pengaruh retak pelat dua tumpuan terhadap ... · web viewdalam proposal ini kami dari tim penulis...
TRANSCRIPT
PENGARUH RETAK PELAT DUA TUMPUAN TERHADAP KARAKTERISTIK DINAMIS
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
(PNPM - MPd)
USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA
DESA:..................................
KECAMATAN:MAJENANG
KABUPATEN :CILACAP
PROPINSI:JAWA TENGAH
TAHUN: 2011
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA ………………………
KECAMATAN MAJENANG
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
(PNPM - MP)
USULAN KEGIATAN BIDANG EKONOMI
SIMPAN PINJAM PEREMPUAN ( SPP )
DESA
: ..................................
KECAMATAN
: MAJENANG
KABUPATEN : CILACAP
PROPINSI
: JAWA TENGAH
TAHUN : 2011
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA ………………………
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mandiri Perdesaan
(PNPM-MPd)
Surat Pengantar
Nomor: ...../....../......./2010
Perihal: Proposal usulan Kegiatan
..............................................
Lampiran: 1 (satu ) berkas
Kepada Yth :
PjOK PNPM MD
Kecamatan MAJENANG
Kabupaten Cilacap
Dengan Hormat,
Dalam rangka keikutsertaan dalam Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perdesaan (PNPM-MD) tahun 2011, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua TPK dan Kepala Desa .............................., Kecamatan MAJENANG, Kabupaten Cilacap, menyampaikan dengan hormat 1 berkas Proposal/Usulan Kegiatan , yang berasal dari usulan kelompok ..................................... :
- Jenis Kegiatan: .................................................
- Volume: .................................................
- Lokasi Kegiatan: .................................................
Demikian Surat Pengantar Pengiriman Proposal/Usulan ini disampaikan untuk menjadi periksa. Untuk hal tersebut kami ucapkan terima kasih.
................................., ................ 2010
Mengetahui,
Kepala Desa Ketua TPK
………………………… …………………………..
KATA PENGANTARPuji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Masa Esa, karena berkat bimbingan dan anugerahNyalah, maka kami dapat menyelesaikan penulisan usulan kegiatan ini dengan baik.
Usulan/proposal ini disusun dalam rangka menindaklanjuti hasil Musyawarah Desa Perencanaan , yang telah menghasilkan 3 usulan dari desa kami, untuk diajukan/dikompetisikan dalam MAD Prioritas Usulan, seperti yang dikehendaki oleh PNPM-MD. Usulan tersebut kami susun dalam sebuah proposal yang menjelaskan secara rinci, namun tetap mudah dipahami oleh semua pihak. Dalam proposal ini kami dari Tim Penulis Usulan berusaha membahas mulai dari latar belakang, tujuan, kegiatan yang akan dilakukan, manfaat dari kegiatan tersebut bagi RTM, keterlibatan orang miskin, potensi sumber daya yang kami miliki, rencana pelaksanaan kegiatan, dan rencana pelestarian. Selain itu, kami juga lengkapi proposal ini dengan lampiran-lampiran pendukung seperti Berita Acara Musdus Penggalian Gagasan, Musyawarah Desa Khusus Perempuan, Musyawarah Desa Perencanaan, Peta Sosial Desa, Monografi Desa dan informasi-informasi pendukung lainnya yang kami anggap relevan.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. ....................., selaku ................ yang telah .................................................
2. ....................., selaku................. yang telah .................................................
3. ....................., selaku................. yang telah..................................................
4. ....................., selaku................. yang telah..................................................
5. Semua pihak yang telah membantu TPU dalam menyusun proposal ini, yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Kami sadar, dalam penyusunan proposal ini masih jauh dari sempurna dan banyak kekurangan-kekurangan yang harus disempurnakan. Oleh karena itu, berbagai saran, kritik dan masukan dari berbagai pihak, sangat kami harapkan, demi lebih baiknya proposal ini di masa depan.
.................................., …………………. 2010Penyusun.Tim Penulis Usulan( ……………………………….) Ketua
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL.............................................................................................................................. ii
SURAT PENGANTAR ........................................................................................................................ ii
KATA PENGANTAR
iii
DAFTAR ISI
iv
CEK LIST KELENGKAPAN PROPOSAL
vPROPOSAL USULAN KEGIATAN 1. Latar Belakang
1
2. Tujuan yang ingin dicapai
23. Kegiatan yang akan dilakukan
2
4. Manfaat yang akan diperoleh
25. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan
5
6. Potensi Sumber daya
6
7. Rencana pelaksanaan kegiatan
7
8. Rencana pelestarian kegiatan
7
LAMPIRAN UMUM
a. Peta Sosial Desa & Ploting Lokasi Usulan
b. Data Umum Desa/ Profil Desa dan Pelaku PNPM
c. Analisa Penyebab Kemiskinan/ Data RTM Desa
d. Berita Acara Musyawarah Desa Khusus Perempuan,Daftar Hadir dan Notulen
e. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan/ Validasi konfirmasi, Daftar Hadir dan Notulen
f. Daftar Rekapitulasi Usulan Desa Hasil Musdes II (Form. 4)
g. Berita Acara Kesanggupan Swadaya dan Daftar Penyumbang
h. Daftar Nama dan Bentuk Swadaya
i. Pernyataan tidak menggunakan ganti rugi dengan dana PNPM
j. Surat Pernyataan Bahwa tanah milik Desa (untuk pembangunan gedung Sarana umum)
k. Cecklist terhadap dampak lingkungan
l. RKTL/ Jadwal Rencana Kerja
m. Rencana Pemeliharaan
n. Daftar Pemanfaat Langsung dan tidak Langsung
o. Survey keadaan sebelum dimulai
p. Rencana Pembangunan Desa (Visi misi Desa, RPJMD, RKPD)
LAMPIRAN KHUSUS
1. Perkiraan RAB
2. Daftar Harga Satuan bahan, Upah, Alat (Survey Harga)
3. Peta Situasi
4. Gambar Sketsa
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL.............................................................................................................................. ii
SURAT PENGANTAR ........................................................................................................................ ii
KATA PENGANTAR
iii
DAFTAR ISI
iv
CEK LIST KELENGKAPAN PROPOSAL
v
USULAN KEGIATAN SARANA PRASARANA
LAMPIRAN
1. Peta Sosial Desa
2. Data Umum Desa
3. Kriteria Kemiskinan
4. Akar Penyebab Kemiskinan
5. BERITA ACARA MUSYAWARAH KHUSUS PEREMPUAN
6. DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KHUSUS PEREMPUAN
7. BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PERENCANAAN
8. DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA PERENCANAAN
9. DAFTAR PENETAPAN USULAN DESA
10. BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA
11. RINCIAN KESANGGUPAN SWADAYA
12. ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN
13. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
14. RENCANA PEMBANGUNAN DESA (Lampiran)
a. RPJMD
b. RKPD
15. JADWAL RENCANA KERJA
16. BERITA ACARA KESANGGUPAN PEMELIHARAAN
17. DAFTAR HARGA MATERIAL
18. DAFTAR PENERIMA MANFAAT
19. RENCANA ANGGARA BIAYA (RAB)
20. GAMBAR SKET
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERDESAAN
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA …………………………………
KECAMATAN MAJENANG
USULAN KEGIATAN BIDANG SARANA PRASARANA
Usulan dari
Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Kelompok Pengusul
Jumlah Pemanfaat
L orgL
P orgP
JML orgJML
Desa ……………….. (dusun ……………….., ……………., ………………)
KabupatenDesa
Langsung (orang)
Kecamatan
Majenang
Kelompok Perempuan
Rumah Tangga Miskin (
RTM )
Propinsi
Kelompok Campuran
Perkerasan Jalan ( Makadam )
Sarana / Prasarana
org
…..……… org ……… %
CilacapJawa Tengah
Tidak Langsung
(orang)
org
org
1. Latar belakang :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tujuan yang ingin dicapai
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kegiatan yang akan dilakukan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Manfaat yang akan diperoleh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Potensi Sumber Daya
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Rencana Pelestarian Kegiatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Lampiran - Lampiran
Disiapkan oleh TPU desa
Mengetahui
Nama Tanda tangan
Nama Tanda tangan
1, …………………. ( Ketua TPU) ………………..
1. ………………… (Kepala Desa) …………..……
2. ……………………( Anggota ) ....……………….
2. ……………………… ( BPD) ………………
3……………………..( Anggota ) ……….....……….
2. …………………… ( Ketua TPK ) …………..…
4. .............................( KPMD ) ........……………….
5. ............................. ( KPMD ) …….......………….
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 10
CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
Desa: ……………………….
Kabupaten : …………………..
Kecamatan: ……………………….
Propinsi : …………………..
No
Uraian
Pemeriksaan Isi Proposal Desa
PENJELASAN DAN REKOMENDASI
Ada
TIDAK ADA
Layak
Kurang
Salah
1
Cover/Sampul Proposal
Jenis Usulan/Kegiatan :
1. Kegiatan Sarana Prasarana
2. Kegiatan SPP
3. Keg. PKH bidang Pendidikan
4. Keg. PKH bidang Kesehatan
5. Keg. PKH bidang Ketrampilan
Penjelasan atau keterangan
Terhadap hasil Pemeriksaan :
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
2
Surat Pengantar
3
Kata Pengantar
4
DAFTAR ISI
5
Usulan Kegiatan Sarana Prasarana
6
Rencana Kegiatan
7
Hasil Analisa Penyebab Kemiskinan
8
9
Profil Kelompok
10
Daftar Anggota Kelompok
11
Daftar Nama Calon Peminjam
12
Rencana Angsuran
a. Angsuran Kelompok ke UPK
b. Angsuran Anggota ke Kelompok
13
Surat Pernyataan Pengajuan Pinjaman & kesanggupan mengembalikan pinjaman
14
Surat Pernyataan Tanggung renteng
15
Rencana Anggaran Biaya
16
Surat Persetujuan suami/anak/saudara
17
Fotokopi KTP
18
BA Kesanggupan Pemeliharaan Kegiatan
19
LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. BA MDKP + Daftar Hadir
b. BA MDP + Daftar Hadir
c. Daftar Usulan MDKP dan MDP
d. Peta Sosial Desa
e. Data Umum Desa
KESIMPULAN PEMERIKSAAN : bahwa dokumen usulan/proposal desa tsb di atas dinyatakan :
1. TELAH MEMENUHI SYARAT (maka dapat diteruskan dengan proses verifikasi)
2. BELUM MEMENUHI SYARAT(maka perlu diperbaiki dulu oleh desa)
Dibuat di : ...................................... tanggal ...................................
Diperiksa oleh :
NoNamaJabatan
Tanda Tangan
1...................................... ....................... .........................
2...................................... ....................... ........................
3...................................... ....................... .........................
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 6
Berita Acara
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap Usulan Kegiatan .....................................
Pada hari ini ............................ tanggal ............................... bulan........................... tahun......................................... bertempat di ........................................ Desa ................................ Kecamatan MAJENANG, Kabupaten Cilacap, Propinsi Jawa Tengah, ber-dasarkan hasil musyawarah desa/dusun, kami yang bertanda tangan di bawah ini, mewakili dan atas nama masyarakat desa/ dusun menyatakan, bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :
No
Bentuk Swadaya
Volume
Satuan
Nilai (Rp)
Keterangan
1
BAHAN
a.
b.
c.
2
LAHAN
a.
b.
c.
3
UANG TUNAI
4
PERALATAN
a.
b.
c.
5
TENAGA KERJA
a.
b.
c.
d.
6
LAINNYA
Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumpang sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai PNPM melalui MAD Penetapan Usulan, sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan, maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
......................................, tanggal ..........................
Kepala Desa ...................................
Ketua TPK
(.................................................) (.................................)
Atas nama masyarakat desa
No
Nama
Alamat
Jabatan (dalam masyarakat)
Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
KOP SURAT DARI DESA
(penempatan/letak nomor surat, pembagian alinea, style penulisan surat mengikuti kebiasaan yang dilakukan desa selama ini)
� EMBED Imaging.Document ���
� EMBED Imaging.Document ���
Form : 4 b
PAGE
Sheet1
DesaKecamatanKabupatenPropinsi
Usulan dariMajenangCilacapJawa Tengah
Nama KegiatanSarana / Prasarana
Jenis KegiatanPerkerasan Jalan ( Makadam )
Lokasi KegiatanDesa ……………….. (dusun ……………….., ……………., ………………)
Kelompok PengusulKelompok PerempuanKelompok Campuran
Langsung (orang)Tidak Langsung (orang)Rumah Tangga Miskin ( RTM )
Jumlah PemanfaatLorgLorg…..……… org ……… %
PorgPorg
JMLorgJMLorg