pendokumentasian asuhan post partum
TRANSCRIPT
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 1/20
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN POST PARTUM
By group 3
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 2/20
Pendokumentasian Asuhan Post Partum
Pada Ny. Yuli di Klinik Sahara
Tanggl penyajian : 28 Agustus 2010
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 3/20
1. Data Subyektif
A. Identitas/Biodata
Nama : Yuli Astuti
Umur : 22 tahun
Suku : Dayak Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mawar I Cipinang Indah
Telepon : (021) 95227
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 4/20
Lanjutan
Nama Suami : Tn. Andika
Umur : 25 tahun
Suku : Melayu
Kebangsaan : IndonesiaAgama : Islam
Pendidikan : SI Ekonomi
Pekerjaan : Management
Alamat Rumah : Jl. Mawar I Cipinang IndahTelepon : (021) 5355967
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 5/20
B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 28 Agustus 2010, Pukul : 11.302. Alasan Kunjungan ini : pertama
3. Keluhan-keluhan : sakit pada daerah payudara
4. Riwayat Mentstruasi
a. Haid Pertama : umur 15 tahunb. Siklus : 28 hari
c. Banyaknya : 5 kali ganti pembalut
d. Dismenorrhoe : 2 hari sebelum haid
e. Teratur/tidak : tidak
f. Lamanya : 4 hari
g. Sifat darah : cair
h. Keputihan : iya (bening)
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 6/20
Lanjutan
5. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
6. Riwayat Kehamilan Ini :a. HPHT : 5 November 2009
b.Tafsiran persalinan : 18 Agustus 2010
c. Keluhan-keluhan
- Trimester pertama : mual-mual, pusing
No.Tgl/thn
persalinanTempat
pertolonganJenis
PersalinanUsia
KehamilanPenolong
Penyulitpada
persalinan
Anak
JK BB TB
1. 12-8-
2010
BPS Spontan 38 mngg Bidan Tdk ada L 3500g 90 cm
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 7/20
- Trimester kedua : nyeri pada panggul
- Trimester ketiga : kecapeand. Pergerakan anak pertama kali pada umur 16 minggu
e. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jamterakhir sebanyak < 10 kali
f. Bila pergerakan anak lebih dari 20 kali dalam 24 jam denganfrekuensi sebanyak < 15 kali
g. Keluhan yang dirasakan :
- Ibu sering merasa lelah
- Mual dan muntah tidak lama- Ibu merasakan sering nyeri pada payudara
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 8/20
h. Pola sehari-hari :No. Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum
1.
Pola Nutrisi
a. MakanFrekuensi
Jenis makananMakanan pantangan
b. Minum Jenis minumanFrekuensi
3x seharinasi dan lauk
tdk ada
air putih8 gelas/hari
2x seharinasi dan jengkol
ikan asin
susu dan airputih
3 gelas/hari
5x seharipetai dan sambal
durian
susu dan air putih3 gelas/hari
2.
Pola Eliminasi
a. BAK
FrekuensiWarnab. BABFrekuensiWarna
4x seharibening
3x seharikuning
5x seharikekuningan
3x seharikuning
4x seharikekuningan
3x sehariKuning
3.Pola Istirahat dan
Tidur 8 jam/hari 6 jam/hari 5 jam/hari
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 9/20
Lanjutan
4.
Personal hygiene
MandiGosok gigiKeramas
Perawatan payudaraPerawatan vulva
3x sehari3x sehari
5x seminggu
2x sehari2x sehari
3x sehari3x sehari
3x seminggu
3x sehari3x sehari
3x sehari3x sehari
2x seminggu
3x sehari3x sehari
5. Pola aktivitas Aktif Sedikit aktif Aktif
6. Pola seksual 6x seminggu 5x seminggu 4x seminggu
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 10/20
i. Imunisasi TT 1 dan TT 2 : belum pernah
j. Kontrasepsi : belum pernah
k. Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada
l. Riwayat penyakit : tidak ada
m. Riwayat sosia
- Perkawinan : pertama- Kehamilan : direncanakan
- Perasaan : gembira
- Status perkawinan : sah
- Kawin (1 kali) :
Umur : 21 tahun
Suami (umur) : 24 tahun
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 11/20
Lanjutan
7. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Tempat melahirkan : klinik Restu BundaDitolong oleh : Bidan Zubaidah
b. Ibu
- Jenis persalinan : normal
- Komplikasi/kelainan : -
Partus lama : -
- Placenta : lengkap, berat 200g
- Tali pusat : 25 cm
- Kelainan : tidak ada
- Perineum : utuh- Perdarahan :
• kala I : 20 mL
• kala II : 50 mL
• kala III : 100 mL
• kala IV : 80 mL
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 12/20
- Tindakan lain : infus cairan
Catatan waktu :
– Kala I : 2 jam
– Kala II : 30 menit
– Kala III : 45 menit
– Kala IV : 30 menit
c. Bayi
- Lahir tanggal : 19 Agustus 2010, 06.00 WIB- BB : 3500g
- PB : 90 cm
- Nilai APGAR : 7
- Cacat bawaan : tidak ada- Masa gestasi : 36 minggu
- Komplikasi
• Kala I : 7 jam
• Kala II : 1 jam
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 13/20
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
- Kesadaran : normal
- TTV TD : 120/80 mmhg
Nadi : 70kali/menit
Respirasi : 13 kali/meint
Suhu : 36,5°C
TB : 150 cm
BB : 60 kg
BB sblm hamil : 49 kg
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 14/20
2. Kepala
Rambut : bersih dan tidak rontok
Muka (oedema) : tidak ada
Mata
- Konjungtiva : tidak pucat
- Sklera : tidak kuning
Telinga : bersih
Hidung : tidak ada polip
Mulut dan gigi : caries tidak ada
3. Leher
JVP : normal
Kelenjar getah bening : normal
Kelenjar tiroid : normal4. Dada dan payudara
a. Dada
- Jantung : normal (bunyi anguler)
- Paru : normal (bunyi bronchusvesikuler)
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 15/20
b. Payudara
- Bentuk : simetris
- Puting susu : menonjol
- Pengeluaran : colostrum (1 hari)- Rasa nyeri : ada
- Benjolan : tidak ada
- Striae, dll : tidak ada
5. Pemeriksaan kebidanan
a. Lien atau hepar : normal
b. Uterus
- TFU/involusi uteri : 2 jari di bawah pusat 2 jam- Diastasis Recti :
- Kontraksi uterus : baik
- Kandung kencing : kosong
c. Bising usus (frek.) : 5 kali/menit
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 16/20
6. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang : nyeri
7. Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
- Kebersihan : baik
- Lila : 23,5 cm
- Refleks bisep/trisep : (+)
- Kekuatan otot : baik
- Pergerakan abduksi, adduksi : baik
b. Bawah
- Oedema : tidak ada
- Refleks patela : normal
- Pergerakan abduksi, adduksi : baik
- Kekuatan otot : mampu menahan kuat
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 17/20
8. Genetalia
a. Vulva/vagina
- Oedema : tidak ada
- Keadaan : normal- Pengeluaran/vagina : (lochea) ada
b. Kelenjar Bartolini
- Pembengkakan : tidak ada
- rasa nyeri : tidak adac. Perineum
- Luka parut (keadaan) : utuh
d. Kelainan lain : tidak ada
9. AnusHaemoroid : tidak ada
B. Data Penunjang
1. Laboratorium : Hb 8
2. Lain-lain : -
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 18/20
3. Assesment atau Analisa
A. Diagnosa :
Ny. Yuli umur 22 tahun, P 1A0 , 10 hari post partum dengan anemia.
Dasar :
Ny. Yuli berumur 22 tahun, persalinan pertama dengan tidak pernah keguguran dengan data penujang Hb 8.
B. Masalah :Pola nutrisi ibu tidak seimbang, ada rasa nyeri di payudara, dan menderita anemia.
C. Kebutuhan :
Konseling asupan nutrisi, asuhan terapi payudara, asuhan personal
hygiene, dan pemberian suplemen penambah darah.D. Masalah Potensial :
Timbulnya tumor payudara dan pendarahan
E. Tindakan Segera :
Cek laboratorium lebih lanjut
5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 19/20
4. Planning
1. Memberikan asuhan mengenai gizi seimbang
2. Memberikan suplemen dan vitamin
3. Melakukan terapi pijat payudara 4. Meneliti lebih lanjut mengenai masalah potensial dengan
cek lab.