penebalan dinding kandung empedu yang bersifat difus

5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 1/16

TUGAS RADIOLOGI

PENEBALAN DIFUS DINDING KANDUNG EMPEDU:

DIAGNOSIS BANDING

Oleh

NUR HAFIDHAH

H1A 006 032

Pembimbing

dr. DEWI ANJARWARTI, M.Kes, Sp.Rad

BAGIAN/SMF RADIOLOGI RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2011



PENEBALAN DIFUS DINDING KANDUNG EMPEDU:

DIAGNOSIS BANDING

Tujuan:

Tujuan penelitian kami ini adalah untuk meninjau dan mengilustrasikan berbagai

kondisi klinik yang mungkin menyebabkan penebalan dinding kandung empedu

dalam pencitraan diagnostik.

Kesimpulan:

Penebalan difus dinding kandung empedu dapat disebabkan oleh luasnya penyakit

kandung empedu dan kondisi patologis ekstrakolesistik. Pada sebagian besar kasus, penyebabnya dapat ditentukan dengan mengkorelasikan antara gambaran

klinis dan temuan pencitraan yang berhubungan.

Penebalan dinding kandung empedu relatif sering ditemukan dalam

pencitraan diagnostik. Secara historis, suatu penebalan dinding kandung empedu

merupakan bukti adanya penyakit kandung empedu dan hal tersebut merupakan

tanda khas untuk kolesistitis akut. Namun demikian, temuan ini tidak spesifik dan

dapat pula ditemukan dalam berbagai kondisi yang tidak berhubungan dengan

penyakit kandung empedu. Penebalan dinding kandung empedu yang bersifatdifus mungkin menyebabkan masalah diagnosis karena dapat terjadi pada pasien

simptomatis dan asimptomatis serta pada pasien dengan atau tanpa indikasi

kolesistektomi. Kesalahan interpretasi penyebab pada temuan pencitraan ini dapat

menyebabkan dilakukannya kolesistektomi yang tidak diperlukan pada pasien

yang tanpa mengalami gangguan pada kandung empedunya, sebaliknya,

kesalahan diagnosis pada pasien yang memerlukan kolesistekstomi mungkin

menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan meningkatkan angka kesakitan.

Dalam artikel ini, kami mendiskusikan dan mengilustrasikan berbagai penyebab

penebalan dinding kandung empedu karena pengetahuan untuk diagnosis

bandingnya penting untuk interpretasi yang tepat dalam temuan ini.



Kandung E du Normal dan Menebal

Sonograf i CT, dan MRI dapat memvi ali asi an secara langsung dinding

kandung empedu yang normal dan yang menebal Secara tradisional, sonograf i

digunakan sebagai teknik pencitraan utama dalam mengevaluasi pasien suspek

penyak it kandung empedu dengan sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi batu

kandung empedu, hal ini adalah karak ter real-time, dan cepat ser ta mudah [1].

Bagaimanapun, CT telah men jadi alat evaluasi yang popular untuk penyak it

abdomen akut dan ser ing men jadi teknik per tama untuk menun jukkan penebalan

dinding kandung empedu [2], atau CT dapat digunakan sebagai alat bantu untuk

suatu u ji sonograf i yang tidak meyak inkan atau dera jat penyak it. Nilai potensial

MRI dalam mengevaluasi penyak it kandung empedu telah terbuk ti [3], tetapi

masih jarang digunakan.

Dinding kandung empedu normal akanter lihat seper ti gar is ekogenik yang

ti pis ( pencil-thin echogenic line) pada sonograf i (Gambar 1) dan biasanya ter lihat pada CT sebagai lingkaran ti pis dar i kepadatan jar ingan lunak yang ber tambah

jelas setelah di ber ikan kontras (Gambar 2). Penebalan dinding kandung empedu

tergantung dera jat distensi kandung empedu, dan penebalan yang palsu dapat

ter jadi setelah makan (Gambar 1). Dinding kandung empedu yang menebal

terukur lebih dar i 3 mm, secara ti pikal memilik i tampilan ber lapis pada sonograf i

[1], dan ser ing terdir i dar i lapisan subserosa yang edema dan hi podens yang

memper lihatkan adanya cairan per ikolesistik pada CT (Gambar 3).

Gambar 1. Kandung empedu normal seorang lak i-lak i yang sehat

A. Sonogram kandung empedu secara longitudinal, di peroleh setelah pasien

puasa 12 jam, dinding (anak panah) di per lihatkan sebagai gar is ekogenik yang

ti pis ( pencil-thin echogonic line).

A B



B. Sonogram secara longitudinal setelah makan memperlihatkan penebalan palsu

dari dinding kandung empedu (anak panah) disebabkan kontraksi

fisiologis.

Gambar 2. Kandung empedu normal seorang laki laki 52 tahun. CT scan dengan

kontras memperlihatkan dinding kandung empedu sebagai cincin tipis dengan

peningkatan kepadatan jaringan lunak (kepala panah) disekitar jaringan lemak

normal yang tipis.



Gambar 3. Wanita 59 tahun dengan penebalan difus dinding kandung empedu

karena kolesistitis akut.

A. Sonogram secara longitudinal memper lihatkan gambaran lapisan dinding

kandung empedu yang menebaldengan daerah hi poekoik yang relatif (kepala

panah) di antara gar is ekogenik.

B. CT scan dengan kontras memper lihatkan penebalan dinding kandung empedu

yang terdir i dar i lapisan luar yang hi podens (anak panah) yang dapat

disamakan dengan edema subserosa, dengan simulasi cairan per ikolesistik.

Penyak it Kandung Empedu Primer

Kolesistitis Akut

Kolesistitis akut merupakan penyebab keempat yang umum pada pasien

dengan abdomen akut berdasarkan laporan dar i rumah sak it [4], dan merupakan

diagnosis utama ketika ditemukannya penebalan dinding kandung empedu pada

pencitraan. Gambaran ini, bagaimanapun juga bukan patognomonik, dan tanda

pencitraan tambahan akan mendukung diagnosis kolesistitis kalkulus akut

misalnya obstruksi batu kandung empedu (Gambar 4), dilatasi hidrof ik dar i

kandung empedu (Gambar 4 dan 5), tanda Murphy¶s yang positif pada sonograf i

(misalnya timbulnya nyer i oleh tekanan ber lebih pada sonograf di kandung

empedu), inf lamasi jar ingan lemak per ikolesistitis atau cairan (Gambar 4 dan 5),

dan hi peremi dinding kandung empedu pada tenaga pencitraan Doppler (Gambar

6).

A B



Kolesistitis akalkulus akut terutama ter jadi pada pasien kr itis yang diduga

karena peningkatan viskositas empedu setelah puasa dan sedang men jalani

pengobatan yang menyebabkan ter jadinya kolestatis. Gambaran pencitraannya

kolesistitis akut asalkan tidak adanya batu dan biasanya terdapat endapan pada

kandung empedu (Gambar 6). Karena abnormalitas kandung empedu ser ingditemukan secara sekunder pada penyak it sistemik pada pasien kr itis yang akan

k ita diskusikan selan jutnya pada ar tikel ini, kolesistitis akalkulus akan sulit untuk

didiagnosis [5]. Pada pasien ini, suatu kolesistostomi perkutaneus dapat men jadi

diagnosis dan terapi.

Gambar 4. Wanita 43 tahun dengan kolesistitis kalkulus akut

A dan B, CT scan dengan kontras memper lihatkan distensi kandung empedu

(kepala panah, A) dengan dinding yang sedik it menebal dan sebaran lemak

regional yang halus (tanda bintang, A). Pengaruh dar i obstruksi batu (anak panah,

B) ter lihat pada leher kandung empedu.

A B



Gambar 5. Lak i-lak i 62 tahun dengan kolesistitis kalkulus akut.

A. Sonogram secara transversal pada titik maksimum secara lemah

memper lihatkan distensi dinding kandung empedu yang menebal (kepala

panah) dan batu intraluminal dan endapan atau debr is.

B. CT scan dengan kontras menggambarkan inf lamasi jar ingan lemak yang luas

(kepala panah) di sek itar kandung empedu (anak panah)

Gambar 6. Lak i-lak i 74 tahun dengan kolesistitis akalkulus akut

A. Sonogram secara longitudinal pada titik maksimum secara lemah

memper lihatkan penebalan dinding kandung empedu (anak panah), yang

secara penuh ter isi endapan (tanda bintang) tanpa batu- batu lainnya.

B. Sonogram Power Doppler memper lihatkan hi pervaskular isasi dinding

kandung empedu (kepala panah) merupakan tanda yang mendukung diagnosis

inf lamasi.

A B

A B C



C. CT scan dengan kontras menggambarkan penebalan dinding kandung empedu

(anak panah) terisi endapan padat (tanda bintang).

K

l ¡ ¢

i¢

titi¢

Kr

ni

£

Kolesistitis kronik adalah istilah yang digunakan secara klinis untuk batu

kandung empedu simptomatis yang menyebabkan obstruksi sementara dengan

inflamasi minimal dan fibrosis [1]. Korelasi antara temuan pencitraan dari batu

dan penebalan dinding kandung empedu (Gambar 7) dengan riwayak klinis

merupakan hal yang kritis.

Kolesistitis xantogranulomatus merupakan suatu variasi kolesistitis kronik

yang tidak umum yang ditandai dengan adanya proses inflamasi yang melibatkan

jaringan lemak dibandingkan dengan pielonefritis xantogranulomatus. Pencitraan

memperlihatkan tanda penebalan dinding kandung empedu, dengan dinding yangsering terdiri dari nodul hipoekoik pada sonografi dan hypoattenuating pada CT

(Gambar 8); nodul nodul ini merupakan abses atau fokus dari inflamasi

xantogranulomatus. Gambaran ini mirip dengan karsinoma kandung empedu,

sering menyebabkan perbedaan preoperatif di antara kemungkinan lainnya.

Suatu kandung empedu porcelain merupakan gangguan yang jarang pada

kolesistitis kronik yang menghasilkan kalsifikasi dinding kandung empedu

(Gambar 9). Pada pasien ini, kolesistektomi profilaksis dianjurkan karena

kandung empedu porcelain berhubungan dengan karsinoma kandung empedu [4];

tetapi, hubungan ini tampaknya lemah.



Gambar 7. Wanita 49 tahun dengan kolesistitis kronis. Sonogram secara

longitudinal pada kandung empedu memper lihatkan sedik it penebalan dinding

(anak panah) dan batu nonobstruk tif intraluminal. Pasien ini telah puasa sepan jang

malam sehingga penebalan dinding tidak menun jukkan kontraksi f isiologis.

Korelasi dar i temuan-temuan ini dengan r iwayat k linis kolik yang kambuh-kambuhan seper ti nyer i pada kuadran kanan atas yang menun jukkan obstruksi

sementara kandung empedu merupakan diagnosis penting.

Gambar 8. Lak i-lak i 71 tahun dengan kolesistitis xantogranulomatus.

A. Sonogram secara tranversal kandung empedu memper lihatkan penebalan

dinding dengan nodul hi poekoik intramural (kepala panah) dan batu

intraluminal (anak panah).

B. dan C. CT scan dengan kontras memper lihatkan penebalan dinding kandung

empedu (anak panah, B) terdir i dar i nodul hypoattenuating (kepala panah, C)

yang sesuai dengan lesi hi poekoik, menandakan ketiadaan atau fokus

inf lamasi.

Gambar 9. Lak i-lak i 56 tahun dengan kandung empedu porcelain

A B C

A B C



A. Radiograf abdomen konvensional menun jukkan dinding kandung empedu

yang mengalami kalsif ikasi difus (kepala panah).

B. Sonogram secara transversal dar i kandung empedu memper lihatkan kalsif ikasi

pada dinding anter ior (kepala panah) dengan bayangan akustik.

C.

CT scan dengan kontras menun jukkan kalsif ikasi sirkumferensial padadinding kandung empedu (anak panah).

Ka¤ si¥ oma Ka¥ du ¥ g Empedu

Karsinoma kandung empedu merupakan urutan kelima keganasan saluran

gastrointestinal yang paling umum dan insidennya 1-3% dar i spesimen

kolesistek tomi. Hal ini ser ing terdeteksi pada stadium lan jut penyak it karena

ge jala awal yang sedik it dan kurang spesif ik. Karsinoma kandung emepdu

memilik i var iasi tampilan pencitraan, mulai dar i lesi intraluminal poli poid sampai

inf iltrasi massa pada kandung empedu, dan dapat juga ter lihat sebagai penebalan

dinding yang difus (Gambar 10). Temuan yang berhubungan seper ti invasi

struk tur yang berdekatan, dilatasi duk tus biliar is sekunder, dan metastasis liver

atau nodul dapat membantu membedakannya dar i kolesistitis akut atau

xantogranulomatus [2, 4].

Gambar 10. Lak i-lak i 79 tahun dengan karsinoma kandung empedu.

A. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memper lihatkan penebalan dinding kandung empedu secara keseluruhan (kepala panah),

menggantikan lumen kandung empedu. Batu multi pel pada kandung empedu

(anak panah) mengindikasikan kemungk inan lokasi lumen yang ter isi.

A B



B. CT scan dengan kontras menunjukkan penebalan dinding kandung empedu

(kepala panah) dengan infiltrasi lokal massa pada batas hepar (anak panah).

Ketiadaan temuan yang berhubungan seperti invasi lokal atau metastasis, tidak

memungkinkan untuk membedakan karsinoma dari kolesistitis

xantogranulomatus. Batu empedu tidak terlihat pada CT scan.

Aden¦ § i¦ § ̈ t ¦ © i©

Adenomiomatosis kandung empedu ditandai dengan proliferasi epitelial,

hipertrofi muskular, dan divertikula intramural (sinus R okitansky Ascoff), yang

secara segmental atau difus masuk ke dalam kandung empedu. Ini merupakan

keadaan jinak yang tidak memerlukan pengobatan spesifik dan insidensinya lebih

dari 9% dari spesimen kolesistektomi [6]. Pada sonografi, kristal kolesterol

ditemukan, tampak seperti ekor komet«««««..(Gambar 11) dengan dinding

kandung empedu yang menebal mendukung diagnosis ini. Udara dapat

menghasilkan artifact yang sama; tetapi pasien dengan kolesistitis emfisematus

biasanya ««««.. MR I dapat memudahkan membedakan adenomiomatosis dari

karsinoma kandung empedu dengan adanya gambaran sinus R okitansky Aschoff

[7].



Gambar 11. Wanita 39 tahun dengan adenomiomatosis kandung empedu.

Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memper lihatkan penebalan

dinding dengan kalsif ikasi dan batu- batu yang dicir ikan benda seper ti ekor komet

(kepala panah) yang berasal dar i dinding anter ior. Hal ini disebabkan oleh kr istal

kolesterol yang kecil dalam sinus Rok itansky-Aschoff.

Secondary Gallbladder Involvement

Penebalan dinding kandung empedu yang difus dapat ter jadi pada pasien

yang tidak mempunyai penyak it kandung empedu, tetapi bagi mereka yangsecara

sekunder mengalami penyak it kandung empedu termasuk dalam kondisi patologik

ekstr insik. Pada pasien ini, kolesistek tomi tidak di benarkan, dan penebalan

dinding kandung empedu biasanya akan kembali ke keadaan normal setelah

dilakukan koreksi terhadap penyebab ekstr insiknya.

P e yakit Sistemik

Penyak it sistemik seper ti disfungsi hati, gagal jantung, atau gagal gin jal,

akan menyebabkan penebalan difus kandung empedu [1, 2]. Mekanisme

patof isiologi yang tepat yang menyebabkan pembengkakan dinding kandung

empedu pada kondisi yang bermacam-macam tidak jelas, tetapi kemungk inan

karena peningkatan tekanan vena por ta, peningkatan tekanan vena sistemik,

penurunan tekanan osmotik intravaskular, atau kombinasi dar i fak tor -fak tor ini.

Sirosis hati (Gambar 12), hepatitis (Gambar 13), dan gagal jantung kanankongestif (Gambar 14) secara relatif merupakan penyebab yang ser ing.

Hi poproteinemia juga dilaporkan sebagai penyebab ekstr insik penyak it kandung

empedu, tetapi temuan ini masih di perdebatkan [8].

A B



Gambar 12. Lak i-lak i 56 tahun dengan sirosis hepar.

A. Sonogram secara longitudinal kandung empedu menun jukkan penebalan

dinding (anak panah) di sek itar asites. Ditandai dengan parenk im hepar

mengalami sirosis iregular. Penebalan dinding kandung empedu secara

sekunder pada pasien dengan sirosis hepar mungk in dikarenakan peningkatan

tekanan vena por ta dan penurunan tekanan osmotik intravaskular.

B. CT scan dengan kontras memper lihatkan dinding kandung empedu (anak

panah) tampak normal karena edema subserosa tidak dapat dengan baik

di bedakan dar i keadaan di sek itar asites pada CT.

Gambar 13. Lak i-lak i 75 tahun dengan hepatitis ter indukasi obat.

A. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu yang tidak distensi

memper lihatkan penebalan dinding yang difus (anak panah) dan terbentuknya

kolelitiasis yang mungk in membingungkan.

B. dan C. Gambaran MR yang didapatkan untuk mengevaluasi saluran empedu

karena tes fungsi hati yang abnormal. Gambaran aksial SPIR (Spect al

P e satu atio by I ve sio Recove y) T2-weighted menun jukkan asites

minimal (kepala panah, B), yang mengindikasikan penebalandinding kandung

empedu (anak panah, B) mungk in disebabkan oleh fak tor ekstr insik.

Penebalan dinding kandung empedu (kepala panah, C), hal ini tampak pada

gambaran HASTE oblik (C) pada kolangiograf i MR ; temuan ini mengeksk lusi

koledokolitiasis.

A B C



Gambar 14. Lak i-lak i 74 tahun dengan gagal jantung kanan kongestif.

A. Sonogram secara longitudinal pada batu tanpa rasa sak it di kandung empedu

menun jukkan penebalan dinding yang difus (anak panah).

B. Sonograf secara transversal memeper lihatkan vena hepatik dengan diameter

yang besar (kepala panah) dan vena cava infer ior yang mendukung ke jadian

gagal jantung kanan.

I flamasi Ekst akolesistik

Inf lamasi ekstrakolesistik secara sekunder dapat meli batkan kandung

empedu, dengan demik ian menyebabkan penebalan dinding kandung empedu

yang menyebar secara langsung dar i inf lamasi pr imer, jarang, dan merupakanreaksi imunologis [8]. Secara teor itis, penebalan dinding kandung empedu, dapat

disebabkan oleh berbagai inf lamasi yang meluas sampai daerah kandung empedu,

tetapi hanya beberapa yang benar - benar ditemui secara regular termasuk hepatitis,

pankreatitis (Gambar 15), dan pielonefr itis. Penebalan dinding kandung empedu

dilaporkan pada pasien dengan infeksi mononuk leus [9] dan pasien AIDS dengan

infeksi opor tunistik atau inf iltrasi neoplastik sekunder [2].

A B



Gambar 15. Laki laki 56 tahun dengan pankreatitis. CT scan dengan kontrasmemperlihatkan perubahan inflamasi peripankreatik (kepala panah) dan penebalan

dinding kandung empedu (anak panah), yang secara sekunder merupakan

keterlibatan dari inflamasi pankeatik.

Kesimpulan

Penebalan difus dinding kandung empedu dapat menyebabkan kondisi patologik

dengan spektrum yang luas termasuk penyakit bedah maupun non bedah.

Walaupun demikian, pada saat ini, diagnosis pencitraan secara definitif tidak mungkin dilakukan, dan penyebab penebalan dinding kandung empedu dapat

ditentukan pada sebagian besar kasus dengan mengkorelasikan temuan klinis dan

temuan dari hasil pencitraan.

Referensi

1. R umack CM, Wilson SR , Charboneau JW. Diagnostic ultrasound, 2nd ed. St.

Louis, MO: Mosby, 1998:175±200

2. Zissin R , Osadchy A, Shapiro M, Gayer G. CT of a thickened wall gallbladder.Br J R adiol 2003; 76:137±143

3. Jung SE, Lee JM, Lee K, et al. Gallbladder wall thickening: MR imaging and

pathologic correlation with emphasis on layered pattern. Eur R adiol 2005;

15:694±701



4. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of

benign and malignant disease of the gallbladder. R adiol Clin North Am 2002;

40:1307±1323

5. Boland GWL, Slater G, Lu DSK, Eisenberg P, Lee MJ, Mueller PR . Prevalence

and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in intensive

care unit patients. AJR 2000; 174:973±977

6. Levy AD, Murakat LA, Abbott RM, R ohrmann CA. Benign tumors and

tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: radiologic±

pathologic correlation. R adioGraphics 2002; 22:387±413

7. Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of

the gallbladder and differentiation from gallbladder carcinoma: importance of

showing R okitansky Aschoff sinuses. AJR 1999; 172:1535±1540

8. Kaftori JK, Pery M, Green J, Gaitini D. Thickness of the gallbladder wall in patients with hypoalbuminemia: a sonographic study of patients on peritoneal

dialysis. AJR 1987; 148:1117±1118

9. Yamada K, Yamada H. Gallbladder wall thickening in mononucleosis

syndromes. J Clin Ultrasound 2001; 29:322±325

penebalan dinding kandung empedu yang bersifat difus

Documents