Form untuk PNS, TNI/POLRI, karyawan swasta, pensiunanKOP Instansi

=======================================================================SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .......................................................

NIP

: .......................................................

Jabatan

: .......................................................

Nama Instansi

: .......................................................

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendaharawan/Kepala Bagian....................)

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama

: ............................................

NIP

: ............................................

Pangkat/Golongan: ............................................

Jabatan

: ............................................

Unit Kerja

: ............................................

Nama Instansi

: ............................................

Yang bersangkutan di atas adalah benar benar berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil/Pegawai di instansi kami dengan berpenghasilan sebagai berikut :

a. Gaji Pokok

: Rp.

b. Tunjangan

: Rp.

(apabila lebih dari satu mohon dirinci misal tunjangan profesi, tunjangan kinerja)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi mahasiswa baru di UGM Yogyakarta.

.., Mei 2015

Pimpinan/Bendahara Gaji,

(nama dan cap)

NIP.

Form untuk yang tidak bekerja atau bekerja di sektor informal:

petani, nelayan, pedagang, wiraswasta, buruh, dllKOP Kecamatan/Kelurahan/Desa=======================================================================SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .......................................................

NIP

: ......................................................

Jabatan

: ......................................................

Kantor Kecamatan : ......................................................

Alamat

: ......................................................

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Camat/Lurah/KepalaDesa, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama

: ............................................

NIK

:............................................

Usia

: ............................................

Jenis Kelamin

: ............................................

Alamat

: ............................................

Yang bersangkutan di atas adalah benar benar berstatus sebagai warga kami yang tidak bekerja/berprofesi*) sebagai .......................................... dan berpenghasilan rata-rata perbulan : Rp. ................................................ dengan jumlah tanggungan keluarga : ............ orang anak

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi mahasiswa baru di UGM Yogyakarta. Data yang diisikan sesuai kondisi yang sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

.., Mei 2015

Camat/Lurah/KepalaDesa,

(nama dan cap)

Form 2-1/UGM/DPP/2015

Form 2-2/UGM/DPP/2015