pengajuan bsm apbnp 2013 (formulir 1 dan 2)
TRANSCRIPT
MEKANISME USULAN ANAK CALON PENERIMA BSM
Mulai Tahun Pelajaran 2013/2014 untuk mendapat manfaat BSM, maka:1. Siswa akan membawa salah satu bukti berikut ke sekolah:a.i.ii.
b.
2. Kepala Sekolah/Madrasah bersama Komite Sekolah/ Madrasah memutuskan Calon PenerimaBSM yang berasal dari Kartu Perlindungan Sosial seperti butir 1 (satu) dan Kartu Calon Penerima
mengusulkan nama anak lain yang dianggap pantas mendapatkan BSM (diluar
BERKAS PENGAJUAN1 PRINT OUT FORMULIR 1 DAN 22 SOFTCOPY FORMULIR 1 A DAN 2 A
Kartu Perlindungan Sosial yang disertai bukti tambahan berupa:Kartu Keluarga yang nama Kepala Keluarganya sama dengan nama Kepala Rumah Tangga di Kartu atau;Surat Keterangan dari Kepala RT/RW/Dusun/Setara (Format Surat Keterangan) jika:
a) Nama Kepala Keluarga tidak sama dengan nama di Kartu namun alamat di Kartu Keluarga sama dengan alamat di Kartu, atau;b) Keluarga/Rumah Tangga tidak memiliki Kartu Keluarga.
Kartu Calon Penerima BSM khusus Kelas 1 SD/MI dan Kelas 7 SMP/MTs yang dibagikan sebelum Tahun Pelajaran baru 2013/2014.
BSM Kelas I dan Kelas VII diatas dan memasukkan seluruh nama anak calon penerima BSM ke dalam Formulir Rekap Kartu (Formulir 1).
1. Kepala Sekolah/Madrasah bersama dengan Komite Sekolah/Madrasah dapat
penerima Kartu seperti di butir nomor 1 diatas) dan dimasukkan ke dalam FormulirUsulan Siswa/FUS (Formulir 2).
MEKANISME USULAN ANAK CALON PENERIMA BSM
yang nama Kepala Keluarganya sama dengan nama Kepala Rumah Tangga di Kartu atau;
Nama Kepala Keluarga tidak sama dengan nama di Kartu namun alamat di Kartu Keluarga sama dengan alamat di Kartu, atau;
khusus Kelas 1 SD/MI dan Kelas 7 SMP/MTs yang dibagikan sebelum Tahun Pelajaran baru 2013/2014.
FORMULIR 1FORMULIR REKAP KARTU - SEKOLAH/MADRASAH
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013
NAMA SEKOLAH : SDN BOJONGKONENG - 04NPSN : 20201483
STATUS SEKOLAH/MADRASAH : NEGERIALAMAT : KP. CIBIMBIN RT. 1/ 06
KECAMATAN : BABAKANMADANGKABUPATEN : BOGOR
PROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA SEKOLAH : 0858 8811 4891
NO NISN NO KARTU KELUARGA NAMA SISWA JENIS KELAMIN KELAS NAMA IBU
1 3201050207071444 ACIM HERMANSYAH L 1 LILIH
2 3201050207071346 ANISAH P 1 UCIH
3 3201050208110005 EPI P 1 ISAH
4 3201050007071485 SAMSUDIN L 1 PIYAH
5 3201050208110005 EPA P 1 ISAH
6 32033216040705262 SANTI P 2 OCAH
7 3201051007071361 SITI AMELIA P 2 TITIN
8 3201051007071457 JAFAR L 2 JUNAH
9 3201051007071222 ALIYANTI P 2 MARWAH
10 3201051007071285 ANISAH P 2 EMAY
11 3201050207071452 RIDO L 2 ROYANI
12 3201050207071378 SINTA P 2 MIMIN
13 3201050207071445 ABDUL MUKTI L 2 OYEH
14 3201051007071472 DIANA P 2 ACIH
15 3201051007071215 NADILA P 2 YAYAT
NO KARTU PERLIDUNGAN
SOSIAL
NO KARTU CALON PENERIMA BSM
UNTUK KELAS 1 & KELAS 7 (JIKA ADA)
FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
16 3201051007071247 SITI ROHIMAH P 2 ERSIH
17 3201050207071350 SAIDIL L 3 ATIKAH SUHERNIH
18 3201051012100010 DAFANA MUKTI L 3 MAYASARI
19 3201050207071431 IRAWAN L 3 NINING
20 3201051007071326 HADAD L 3 HOLIAH
21 3201050207071330 ABDULLAH L 3 MAE
22 3201052112090004 KOMARIAH P 3 IYAM
23 3201051007071444 PARID L 3 ROHAYA
24 3201051007071360 PITRIYANI P 3 KOMAH
25 3201051007071337 DEDE SOLAHUDIN L 4 NIA DANIATI
26 3201050207071388 BADRI L 4 OMAH
27 3201051007071413 HERI SELAMET L 4 SITI HOLISOH
28 3201051007071413 SITI HALIMAH L 4 SITI HOLISOH
29 3201051007071372 AISAH P 4 UWAT
30 3201050601120003 IWAN L 4 LIAH
31 3201051007071343 LALA LATIFIFAH CATUR GANI P 4 YAYAH
32 3201050207071336 RONAL APRIANDI L 4 KOYAH
33 3201051007071392 SITI USMIATI ALAWIYAH P 4 SITI PATONAH
34 0025072736 3201051007071487 SITI HALIMAH P 5 BIAH
35 0031356104 3201051405120009 FARIDA P 5 SITI YUSLIA
36 0031356106 3201051007071286 SITI RUKOYAH P 5 SARAH
37 0031356117 '3201051007071336 ISMAIL L 5 IJAR
38 0031356114 3201051007071402 AJAT L 5 TITIN BINTI UKAT
39 0025072746 3201050207071334 ENJAR L 5 MASIH
40 0031356110 3201050207071444 YASIR L 5 LILIH
41 0025072743 3201050207071251 SAHRI L 6 ADAHY BIN CAUK
42 0031356113 3201051502070020 IKBAL L 6 SITI UMUKULSUM
43 0018250856 3201051905110007 ANGGI P 6 SAMSIAH
44 0031356116 3201051007071383 ASEP L 6 ITOH
45 0025072742 3201050207071378 ALAM L 6 MIMIN
46 32033216040705262 IDAH P 6 OCAH
3201052307090001 UJANGPAHMI L 6 OMAT
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013
NAMA AYAH NAMA WALI TGL BLN TH NIK
BUDIN 1 7 2007 A3201052605040006
WAWAN 10 6 2007 3201055006070003
SARIF HIDAYAT 16 8 2006 3201055608060007 16 8 2006 3201055608060007
SANA 16 7 2007 3201051607070004
SARIF HIDAYAT 16 8 2006 3201055608060006 17 3 1999 3201055703990001
SAID BIN SA'UN 16 8 2006 3201055608060008
AMUD 29 5 2004 3201056905040002 29 5 2004 3201056905040002
UMAR 10 3 2003 3201051003030007 10 3 2003 3201051003030007
AJID 1 7 2006 3201054107060013 10 3 2003 3201051003030007
SAEP 10 6 2007 3201055006070001 1 7 2006 3201054107060013
MAJEN 18 7 2006 3201051807060002
ACENG 13 2 2007 A3201051302070001
MAMAN 15 4 2006 A3201051504060003
ODANG 14 3 2004 3201055403040003
NANA 16 1 2006 3201055601060002
FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
H. USUP 24 10 2003 3201052510030008
PIDIN JAMALUDIN 25 10 2003 A3201052510030008 7 1 2008 3201050701060005
M. HIDAYAT 7 1 2006 3201050701060005 7 6 2006 3201050706060002
JAENUDIN 19 8 2004 3201051908040004
JEJEN 19 1 2002 A3201051901020009
GOLIB 1 3 2008 A3201054103000013
AMUR 11 7 2003 3201051107030003
JINI 11 7 2003 3201051107030003 26 1 2002 3201052601020001
PARMAN 14 2 2002 3201051402020011
ITOH 27 2 2003 3201052702030002
OCID\ 20 7 2001 3201056007040002
M. SOLEH 6 7 2002 3201054607020013
M. SOLEH 17 3 1999 3201055703990001 7 5 2000 3201050705000012
JAE 16 12 2005 3201055612050002
JAJI 2 3 2005 3201050203050016
EDI SUYADI 3 2 2004 3201054302040001
DADING SUHENDAR 2 3 2005 3201050203050016
M. RUSMAN 14 2 2004 3201055402040005
DANA 5 10 2003 3201050510030005
UDIN 14 2 20004 3201055402040005 20 3 2003 320105200303005
AEP 10 3 2003 3201055003030001 1 8 2004 3201050108040006
JEJE 5 10 2003 3201050510030005 26 5 2004 A3201052605040005
MAJA 20 3 2003 320105200303005 18 9 1998 32033258099801009
OJI 1 8 2004 3201050108040006 1 8 2004 32010508040006
BUDIN 26 5 2004 A3201052605040005 7 4 2003 3201051011070003
H. ROWI BIN PULUNG 2 8 2003 3201050208030004
UMAR 7 4 2003 3201051011070003 14 11 2000 A3201051411000003
ADI 10 4 2001 3201055004010005 16 1 2006 3201055601060002
DEDI BIN SUKANTA 2 8 2003 3201050208030004 1 7 2004 3201054107040025
ACENG 8 1 2004 3201054801040002
SAID BIN SA'UN 18 9 1998 32033258099801009
ITA BIN EMPIT 9 1 2002 A3201050901020009
FORMULIR 2FORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH / MADRASAH
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013
NAMA SEKOLAH :………………………………………………NPSN :………………………………………………
STATUS SEKOLAH/MADRASAH :………………………………………………ALAMAT :………………………………………………
KECAMATAN :………………………………………………KABUPATEN : BOGOR
PROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA SEKOLAH :………………………………………………
NO NISN NAMA SISWA JENIS KELAMIN KELAS NAMA IBU NAMA AYAH NAMA WALI
2 0 ACIM HERMANSYAH L 1 LILIH BUDIN
3 0 ANISAH P 1 UCIH WAWAN
4 0 EPI P 1 ISAH SARIF HIDAYAT
5 0 SAMSUDIN L 1 PIYAH SANA
6 0 EPA P 1 ISAH SARIF HIDAYAT
7 0 SANTI P 2 OCAH SAID BIN SA'UN
8 0 SITI AMELIA P 2 TITIN AMUD
9 0 JAFAR L 2 JUNAH UMAR
FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
10 0 ALIYANTI P 2 MARWAH AJID
11 0 ANISAH P 2 EMAY SAEP
12 0 RIDO L 2 ROYANI MAJEN
13 SINTA P 2 MIMIN ACENG
14 0 ABDUL MUKTI L 2 OYEH MAMAN
15 0 DIANA P 2 ACIH ODANG
17 0 NADILA P 2 YAYAT NANA
19 0 SITI ROHIMAH P 2 ERSIH H. USUP
20 0 SAIDIL L 3 ATIKAH SUHERNIH PIDIN JAMALUDIN
21 0 DAFANA MUKTI L 3 MAYASARI M. HIDAYAT
22 0 IRAWAN L 3 NINING JAENUDIN
23 0 HADAD L 3 HOLIAH JEJEN
24 0 ABDULLAH L 3 MAE GOLIB
25 0 KOMARIAH P 3 IYAM AMUR
26 0 PARID L 3 ROHAYA JINI
27 0 PITRIYANI P 3 KOMAH PARMAN
28 0 DEDE SOLAHUDIN L 4 NIA DANIATI ITOH
29 0 BADRI L 4 OMAH OCID\
30 0 HERI SELAMET L 4 SITI HOLISOH M. SOLEH
31 0 SITI HALIMAH L 4 SITI HOLISOH M. SOLEH
32 0 AISAH P 4 UWAT JAE
33 0 IWAN L 4 LIAH JAJI
34 0 LALA LATIFIFAH CATUR GANI P 4 YAYAH EDI SUYADI
35 0 RONAL APRIANDI L 4 KOYAH DADING SUHENDAR
36 0 SITI USMIATI ALAWIYAH P 4 SITI PATONAH M. RUSMAN
37 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
38 0025072736 SITI HALIMAH P 5 BIAH DANA
39 0031356104 FARIDA P 5 SITI YUSLIA UDIN
40 0031356106 SITI RUKOYAH P 5 SARAH AEP
41 0031356117 ISMAIL L 5 IJAR JEJE
42 0031356114 AJAT L 5 TITIN BINTI UKAT MAJA
43 0025072746 ENJAR L 5 MASIH OJI
44 0031356110 YASIR L 5 LILIH BUDIN
46 0025072743 SAHRI L 6 ADAHY BIN CAUK H. ROWI BIN PULUNG
47 0031356113 IKBAL L 6 SITI UMUKULSUM UMAR
……………………………..,2013Kepala Sekolah/ Madrasah
…………………………………NIP.
FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK
DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG
REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013
Data Siswa Provinsi/Kab./Kota*)
No. Nama Siswa Nama SekolahStatus Sekolah
Negeri Swasta
1 2 3 4 52 ACIM HERMANSYAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI3 ANISAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI4 EPI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI5 SAMSUDIN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI6 EPA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI7 SANTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI8 SITI AMELIA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI9 JAFAR SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI
10 ALIYANTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI11 ANISAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI12 RIDO SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI13 SINTA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI14 ABDUL MUKTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI15 DIANA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI17 NADILA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI19 SITI ROHIMAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI20 SAIDIL SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI21 DAFANA MUKTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI22 IRAWAN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI23 HADAD SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI24 ABDULLAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI25 KOMARIAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI26 PARID SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI27 PITRIYANI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI28 DEDE SOLAHUDIN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI29 BADRI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI30 HERI SELAMET SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI31 SITI HALIMAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI32 AISAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI33 IWAN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI34 LALA LATIFIFAH CATUR GANISDN BOJONGKONENG-04 NEGERI35 RONAL APRIANDI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI36 SITI USMIATI ALAWIYAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI38 SITI HALIMAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI39 FARIDA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI40 SITI RUKOYAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI41 ISMAIL SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI42 AJAT SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI
43 ENJAR SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI44 YASIR SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI46 SAHRI SDN BOJONGKONENG-05 NEGERI47 IKBAL SDN BOJONGKONENG-06 NEGERI
ANGGI
Ket : - Data Diisi dengan lengkap, jelas tidak disingkat dan benar ditulis dengan huruf kapital- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN 10 Digit) sesuaikan- Nomor Pokok Sekolah Nasional (sesuaikan)
REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013
Alamat Sekolah Jenis Kelamin
Jalan Kel/Desa Kec Kab/Kota L
6 7 8 9 10KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR L
KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR L
REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013Format EDiisi Oleh Sekolah, Dinas PendidikanKab/Kota/Provinisi*)
Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nomor IndukKelas
P Tgl Bln Thn NISN NPSN
11 12 13 14 15 16 17 18 190 20201483 1
P 0 20201483 1P 0 20201483 1
0 20201483 1P 0 20201483 1P 0 20201483 2
0 20201483 20 20201483 2
P 0 20201483 20 20201483 2
P 0 20201483 2 20201483 2
P 0 20201483 20 20201483 20 20201483 20 20201483 20 20201483 3
P 0 20201483 3 0 20201483 3
0 20201483 30 20201483 30 20201483 30 20201483 3
P 0 20201483 3P 0 20201483 4P 0 20201483 4 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4
0 20201483 40025072736 20201483 50031356104 20201483 50031356106 20201483 5
P 0031356117 20201483 50031356114 20201483 5
No. Kartu Perlindungan
SosialNo. Kartu Calon Penerima BSM
0025072746 20201483 5P 0031356110 20201483 5
0025072743 20201483 60031356113 20201483 6
…………………………………………………………….. 2013Kepala Sekolah/Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota/Provinsi*)
……………………………………………………………………..NIP.
REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013
Diisi Oleh Sekolah, Dinas PendidikanKab/Kota/Provinisi*)
Nama Ibu Nama Ayah
20 21LILIH BUDINUCIH WAWANISAH SARIF HIDAYATPIYAH SANAISAH SARIF HIDAYATOCAH SAID BIN SA'UNTITIN AMUDJUNAH UMARMARWAH AJIDEMAY SAEPROYANI MAJENMIMIN ACENGOYEH MAMANACIH ODANGYAYAT NANAERSIH H. USUPATIKAH SUHERNIH PIDIN JAMALUDINMAYASARI M. HIDAYATNINING JAENUDINHOLIAH JEJENMAE GOLIBIYAM AMURROHAYA JINIKOMAH PARMANNIA DANIATI ITOHOMAH OCID\SITI HOLISOH M. SOLEHSITI HOLISOH M. SOLEHUWAT JAELIAH JAJIYAYAH EDI SUYADIKOYAH DADING SUHENDARSITI PATONAH M. RUSMANBIAH DANASITI YUSLIA UDINSARAH AEPIJAR JEJETITIN BINTI UKAT MAJA
MASIH OJILILIH BUDINADAHY BIN CAUK H. ROWI BIN PULUNGSITI UMUKULSUM UMAR
…………………………………………………………….. 2013Kepala Sekolah/Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota/Provinsi*)
……………………………………………………………………..
FORMULIR 1 AFORMULIR REKAP KARTU - SEKOLAH/MADRASAH
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013
UPT PENDIDIKAN :………………………………………………ALAMAT :………………………………………………KECAMATAN :………………………………………………KABUPATEN : BOGORPROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA UPT :………………………………………………
NO NISN NAMA SISWA L/P KELAS NAMA IBU NAMA AYAH NAMA WALI NAMA SEKOLAH KECAMATANNO KARTU
PERLIDUNGAN SOSIAL
NO KARTU CALON PENERIMA BSM
UNTUK KELAS 1 & KELAS 7 (JIKA ADA)
NO KARTU KELUARGA
FORMULIR 1 ADI ISI OLEH UPT PENDIDIKAN UNTUK DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN
FORMULIR 1 ADI ISI OLEH UPT PENDIDIKAN UNTUK DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN
FORMULIR 2 AFORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH / MADRASAH
DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013
UPT PENDIDIKAN :………………………………………………ALAMAT :………………………………………………KECAMATAN :………………………………………………KABUPATEN : BOGORPROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA UPT PENDIDIKAN :………………………………………………
NO NISN NAMA SISWA L/P KELAS NAMA IBU NAMA AYAH NAMA WALI NAMA SEKOLAH KECAMATAN
……………………………..,2013Kepala UPTP…………………….
…………………………………
Formulir 3Rekap Pengajuan BSMPeriode : APBNPKecamatan :Kabupaten/Kota :Alamat :Nama Penanggung Jawab BSM :
No. Nama Sekolah NPSN Jumlah Siswa Penerima Kartu Perlindungan Sosial