Hematemesis melena suspect sirosis hepatis

Giovanni W Putra

11 2013 281Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD KOJA

IdentitasNama : Ny.MM Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir :05/02/64

Suku Bangsa : Batak

Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SLTA

Alama : Jakarta Utara Tanggal Masuk RS :06/08/15

Anamnesis dan KU

• Autoanamnesis, 07/08/15 07.30WIB

• Keluhan utama: – Muntah darah 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Pada 3 hari SMRS pasien mengaku nyeri pada perut bagian atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul dan membaik dengan pemberian makanan. Nyeri perut disertai dengan mual. Pasien mengaku nafsu makan berkurang, namun pasien berusaha untuk tetap makan. Pasien mengaku perutnya terasa agak membesar, akan tetapi tidak merasa sesak.

2 hari SMRS pasien mengaku muntah. Muntah 1 kali sebanyak setengah gelas aqua, muntah berisi darah, berwarna merah segar. Pasien juga mengaku BAB 1 kali, berwarna hitam, konsistensi lunak, tidak ada nyeri atau benjolan yang keluar saat BAB. Keluhan mual dan nyeri perut masih dirasakan.

Riwayat penyakit sekarang

1 hari SMRS pasien mengaku BAB 1 kali berwarna kehitaman, konsistensi lunak. Keluhan nyeri perut dan mual masih dirasakan hilang timbul. Keluhan muntah disangkal. Karna keadaan pasien semakin lemas pasien dibawa ke RSUD Koja. Pasien mengaku mempunyai riwayat muntah darah sejak 2012 dan sudah menjalani endoskopi, didapatkan hasil varises esophagus. Riwayat alergi makana atau obat, darah tinggi, kencing manis disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu(-) Cacar (-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat(-) Batuk Rejan (-) Tifus (-) Wasir(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi(-)Tonsilitis (-) Gonore(-) Tumor(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (+) Varises Esofagus (-) Kecelakaan

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Tidak ingat Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak ingat Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah Tidak ingat Laki-laki Meninggal Jantung

Ibu Tidak ingat Perempuan Meninggal Jantung

Saudara 1 70 Laki-Laki Sehat -

Saudara 2 66 Perempuan Meninggal Kecelakaan

Anak 1 32 Laki-laki Sehat -

Kerabat yang menderita penyakit

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi +

Jantung +

Ginjal +

Lambung +

Anamnesis SistemKulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala(-) Trauma (-) Sakit kepala(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran(-) Tinitus

Hidung(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek(-) Epistaksis

Mulut

(+) Bibir kering, Pucat (-) Lidah Kotor(-) Gusi (-) Gangguan pengecap(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )(-) Nyeri dada (-) sesak napas(-) Berdebar (-) Batuk Darah(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )(+) Rasa Kembung (-) Wasir(+) Mual (-) Mencret(-) Muntah (-) Tinja darah(+) Muntah darah (-) Tinja berwarna

dempul(-) Sukar menelan (+) Tinja berwarna

ter(+) Nyeri perut (-) Benjolan(+) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (-) Penyakit prostat

Katamenia(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain Haid(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche(+) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause tahun 2001 Saraf dan Otot(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi

(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)(-) Gangguan bicara (Disartri) (-) lain-lain

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata – rata (kg) : -Berat tertinggi kapan (kg) :

Berat badan sekarang (kg) : 60 Kg

Kesan(+) Tetap (-) Turun (-) Naik

Riwayat hidupRiwayat KelahiranTempat Lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S BersalinDitolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain Riwayat Imunisasi (- ) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (- ) DPT (-) Polio (-) TetanusKesimpulan: Pasien tidak ingat Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3x/ hariJumlah / Hari : porsi sedang/hariVariasi / hari : nasi, sayur mayur Nafsu makan : meningkat

Riwayat hidupPendidikan( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus( ) Tidak sekolah KesulitanKeuangan : adaPekerjaan : tidak adaKeluarga : tidak ada

Pemeriksaan JasmaniTinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 60 kgTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi : 90 x/menitSuhu : 36,5°CPernapasan : 28x/menit, torakal-abdominalKeadaan gizi : baik (IMT: 26,667)Kesadaran : compos mentisSianosis : tidak adaEdema umum : tidak adaHabitus : athletikusCara berjalan : baikMobilitas : aktifUmur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan• Tingkah laku :

– wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

• Alam perasaan:– biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

• Proses pikir : – wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit• Warna : Sawo matang Effloresensi : -• Jaringan parut : - Pigmentasi : - • Pertumbuhan rambut :merata Pembuluh darah: kolanteral• Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab• Keringat : Umum (+) Turgor : normal• Ikterik : - Lapisan lemak : merata• Edema : - Lain-lain : -

Kelenjar Getah BeningSubmandibula : tidak teraba membesar Leher: tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesarLipat paha : tidak teraba membesar

KepalaEkspresi wajah : normal Simetri muka : simetrisRambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

MataExophthalmus: Tidak ada Enopthalmus: tidak adaKelopak: ptosis (-), edema (-) Lensa: jernihKonjungtiva: anemis Visus: normalSklera: ikterik (-) Gerakan Mata: normal

Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: normalDeviatio konjugae: tidak ada Nystagmus: tidak ada

• TelingaTuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak (+)Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak adaSerumen : +/+ Perdarahan : Tidak ada• Cairan : Tidak ada

• MulutBibir : kering, pucat Tonsil : T1 – T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak khasGigi geligi : utuh, karies - Trismus : Tidak adaFaring : tidak hiperemis Selaput lendir : NormalLidah : tidak tampak kotor

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+1 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesarKelenjar Limfe : teraba membesar pada jugularis kananDeviasi trakea : tidak ada Dada Bentuk : simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitanPembuluh darah: tidak ada penonjolanBuah dada : normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Pemeriksaan Depan BelakangInspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal

Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal

Kanan Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal

Sela iga normal, benjolan negatif, nyeri tekan negatif, fremitus normal

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler-wheezing negatif- ronchi basah kasar negatif

-suara napas vesikuler-wheezing negatif- ronchi basah kasar negatif

Kanan - suara napas vesikuler - wheezing negatif- ronchi negatif

- suara napas vesikuler- wheezing negatif- ronchi negatif

Inspeksi Ictus cordis tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV, kuat angkat lemah, dan seluas dua jari

Perkusi RedupBatas kanan : linea sternalis dextra sela iga IVBatas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga VBatas atas : linea sternalis sinistra sela iga IIKesimpulan: terdapat kesan kardiomegali

Auskultasi Aritmia cordis, BJ I-II-III split ireguler, murmur sistolik, gallop negatifKatup mitral & trikuspid : Bunyi jantung 1>2Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2>1

Pemeriksaan JasmaniPembuluh DarahArteri Temporalis : teraba pulsasiArteri Karotis : teraba pulsasiArteri Brakhialis : teraba pulsasiArteri Radialis : teraba pulsasiArteri Femoralis : teraba pulsasiArteri Poplitea : teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior : teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

PerutInspeksi : datar, simetris, dilatasi vena (-) PalpasiDinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri

lepas (-), defans muskular (-), masssa (-)Hati : tidak terabaLimpa : tidak terabaGinjal : ballotement negatif, bimanual negatifLain-lain : tidak adaPerkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)Auskultasi : bising usus normalRefleks dinding perut : baik

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak Lengan Kanan KiriTonus Otot: normotonus normotonusMassa otot : eutrofi eutrofiSendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainanGerakan : aktif aktifKekuatan : +5 +5Edema : tidak ada tidak adaLain-lain : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak adaVarises : tidak ada tidak adaTonus otot : normotonus normotonusMassa otot : eutrofi eutrofiSendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainanGerakan : aktif aktifKekuatan : +5 +5Edema : tidak ada tidak adaLain-lain : tidak ada tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks patologis Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi)Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

• Darah rutin :– Hb : 8.0 g/dL 12.5-16.0– Leukosit : 12.35 /μL 4.000-10.500– Ht : 24.7% 37.0-47.0– Trombosit : 160/μL 182.000-

369.000• Kimia klinik :

– Elektrolit:Na : 139 mmol/L 135-147

K : 3.57 mmol/L 3.5-5.0Cl : 112 mmol/L 96-108

• SGOT (AST) : 29 U/L <32• SGPT (ALT) : 11 U/L <33• Ureum : 50 mg/dL 16.6-48.5• Kreatinin : 0.67 mg/dL 0.51-0.95• Glukosa sewaktu : 104 mg/dL

• Wanita usia 51 tahun dengan muntah darah segar 1 kali sebanyak 1/2 gelas aqua, disertai keluhan perut terasa membesar, mual, nyeri perut bagian atas hilang timbul, dan BAB lunak berwarna kehitaman 1 kali.

• PF : ca +/+, mulut kering dan pucat, undulasi (+), shifting dullness (+).

• PP : Hb 8.0 g/dL, leukosit 12.35/ μL, hematokrit 24,7%, trombosit 160/μL, Cl 112 mmol/L, ureum 50 mg/dL.

RINGKASAN

Daftar Masalah

1. Anemia2. Dispepsia3. Suspect Sirosis Hepatis

Anemia• Anamnesis didapat keluhan lemas Pada pemeriksaan fisik

didapatkan konjungtiva anemis, bibir pucat, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 8.0 g/dL.

• Penyebab anemia ini dipikirkan karena hematemesis dan melena.

• Rencana diagnostik– Darah lengkap– Hapusan sel darah tepi– Ferritin, TIBC

• Rencana terapi– Transfusi PRC 250 cc– Vitamin K 3 x 1 amp, asam traneksamat 3 x 1 amp– Transfusi FFP bila PT, aPTT> control– Tranfusi TC bila trombosit < 50.000/uL dan masih perdarahan

Dispepsia• Anamnesis: mengeluh nyeri uluhati, dan mual,

pemeriksaan fisik: nyeri tekan ulu hati. Tanda alarm: Os belom menerima terapi empirik, os ada anemia.

• Rencana diagnostic– USG abdomen – Endoskopi

• Rencana Pengobatan– Diet lunak dan tidak merangsang sekresi asam lambung– Antasida 3x30 mg, untuk menetralisir asam lambung– Omeprazole 1x20mg, menghambat produksi asam lambung– Sukralfat 2x2gr, sitoprotektor

• Rencana edukasi– Hindarin makanan yang dapat merangsang sekresi asam

lambung seperti makanan asam dan pedas.

Suspect Sirosis Hati• Anamnesis keluhan muntah darah segar dari riwayat

varises esophagus yang merupakan salah satu komplikasi sirosis hepatis, selain itu pasien juga mengeluh perut terasa membesar dan terdapat BAB berwarna kehitaman. Riwayar varises esofagus Pada pemeriksaan fisik didapatkan shifting-dullness (+), tes undulasi (+)

• Rencana Diagnostik: – Pemeriksaan USG abdomen– Pemeriksaan Albumin– HbsAg– HBV-DNA

• Rencana pengobatan: – Hepatoprotektor (Biocurliv) caps 3x1

• Rencana Edukasi:– Diet protein 2gram/hari– Tirah baring– Makan secara teratur dan tidak terlambat makan– Hindari makanan asam, pedas, berbumbu tajam.– Hindari kopi, rokok, minuman alkohol, jamu-jamuan – Memberikan informasi dasar tentang sirosis hepatik

Kesimpulan dan Prognosis

• Wanita usia 51 tahun dengan anemia e.c hematemesis dan melena e.c sirosis hepatis. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengembalikan nilai normal Hb, mengurangi lemas, mual dan rasa nyeri pada perut, serta mencegah komplikasi lebih lanjut dari sirosis hepatis.

• • Prognosis• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam

• 08/08/15• AnemiaS: Pasien mengeluh masih lemas.O: TD : 90/70 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 37 OC Konjungitva anemis +/+, bibir pucatA: lemas dikarenakan adanya riwayat muntah darah dan BAB hitam menunjukan terjadinya perdarahan gastrointestinal atau pecahnya esophagus, transfusi denga target Hb 10 mg/dLP : IVFD Asering 8tpm, transfusi PRC 250 cc, untuk menaikkan kadar hemoglobin, periksa H2TL tiap 24 jam • DispepsiaS :Pasien masih merasa nyeri pada bagian ulu hati, dan mual.O : TD: 90/70 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 37 OC Nyeri tekan abdomen (+), bising usus normalA: Keluhan masih belum dirasakan membaik, penyebab masih harus dicari lebih lanjut dengan pemeriksaan penunjangP: Lanjutkan pemberian terapi medika mentosa, rencana dilakukan USG

Suspect sirosis hepatisS : Hematemesis (-), BAB lunak berwarna kehitaman 1 kali, pasien tidak mengeluh sesakO : TD : 90/70 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 37 OC Sklera ikterik (-/-), palpasi hepar tidak teraba, shifting dullness (+), undulasi (+)A : Keluhan hematemesis membaik, keluhan melena berkurang, Suspect sirosis hepatis masih perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjutP : Lanjutkan pemberian terapi medikamentosa, rrencana USG, cek albumin

• 09/08/15• AnemiaS : pasien masih mengeluh lemasO : TD: 110/70 mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu : 36,8 OC Konjungitva anemis +/+, Hb 8,3 g/dLA : Keluhan lemas masih belum membaik dipikirkan karena kadar Hb masih belum naik secara signifikan, dipikirkan anemia dengan kausa lain, transfusi denga target Hb 10 mg/dLP: IVFD Asering 8tpm, transfusi PRC 250 cc, periksa H2TL tiap 24 jam, periksa TIBC, Feritin dan darah samar • DispepsiaS :keluhan nyeri perut dan mual berkurang,O:TD : 110/70 mmHg, nadi : 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu : 36,8 OC Nyeri tekan abdomen (+), bising usus normalA:Keluhan dispepsia dirasakan membaik, penyebab masih harus dicari lebih lanjut dengan pemeriksaan penunjangP: lanjutkan pemberian terapi medika mentosa, rencana dilakukan USG

• Suspect sirosis hepatisS: Muntah darah (-), BAB warna kehitaman (+) 1 kali konsitensi lunakO: TD: 110/70 mmHg, nadi : 88x/menit, RR : 22x/menit, suhu : 36,8 OC Sklera ikterik (-/-), palpasi hepar tidak teraba, shifting dullness (+), undulasi (+)A: Keluhan hematemesis membaik, melena belum ada perbaikan suspect sirosis hepatis masih perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjutP: lanjutkan pemberian terapi medikamentosa, rencana USG

• 10/08/15• AnemiaS: Lemas (-)O: TD: 110/70 mmHg, nadi: 80x/mt, RR: 20x/mt, suhu: 36,5 OC Konjungitva anemis +/+, Hb 8,4 mg/dLA: Keluhan lemas membaik, kadar Hb masih belum naik secara signifikan, dipikirkan anemia dengan kausa lain, transfusi denga target Hb 10 mg/dL P: IVFD Asering 8tpm, transfusi PRC 250 cc, untuk menaikkan kadar hemoglobin, periksa H2TL tiap 24 jam, periksa TIBC, Feritin dan darah samar

• DispepsiaS: Keluhan nyeri perut dan mual membaikO: TD : 110/70 mmHg, nadi : 88x/mt, RR : 22x/mt, suhu : 36,8 OC Nyeri tekan abdomen (+), bising usus normalA: Keluhan dispepsia dirasakan membaikP: Lanjutkan pemberian terapi medika mentosa

• Sirosis hepatisS: Muntah darah (-), BAB warna kehitaman (-) O: TD : 110/70 mmHg, nadi : 88x/mt, RR : 22x/mt, suhu : 36,8 OC Sklera ikterik (-/-), palpasi hepar tidak teraba, shifting dullness (+), undulasi (+) USG : Sirosis Hati dengan splenomegali dan asitesA: Keluhan hematemesis dan melena membaik, sirosis hati (+) dilihat dari pemeriksaan USGP: Lanjutkan pemberian terapi medikamentosa