pengkajian 13 domain nanda

Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

of 12

1. HEALTH PROMOTION Kesadaran terhadap kesehatan/ mengurus kesehatan Subjective

Realibility /data dapat dipercaya (1-4) (1 is low and 4 is high)

Pengetahuan tentang penyakit/ mengapa ada disini ?

Apa harapan anda dari program perawatan ini?

Bagaimana anda akan mengatur kebutuhan kesehatan / fisik setelah pulang dari RS

Penyakit/ cidera yang telah lalu( jelaskan )

Pengetahuan tentang kesehatan

Kesehatan umum

Pilek / riwayat penyakit tahun lalu

Kecelakaan

Waktu kerja yang hilang karena sakit / luka

Kesesuaian dengan petunjuk 2 perawatan kesehatan

Penyebab dari penyakit ini / kondisi

Objective

Alergi/ kepekaan Imunisasi

Kesehatan umum

Vital Signs: Temperature BP Pulse Respirations Sp02 @

Pengobatan takaran Frequency takaran dosis untuk umur klasifikasi/ pemakaian


of 12

(use reverse if more meds) Obat-obatan selama dirumah dan berbeda dan obat-obatan yang diberikan dirumah sakit

Obat-obatan yang dijual ditoko obat2a tradisional

Alcohol tembakau lainnya

Supplements: (Vitamins, Minerals, Ensure, etc)

2. NUTRITION Konsumsi/ digesti/ absorbsi/ metabolisme/hidrasi Subjective

Berat badan biasanya Perubahan berat badan sebelumnya

Kebiasaan makan (Type) Jumlah makan perhari

Terakhir kali makan/ asupan Perubahan selera makan

Mual/muntah Perubahan rasa

Makanan yang disukai / tidak disukai

Halangan yang membuat susah makan

Panas dalam perut berhubungan dengan disembuhkan

Alergi makanan

Hx of Diabetes (type, onset) Perawatan DM

Komplemen gigi masalah dengan komplemen gigi

Pola asupan cairan

Mual muntah Diare Objective

BMI (luas permukaan tubuh anak )

Oral Membranes Menelan/ menguyah


of 12

Berat/ badan sekarang/ peningkatan Batuk / kontraksi pada kulit perut Kondisi gigi dan gusi

Jumlah % dari makanan yang dikonsumsi

Kadar gula darah ( jika ada )

IV fluid IV rate

24 hr. oral intake 24 hr. NG intake 24 hr. IV fluid intake

24 hr. urine output 24 hr. NG output 24 hr.tulis pengeluaran lainnya

24 hr. Total Intake 24 hr. Total Output

3. ELIMINATION Urinary system Subjective

Pola pembuangan urine

Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, keragu-raguan

keringat berlebihan/ masalah dengan bau

Penyakit kelainan kanding kemih Nyeri/ ragu-ragu/ perubahan warna pada urine

Dribbling / Incontinence: When / how often Nocturia, ragu-ragu, perubahan warna urine

Riwayat kelainan kandung kemih Objective

Jumlah dari urine : Pola urine Cateterv (tanggal pemasangan ) ukuran

Urine: warna kekentalan endapan bau Distensi kandung kemih/ retensi urine Gastrointestinal system Subjective

Riwayat dari penyakit usus Pola eliminasi

Karakteristik faeses BM terakhir

Riwayat perdarahan Hemorrhoids

Constipation Incontinence

Penggunaan obat pencahar Factor-faktor yang menyebabkan konstipasi : program makan, pengurangan asupan cairan, stress, keresahan, penurunan aktifitas, anestesi ( obat penenang) obat-


of 12

obatan lainnya Objective

BM terakhir

Ukuran/warna /kekentalan

Pengkajian abdomen : lembut, berat yang jelas, suara perut ( mencakup 4 kuadrant) lembut/keras, ukuran

Integumentary system Subjective

Kelainan kulit/ breakdown / sariawan / lesi yang sulit untuk disembuhkan

Exposure to Sun / Tanning beds

Objective

Pengkajian kulit : integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu/perubahan distribusi lemak dari glukokortikoid

IV Site: lokasi pengkajian ukuran kateter data pemasangan

Pulmonary system (termasuk system yang berkaitan dengan paru-paru)

4. ACTIVITY/REST Tidur dan istirahat Subjective

Jam tidur istirahat pertolongan untuk merangsang tidur Insomnia: (lingkungan jika perlu): kesulitan untuk tidur, tidur terganggu, bangun lebih awal

Waktu bangun setelah tidur Penampilan Objective

Tidur/ observasi dari istirahat Activity/Exercise / Energy Balance Subjective

Pekerjaan Kebiasaan olah raga

Keterbatasan yang disebabkan oleh kondisi saat ini Kelelahan

Kemampuan untuk melakukan rutinitas sehari-hari

Riwayat patah tulang/ dislokasi Nyeri pada sambungan/ masalah punggung

ADLs: mandiri Bantuan disediakan oleh


of 12

ADLs tergantung / Mobility Makan

Kebersihan Cara berpakaian

Toileting Data lainnya Objective

Respon terhadap aktivitas ( termasuk denyut nadi, frekuensi nafas)

Penampilan umum

Sifat otot : kuat, keras, lembut

Kekuatan otot Coordination/tremors

Ukuran otot: pembesaran/pengecilan Postur Gaya berjalan

ROM Perubahan bentuk tubuh Kaku/ lemah Penciutan otot

Resiko tinggi untuk cidera Cardiovascular-pulmonary Responses Subjective

Cardiovascular

Penyakit jantung /pembuluh darah Pergelangan kaki/ kaki atau edema pada ekstrimitas

Kelemahan yang berlebihan atau mati rasa/kedinginan Penambahan BB yang pesat/ kehilangan berat badan ( jumlah)

Penyembuhan yang lambat

Objective Tekanan darah :

Kanan Kiri Denyut nadi apical

Kanan Kiri

Berbaring Radial

Duduk/ berdiri Pedal

Denyut nadi lemah

Edema menyeluruh

Membrane mukosa

Denyut nadi lokasi lain yang sesuai

Hidrasi kulit/ turgor Dependent edema Tekanan vena jugularis

Warna/ syanosis local / general Capillary refill Rangsangan pada ekstrmitas

Paralysis – pergerakan pasif Warna ekstremitas Suhu yang sangat tinggi


of 12

Respiratory / Ventilation Subjective

Penyakit pernafasan (jelaskan)

Dypsnea

Batuk (Productive/Non-productive, pemicu) Sputum (jumlah, warna, kekentalan)

Pekerjaan /gaya hidup/paparan partikel: Type Amount # yrs

Penggunaan oksigen: Liters/min Kapan digunakan?

Penurunan toleransi exercise

Objective

Resp. Rate SpO2 Kedalaman /Quality Kesimetrisan dada saat bernafas

Ritme Penggunaan otot-otot accessory

Nasal Flaring

Batuk ( berdahak, kering, sering ) Cyanosis Pucat

Bunyi nafas : tipe lokasi Bunyi abnormal : jenis Location

Sputum: warna jumlah konsistensi

5. PERCEPTION/COGNITION Attention / Orientation/Cognition Subjective

Kesiapan untuk mendapat pengetahuan lebih tinggi Kurang pengetahuan

Tingkat pendidikan Gangguan belajar

Kegiatan perawatan kesehatan khusus Pengetahuan tentang penyakit/ pemeriksaan / operasi Objective

Orietasi terhadap waktu, tempat, orang/ situasi Jangka waktu untuk perhatian

Affect Thought processes

Coherency/perceptions

Judgment / Insight Appropriateness

Status mental Kesiapan untuk belajar Memory jangka penjang / jangka pendek/ mengingat Sensation / Perception Subjective

Riwayat serangan jantung, pingsan/ pusing

Sakit kepala Location Frequency


of 12

Perasaan geli/ mati rasa/ kelemahan Location

Kehilangan penglihatan / pendengaran kaca mata/ alat Bantu dengan alat Bantu Objective

Kerutan wajah penjagaan fisik

Respon emosional terhadap nyeri/ ketidaknyamanan

Penjelasan :

Perubahan tanda vital terhadap rasa nyeri/ ketidaknyamanan

Ukuran pupil/reaksi ( kiri, kanan )

Indera : Sentuhan : pebedaan sensasi tajam, panas sedang, dingin

Penciuman Rasa/ manis/ asam

Wajah lesu

Kelemahan kaki & tangan Communication Subjective

Objective

Apakah pasien menyampaikan perasaanya, kegelisahan, rasa takut, kebutuhan

Bahasa yang digunakan Kejelasan dalam pengecapan/ parau

Kesulitan / membuat kata/kalimat Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran

6. SELF-PERCEPTION Self-Concept / Self-Esteem / Body Image Subjective

Rasa cemas/rasa takut

Potential/Actual kehilangan berduka

Melaporkan adanya stressor /masalah keuangan

Perasaan putus asa/kehilangan harga diri

Keinginan untuk menciderai diri /orang lain


of 12

Objective

Luka Cacat Amputasi

Penggunaan alat Bantu ; alat Bantu untuk jalan, kursi roda, tongkat, dll

7. PERANAN HUBUNGAN Peranan wali/hubungan kekeluargaan/peranan penampilan

Subjective

Perawat utama pada fasilitas kesehatan dan ketika pulang dari RS

Status Posisi dalam struktur keluarga Orang yang mendukung

Kesehatan penting lainnya

Stress/pikiran lain

Kemampuan orang terdekat untuk memberikan perawatan

Pekerjaan Perubahan/konflik dalam peran

Perubahan terbaru dalam gaya hidup

Objective

Pengunjung

Komunikasi dengan keluarga/teman

Gambar-gambar di ruangan

Interaksi dengan orang lain

8. SEKSUALITAS Identitas seksual/fungsi seksual/reproduksi Subjective

Masalah seksual/disfungsi seksual

Wanita

Periode menstruasi terakhir Durasi siklus Durasi

Metode KB yang diterapkan Menopause

Cairan yang keluar dari rahim Pendarahan antara menstruasi

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri Pemeriksaan PAP smear terakhir


of 12

Metode KB (jika ada) Objective

Wanita Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Penyuluhan yang disediakan

Pria Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Pemeriksaan testis (jika diperlukan)

9. COPING / STRESS TOLERANCE Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses Subjective

Kemampuan untuk mengatasi

Rasa takut Rasa sedih Rasa duka

Coping yang biasa dilakukan

Objective

Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

10. PRINSIP HIDUP Nilai/kepercayaan Subjective

Apa yang dihargai orang ini dalam hidup

Kegiatan agama yang lebih disukai/peran terhadap kegiatan keagamaan

Kemampuan untuk berpartisipasi

Kegiatan spiritual yang penting

Kegiatan kebudayaan

Sumber harapan dan kenyamanan

Kepedulian terhadap hidup/mati

Kesadaran akan perintah Yang Maha Kuasa

Kemampuan membuat keputusan

Kemampuan untuk memecahkan masalah sehari-hari


of 12

Kepatuhan dengan pola diet yang sehat

Objective

Instruksi kemajuan yang ditulis pada grafik/tulisan

11. SAFETY/PROTECTION Infeksi/Luka Fisik/kekerasan/bencana lingkungan/proses pertahanan diri/thermoregulasi Subjective

c/o panas/dingin, kebutuhan akan selimut

Bencana, luka, kekebalan yang tidak mencukupi

Alergi

Objective

Suhu Merah, bengkak, panas, dll

Keringat Gangguan Thermoregulasi

Penyakit-penyakit autoimmune, kerusakan otak, komplikasi yang lama, kekerasan, bahaya

Resiko untuk : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap

12. KENYAMANAN Kenyamanan Fisik/Kenyamanan lingkungan/Kenyamanan Sosial Subjective

Perasaan terhadap kesejahteraan

Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri : Intensitas (1-10)

Lokasi/luas Kualitas

Frekuensi Durasi

Faktor-faktor pencetus Bagaimana menjadi nyaman


of 12

Rasa tidak nyaman lainnya (Lingkungan, Social)

Objective

Gejala yang menyertai : emesis, insomnia, kurang konsentrasi, menangis, dan perilaku lainnya

Reaksi terhadap analgesik

13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Pertumbuhan/Perkembangan (Erikson) Tingkat perkembangan/pertumbuhan? Pada tingkat apa klien ini berada? Masukkan semua hasil observasi tentang klien Tersebut yang dapat membantu anda membuat keputusan. Subjective

Objective

Hasil, kehilangan kejadian penting dalam tahap perkembangan (untuk klien anak dilakukan Denver Development Screening Test II)

Untuk pasien dewasa-lihat informasi obyektif mengenai kegagalan orang dewasa yang berkembang dengan pesat dalam buku diagnosa keperawatan anda.

Discharge Plan Considerations/Pertimbangan rencana pemulangan

Tanggal pulang yang diharapkan Discharged to: (home &/or agency)

Discharge Teaching Provided

Discharge Instructions

Tindak lanjut

Jika pulang ke rumah, tunjukkan area-area yang bisa dimintai pertolongan


of 12

Persiapan makanan

Transportasi/belanja Pindahan Obat-obatan/Terapi IV

Pertolongan ADL

Perawatan luka Homemaker assistance Perawatan-perawatan

Sumber daya yang tersedia untuk perawatan di rumah: Persons alat

Perubahan di rumah yang dibutuhkan :

Data radiology dan laboratorium yang penting

Tes Nilai Angka Normal Penyebab/Pentingnya

pengkajian 13 domain nanda

Documents