PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN COVID-19

HARRYPARATHONRSUDDR.SOETOMOSURABAYA

HARRYPARATHON 1

1. INFUS NS 1500 ml/ 24 jam2. Lovenox 10 mg/SC3. Levofloxacin 750 mg/iv/24 jam4. Meropenem 1g / i.v/ 8 jam5. Oseltamivir 75 mg/12 jam6. Isoprinosin 500/12 jam7. Dexamethason 6mg/ 24 jam8. Insulin 8 iu/8 jam9. Codein 20 mg/ 8 jam10. Paracetamol 1/12 jam/drip11. Tranfusi PRC sp Hb >10 g%12. Plan: TPK13. Transfusi albumin sp >3.514. N-Acetyl cysteine / 8 jam15. Lactulac 15 ml/ 8 jam16. Curcuma 1 /8 jam17. Diet TKTP

Apakah SebenarnyaPasien Membutuhkan

Antibiotik ?HARRYPARATHON 2

VIRUS, BAKTERI, JAMUR , PARASIT PEJAMU

LOKALSISTEMIK

Gerjala Klinis

Laboratorium Imaging

Organ Disfunction

Terapi antibotikmenggunakan data

yangmana?

Antibiotik hanyauntuk infeksi bakteri

Antibiotik utk TerapidanProfilaksis

(tidak ada preventive)

HARRYPARATHON 3

Zhou et al., 50% COVID-19 yang meninggal, memiliki ko-infeksi bakteri

Diagnosis ko-infections masih sulit. Mungkin bakteri yang sudah ada dalam tubuhnya atautertular saat di rumah sakit. Kalau didapat dari RS (Nosokomial/ HAI) terapinya lebih sulit. Michael J Cox, Nicholas Loman, Debby Bogaert, Justin O’Grady m.j.cox@bham.ac.uk / www.thelancet.com/microbe Vol 1 May 2020

Studi systematic review and meta-analysis ko-infeksi pada COVID-19 : 3-12% (7%),

Terbanyak: Mycoplasma pneumoniae 42%, Pseudomonas aeruginosa 12%, Hemophyllusinfluenzae 12%, serta Klebsiela pneumoniae, Acinetobacter bauwmanniiLouise Lansbury , Benjamin Lim , Vadsala Baskaran , Wei Shen Lim 2020 on behalf of The British Infection Association.

HARRYPARATHON 4

1. 184 Covid-19 (71% mendapat antibiotic)à 24 Co-infeksi (13%) à Kultur positif 11 (45%) (Langford, CMI 2020).

2. Curiga ko-infeksi bakteri• COPD• MRS>7hari• Menggunakan Ventilasi mekanik(Bengoechea etal,EMBOMM.2020)

COVID 19 + ko-infeksi bakteri

Goal standar• Pemeriksaan mikrobiologi:

Kultur pathogen dan Kepekaan antibiotik.• Sputum, Darah, Urine,

jaringan infeksi

3.Tandaklinis ko-infeksi bakteri• IL-1βdanIL-6• TNF-α• PCT

Chenetal.,ThemicrobialcoinfectioninCOVID-19AppliedMicrobiologyandBiotechnology2020

• PCTtidak spesifik untuk infeksi bakteri,apabila nilai tinggiàmanifestasi severitas kasusnya.• PCTbaik untuk menghentikan penggunaan antibiotikHARRYPARATHON 5

PRINSIP TATALAKSANA KASUS INFEKSI

1. Menegakkan diagnosis infeksi bakteri2. Menetapkan severitas kasus3. Identifikasi MDRO4. Menetapkan komorbiditas atau

immunokompromis5. Mengatasi sumber infeksi (source control)6. Menetapkan antibiotik (jenis, dosis, rute, durasi)7. Pemeriksaan mikrobiologi

• Suhu > 380 C• Nadi >90X/mnt• Lekosit abnormal• CRP; PCT

qSOFA• T <100 mmHg• RR < 22 x/mnt• Gangguan kesadaran

7

HARRYPARATHON 6

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA COVID19

• PEMBERIAN ANTIBIOTIK EMPIRIK • mengalami ko-infeksi bakteri atau

sepsis • kondisi klinis, laboratorium (lekosit;

CRP; PCT), Imaging• Pola bakteri dan kepekaan antibiotik RS• Pemeriksaan mikrobiologi kultur dan uji

kepekaan antibiotik• Terapi empirik harus di de-eskalasi apabila

sudah didapatkan hasil pemeriksaanmikrobiologis dan penilaian klinis.

• Levofloksasin 750 mg / i.v /24 jam (H-4)

• Hasil kultur sputum: Klebsiela pneumoniae• Sensitive: fosfomycin, cefo-sulbactam,

meropenem, tigecycline, pip-tazo

• Fosfomycin / Cefo-sulbactam / Meropenem

• Klinis perburukan, leukosit 18.200; PCT 10,6, SO289%, LFT dan RFT DBN.

Antibiotik empiris à Definitif

HARRYPARATHON 7

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA COVID19

• Levofloksasin 750 mg / i.v /24 jam (H-4)

• Hasil kultur sputum: tidak ada pertumbuhan• Hasil kultur darah: tidak ada pertumbuhan

Antibiotik di stop

• Klinis leukosit 8.200; PCT 0,12 SO2 98%, LFT dan RFT DBN.

HARRYPARATHON 8

31-12-20 03-01-21

WBC 11.700 12.600

NEUT 69.5 85,7

LYMP 21.2 9.8

DDimer - 1730

Ferritin - 1471

PCT 0.35 0.10

CRP 9.10 7,7

AB Levofloksasin 750mg/24jam(H8)

CS Dexamethason 6mg/24jam

AC Heparin5000U/12JamSC

Sarannya…?

Penggunaan antibiotik padapasien Covid-19

HARRYPARATHON 9

29-12-20 02-01-21

WBC 17.280 14.380

NEUT 86 77.7

LYMP 7,8 10.2

DDimer - 3110

Ferritin - 868

PCT 0,45 0.13

CRP 25 3.8

PLT 329.000 599.000

AB Moxifloksasin 400mg/24jam(H9)

CS Dexamethason 6mg/24jam

AC Heparin5000U/12JamSC

Isoprinosin 500mgpo/8jam(H5)

NAC600mg/12jampo

Sarannya…?HARRYPARATHON 10

30-12-20 02-01-21

WBC 8.300 13.380

NEUT 65.2 77.4

LYMP 15.6 14.2

DDimer - 1490

Ferritin - 1650

PCT 0,25 1.26

CRP 10.3 6.6

PLT 448.000 546.000

AB Cefoperazon Sulbactam1g/12jamiv(H8)

CS Dexamethason 6mg/24jam(H8)

AC Heparin5000U/12JamSC(H4)

Isoprinosin 500mgpo/8jam(H4)

NAC600mg/12jampo

Sarannya…?

HARRYPARATHON 11

Apa risiko pemberian antibiotik

• Memicu proses selective pressure àresistensi

• Infeksi akibat AMR sulit pengobatannya, meningkatkan mortalitas

• Peningkatan prevalensi Clostridiodesdefficile pada usus

• Peningkatan cost• Efek samping antibiotik

Tn. M 42 tahun• Covid-19 konfirmasi; Pneumonia, gagal nafas, ko-

infeksi (+), Leucosit 17.300, PCT 9,6 D-Dimer 4.300; P/F ratio 87%;

• Terapi: HFNC; antibiotik meropenem, levofloksasin(H-8).

• Hasil kultur sputum: Acinetobacter baumaniii, resisten semua antibiotik. Intermediate kotrimoksazol.

• Meropenem dan levofloksasin à stop• Kotrimoksasol injeksi

HARRYPARATHON 12

Poschet et al., menemukan bahwa inkubasi sel IB3-1 CF dengan azitromisin 100 µMmenyebabkan:

1. Penurunan enzim Furin (p <0,01)2. Mengganggu pembelahan Spike protein,3. Mencegah masuknya virus ke dalam sel inang.4. Mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi, IL-6, IL-8 dan TNF alfa.5. Makrolida dapat meredakan pro-inflamasi

Azithromycin pada covid-19

Kome Gbinigie andKerstinFrie,On behalf of the Oxford COVID-19 Evidence Service Team. Centre for Evidence-Based Medicine, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences. University of Oxford. April 2020.

• Kalau memang memerlukan anti inflamasi, bisa menggunakan anti inflamasi lain.• Kalau memang memerlukan obat mengendalikan pembelahan spike protein, bisa digunakan

obat anti virus lainnyaHARRYPARATHON 13

ISOLAT Klebsiela pneumonia, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter baumaniidi RSUD Dr. Soetomo. Januari – September 2020

8695

8269

79

4834

43

15

42

6458

47 31

2520

22

20

43

34

2538

34

2024

29

17

0

50

100

150

200

250

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

ChartTitle

KLEB.PNE PSEUD.AERU ACIBA

HARRYPARATHON 14

PERSENTASE RESISTENSI BAKTERI THD BERBAGAI ANTIBIOTIKdi RSUD Dr. Soetomo. Januari – September 2020

13,1

4,9

23,3

38,4

27,1

18,515,9

7

30

77,5

53,6

99,7

51,446,8

61,2

81,9

71,8

99,2

MEROPENEM AMIKACIN CIPRO CEFTRI FOSFO AMOX

KLEB.PNE PSEU.AERU ACIBA

HARRYPARATHON 15

Data sementaraRuang Isolasi Khusus

RSUD.Dr. Soetomo(Nov-Des 2020)

Penggunaan antibiotikpada pasien covid-19

HARRYPARATHON 16

Forest plots of the impact of ASP on mortality and HAI rates.

• Lee et al, Impact of antibiotic stewardship programmes in Asia: a systematic review and meta-analysis ; JAntimicrob Chemotherdoi:10.1093/jac/dkx492/2017

Pengendalian antibiotik di Rumah sakit à Menurunkan kematian dan penyebaran bakteri resistenHARRYPARATHON 17

1950

14221191

1055

13861593

937938

461

3630

500

1000

1500

2000

2500

Penggunaan meropenem 1 gram Maret-Desember 2019 (vial)

DAMPAK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RESERVE (MEROPENEM) SEBELUM DAN SESUDAH PELUNCURAN PGA 2019

*Sumber data: pengeluaran unit pelayanan farmasi

Peluncuran PGA

15,63

1,566,25

0,00 0,00 1,56

12,5017,1914,0617,19

10,943,13

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

Bakteri R karbapenem (%) E.coli

Peluncuran PGA

HARRYPARATHON 18

TIM ASP/PGA – RS

• Farmasi klinik• Mikrobiologi klinik• Pengendalian dan Pencegahan Iinfeksi• Klinisi dokter• Staf RS lainnya.

HARRYPARATHON 19

AKTIVITAS PGA SEHARI HARIDr.Djovi.SpPDRS.Superhusada

R/Meropenem1gnoX

/ imm.

Ny.Rindu

Ms. Rindu. 46 yrsT: 110/70, TEMP: 38.5, Leucosit: 14.000. PCT 1.6; RT-PCR(+), Pneumonia (+)Dx: Covid19 konfirmasi, ko-infeksi pneumonia (bakteri)

Tim PGA

Discussion:Meronem àLevofloksasin

HARRYPARATHON 20

a. Aminoglikosida: Gentamycinb. Penisillin : Ampicillin, Amoxicillinc. Penisillin + penghambat betalaktamase

: Ampicillin-sulbactam, Amoxicillin-clavunalat acid

d. Cephalosporin I: Cephradin, Cephalexin, Cefadroxil, Cefazolin

e. Cephalosporin II : Cephaclor, Cefuroximef. Phenicol: Chloramphenicol,

Thiamphenicolg. Linkosamide: Clindamycin oralh. Makrolide: Erythromycin, Spiramycin,

Clarithromycin, Azithromycini. Quinolone: Ciprofloxacinj. Tetrasiklin: Tetracyclin, Doxicyclink. Trimethoprim / sulfametoksazol:

Cotrimoxazole orall. Imidazol: Metronidazole

ACCESS

a. Cephalosporin generasi 3 oral: Cefixime, Cefditoren, Cefodoxime-proxetil.

b. Cephalosporin generasi 3 injeksi: Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefoperazone, Cefoperazone-sulbactam, Ceftizoxime.

c. Cephalosporin generasi 4 injeksi: Cefepime, Cefpirome.

d. Fluoroquinoline: Levofoxacin, Ofloxacine, Moxifloxacine.

e. Monobactam: Aztreonam.f. Aminoglicoside: Amikacin,g. Golongan lain: Nitrofurantoin, Colistin

oral, Fosfomycin

WATCH

a. Carbapenem injeksi: Meropenem, Ertapenem, Doripenem.

b. Vancomycin injeksic. Piperacillin-tazobactam injeksid. Tygecyclin injeksie. Linezolide injeksif. Polimixin B injeksig. Colistin injeksih. Cotrimoxazole injeksi

RESERVE

HARRYPARATHON 21

ya

PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUMAH SAKIT

HARRYPARATHON 22

Antibiotik bijak à PGA

• Antibiotik diberikan berdasarkan kebutuhanpasien

• Pasien hanya menerima antibiotik yang TEPAT sesuai kebutuhan pasien.

HARRYPARATHON 23

ClinicalmanagementofCOVID-19:interimguidanceWHOMay2020

§ Overuse Antibiotik meningkatkan munculnya AMRdan berisiko transmisi di lingkungan RS

§ Infeksi MDRO sulit penanganannya dan meningkatkancost, ALOS, morbiditas dan mortalitas.

HARRYPARATHON 24

SEMOGA BERMANFAAT DALAM MENINGKATAN PELAYANAN KEPADA PASIEN COVID19

TERIMA KASIH

HARRYPARATHON 25