, pruritus, koagulopati, sindroma malabsorpsi, gagal

ginjal, hiperkolesterolemia, dan defisiensi vitamin K.

1. Kolangitis asendens

Adanya gejala nyeri yang intermiten, demam, dan ikterus. Kolangitis ini dapat

menyebabkan abses hepar.

12

2. Koagulopati

Hal ini disebabkan oleh defisiensi vitamin K akibat tidak diabsorpsi. Pada keadaan

ini, pasien dapat diberikan FFP (fresh frozen plasma).

3. Hepatorenal sindrom

Penyebabnya dapat berupa garam empedu dan pigmen yang bersifat nerotoksik,

endotoksin dan mediator inflamasi.

Tatalaksana

Medikamentosa

Terapi medikamentosa digunakan sesuai dengan etiologi dari ikterus. Pada

kasus batu empedu, pasien dapat diberikan ursodeoycholic acid 10 mg/kg/hari untuk

mengurangi sekresi kolesterol bilier. Pada pasien dengan gejala pruritus dapat

diberikan bile acid-binding resins (cholestyramine atau colestipol) dan antihistamin.

Pembedahan

Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan

untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan

tersebut dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi

tumor. Upaya untuk menghilangkan sumbatan dapat dengan tindakan endoskopi baik

melalui papila Vater atau dengan laparoskopi. Penatalaksanaan secara konservatif

yang dapat dilakukan antara lain dengan cara pemberian diet rendah lemak, obat-

obatan antispasmodik, analgetik dan antibiotik bila disertai dengan kolesistitis.

Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan

penyebab sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang

terhambat dapat dialirkan. Drainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan

pemasangan pipa nasobilier, pipa T pada duktus koledokus atau kolesistotomi.

Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif. Drainase

interna ini dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledoko-duodenostomi, koledoko-

jejunostomi atau hepatiko-jejunostomi.3

13

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Hepar

Available at : http://l.yimg.com/a/i/edu/ref/ga/s/1087.jpg

Pengetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan

hubungannya dengan pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan hepatobilier

karena biasanya terdapat variasi anatomi yang luas. Deskripsi anatomi klasik pada

traktus biliaris hanya muncul pada 58% populasi.

Hepar, kandung empedu, dan percabangan bilier muncul dari tunas ventral

(divertikulum hepatikum) dari bagian paling kaudal foregut diawal minggu keempat

kehidupan. Bagian ini terbagi menjadi dua bagian sebagaimana bagian tersebut

tumbuh diantara lapisan mesenterik ventral: bagian kranial lebih besar (pars hepatika)

merupakan asal mula hati/hepar, dan bagian kaudal yang lebih kecil (pars sistika)

meluas membentuk kandung empedu, tangkainya menjadi duktus sistikus. Hubungan

awal antara divertikulum hepatikum dan penyempitan foregut, nantinya membentuk

duktus biliaris. Sebagai akibat perubahan posisi duodenum, jalan masuk duktus

biliaris berada disekitar aspek dorsal duodenum.4

14

available at : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/images/billiary.gif

Sistem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur intra-hepatik

dan ekstra-hepatik. Unit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel bilier, termasuk kelenjar

peribilier), kanalikuli empedu, duktulus empedu (kanal Hearing), dan duktus biliaris

intrahepatik membentuk saluran intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik

(kanan dan kiri), duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu, dan

duktus biliaris komunis merupakan komponen ekstrahepatik percabangan biliaris.

Duktus biliaris ekstrahepatal terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan,

common hepatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus

koledokus.Duktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung dengan

hilum membentuk duktus hepatik komunis, umumnya anterior tehadap bifurkasio

vena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatica kanan. Bagian ekstrahepatik

dari duktus kiri cenderung lebih panjang. Duktus hepatikus komunis membangun

batas kiri dari segitiga Calot dan berlanjut dengan duktus koledokus. Pembagian

terjadi pada tingkat duktus sistikus. Duktus koledokus panjangnya sekitar 8 cm dan

terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke kanan dari arteri hepatica dan

anterior terhadap vena porta. Segmen distal dari duktus koledokus terletak di dalam

15

substansi pankreas. Duktus koledokus mengosongkan isinya ke dalam duodenum

sampai ampula Vateri, orifisiumnya dikelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi.

Secara khas, ada saluran bersama dari duktus pankreatikus dan duktus koledokus

distal.

Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistika; yang akan

terbagi menjadi anterior dan posterior, secara khas merupakan cabang dari arteri

hepatika kanan, tetapi asal dari arteri sistika bervariasi. Arteri sistika muncul dari

segitiga Calot (dibentuk oleh duktus sistikus, common hepatic duct dan ujung hepar).

Drainase vena dari kandung empedu bervariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari

vena porta. Aliran limfe masuk secara langsung ke dalam hati dan juga ke nodus-

nodus di sepanjang permukaan vena porta.. Persarafannya berasal dari vagus dan

cabang simpatik yang melewati celiac plexus (preganglionik T8-9). Impuls dari liver,

kandung empedu, dan bile ducts melewari aferen simpatetik melalui splanknik nerve

dan menyebabkan nyeri kolik. Saraf muncul dari aksis seliak dan terletak di

sepanjang arteri hepatica. Sensasi nyeri diperantarai oleh serat viseral, simpatis.

Rangsangan motoris untuk kontraksi kandung empedu dibawa melalui cabang vagus

dan ganglion seliaka.4

16

Metabolisme Bilirubin 4

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang

berlangsung dalam 3 fase; prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan,

walaupun diperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam tahapan

metabolisme bilirubin. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga

pentahapan metabolisme bilirtibin menjadi 5 fase. yaitu fase 1). Pembentukan

bilirubin, 2). Transpor plasma, 3). Liver uptake, 4). Konyugasi, dan 5). Eskresi bilier

Fase Prahepatik

1. Pembentukan Bilirubin.

Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan

terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah

yang matang. Sedangkan sisanya 20-30% (early labelled billirubin) datang

17

dari protein heme lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan

hati. Sebagian dari protein heme dipecah menjadi besi dan produk antara

biliverdin dengan perantaraan enzim hemeoksigenase. Enzim lain, biliverdin

reduktase, mengubah biliverdin menjadi bilirubin. Tahapan ini terjadi

terutama dalam sel sistem retikuloendotelial (mononuklir fagositosis).

Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama

peningkatan pembentukan bilirubin. Pembentukan early labelled bilirubin

meningkat pada beberapa kelainan dengan eritropoiesis yang tidak efektif

namun secara klinis kurang penting.5

2. Transport plasma.

Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonyugasi ini

transportnya dalam plasma terikat dengan albuinin dan tidak dapat melalui

membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan melemah

dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti

antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.

Fase Intrahepatik.

3. Liver uptake.

Proses pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati secara rinci dan

pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas.

Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun

tidak termasuk pengambilan albumin.

4. Konjugasi.

Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konyugasi

dengan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin

konyugasi atau bilirubin direk. Reaksi ini yang dikatalisasi oleh enzim

mikrosomal glukuronil-transferase yang menghasilkan bilirubin yang larut

dalam air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin

monoglukuronida, dengan bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam

saluran empedu melalui sistem enzim yang berbeda, namun reaksi ini tidak

18

dianggap fisiologik. Biliruibin konyugasi lainnya selain diglukuronid juga

terbentuk namun kegunaannya tidak jelas.

Fase Pascahepatik

5. Eskresi Bilirubin.

Bilirubin konyugasi dikeluarkan ke dalam kanalilculus bersama bahan

lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang

kompleks ini. Di dalam usus flora bakteri men"dekonyugasi" dan mereduksi

bilirubin menjadi sterkobilinogen.dan mengeluarkannya sebagian besar ke

dalam tinja yang memberi wama coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan

kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai

urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin

unkonyugasi. Hal ini menerangkan wama air seni yang gelap yang khas pada

gangguan liepatoselular atau kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak

terkonyugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak.

Karenanya bilirubin tak terkonyugasi dapat melewati barier darah-otak atau

masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonyugasi

mengalami proses konyugasi dengan gula melaltii enzim

glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.6

19

BAB V

KESIMPULAN

Ikterus obstruktif merupakan jaundice kekuningan yang disebabkan oleh

obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum. Ikterus obstruktif

disebabkan oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab dari

ikterus obstruktif ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu: Kolestasis yang

berhubungan dengan kerusakan kandung empedu yaitu stadium lanjut sirosis bilier

primer, dan obat-obat hepatotoksik; kolestasis yang berhubungan perubahan atau

obstruksi traktus portal seperti batu duktus koledokus, striktur kandung empedu,

sklerosis primer kolangitis, karsinoma pankreas, dan pankreatitis kronik.

Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati. Pada dasarnya

penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilangkan

penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Dapat berupa pembedahan

sesuai etiologi dari ikterus. Jika terapi tidak adekuat, maka komplikasi yang dapat

terjadi pada pasien ini adalah gagal hati, sirosis hati, diare, pruritus, koagulopati,

sindroma malabsorpsi, gagal ginjal, hiperkolesterolemia, dan defisiensi vitamin K.7

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5 : Interna

Publishing. 2009. p.634-39

2. Doherty, M.Gerard. Current Surgical Diagnosis and Treatment, Ed 12,

USA : The Mc.Graw-Hill Companies Inc.2006. hlm. 49-551

3. Amirudin R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5 : Interna

Publishing. 2009. p.627-33

4. Sherwood L. Fisiologi Manusia. Ed 2. Penerbit Buku Kedokteran

EGC: Jakarta: 2001. P. 609-57.

5. Doerr S. Jaundice. [online] 2013 [cited 2013 august 01] available from

: URL: http://www.emedicinehealth.com/jaundice/article_em.htm

6. Marley R. Obstructive Jaundice. [online] 2013 [cited 2013 August 01]

available from : URL : http://www.liverandpancreas.co.uk/the-

management-of-obstructive-jaundice.php

21