penggunaan antibiotik secara rasional ( dr, h.irawan,spa(k) )
DESCRIPTION
penggunaan antibiotik secara rasional ( Dr.H Irawan,Spa (k) )TRANSCRIPT
Penggunaan Antibiotika Penggunaan Antibiotika secara Rasionalsecara Rasional
Djoko Widodo, Hindra Irawan SatariDjoko Widodo, Hindra Irawan Satari
Indonesian Society of Infection Control / INASICIndonesian Society of Infection Control / INASICPerhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia / Perhimpunan Pengendalian Infeksi Indonesia /
PERDALINPERDALIN
Interaksi dalam Interaksi dalam Penggunaan AntibiotikaPenggunaan Antibiotika
Pejamu
Patogen
Antibiotika
Bagaimana cara memilih Bagaimana cara memilih antibiotika?antibiotika?
Pasien
Tipe Infeksi
Mikroorganisme
FarmakokinetikFarmakodinamik
usiaimunitas
riwayat antibiotika
Resistensi lokal
Epidemiologi
Pertimbangan dalam Penggunaan Pertimbangan dalam Penggunaan AntibiotikaAntibiotika
• Apakah memang diperlukan Apakah memang diperlukan antimikrobial?antimikrobial?
• Bagaimana cara memilih agen Bagaimana cara memilih agen antimikrobial yang tepat?antimikrobial yang tepat?
• Indikasi penggunaan antimikrobial Indikasi penggunaan antimikrobial tersebut?tersebut?
Profilaksis, terapi empiris, terapi definitif/Profilaksis, terapi empiris, terapi definitif/directeddirected
• Terapi oral atau parenteral?Terapi oral atau parenteral?
Prinsip Umum Penggunaan Prinsip Umum Penggunaan AntimikrobialAntimikrobial
• Panduan mikrobiologiPanduan mikrobiologi• Indikasi Indikasi evidence basedevidence based• Spektrum yang tersempitSpektrum yang tersempit• Dosis yang tepatDosis yang tepat• Durasi seminimum mungkinDurasi seminimum mungkin• Usahakan monoterapi kecuali Usahakan monoterapi kecuali
dalam kondisi khususdalam kondisi khusus
Kegagalan dalam Terapi Kegagalan dalam Terapi AntimikrobialAntimikrobial
KEGAGALAN SEMU (FALSE FAILURES)KEGAGALAN SEMU (FALSE FAILURES) Kesalahan dalam diagnosis awalKesalahan dalam diagnosis awal Penyakit yang melatarbelakangi tidak terpengaruh Penyakit yang melatarbelakangi tidak terpengaruh oleh antibiotikaoleh antibiotika Kecerobohan Kecerobohan (unjustified impatience)(unjustified impatience) Inaktivasi antibiotika sebelum atau selama Inaktivasi antibiotika sebelum atau selama penggunaannyapenggunaannya
KEGAGALAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PASIENKEGAGALAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN Tidak ada/kurangnya kepatuhan/Tidak ada/kurangnya kepatuhan/compliancecompliance Bioavailabilitas antibiotika yang inadekuat (contoh: Bioavailabilitas antibiotika yang inadekuat (contoh: administrasi oral: muntah, diare; administrasi administrasi oral: muntah, diare; administrasi parenteral administration: tidak adanya perfusi yang parenteral administration: tidak adanya perfusi yang tepat, dll) tepat, dll) Pejamu yang imunokompromasiPejamu yang imunokompromasi
Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af
Antimicrobial Therapy ; June 2000Antimicrobial Therapy ; June 2000
Kegagalan Terapi AntimikrobialKegagalan Terapi Antimikrobial
KEGAGALAN FARMAKOLOGIKKEGAGALAN FARMAKOLOGIK Kurangnya jumlah obatKurangnya jumlah obat Kurangnya penetrasi obat ke dalam lokasi infeksiKurangnya penetrasi obat ke dalam lokasi infeksi Kurangnya pertimbangan farmakodinamik dalam menyusun Kurangnya pertimbangan farmakodinamik dalam menyusun jadwal pemberian obat jadwal pemberian obat Kurangnya efek bakterisidalKurangnya efek bakterisidal Antagonisme antara berbagai antibiotika yang digunakanAntagonisme antara berbagai antibiotika yang digunakan Kurangnya aktivitas in situ karena kondisi lokalKurangnya aktivitas in situ karena kondisi lokal Tidak adanya drainase yang tepatTidak adanya drainase yang tepat
KEGAGALAN TERKAIT PATOGEN INFEKSIUSKEGAGALAN TERKAIT PATOGEN INFEKSIUS Kesalahan mengidentifikasi patogenKesalahan mengidentifikasi patogen Terjadinya resistensi saat dalam terapi Terjadinya resistensi saat dalam terapi Efek inokulumEfek inokulum Resistensi bakterialResistensi bakterial
Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af Tulkens, P. M. ; OCS on Resistance and the Use and Misuse af Antimicrobial Antimicrobial Therapy ; June 2000Therapy ; June 2000
Kesalahan yang Umum Terjadi Kesalahan yang Umum Terjadi dalam Peresepan Antibiotikadalam Peresepan Antibiotika
• Terapi terhadap kolonisasiTerapi terhadap kolonisasi• Terapi empirik yang suboptimalTerapi empirik yang suboptimal• Tidak tepatnya kombinasi terapiTidak tepatnya kombinasi terapi• Kesalahan dosis dan durasiKesalahan dosis dan durasi• Kesalahan dalam mengatasi Kesalahan dalam mengatasi
kegagalan penggunaan antibiotikakegagalan penggunaan antibiotika
Resistensi Antimikrobial: Kunci Strategi Pencegahan
Optimalisasi penggunaan
PencegahanTransmisi
PencegahanInfeksi
Diagnosis yang efektif dan Terapi
PathogenPatogen yang resisten
antimikrobial
Resistensi Antimikrobial
Penggunaan antimikrobial
Infeksi
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Patogen yang rentan
AntibiotikaAntibiotika
• Jenis antibiotikaJenis antibiotika• Mekanisme aksiMekanisme aksi• FarmakologiFarmakologi
FarmakokinetikFarmakokinetik
FarmakodinamikFarmakodinamik
Klasifikasi Obat Klasifikasi Obat AntimikrobialAntimikrobial
Bakterisidal• Beta-laktam Penisilin Sefalosporin• Karbapenem• Monobaktam• Glikopeptida• Oksazolidinon• Aminoglikosida• Fluorokuinolon
Bacteriostatik
• Tetrasiklin• Makrolid• Lincosamid• Kloramfenikol• Nitrofurantoin• Sulfametoksazol
Trimetoprim
Mekanisme Antibiotika Mekanisme Antibiotika dalam dalam
Membunuh/Menghambat Membunuh/Menghambat MikroorganismeMikroorganisme
• Inhibisi atau Inhibisi atau disrupsi pertumbuhan dinding seldisrupsi pertumbuhan dinding sel
• Inhibisi Inhibisi sintesis proteinsintesis protein
• Interferensi dengan proses Interferensi dengan proses sintesis DNA atau RNAsintesis DNA atau RNA
• Inhibisi Inhibisi fungsi membranfungsi membran
Inhibisi sintesis dinding sel
FOM (Fosfomisin)
Cefems sefalosporin sefamisins
Penisilin penisilin-G ampisilin kloksasilin, dll.
Inhibisi sintesis asam nukleat
Inhibisi sintesis DNA Kuinolon
Inhibisi sintesis RNA rifampisin
Inhibisi sintesis protein
Aminoglikosida kanamisin dibekacin amikasin streptomicin
Makrolid eritromisin midecamisin, dll
TetrasiklinKloramfenikol
Inhibisi membran sitoplasmaPolipeptida polimiksin B, dll
KLASIFIKASI AGEN KEMOTERAPEUTIK BERDASARKAN MEKANISME AKSINYA
Pertimbangan Saat Akan Memilih Agen Antibakterial
Mikrobiologi Mekanisme aksi Spektrum antibakterial
ObatFarmakokinetik
Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi Dosis regimen yangoptimal
Konsentrasi di lokasi infeksi
Patogen MIC
Farmakodinamik Waktu vs. konsentrasi dependent killing Aktivitas bakterisidal vs bakterostatik Penetrasi jaringan Persistensu efek antibakterial
HASIL Efektivitas klinis Eradikasi bakteri Kepatuhan dengan dosis Tolerabilitas Kecepatan pemulihan Pencegahan resistensi
(Scaglione, 2002)
Faktor dalam Memilih Faktor dalam Memilih AntimikrobialAntimikrobial
• SpektrumSpektrum• Penetrasi ke jaringanPenetrasi ke jaringan• Resistensi antimikrobialResistensi antimikrobial• Profil keamanan Profil keamanan (Safety (Safety
profile)profile)• HargaHarga
Spektrum AntimikrobialSpektrum Antimikrobial
• Jangkauan mikroorganisme yang Jangkauan mikroorganisme yang umumnya efektif dengan antibiotika umumnya efektif dengan antibiotika tersebut tersebut
• Berdasarkan data suseptibilitas lokalBerdasarkan data suseptibilitas lokal• Dasar terapi antimikrobial empirisDasar terapi antimikrobial empiris
Prinsip Terapi AntimikrobialPrinsip Terapi Antimikrobial
• Toksisitas selektif Toksisitas selektif adalah adalah kemampuan untuk kemampuan untuk mengeliminasi mengeliminasi atau menghambat atau menghambat pertumbuhan pertumbuhan mikroorganisme tanpa melukai sel mikroorganisme tanpa melukai sel pejamupejamu
• Kemampuan mencapai lokasi infeksi Kemampuan mencapai lokasi infeksi dalam konsentrasi inhibisi dalam konsentrasi inhibisi
• Penetrasi dan terikat ke targetPenetrasi dan terikat ke target
Faktor yang mempengaruhi Faktor yang mempengaruhi penetrasi mikrobial ke penetrasi mikrobial ke
jaringanjaringan• Sifat antibiotika itu sendiriSifat antibiotika itu sendiri solubilitas lipid, ukuran molekular.solubilitas lipid, ukuran molekular.• JaringanJaringan terpenuhinya persediaan darahterpenuhinya persediaan darah ada/tidaknyanya inflamasi ada/tidaknyanya inflamasi
(akut/kronik).(akut/kronik).• Infeksi intraselularInfeksi intraselular, , abses, abses,
penanaman material prostetik.penanaman material prostetik.
Kombinasi AntimikrobialKombinasi Antimikrobial• Untuk membatasi spektrum terapi Untuk membatasi spektrum terapi
empiris pada infeksi yang diduga empiris pada infeksi yang diduga mixed infectionmixed infection
(febrile neutropenia, infeksi (febrile neutropenia, infeksi intraabdominal)intraabdominal)
• Untuk mendapatkan efek bakterisidal Untuk mendapatkan efek bakterisidal (sinergi)(sinergi)
(infeksi Enterococcal)(infeksi Enterococcal)• Untuk mencegah meluasnya resistensi Untuk mencegah meluasnya resistensi
mikroorganisme mikroorganisme (Terapi tuberculosis)(Terapi tuberculosis)
Resistensi AntimikrobialResistensi Antimikrobial
• Natural atau didapatNatural atau didapat• Relatif atau absolutRelatif atau absolut• Komunitas atau Komunitas atau hospitalhospital• Karakteristik resistensi antibiotikaKarakteristik resistensi antibiotika - terhadap agen spesifik- terhadap agen spesifik - tidak berhubungan dengan volume - tidak berhubungan dengan volume
atau durasi penggunaan atau durasi penggunaan - potensial resistensi rendah atau - potensial resistensi rendah atau
tinggitinggi
Resistensi AntimikrobialResistensi Antimikrobial
Infeksi Komunitas:Pneumonia Strep. pneumoniae Penisilin resistanDisenteri Shigella dysenteriae multiresistanTifoid Salmonella typhi multiresistanGonorrhoea Neisseria gonorrhoeae Pen & Tetra resistanTuberkulosis Mycobacterium tuberculosis MDR-TB
Infeksi Nosokomial:Staph. aureus Meth (& vanc) resistanEnterococcus spp. Vancomisin resistanKlebsiella; Pseudomonas multiresistan
Faktor yang Mempengaruhi Faktor yang Mempengaruhi Biaya AntimikrobialBiaya Antimikrobial
• Pengalihan dini dari sediaan iv ke oral Pengalihan dini dari sediaan iv ke oral • Penggunaan antibiotika dengan waktu Penggunaan antibiotika dengan waktu
paruh yang lamaparuh yang lama• Pemilihan monoterapi atau kombinasiPemilihan monoterapi atau kombinasi• Efek samping antibiotikaEfek samping antibiotika• Kegagalan antibiotika akibat resistensi Kegagalan antibiotika akibat resistensi
mikroorganismemikroorganisme
Parameter Aktivitas Antimikrobial
• Potensi : MIC (minimal inhibitory concentration) MBC (minimal bactericidal concentration)• Jangka waktu aktivitasKecepatan eliminasi dan efek pada peningkatan konsentrasiEfek Persisten efek pasca antibiotika
peningkatan leukosit pasca antibiotika
Hubungan Farmakokinetik/Farmakodinamik:
Surrogate Markers
Kon
sen
tras
i (m
g/L
)
Waktu (jam)
AUC = Area under the concentration vs. time curve (area di bawah kurva)
Cmax = Peak serum concentration Konsentrasi maksimum di serum
MIC = Minimal inhibitory concentration (konsentrasi inhibisi minimum)
Cmin
T> MIC
Jones, 2003
Parameter Farmakokinetik dan Farmakodinamik dalam Parameter Farmakokinetik dan Farmakodinamik dalam Korelasinya dengan Efektivitas AntibakterialKorelasinya dengan Efektivitas Antibakterial
ParameterParameter ObatObat
Peak/MIC/RatioPeak/MIC/Ratio Aminoglikosida danAminoglikosida danFluorokuinolonFluorokuinolon
24-hour AUC/MIC/Ratio24-hour AUC/MIC/Ratio Aminoglikosida, Aminoglikosida, Fluorokuinolon, Fluorokuinolon,
AUICAUIC Azithromisin, Tetrasiklin, Azithromisin, Tetrasiklin, Vancomisin, dan Quinupristin/Vancomisin, dan Quinupristin/
Dalfopristin, TeicoplaninDalfopristin, Teicoplanin
Time above the MICTime above the MIC Penisilin, sefalosporin, Penisilin, sefalosporin, serbapenem, aztreonam, serbapenem, aztreonam, makrolid, dan makrolid, dan
klindamisinklindamisin
MIC = MIC = Minimum Inhibitory ConcentrationMinimum Inhibitory ConcentrationAUC = AUC = Area Under the Concentration-vs.-time curveArea Under the Concentration-vs.-time curveAUIC = AUIC = Area Under the Inhibition CurveArea Under the Inhibition Curve
Craig, Craig,
Clin.Infect.Dis. 1998, 26Clin.Infect.Dis. 1998, 26
Antibiotika Antibiotika time dependent time dependent dan dan concentration dependentconcentration dependent
A.A. Concentration dependentConcentration dependentPeningkatan kemampuan bakterisidal Peningkatan kemampuan bakterisidal berkorelasi dengan peningkatan berkorelasi dengan peningkatan konsentrasi obat konsentrasi obat e.g. e.g. Aminoglikosida, kuinolonAminoglikosida, kuinolon
B.B. Time dependentTime dependentEliminasi bakteri hanya sedikit kaitannya Eliminasi bakteri hanya sedikit kaitannya dengan konsentrasi, selama kadar dengan konsentrasi, selama kadar antibiotika di lokasi infeksi antibiotika di lokasi infeksi di atas di atas MICMIC
e.g. e.g. beta-laktam, vankomisinbeta-laktam, vankomisin
A. CONCENTRATION DEPENDENT KILLING ANTIBIOTICS
Aminoglikosida,
Fluorokuinolon,
Metronidazol
Amfoterin B
Cmax / MIC (10 – 12)
aktivitas bakterisidal yang optimal mencegah pertumbuhan bakteri dalam 24 jam.
B. B. TIME DEPENDENT KILLING TIME DEPENDENT KILLING ANTIBIOTICSANTIBIOTICS
Beta-Laktam, Glikopeptida, Beta-Laktam, Glikopeptida, Makrolid, Klindamisin, Makrolid, Klindamisin, Oksazolidinedion.Oksazolidinedion.
Kecepatan & batas eliminasi konstan, apabilaKecepatan & batas eliminasi konstan, apabila Konsentrasi Konsentrasi MIC MIC Durasi konsentrasi obat Durasi konsentrasi obat MIC untuk patogen pada MIC untuk patogen pada
lokasi infeksi, selama mungkin selama lokasi infeksi, selama mungkin selama dosis dosis interval.interval.
Manfaat Klinis dariManfaat Klinis dariTime Dependent Killing AntibioticsTime Dependent Killing Antibiotics
Memperpanjang waktu KONSENTRASI Memperpanjang waktu KONSENTRASI MIC MIC untuk meningkatkan aktivitas bakterisidal.untuk meningkatkan aktivitas bakterisidal.
1. Infus kontinu beta-laktam 1. Infus kontinu beta-laktam dengan waktu paruh dengan waktu paruh yang pendekyang pendek
Ceftazidim, CefuroksimCeftazidim, CefuroksimPiperasilin – tazobaktamPiperasilin – tazobaktam
2. Menggunakan beta-laktam dengan waktu paruh yang lebih panjang, ct: ceftriakson
Rute utama eliminasi antibiotikaRute utama eliminasi antibiotika
HepatobillierHepatobillier
KloramfenikolKloramfenikolSefoperazonSefoperazonDoksisiklinDoksisiklinMakrolidMakrolidKlindamisinKlindamisinMetronidasolMetronidasolMoxifloksasinMoxifloksasinRifampisinRifampisinINH/PirazinamidINH/PirazinamidNafsilinNafsilinItrakonazolItrakonazolKetokonazolKetokonazolVorikonazolVorikonazol
RenalRenal
Sebagian besar beta-laktamSebagian besar beta-laktamTetrasiklinTetrasiklinAminoglikosidaAminoglikosidaTMP-SMXTMP-SMXMonobaktam Monobaktam ValasiklovirValasiklovirAsiklovirAsiklovirFlusitosinFlusitosinKarbapenamKarbapenamPolimiksinPolimiksinSiprofloksasinSiprofloksasinOfloksasinOfloksasinLevofloksasinLevofloksasinGatifloksasinGatifloksasinVankomisinVankomisinFlukonazolFlukonazol
Strategi Dosis dalam Strategi Dosis dalam Insufisiensi Hepatik/RenalInsufisiensi Hepatik/Renal
• Insufisiensi HepatikInsufisiensi HepatikPenurunan eliminasi antibiotika hingga 50% pada Penurunan eliminasi antibiotika hingga 50% pada penyakit liver yang parah. Atau gunakan antibiotika penyakit liver yang parah. Atau gunakan antibiotika yang dieliminasi melalui rute renal dengan dosis biasayang dieliminasi melalui rute renal dengan dosis biasa..
• Insufisiensi RenalInsufisiensi Renal
Jika kreatinin klirens 40-60 ml/min, terjadi penurunan Jika kreatinin klirens 40-60 ml/min, terjadi penurunan dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50%dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50%
Jika klirens kreatinin 10-40 ml/min, terjadi penurunan Jika klirens kreatinin 10-40 ml/min, terjadi penurunan dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50% dan dosis antibiotika yang dieliminasi hingga 50% dan disarankan menggandakan interval pemberian dosisdisarankan menggandakan interval pemberian dosis
Alternatif : gunakan antibiotika yang diinaktivasi melalui Alternatif : gunakan antibiotika yang diinaktivasi melalui rute hepatikrute hepatik
MikrobiologiMikrobiologi
• Penyebab mikrobialPenyebab mikrobial• Pola kerentanannyaPola kerentanannya• Resistensi patogenResistensi patogen• Spektrum antimikrobialSpektrum antimikrobial
Mikrobiologi PeritonitisMikrobiologi Peritonitis Mikrobiologi PeritonitisMikrobiologi Peritonitis Primer
(Monomikrobial)Sekunder
(Polimikrobial)Tersier
(Polimikrobial)
E. coliKlebsiella spp.
Streptococcus spp.Enterococcus spp.
Dan basil gram-negatif lainnya
B. fragilis grupE. coli
Clostridium spp.Klebsiella spp.
Streptococcus spp.Enterococcus spp.Pseudomonas spp.
EnterococciPseudomonasS. epidermidis
Candida
Laroche M, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:542-550.
Barie PS. J Chemother. 1999;11:464-477.
Infeksi kulit dan jaringan lunak Patogen utama*
Urutan pering
kat
Amerika Serikat
Perancis Jerman Italia Spanyol
1Enterococcus
(24.9%)S. aureus
(29.2)S.aureus
(18.8)S. aureus
(24.2)Enterococcus
(18.1)
2S. aureus
(23.7)CoNS(13.5)
Enterococcus(16)
Enterococcus(19.7)
S. aureus(17)
3CoNS (11.1)
Enterococcus(10.3)
E.coli(14.5)
P. aeruginosa (16.1)
CoNS (13.1)
4E. coli (8.8)
E. coli (9.9)
CoNS(11.8)
CoNS(12.6)
E.coli(12.7)
5P. aeruginosa
(8.7)P. aeruginosa
(8.9)P. aeruginosa
(5.3)E.coli(7.8)
P. aeruginosa (8.4)
* TSN (The Surveillance Network) study in 2001
Jones ME, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;22:406.
Infeksi Kaki Diabetik:Infeksi Kaki Diabetik:MikrobiologiMikrobiologi
• Patogen predominanPatogen predominan Kokus gram positif aerob Kokus gram positif aerob Staph. aureusStaph. aureus
dan dan ββ hemolitikus streptokokus hemolitikus streptokokus (khusunya GBS)(khusunya GBS)
• Luka kronikLuka kronik Flora kompleks: Enterobacteriaceae, Flora kompleks: Enterobacteriaceae,
enterokokus, anaerob obligat, enterokokus, anaerob obligat, Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
• Patogen resistanPatogen resistan: MRSA, VRE: MRSA, VRELipsky BA, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
PejamuPejamu• RentanRentan (usia lanjut, kehamilan)(usia lanjut, kehamilan)• ImunokompromaisImunokompromais (kemoterapi kanker, imunosupresi, (kemoterapi kanker, imunosupresi,
transplantasi organ, HIV)transplantasi organ, HIV)• Co-morbidCo-morbid (diabetes melitus, (diabetes melitus, chronic kidney chronic kidney
diseasesdiseases/dialisis, gagal jantung /dialisis, gagal jantung kongestif, kongestif, cerebrovascular diseasescerebrovascular diseases))
• Disfungsi organ Disfungsi organ (disfungsi renal/liver)(disfungsi renal/liver)
Panduan praktis untuk Panduan praktis untuk pemilihan antibiotikapemilihan antibiotika
• ProfilaksisProfilaksis• Terapi empirisTerapi empiris• Terapi definitifTerapi definitif
Profilaksis AntimikrobialProfilaksis Antimikrobial• Kemoprofilaksis efektifKemoprofilaksis efektif Profilaksis pasca pajananProfilaksis pasca pajanan (meningitis, viral influenza, infeksi Gonokokal, (meningitis, viral influenza, infeksi Gonokokal,
sifilis, shigelosis, tuberkulosis, malaria)sifilis, shigelosis, tuberkulosis, malaria) Profilaksis operasiProfilaksis operasi ImunokompromaisImunokompromais• Kemoprofilaksis inkonklusifKemoprofilaksis inkonklusif Post streptococcal glomerulonephritisPost streptococcal glomerulonephritis Infeksi Infeksi ClostridiumClostridium Endokarditis infektifEndokarditis infektif PPOKPPOK Fibrosis kistikFibrosis kistik Pasca splenektomiPasca splenektomi• Kemoprofilaksis inefektifKemoprofilaksis inefektif Pencegahan pneumonia bakterial pada infeksi Pencegahan pneumonia bakterial pada infeksi
virusvirus
Strategi untuk Terapi EmpirisStrategi untuk Terapi Empiris PasienPasien
Rawat jalanRawat jalan Rawat inapRawat inap
Kondisi stabilKondisi stabil Parah/Risiko tinggi Parah/Risiko tinggi
EskalasiEskalasi DeeskalasiDeeskalasi
Pemilihan antibiotika berdasarkan:Pemilihan antibiotika berdasarkan: pola kerentanan dan resistensi pola kerentanan dan resistensi status imun, komorbiditas dan disfungsi organstatus imun, komorbiditas dan disfungsi organ
Monoterapi antibiotika atau kombinasinyaMonoterapi antibiotika atau kombinasinya
Pohan HT, 2005
Pendekatan de-escalasi untuk penggunaan Pendekatan de-escalasi untuk penggunaan antimikrobialantimikrobial
Suspek infeksi Suspek infeksi hospital acquired hospital acquired yang parah yang parah
Ambil sediaan mikrobial untuk kultur Ambil sediaan mikrobial untuk kultur
dan dan pewarnaan pewarnaan
Mulai terapi empiris dengan kombinasi Mulai terapi empiris dengan kombinasi agen-agen dengan taget patogen yang paling agen-agen dengan taget patogen yang paling
umum berdasarkan data lokalumum berdasarkan data lokal
Ikuti parameter klinisIkuti parameter klinis: suhu, : suhu, leukosit, Rontgen, leukosit, Rontgen,
PaO2/FiO2, funsi organ hemodinamikPaO2/FiO2, funsi organ hemodinamik
De-escalasi antibakterial berdasarkan De-escalasi antibakterial berdasarkan hasil data mikrobiologi klinishasil data mikrobiologi klinis
Cari superinfeksiCari superinfeksiPembentukan absesPembentukan abses Tidak Perbaikan gejala klinis yang Tidak Perbaikan gejala klinis yang Demam bukan akibat infeksiDemam bukan akibat infeksi bermakna dalam 24-48 jam bermakna dalam 24-48 jam
YaYa
Hentikan antibakterial setelah 7-14 hari perjalanan Hentikan antibakterial setelah 7-14 hari perjalanan penyakit, berdasarkan kondisi infeksi dan respons penyakit, berdasarkan kondisi infeksi dan respons klinis pasienklinis pasien
Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157
“Lubang” dalam Spektra Agem Antimikrobial
Aminoglikosida :
(stafilokokus); (enterokokus); anaerobe; organisme dengan enzim AG-modifying
-laktam/-laktamase inhibitor :
MRSA; E.faecium; organisme dengan RTI ESBL; kromosomal -laktamase
Karbapenem :
MRSA; E.faecium; basil gram negatif penghasil karbapenemase (Klebsiella, Ps.aeruginosa, Acinetobacter, dll)
Extended-spectrum sefalosporins :
MRSA; enterokokus; ESBL-producing Enterobacteriaceae: Ps. Aeruginosa, Acinetobacter, Xanthomonas (Stenotrophomonas) Burkholderia
“Lubang” dalam Spektra Agen Antimikrobial (lanjutan)
Fluorokuinolon :
MRSA; enterokokus (VRE); FQ-R Enterobacteriaceae; nonfermentors
Daptomisin :
Basil gram-negatif; (patogen respirator)
Glikopeptida (vankomisin, teikoplanin) :
Basil gram-negatif; VRE; VRSA; GISA
Linezolid :
Basil gram-negatif
Quinupristin/dalfopristin :
E. faecalis ; Basil gram-negatif
Terapi Empiris Antimikrobial dalam Community Acquired Pneumonia
• Patogen yang lazim: S pneumoniae, H influenzae Patogen atipikal Aspergillus, PCP (pada imunokompromais)• Antimikrobial empirik: Kuinolones : Levo, Gati, Moxifloksasin Sefalosporin generasi 3 Makrolid : Azitro, Klaritromisin Doksisiklin Antifungal : Itraconazol, Voriconazol Amfotericin B
Cunha, 2005
Panduan Terapi untuk Panduan Terapi untuk Pasien Rawat Pasien Rawat Inap Inap dengan dengan Community Acquired Community Acquired
PneumoniaPneumonia CDCCDC• Rawat inap, non-ICURawat inap, non-ICU
IV cefuroxime, ceftriaxone, IV cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime atau ampicillin-cefotaxime atau ampicillin-sulbactam DAN makrolid sulbactam DAN makrolid (erythromycin, (erythromycin, clarithromycin, azithromycin)clarithromycin, azithromycin)
• ICUICU IV ceftriaxone atau IV ceftriaxone atau
cefotaxime DAN iv makrolid cefotaxime DAN iv makrolid (erythromycin, azithromycin)(erythromycin, azithromycin)
IV ceftriaxone atau IV ceftriaxone atau cefotaxime DAN cefotaxime DAN antipneumococcal antipneumococcal fluorokuinolon (ct, grepa- fluorokuinolon (ct, grepa- levo-, sparfloxacin)levo-, sparfloxacin)
Monoterapi fluorokuinolonMonoterapi fluorokuinolon
IDSA• Non ICU Ceftriaxone/cefotaxime
DAN makrolid ATAU -Lactam/-lactamase inhibitor
DAN makrolid ATAU
Fluorokuinolon tunggal• ICU Ceftriaxone, cefotaxime atau -lactam/-lactamase inhibitor
DAN makrolid atau fluorokuinolon
Heffelfinger JD, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1399-1408Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.
Panduan Terapi untuk Panduan Terapi untuk Pasien Rawat Pasien Rawat Inap Inap dengan dengan Community Acquired Community Acquired
PneumoniaPneumonia
Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
Non-ICU ICUCeftriaxone IV, cefotaxime, ampicillin/sulbactam atau ampicillin dosis tinggi PLUS oral atau IV makrolidatau doksisklin
ATAU Antipneumococcal fluorokuinolon IV
Untuk psien dengan risiko lebih ringan:Azitromisin IV tunggal
Jika alergi makrolid atau intoleransi: doksisklin dan beta-laktamlactam
ATAU Monoterapi dengan antipneumococcal fluorokuinolon
Untuk pasien risiko rendah pseudomonal : Ceftriaxone IV atau cefotaxime DANMakrolid IV atau fluorokuinolon
Risiko tinggi pseudomonal :Antipseudomonal -laktam DANantipseudomonal fluorokuinolon IV
ATAUAntipseudomonal -laktam DAN aminoglicosid IV DANmakrolid IV atau nonpseudomonal fluorokuinolon IV
ATS
Terapi Antimikrobial Empiris pada Infeksi Abdominal
• Kolesistitis: Florokuinolon, Piperasilin, Sefazolin+Ampi• Kolangitis : Karbapenem, Piperasilin, Sefoperazon• Pankreatitis : Karbapenem, Piperasilin, Ampi/sulbaktam• Peritonitis : Seftizoxime, Sefoxitin Florokuinolon, Ampi/sulbaktam Karbapenem, piperasilin/tazobaktam + Klindamisin/metronidazol
Cunha, 2005
TATALAKSANA PASIEN DENGAN TATALAKSANA PASIEN DENGAN IAI (IAI (Intra-abdominal InfectionsIntra-abdominal Infections))
IDSAIDSA SISSISIAI ringan-IAI ringan-
sedangsedangIAI beratIAI berat IAIIAI
Pasien Pasien
risiko tinggirisiko tinggi
Mon
o-te
rap
iM
on
o-te
rap
i
Amp/sulbactamAmp/sulbactam
Ticar/clavTicar/clav
Pip/tazoPip/tazo Amp/Amp/
sulbactamsulbactam
Ticar/clavTicar/clav
Pip/tazoPip/tazo
Cefotetan Cefotetan
CefoxitinCefoxitin
Pip/tazoPip/tazo
ErtapenemErtapenem ImipenemImipenem
MeropenemMeropenem
ErtapenemErtapenem
ImipenemImipenem
MeropenemMeropenem
ImipenemImipenem
MeropenemMeropenem
Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.Mazuski JE, et al. Surg Infect. 2002;3:161-173.
TATALAKSANA PASIEN DENGAN IAITATALAKSANA PASIEN DENGAN IAI
IDSAIDSA SISSISIAI ringan-IAI ringan-
sedangsedang IAI beratIAI berat IAIIAI Pasien Pasien risiko tinggirisiko tinggi
Tera
pi
Tera
pi
Kom
bin
asi
Kom
bin
asi
Cefazolin atau Cefazolin atau cefuroximecefuroxime
++MetronidazolMetronidazol
33rdrd/4/4thth GC GCoror
aztreonam*aztreonam*++
MetronidazolMetronidazol
33rdrd/4/4thth GC GC atauatauCefuroxime Cefuroxime
atauatauaztreonam*aztreonam*
++Anti-anaerobAnti-anaerob
33rdrd/4/4thth GC GC++
Anti-anaerobAnti-anaerob
KuinolonKuinolon++
MetronidazolMetronidazol
CiprofloxacinCiprofloxacin++
metronidazolmetronidazol
AGAG++
Anti-anaerobAnti-anaerob
AG atau ciproAG atau cipro++
Anti-anaerobAnti-anaerob*Bila menggunakan aztreonam, pertimbangkan penambahan proteksi terhadap gram-positif dan juga terhadap bakteri anaerobe.
Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.
Mazuski JE, et al. Surg Infect. 2002;3:161-173.
Terapi Antimikrobial Empiris dalamInfeksi Traktus Genitourinarius
• Pielonefritis : Florokuinolon Sefalosporin generasi 3 Aminoglikosida Karbapenem
Cunha, 2005
Infeksi Kaki Diabetik:Infeksi Kaki Diabetik:Terapi yang DisarankanTerapi yang Disarankan
Infeksi SedangInfeksi Sedang Amox/clav, amp/sulbactamAmox/clav, amp/sulbactam Cefoxitin, ceftriaxone, cefuroximeCefoxitin, ceftriaxone, cefuroxime Ticar/clav, piperacillin/tazobactamTicar/clav, piperacillin/tazobactam Ertapenem, imipenem/cilastatinErtapenem, imipenem/cilastatin TMP/SMXTMP/SMX Levofloxacin atau cipro + metronidazolLevofloxacin atau cipro + metronidazol Vancomycin + ceftazidime Vancomycin + ceftazidime
(+metronidazol)(+metronidazol) Linezolid, daptomycinLinezolid, daptomycinLipsky BA, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
Infeksi Kaki Diabetik:Infeksi Kaki Diabetik:Terapi yang DisarankanTerapi yang Disarankan
• Infeksi BeratInfeksi Berat Piperacillin/tazobactamPiperacillin/tazobactam Imipenem/cilastatinImipenem/cilastatin Levofloxacin atau cipro + metronidazolLevofloxacin atau cipro + metronidazol Vancomycin + ceftazidime Vancomycin + ceftazidime
(+metronidazol)(+metronidazol)
Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
Terapi DefinitifTerapi Definitif
• Berdasarkan hasil mikrobiologiBerdasarkan hasil mikrobiologi• Pemeriksaan mikrobiologiPemeriksaan mikrobiologi
Pengumpulan sampelPengumpulan sampel
Transportasi sampelTransportasi sampel
Analisa laboratoriumAnalisa laboratorium
InterpretasiInterpretasi• Evalusi penggunana antibiotika Evalusi penggunana antibiotika
empirisempiris